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簡(jiǎn)介：關(guān)于醫(yī)學(xué)我們有話(huà)說(shuō)之,女性生殖系統(tǒng),2,第九章女性生殖系統(tǒng),內(nèi)臟學(xué),第一節(jié)女性?xún)?nèi)生殖器第二節(jié)女性外生殖器附乳房附會(huì)陰,3,女性生殖系統(tǒng),女性?xún)?nèi)生殖器生殖腺（卵巢）、輸送管道（輸卵管、子宮和陰道）以及附屬腺（前庭大腺）外生殖器女陰,,卵巢,,輸卵管,,子宮,,膀胱,,恥骨聯(lián)合,,女性尿道,,陰道,4,第一節(jié)女性?xún)?nèi)生殖器一、卵巢,功能產(chǎn)生卵子，生成女性激素。借卵巢懸韌帶，卵巢固有韌帶固定于盆腔內(nèi)。卵巢是以破潰方式排卵，排入腹膜腔。每個(gè)月經(jīng)周期（28天）只有一個(gè)卵巢排出一枚卵子。,（一）卵巢的形態(tài),呈扁卵圓形，略呈灰紅色，被子宮闊韌帶后層所包繞?？煞譃閮?nèi)、外側(cè)兩面，前、后兩緣和上、下兩端。,（二）卵巢的固定裝置卵巢懸韌帶（骨盆漏斗韌帶）卵巢固有韌帶（卵巢子宮索）,,,,黃體,白體,卵巢固有韌帶,卵巢,,5,,,二、輸卵管,輸卵管子宮口開(kāi)口于子宮腔輸卵管腹腔口開(kāi)口于腹膜腔,由內(nèi)側(cè)向外側(cè)分為四部①輸卵管子宮部②輸卵管峽是輸卵管結(jié)扎術(shù)的常選部位③輸卵管壺腹④輸卵管漏斗輸卵管傘卵巢傘,,卵巢傘,,輸卵管傘,,輸卵管漏斗,,輸卵管壺腹,,輸卵管峽,,輸卵管子宮部,,,輸卵管子宮口,輸卵管腹腔口,,6,三、子宮,（一）子宮的形態(tài)子宮底子宮頸子宮頸陰道部子宮頸陰道上部子宮體子宮角子宮峽剖宮產(chǎn)的位置,,子宮底,,子宮峽,,子宮頸,,,陰道,,,子宮體,,輸卵管峽,子宮頸陰道上部,子宮頸陰道部,子宮角,,7,子宮腔子宮頸管子宮口未產(chǎn)婦光滑圓形經(jīng)產(chǎn)婦橫形裂口,（二）子宮壁的結(jié)構(gòu)三層外層為漿膜腹膜的臟層中層為強(qiáng)厚的肌層由平滑肌組成內(nèi)層為粘膜，稱(chēng)子宮內(nèi)膜,,子宮底,,子宮腔,,,,子宮口,,子宮頸管,,未產(chǎn)婦,經(jīng)產(chǎn)婦,肌層,子宮內(nèi)膜,漿膜,8,（三）子宮的位置,位于小骨盆腔中央，前有膀胱，后鄰直腸。膀胱空虛時(shí)，呈前傾、前屈位,,,,,,約170O,稍大于90O,陰道的長(zhǎng)軸,子宮的長(zhǎng)軸,子宮頸,前傾子宮長(zhǎng)軸與陰道長(zhǎng)軸形成一個(gè)向前開(kāi)放的鈍角，稍大于900,前屈子宮體與子宮頸之間形成的一個(gè)向前開(kāi)放的鈍角，約為1700,9,（四）子宮的固定裝置,,子宮的韌帶L．子宮闊韌帶位于子宮兩側(cè)子宮系膜輸卵管系膜卵巢系膜作用限制子宮向兩側(cè)傾倒,10,2．子宮圓韌帶起于子宮體前上外側(cè)，子宮角的下方，進(jìn)入并淺出腹股溝管，分散纖維束止于陰阜和大陰唇皮下作用維持子宮的前傾位,11,3．子宮主韌帶從子宮頸兩側(cè)緣到盆壁又稱(chēng)子宮旁組織作用防止子宮頸向下脫垂4．子宮骶韌帶從宮頸后面上外側(cè)，繞直腸止于2、3骶椎前直腸子宮襞作用維持子宮的前屈位5．子宮的年齡變化,12,四、陰道,下端陰道口開(kāi)口于陰道前庭。處女膜上端陰道穹前穹后穹最深，上方即為直腸子宮陷凹側(cè)部,五、前庭大腺又稱(chēng)BARTHOLIN腺相當(dāng)于男性的尿道球腺,,,子宮,,膀胱,,女尿道,,陰道,,直腸子宮陷凹,陰道穹,陰道口,,13,一、陰阜二、大陰唇三、小陰唇四、陰道前庭五、陰蒂陰蒂海綿體2個(gè)六、前庭球,第二節(jié)女性外生殖器,即女陰,14,附乳房,1．位置乳腺后間隙,2．形態(tài)乳頭乳暈乳暈腺,3．結(jié)構(gòu)乳腺葉乳腺小葉輸乳管輸乳管竇乳房懸韌帶或COOPER韌帶,乳頭,,,乳暈,,乳暈腺,,輸乳管竇,,輸乳管,,乳腺小葉,,胸大肌,,,,,乳腺小葉,乳房懸韌帶,輸乳管,輸乳孔,乳腺后間隙,輸乳管竇,,,15,附會(huì)陰,狹義的會(huì)陰產(chǎn)科會(huì)陰指肛門(mén)與外生殖器之間狹小區(qū)域的軟組織分娩時(shí)易發(fā)生撕裂，助產(chǎn)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)。,廣義的會(huì)陰封閉小骨盆下口的所有軟組織，呈菱形其前界為恥骨聯(lián)合下緣后界為尾骨尖兩側(cè)為恥骨下支、坐骨支、坐骨結(jié)節(jié)和骶結(jié)節(jié)韌帶。,尿生殖區(qū)容納外生殖器和尿道肛區(qū)含有肛門(mén),,陰蒂頭,,小陰唇,,陰道口,,會(huì)陰深橫肌,,會(huì)陰中心腱,,肛門(mén)外括約肌,,肛提肌,,尾骨,,臀大肌,,肛門(mén),,尿生殖膈下筋膜,16,（一）肛區(qū)的肌1．肛提肌盆膈裂孔男性有尿道通過(guò)，女性有尿道和陰道通過(guò)作用托起盆底，承托盆腔器官，并對(duì)肛管和陰道有括約作用。2．尾骨肌作用協(xié)助封閉骨盆下口，承托盆腔臟器及固定骶、尾骨3．肛門(mén)外括約肌,一、會(huì)陰的肌,,,,尾骨肌,肛提肌,肛門(mén)外括約肌,,,17,（二）尿生殖區(qū)的肌1．淺層?。↙）會(huì)陰淺橫肌作用固定會(huì)陰中心腱（2）球海綿體肌會(huì)陰中心腱又稱(chēng)會(huì)陰體（3）坐骨海綿體肌2．深層?。↙）會(huì)陰深橫?。?）尿道括約肌尿道陰道括約肌,,陰蒂頭,,小陰唇,,陰道口,,會(huì)陰深橫肌,,會(huì)陰中心腱,,肛門(mén)外括約肌,,肛提肌,,尾骨,,臀大肌,,肛門(mén),,,會(huì)陰淺橫肌,球海綿體肌,坐骨海綿體肌,,18,二、會(huì)陰的筋膜,（一）淺筋膜坐骨肛門(mén)窩,,髖骨,,輸尿管,,直腸,,肛門(mén),,腹膜,,,肛提肌,,盆膈下筋膜,坐骨肛門(mén)窩,,,肛門(mén)內(nèi)括約肌,,肛外內(nèi)括約肌,盆膈上筋膜,19,（二）深筋膜肛門(mén)三角的深筋膜覆蓋于坐骨肛門(mén)窩的各壁。,尿生殖膈尿生殖膈上下筋膜會(huì)陰深橫肌和尿道括約肌尿生殖膈上筋膜會(huì)陰深橫肌尿道膜部括約?。校┠虻狸幍览s?。ㄅ┠蛏畴跸陆钅?會(huì)陰淺隙會(huì)陰深隙,,盆膈上筋膜,,肛提肌,,尿生殖膈上筋膜,,會(huì)陰深橫肌,,尿生殖膈下筋膜,,腹膜,,膀胱,,前列腺,,男尿道,,坐骨肛門(mén)窩,,尿道球,20,練習(xí)題（第七、八、九章）,簡(jiǎn)答1試述腎的被膜與腎冠狀切面形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)。2試述腎蒂與腎門(mén)。3試述膀胱三角。4試述精子和卵子產(chǎn)生和排出途徑。5試述前列腺的位置和分部。6試述男性尿道的狹窄、擴(kuò)大和彎曲。7試述輸卵管與輸精管的分部。8試述卵巢與子宮的固定裝置。9試述子宮動(dòng)脈的來(lái)源及其與輸尿管的關(guān)系。名詞解釋精索、會(huì)陰、COOPER韌帶、盆膈、子宮峽、坐骨肛門(mén)窩、BARTHOLIN腺、卵巢傘,,21,重點(diǎn)和難點(diǎn)（第七、八、九章）,重點(diǎn)1睪丸的位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)與功能。2輸精管的分部。3前列腺的位置與分部。4子宮的分部。5卵巢的位置、形態(tài)與固定裝置。6輸卵管的分部及系膜。難點(diǎn)會(huì)陰肌、盆膈與尿生殖膈,,

簡(jiǎn)介：急、慢性鼻炎冶療用藥,1、鼻子的保護(hù)功能（1）加溫作用（2）加濕作用（3）過(guò)濾潔凈作用2、鼻子的呼吸功能3、鼻子的其他功能。鼻子除了保護(hù)人體和呼吸功能外，還要聞香納臭，這就是嗅覺(jué)的功能。鼻腔和鼻竇還能在說(shuō)話(huà)、唱歌時(shí)形成共鳴，發(fā)出充沛渾厚的鼻音來(lái)，這就是鼻子的共鳴功能。另外，鼻甲周期有利于睡眠翻身，解除疲勞。鼻竇還可減輕顱骨重量，緩沖暴力對(duì)腦部的沖擊，維持頭部平衡等等。,我們鼻子的作用,鼻,鼻病通常是由于傷風(fēng)感冒繼發(fā)感染及環(huán)境的刺激而引起的。在藥房常見(jiàn)的鼻病有急性鼻炎、鼻黏膜慢性炎癥（慢性鼻炎）、過(guò)敏性鼻炎和慢性鼻竇炎等疾病。,急性鼻炎,,病理病因,急性鼻炎是鼻腔粘膜的急性炎癥，俗稱(chēng)“傷風(fēng)”，以冬、春、秋氣候多變季節(jié)發(fā)病較多。常見(jiàn)的致病病毒為鼻病毒、腺病毒、流感和副流感病毒等。細(xì)菌感染常為繼發(fā)性，如鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。常因在受涼、潮濕、過(guò)度疲勞等全身抵抗力或鼻粘膜防御功能下降時(shí)，病毒趁虛侵入而發(fā)病。,臨床表現(xiàn),常有全身不適、畏寒、發(fā)熱、食欲不振、頭痛、鼻腔及鼻咽部干燥、灼熱感、鼻發(fā)癢、頻發(fā)性打噴嚏，檢查鼻腔粘膜充血呈鮮紅色、干燥、有分泌物。,診斷要點(diǎn),1、發(fā)病前可能有接觸急性鼻炎患者、受涼、過(guò)度疲勞等病史。2、自覺(jué)咽干、四肢倦怠、頭脹痛、發(fā)熱及全身不適。3、鼻內(nèi)干燥、燒灼和發(fā)癢感。打噴嚏，流大量清涕，鼻塞，嗅覺(jué)減退。4、鼻粘膜彌漫充血腫脹，有大量水樣或粘液樣分泌物（后期可為膿性）。,鑒別診斷,根據(jù)病史、癥狀及體征，診斷本病并不困難，但應(yīng)與過(guò)敏性鼻炎、流感相鑒別，小兒應(yīng)注意與百日咳、麻疹、猩紅熱相鑒別。,并發(fā)癥,容易引起急性化膿性鼻竇炎、急性中耳炎，向下擴(kuò)散易致咽炎、喉炎。,治療,一、以對(duì)癥治療為主。,2、局部治療,原則是保護(hù)鼻黏膜，消除鼻粘膜腫脹，保持鼻腔呼吸道的通暢和分泌物的順利排出。常用的有鹽酸麻黃堿滴鼻液，呋麻滴鼻液，滴通鼻炎水。⑴鹽酸麻黃堿滴鼻液，呋麻滴鼻液不良反應(yīng)偶見(jiàn)一過(guò)性輕微燒灼感，干燥感，頭痛，頭暈，心率加快注意事項(xiàng)①鼻腔干燥、萎縮性鼻炎禁用。②冠心病、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、窄角型青光眼患者慎用。鹽酸麻黃堿滴鼻液，滴鼻，一日34次呋麻滴鼻液，滴鼻用。一次13滴，一日34次。⑵滴通鼻炎水外用滴鼻，一次2～3滴，一日3～4次。,3、改善鼻塞、流涕藥,氨咖黃敏膠囊速效傷風(fēng)膠囊、布洛偽麻分散片（托安）、復(fù)方氨酚烷胺膠囊（盡克）、新康泰克美撲偽麻片、白加黑感冒片等。不良反應(yīng)為輕度乏力、惡心、上腹不適、食欲不振、口干等。注意事項(xiàng)①上述藥品大多有嗜睡作用服藥期間不得駕駛機(jī)、車(chē)、船、從事高空作業(yè)、機(jī)械作業(yè)及操作精密儀器；②服藥期間忌酒；③心臟病、高血壓、甲狀腺疾病、糖尿病、前列腺肥大等患者慎用，孕婦及哺乳期婦女，肝、腎功能不全者慎用；④活動(dòng)期消化道潰瘍患者禁用。,二、抗病毒,鹽酸嗎啉胍片、利巴韋林含片或顆粒,輔助治療,1、辛夷花6克,蘇葉9克,姜、蔥適量，煎水服,每天1劑,連服3～5劑。2、桑葉9克,菊花6克,甜杏仁9克,粳米60克，前2味藥煎水去渣,加甜杏仁、粳米煮粥食，每日1劑。,慢性鼻炎,,病理病因,鼻黏膜慢性炎癥（慢性鼻炎）的病因很多，但多數(shù)是急性鼻炎（一般稱(chēng)為傷風(fēng)）反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。外界環(huán)境，如有害的刺激性氣體長(zhǎng)期影響，也是致病的原因。鼻黏膜慢性炎癥（慢性鼻炎）分為慢性單純性鼻炎、慢性肥厚性鼻炎其中在藥房較為常見(jiàn)是慢性單純性鼻炎。,診斷要點(diǎn),1、慢性單純性鼻炎（1）鼻塞常為間歇性或交替性鼻塞，即左側(cè)臥時(shí)左鼻腔阻塞，右側(cè)臥時(shí)右鼻腔阻塞，白天或活動(dòng)后減輕。（2）鼻涕多粘液性、粘液膿性或膿性分泌，說(shuō)話(huà)時(shí)伴閉塞性鼻音重。（3）可有嗅覺(jué)減退，頭昏頭脹，咽部不適。（4）鼻腔檢查鼻粘膜彌漫性充血、鼻甲腫脹、粘膜表面或僅于鼻腔底部有分泌積聚，而中鼻道及嗅溝沒(méi)有膿液，臨床上憑這點(diǎn)可和副鼻竇炎相區(qū)別。,2、慢性肥厚性鼻炎肥厚性鼻炎主要是鼻粘膜因慢性炎癥而逐漸變厚，收縮功能減退。（1）持續(xù)性鼻塞，鼻音較顯著，伴常張口呼吸，嗅覺(jué)多減退。（2）鼻涕稠厚，呈粘液性或粘膿性，量少而稠，不易擤出。由于鼻涕后流，刺激咽喉致有咳嗽、多痰。（3）鼻鏡檢查鼻甲黏膜增生肥大呈暗紅色或蒼白色，表面凹凸不平呈桑椹樣或結(jié)節(jié)狀。,治療,1、局部治療原則是保護(hù)鼻黏膜，消除鼻粘膜腫脹，保持鼻腔呼吸道的通暢和分泌物的順利排出。常用的有鹽酸麻黃堿滴鼻液，呋麻滴鼻液，滴通鼻炎水。⑴鹽酸麻黃堿滴鼻液，呋麻滴鼻液不良反應(yīng)偶見(jiàn)一過(guò)性輕微燒灼感，干燥感，頭痛，頭暈，心率加快。注意事項(xiàng)①鼻腔干燥、萎縮性鼻炎禁用；②冠心病、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、窄角型青光眼患者慎用。鹽酸麻黃堿滴鼻液，滴鼻，一日34次呋麻滴鼻液，滴鼻用。一次13滴，一日34次。⑵滴通鼻炎水外用滴鼻，一次2～3滴，一日3～4次。,2、抗生素常用的有Β內(nèi)酰胺類(lèi),⑵大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥,如羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。,3、中成藥,鼻炎康片，用于急慢性鼻炎，過(guò)敏性鼻炎。口服，每次4片，每日3次，孕婦慎用。鼻炎寧膠囊，清濕熱，通鼻竅，疏肝氣，健脾胃。用于慢性鼻炎，慢性副鼻竇炎，過(guò)敏性鼻炎。口服，一次5粒，一日3次。通竅鼻炎片（中智），散風(fēng)消炎，宣通鼻竅，用于鼻淵，鼻塞，流涕，前額頭痛；鼻炎，鼻竇炎及過(guò)敏性鼻炎和體虛自汗，反復(fù)感冒。口服，一次5～7片，一日3次。,4、增強(qiáng)免疫力,增強(qiáng)免疫力可減少急性發(fā)作的次數(shù)，縮短病程。轉(zhuǎn)移因子口服液，口服，一次1支，一日2次。匹多莫德片（萬(wàn)適寧）口服，開(kāi)始兩周每次08G，一日2次。隨后減為每次08G，一日1次。,過(guò)敏性鼻炎,噴,病理病因,過(guò)敏性鼻炎又稱(chēng)變應(yīng)性鼻炎，是鼻腔粘膜的變應(yīng)性疾病。臨床上分為常年性和季節(jié)性鼻炎兩種。一般特定發(fā)生在具有過(guò)敏性體質(zhì)的人身上。過(guò)敏性體質(zhì)與基因有關(guān)，通常為遺傳所致。過(guò)敏性鼻炎患者大多有過(guò)敏家族史，但近年由于工業(yè)化進(jìn)程的加快，大氣污染加劇，使有些原本非過(guò)敏性體質(zhì)的人也演變成過(guò)敏性體質(zhì)。過(guò)敏原使機(jī)體釋放組織胺，組織胺是可以引起一系列過(guò)敏癥狀的最主要物質(zhì)。,診斷要點(diǎn),1．具有典型的過(guò)敏癥的病史（包括過(guò)敏性疾病家族史、本人嬰幼兒濕疹或哮喘病史）和典型的臨床癥狀。2．過(guò)敏性鼻炎癥狀的主要表現(xiàn)為鼻癢（呈陣發(fā)性發(fā)作，有一定的時(shí)間性和規(guī)律性）、噴嚏頻頻、流清鼻涕、鼻塞等癥狀，這些癥狀可自行或經(jīng)治療后消失。但該注意這些癥狀并不一定都是過(guò)敏性的，過(guò)敏性鼻炎患者往往伴有過(guò)敏性結(jié)膜炎的癥狀如眼癢、流淚等。檢查見(jiàn)鼻粘膜水腫，以下鼻甲為甚，粘膜呈蒼白色，鼻腔內(nèi)有大量水樣分泌物，反復(fù)發(fā)作者，鼻甲粘膜增生肥厚，有鼻息肉樣變性或鼻肉形成。,治療,1、脫敏療法根據(jù)情況到醫(yī)院注射特異性變態(tài)反應(yīng)疫苗（特異性抗原）對(duì)過(guò)敏性鼻炎可有一定的預(yù)防效果。,脫敏療法又稱(chēng)減敏治療，或稱(chēng)特異性免疫治療方法，是將不能避免的并經(jīng)皮膚試驗(yàn)或其他方法證實(shí)或懷疑的主要抗原性物質(zhì)，制成一定濃度的浸出液，以逐漸遞增劑量及濃度的方法進(jìn)行注射，通過(guò)反復(fù)給病人注射特異性抗原，促使體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。,2、糖皮質(zhì)激素吸入,可以全面控制鼻部炎癥，預(yù)防復(fù)發(fā)，更重要的是可以同時(shí)預(yù)防和控制哮喘的氣道炎癥，是過(guò)敏性鼻炎的首選給藥方式。常用的有布地奈德鼻噴霧劑（雷諾考特）、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（輔舒良）、曲安奈德鼻噴霧劑注意事項(xiàng)伴有鼻部真菌感染和皰疹的患者，肺結(jié)核患者慎用。布地奈德鼻噴霧劑（雷諾考特）成人及6歲以上兒童，開(kāi)始時(shí)每個(gè)鼻孔各2噴,早晚各1次一日最大用量不超過(guò)8噴256ΜG癥狀緩解后每天每個(gè)鼻孔噴1次,每次1噴。（6歲以下慎用）丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（輔舒良）成人兒童（12歲以上）一日1次，每個(gè)鼻孔各2噴，以早晨用藥為好。維持劑量為一日1次，每個(gè)鼻孔1噴。411歲兒童，一日1次，每個(gè)鼻孔各1噴。曲安奈德鼻噴霧劑成人和12歲以上的兒童一天1次，每次各鼻孔兩噴。412歲的兒童一天1次，每次各鼻孔一噴。,3、口服激素類(lèi)藥,臨床上常用沖擊療法強(qiáng)的松片，口服，一日1次，一次15MG，在早上8點(diǎn)餐后服用。,4、抗組胺藥,通過(guò)拮抗H1受體，具有抑制血管滲出、減少組織水腫和抑制平滑肌收縮的效果。第一代抗組胺藥常用的有馬來(lái)酸氯苯那敏（撲爾敏）、苯海拉明不良反應(yīng)嗜睡、輕微口干、眩暈、惡心。注意事項(xiàng)①癲癇病人,嬰兒及哺乳期婦女禁用。車(chē)輛駕駛員，高空作業(yè),機(jī)器操作者禁用；②低血壓、前列腺肥大、膀胱梗阻、青光眼、甲亢及高血壓病人慎用。用法馬來(lái)酸氯苯那敏片（撲爾敏），口服，一次4MG，一日3次。鹽酸苯海拉明片，口服，一次25～50MG,一日2～3次。,第二代抗組胺藥,⑴特非那定片不良反應(yīng)①偶見(jiàn)頭痛、胃腸功能紊亂、皮疹、口干；②有心臟毒副作用可致心律失常。注意事項(xiàng)①心血管系統(tǒng)疾病者慎用；②6歲以下兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女慎用。用法口服，一次30～60MG，一日2次。,⑵酮替芬片、西替利嗪,不良反應(yīng)常見(jiàn)有嗜唾、倦怠、口干、惡心等胃腸道反應(yīng)。注意事項(xiàng)①車(chē)輛駕駛員，機(jī)械操作者以及高空作業(yè)者工作時(shí)禁用；②孕婦及哺乳期婦女慎用或禁用。酮替芬片口服，一次半片或1片，一日2次。鹽酸西替利嗪片口服，成人一次10MG，一日1次，6～11歲兒童，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度不同，推薦起始劑量為5MG或10MG，一日1次。2～5歲兒童，推薦起始劑量為25MG，一日1次；最大劑量可增至5MG，一日1次，或25MG每12小時(shí)1次。,⑶氯雷他定片（億菲）不良反應(yīng)常見(jiàn)不良反應(yīng)有乏力、頭痛、嗜睡、口干、胃腸道不適包括惡、胃炎以及皮疹等。注意事項(xiàng)嚴(yán)重肝功能不全者、妊娠期及哺乳期婦女慎用。用法口服，成人和體重大于30公斤的兒童一次10MG，一日1次。體重小于或等于30公斤的兒童，一日1次，一次5MG。,第三代抗組胺藥,⑴鹽酸左西替利嗪片不良反應(yīng)常見(jiàn)的有嗜睡口干頭疼乏力等。注意事項(xiàng)①肝功能障礙者、高空作業(yè)，駕駛或操作機(jī)器期間慎用②避免與鎮(zhèn)靜劑、酒同服③孕婦及哺乳期婦女禁用。用法口服成人及6歲以上兒童用量為一日1次一次1片，26歲兒童一日1次，一次半片。⑵地氯雷他定片不良反應(yīng)常見(jiàn)的有疲倦、口干、頭痛等。注意事項(xiàng)12歲以下兒童、孕婦及哺乳期婦女慎用。用法口服，一日1次，一次１片。,5、中成藥,鼻炎康片，用于急慢性鼻炎，過(guò)敏性鼻炎。口服，每次4片，每日3次。孕婦慎用。鼻炎寧膠囊，清濕熱，通鼻竅，疏肝氣，健脾胃。用于慢性鼻炎，慢性副鼻竇炎，過(guò)敏性鼻炎?？诜?，一次5粒，一日3次。通竅鼻炎片（中智），散風(fēng)消炎，宣通鼻竅，用于鼻淵，鼻塞，流涕，前額頭痛；鼻炎，鼻竇炎及過(guò)敏性鼻炎和體虛自汗，反復(fù)感冒。口服，一次5～7片，一日3次。,6、中藥配方玉屏風(fēng)散加減（供參考）,防風(fēng)10克、白術(shù)12克、黃芪2030克、黨參10克、茯苓15克、牡蠣20克、五味子15克、炙甘草10克、辛夷10克、蒼耳子10克。,慢性鼻竇炎,,病理病因,慢性鼻竇炎多繼發(fā)于急性鼻竇炎。常見(jiàn)的致病菌為肺炎鏈球菌、鏈球菌、葡萄球菌、流流感嗜血桿菌和厭氧菌等。它與變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)、鼻竇引流受阻、人體抵抗力弱或病菌毒力強(qiáng)都有密切關(guān)系，多數(shù)病人無(wú)明顯的全身癥狀，一般有不同程度的頭昏、精神不振、易疲倦、記憶力下降等，最常見(jiàn)的癥狀是鼻塞、流膿、流鼻涕、嗅覺(jué)不靈等。,診斷要點(diǎn),（1）局部癥狀膿涕為慢性鼻竇炎的主要癥狀，分泌物呈粘膿性或膿性，伴臭味。鼻塞呈持續(xù)性，以鈍痛或悶痛性頭痛并因鼻塞而伴有嗅覺(jué)減退或消失。檢測(cè)鼻腔粘膜慢性充血、腫脹或肥厚。（2）全身癥狀多不明顯，主要有精神不振、易倦、頭昏、記憶力減退、注意力不集中、工作質(zhì)量下降。,治療,1、局部治療原則是保護(hù)鼻黏膜，消除鼻粘膜腫脹，保持鼻腔呼吸道的通暢和分泌物的順利排出。常用的有鹽酸麻黃堿滴鼻液，呋麻滴鼻液，滴通鼻炎水。⑴鹽酸麻黃堿滴鼻液，呋麻滴鼻液不良反應(yīng)偶見(jiàn)一過(guò)性輕微燒灼感，干燥感，頭痛，頭暈，心率加快。注意事項(xiàng)①鼻腔干燥、萎縮性鼻炎禁用；②冠心病、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、窄角型青光眼患者慎用；③通常早期滴用效果明顯，后期效果差，故滴鼻液不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，以免發(fā)生藥物性鼻炎，導(dǎo)致鼻塞加重。鹽酸麻黃堿滴鼻液，滴鼻，一日34次。呋麻滴鼻液，滴鼻用。一次13滴，一日34次。⑵滴通鼻炎水外用滴鼻，一次2～3滴，一日3～4次。,2、中成藥,通竅鼻炎片（中智），散風(fēng)消炎，宣通鼻竅，用于鼻淵，鼻塞，流涕，前額頭痛；鼻炎，鼻竇炎及過(guò)敏性鼻炎和體虛自汗，反復(fù)感冒?？诜?，一次5～7片，一日3次。鼻炎寧膠囊，清濕熱，通鼻竅，疏肝氣，健脾胃。用于慢性鼻炎，慢性副鼻竇炎，過(guò)敏性鼻炎?？诜?，一次5粒，一日3次。鼻竇炎口服液，用于慢性鼻炎、鼻竇炎。口服，每次1支，每日3次。20日為一個(gè)療程。鼻涕清稀的虛癥患者忌用。忌煙、酒、辛辣、魚(yú)腥食物。鼻淵舒，用于急慢性鼻炎、鼻竇炎?？诜?，膠囊每次3粒，每日3次?？诜好看?次，每日23次。孕婦慎用。本品含細(xì)辛、蒼耳子，不宜久服。,3、抗菌消炎藥,可根據(jù)病情適當(dāng)選用。常用的有Β內(nèi)酰胺類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。,4、增強(qiáng)免疫力,減少急性發(fā)作的次數(shù)，縮短病程，減輕發(fā)作的程度。轉(zhuǎn)移因子口服液，口服，每次1支，每日2次。匹多莫德片（萬(wàn)適寧）口服，開(kāi)始兩周每次08G，一日二次。隨后減為每次08G，一日1次。,聯(lián)合用藥,低消費(fèi)呋麻滴鼻液＋通竅鼻炎片中消費(fèi)滴通鼻炎水＋頭孢拉定膠囊＋通竅鼻炎片高消費(fèi)鼻炎寧膠囊＋阿莫西林克拉維酸鉀分散片＋匹多莫德片（萬(wàn)適寧）千柏鼻炎片或藿膽丸鼻炎噴劑大蒜油膠囊或葡萄籽膠囊,輔助治療,1、自我按摩治療2、濕熱敷熱敷對(duì)鼻竇炎有消炎、消腫作用，可促進(jìn)炎癥消散，減輕癥狀。每次熱敷時(shí)間應(yīng)不少于20分鐘，每日12次。3、靈芝煲湯增強(qiáng)免疫力赤靈芝10克、蟲(chóng)草子實(shí)體15克、無(wú)花果15克、杞子15克、紅棗10克、瘦肉300克煲湯。4、辛夷花10克，雞蛋3個(gè)（先煮熟后去蛋殼放入）煲水飲用。5、紫河車(chē)10克，黃芪15克煲瘦肉200克。6、靈芝片10克、黃芪20克、紋黨10克煲瘦肉湯飲用?？扇嫣嵘梭w免疫力，減少感冒引起慢性鼻竇炎的復(fù)發(fā)機(jī)率。,

簡(jiǎn)介：肺癌的CT診斷,復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科周正榮,肺癌的影像學(xué)評(píng)價(jià),XRAY（CHESTRADIOGRAPHY）斷層CTMRIDSAECT（SPECT分葉狀，主要是癌組織向周?chē)L(zhǎng)速度不均勻等所致，具診斷意義多為1CM以上的大分葉，少數(shù)為05CM以下的小分葉腫瘤邊緣腫瘤邊界比較清楚，邊緣多不光整，可呈毛刷狀、臍凹征、毛糙狀或有放射冠；少數(shù)病灶邊緣可較光整腫塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)可見(jiàn)空泡征（多見(jiàn)于3CM以下的腫塊）、結(jié)節(jié)征和伴有壁結(jié)節(jié)之偏心空洞腫瘤密度病灶較小時(shí)（直徑≦2CM），密度淡而不均勻；直徑3MM時(shí)，密度較濃而均勻腫瘤鄰近的胸膜改變可見(jiàn)胸膜凹陷征。如癌腫靠近肺葉間胸膜，貼于胸膜面的一側(cè)較扁平。當(dāng)周?chē)头伟┳枞≈夤埽┠[的胸膜方向肺組織可出現(xiàn)小節(jié)段性肺炎、肺不張等,,周?chē)头伟┑腃T表現(xiàn),瘤體內(nèi)部的CT表現(xiàn)（空泡征、充氣支氣管征、鈣化、強(qiáng)化、空洞）腫瘤肺交界面的CT表現(xiàn)（毛刺征、分葉征）腫瘤鄰近結(jié)構(gòu)的CT表現(xiàn)（胸膜改變、鄰近血管及支氣管改變）,,分葉征LOBULATION,指腫塊的輪廓并非純粹的圓形或橢圓形，表面常呈凹凸不平的多個(gè)弧形，形似多個(gè)結(jié)節(jié)融合而成通?？煞譃樯罘秩~和淺分葉，以分葉部分的弧度為標(biāo)準(zhǔn)弦距與距長(zhǎng)之比2/5為深分葉病理基礎(chǔ)與腫瘤邊緣各部位腫瘤細(xì)胞分化程度不一、生長(zhǎng)速度不同有關(guān)是肺的結(jié)締組織間隔，進(jìn)入腫瘤的血管、支氣管分支、從腫瘤內(nèi)向外生長(zhǎng)的血管和結(jié)締組織等可引起腫瘤生長(zhǎng)受限，產(chǎn)生凹陷、分葉與次級(jí)肺小葉的限制作用有關(guān)深分葉征對(duì)周?chē)头伟┯兄匾饬x,,胸膜凹陷征PLEURALINDENTATION,基本條件是瘤體方向上的纖維化收縮而胸膜沒(méi)有增厚粘連，瘤體內(nèi)纖維化是該征的根本動(dòng)力，這其中主要是膠原纖維，不同組織類(lèi)型的肺癌，因其纖維化程度不同而有不同程度的胸膜凹陷表現(xiàn)影響的外部因素主要是瘤體與胸壁胸膜的距離，距離太大難以形成該征表現(xiàn)為規(guī)則線(xiàn)條影自結(jié)節(jié)牽拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口狀，胸膜凹入處為液體，但連接于葉間裂時(shí)僅見(jiàn)葉間裂凹入而無(wú)液體積聚胸膜反應(yīng)的病理基礎(chǔ)包括炎性纖維化性反應(yīng)或腫瘤性侵犯，導(dǎo)致胸膜增厚、粘連，盡管也有條狀連接影，但沒(méi)有胸膜凹入,,毛刺征SPICULA,瘤肺界面清楚即結(jié)節(jié)輪廓與含氣的肺實(shí)質(zhì)對(duì)比分明，輪廓清晰可辨，但不光滑，表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周?chē)煺沟?、放射狀的、無(wú)分支的、直而有力的細(xì)短線(xiàn)條影，近結(jié)節(jié)端略粗，典型者也稱(chēng)放射冠部分結(jié)節(jié)可見(jiàn)周?chē)h(huán)繞的氣腫帶，暈輪狀，襯托出明顯的毛刺樣改變需要與充血征鑒別，后者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周邊向周?chē)煺沟?、模糊的、軟而無(wú)力的略彎曲線(xiàn)條影，可有分支,,肺癌伴毛刺,肺癌伴毛刺及空泡征,肺癌伴毛刺,肺癌伴毛刺及空泡征,密度DENSITY,密度是用以評(píng)價(jià)肺結(jié)節(jié)內(nèi)部組織特性的重要參數(shù)之一。密度評(píng)價(jià)包括平掃密度和增強(qiáng)后密度變化TDC增強(qiáng)前、增強(qiáng)后早期30～40S、延遲約4～5MIN密度測(cè)定的技術(shù)要求①圖象重建采用標(biāo)準(zhǔn)算法；②使用區(qū)域值ROI，區(qū)域象素不少于最小值一般為14個(gè)PIXEL，或者盡可能包括整個(gè)結(jié)節(jié)但避免邊緣有部分容積效應(yīng)的部分；③分區(qū)測(cè)定，對(duì)于不均勻的結(jié)節(jié)，應(yīng)對(duì)不同密度區(qū)域分別測(cè)定和評(píng)價(jià)，避免互相影響，并應(yīng)避開(kāi)鈣化、壞死及空洞等,,肺癌強(qiáng)化,CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng),惡性腫瘤組強(qiáng)化值平均40HU明顯高于良性組平均11HU，以20HU為閾值可有效鑒別良惡性結(jié)節(jié)SWENSEN等對(duì)356個(gè)結(jié)節(jié)171個(gè)惡性的研究結(jié)果是惡性強(qiáng)化值381HU，良性強(qiáng)化值100HU，以15HU為閾值，敏感性98％，特異性58％，準(zhǔn)確性77％，≤15HU診斷良性可靠性高結(jié)節(jié)分為三類(lèi)，提出強(qiáng)化值≤20HU高度提示良性，20～60HU提示惡性，60HU以炎性結(jié)節(jié)可能性增加增強(qiáng)的方式上，早期瘤灶強(qiáng)化多不均勻，晚期多趨均勻YAMASHITA等將強(qiáng)化形式分為4型，認(rèn)為趨中央的強(qiáng)化包括均勻強(qiáng)化提示肺癌診斷，而趨周邊的強(qiáng)化或包膜樣強(qiáng)化則提示良性病變,,結(jié)節(jié)征NODULESIGN與空泡征VOCULESIGN,前者指病灶內(nèi)呈多個(gè)圓形結(jié)節(jié)樣，即由多個(gè)結(jié)節(jié)組成，見(jiàn)于早期肺癌，其病理基礎(chǔ)是肺癌的多灶性起源，尚未融合后者指病灶內(nèi)12MM或5MM的點(diǎn)狀透亮影，單個(gè)或多個(gè)，也主要見(jiàn)于早期肺癌，其病理基礎(chǔ)主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺結(jié)構(gòu)支架如肺泡、擴(kuò)展扭曲的未閉細(xì)支氣管等，部分是腫瘤壞死腔、含粘液的腺腔結(jié)構(gòu)兩個(gè)征像常共存，提示早期肺癌的診斷,,左上肺鱗癌,空洞征CAVITATION,指病灶內(nèi)較大而無(wú)管狀形態(tài)的透亮影，病理上指結(jié)節(jié)內(nèi)有壞死液化并排出所致影像上定義為大于相應(yīng)支氣管徑2倍、且與上下層面支氣管不連續(xù)的灶內(nèi)透亮影，或大于5MM的圓形或類(lèi)圓形空氣樣低密度影，有多種形態(tài)，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不規(guī)則、有無(wú)壁結(jié)節(jié)等腫瘤空洞多為中央性厚壁空洞，壁不規(guī)則，可有壁結(jié)節(jié)壁厚度≤4MM傾向于良性，≥15MM傾向于惡性,,肺癌伴偏心空洞,支氣管征BRONCHUSSIGN,上下層連續(xù)、長(zhǎng)條或分支狀、與支氣管相關(guān)或血管伴行的小透亮影，定義為支氣管充氣征AIRBRONCHOGRAM,AB征良性病變中的支氣管結(jié)構(gòu)完整、沒(méi)有破壞，其內(nèi)壁光滑，因而管腔多為正常形態(tài)惡性病變中的支氣管一方面受到侵犯，導(dǎo)致管腔狹窄、截?cái)?、?nèi)壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，腫瘤常有粘稠分泌物，可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端粗于近端，這種支氣管擴(kuò)張雖也可見(jiàn)于良性病變，但少見(jiàn)支氣管的外壓性改變則無(wú)定性意義,,肺泡細(xì)胞癌伴充氣支氣管征,肺泡細(xì)胞癌,鈣化,發(fā)生率低，表現(xiàn)為細(xì)沙礫狀、小結(jié)節(jié)狀，偶有大塊。分布彌漫或偏于一側(cè)。鈣化的分布、形態(tài)、及含量也很重要MAHONEY等分析395例發(fā)現(xiàn)稠密、中心、層狀、爆米花樣及散在的鈣化多為良性，而點(diǎn)狀、網(wǎng)狀、不定形的鈣化多為惡性病理基礎(chǔ)是營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化，因腫瘤血液供應(yīng)障礙，瘤細(xì)胞變性、壞死、局部酸堿度改變、鈣質(zhì)沉積；腫瘤包裹以前就有的鈣化，如發(fā)生于先前存在的肉芽腫鈣化；原發(fā)性腫瘤鈣化，主要見(jiàn)于粘液腺癌,,多中心肺癌伴鈣化,血管集中征,指腫瘤結(jié)節(jié)與肺內(nèi)血管之間的密切關(guān)系，CT上將一支或幾支血管達(dá)到瘤體內(nèi)或穿過(guò)瘤體、肺血管被牽拉向腫瘤移位、血管達(dá)到瘤體邊緣截止等歸于血管集中征從影像認(rèn)識(shí)上尚未明確該血管是何種血管，也有作者稱(chēng)為支氣管血管集中征，按此含義應(yīng)指肺動(dòng)脈分支黃佐良等認(rèn)為該征形成主要是“支氣管動(dòng)脈和其它動(dòng)脈”，病理對(duì)照可發(fā)現(xiàn)出入腫瘤的動(dòng)脈和靜脈，但也未區(qū)分何種動(dòng)、靜脈一般認(rèn)為該征的出現(xiàn)有助于周?chē)头伟┑脑\斷,,肺癌近肺門(mén)側(cè)肺血管伸入切跡內(nèi),不同組織類(lèi)型肺癌的CT表現(xiàn),鱗癌（中央型、空洞、較大、胸膜侵犯）腺癌（周?chē)停┐蠹?xì)胞癌小細(xì)胞癌肺上溝癌,,肺上溝癌,多中心肺癌,肺癌肺門(mén)淋巴結(jié)腫大,肺癌淋巴管播散,右上肺腺癌伴局限性氣腫及毛刺,左下肺鱗癌伴毛刺,肺癌的TNM分期,T原發(fā)腫瘤大小及其對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)的侵犯情況TX、T0、TIST1T4N有無(wú)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0N3M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無(wú)MM1肝、腎上腺、骨骼、腦、胸膜及對(duì)側(cè)肺等部位的轉(zhuǎn)移,,肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移,肺其他原發(fā)性惡性腫瘤,肉瘤支氣管腺瘤肺淋巴瘤,,肉瘤,極少見(jiàn)，主要為纖維肉瘤、平滑肌肉瘤病灶特點(diǎn)是體積大、邊緣光，可有分葉、壞死、鈣化等，增強(qiáng)掃描見(jiàn)病灶輕中度不均勻強(qiáng)化肉瘤影像特異性差，多經(jīng)排除法診斷,,支氣管腺瘤,支氣管腺瘤發(fā)生于支氣管粘膜腺體的上皮細(xì)胞，是肺部最常見(jiàn)的良性腫瘤腺瘤在病理上可以分為兩種類(lèi)型類(lèi)癌型、唾液腺型，以前者多見(jiàn)唾液腺型又可以分為圓柱瘤、黏液表皮樣腺瘤和多形性腺瘤約3/4的支氣管腺瘤發(fā)生于大支氣管（中央型），支氣管鏡檢查可以看到腫瘤。中央型腺瘤常向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)呈息肉樣，引起支氣管腔的狹窄、阻塞，產(chǎn)生阻塞性肺炎、肺不張、肺氣腫等表現(xiàn)腺瘤生長(zhǎng)緩慢，病程長(zhǎng)，可發(fā)生惡變,,肺淋巴瘤,影像表現(xiàn)多樣，繼發(fā)性肺淋巴瘤首先表現(xiàn)為肺門(mén)部及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，而后病變向肺內(nèi)浸潤(rùn)，病灶多為兩側(cè)多發(fā)，腫大的淋巴結(jié)可互相融合呈巨大腫塊，兩側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大改變常不對(duì)稱(chēng)，氣管或支氣管常受壓、彎曲或變形，但多不狹窄，較小的支氣管因無(wú)軟骨環(huán)結(jié)構(gòu)易受壓并發(fā)肺不張肺紋理多表現(xiàn)為增強(qiáng)，隨著病變侵犯肺實(shí)質(zhì)，多表現(xiàn)為單個(gè)或多發(fā)片裝浸潤(rùn)病灶或結(jié)節(jié)狀腫塊影，形態(tài)多樣，部分可侵犯胸膜引起胸腔積液原發(fā)肺淋巴瘤早期表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀浸潤(rùn)性實(shí)變病灶或小結(jié)節(jié)型塊狀病灶，一般無(wú)肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大，后期病灶擴(kuò)大，可表現(xiàn)為大片或呈段、葉分布的肺實(shí)變或肺內(nèi)占位病灶。病灶內(nèi)支氣管多通暢,,肺平滑肌瘤,原發(fā)性肺平滑肌肉瘤,原發(fā)性肺平滑肌肉瘤,肺周?chē)皖?lèi)癌,肺繼發(fā)性淋巴瘤,肺原發(fā)性淋巴瘤,肺繼發(fā)性淋巴瘤,肺轉(zhuǎn)移性腫瘤,,血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移氣管或支氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn)或蔓延,肝癌肺轉(zhuǎn)移,胃癌肺轉(zhuǎn)移,肺癌的轉(zhuǎn)移,淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移直接侵犯氣道轉(zhuǎn)移,,中央型肺癌伴肺不張及肝轉(zhuǎn)移,肺部良性腫瘤,肺錯(cuò)構(gòu)瘤肺平滑肌瘤肺纖維瘤肺脂肪瘤肺血管瘤,,肺錯(cuò)構(gòu)瘤,肺錯(cuò)構(gòu)瘤,錯(cuò)構(gòu)瘤,右下肺硬化性血管瘤,孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）,周?chē)苑伟┓谓Y(jié)核球球形肺炎良性腫瘤其他惡性腫瘤肺膿腫肺寄生蟲(chóng)病,,結(jié)核球,球形肺炎,肺膿腫,肺膿腫,肺結(jié)核,機(jī)化性肺炎,結(jié)核球,炎性假瘤,肺包蟲(chóng)囊腫,右下肺曲菌球,肺纖維化,肺纖維化,放射性肺炎,謝謝,

簡(jiǎn)介：,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則是從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度要求在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中應(yīng)該給予特別注意的三個(gè)重要問(wèn)題對(duì)照、重復(fù)、隨機(jī)化。此外還有盲法和均衡的原則。如果不注意這些問(wèn)題，不按照這些原則進(jìn)行設(shè)計(jì)，便可導(dǎo)致出錯(cuò)誤的結(jié)果，研究結(jié)果也難以令人信服。,對(duì)照（CONTROL）隨機(jī)（RANDOMIZATION）重復(fù)（REPLICATION）均衡（EQUILIBRIUM）盲法（BLINDTRIAL）,第一節(jié)對(duì)照,對(duì)照CONTROL是實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則中的首要原則。對(duì)照即“齊同對(duì)比”，除了要觀察研究的因素外，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組一切條件應(yīng)盡量相同，要有完全的可比性，才能排除其他影響因素，對(duì)試驗(yàn)觀察的項(xiàng)目做出科學(xué)結(jié)論。,對(duì)照的意義1鑒別處理因素的效應(yīng)與非處理因素的效應(yīng)之間的差距2消除或減少實(shí)驗(yàn)誤差沒(méi)有對(duì)照無(wú)法進(jìn)行比較，沒(méi)有比較就不可能得出結(jié)論；沒(méi)有對(duì)照也難以認(rèn)識(shí)研究因素的本質(zhì)。,,處理組對(duì)照組,處理因素非處理因素（無(wú)）非處理因素,處理效應(yīng)非處理效應(yīng)（無(wú)）非處理效應(yīng),比較結(jié)果處理因素處理效應(yīng),排除“非處理因素”的影響，從而襯托出“處理因素”的作用。,①區(qū)分處理因素與非處理因素的效應(yīng)，是比較的必要基礎(chǔ),②消除和減少實(shí)驗(yàn)誤差,非處理因素,非處理效應(yīng),處理組,對(duì)照組,比較結(jié)果,處理因素,處理效應(yīng),,對(duì)照的分類(lèi),依時(shí)間劃分同期對(duì)照在同一時(shí)間內(nèi)平行進(jìn)行觀察。歷史對(duì)照以過(guò)去資料與本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。依對(duì)照物劃分空白對(duì)照在臨床療效對(duì)比實(shí)驗(yàn)中，原則上不用。實(shí)驗(yàn)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照參考值對(duì)照,依對(duì)照方式劃分配對(duì)對(duì)照同源配對(duì)對(duì)照；異體配對(duì)對(duì)照組間對(duì)照交叉對(duì)照相互對(duì)照以幾個(gè)受試因素分別施加于不同的實(shí)驗(yàn)組，不另設(shè)對(duì)照組，而是幾個(gè)組之間互為對(duì)照。潛在對(duì)照以“前無(wú)先例”為對(duì)照，是一種特殊形式的回顧性對(duì)照。凡不能自愈或快速致命的疾病，試用藥可以治愈或存活，雖無(wú)對(duì)照，亦可肯定其療效。,陰性對(duì)照不含研究中處理因素的對(duì)照，又稱(chēng)無(wú)處理對(duì)照。對(duì)照組應(yīng)是陰性結(jié)果。空白對(duì)照完全不給處理因素的對(duì)照，臨床上很少使用,多用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)安慰劑對(duì)照施加與處理因素?zé)o關(guān)的條件，使用的安慰劑（如藥物或器械）不能讓對(duì)照者知情。但由于心理因素的影響，也可產(chǎn)生意想不到的“藥效”，且也有出現(xiàn)副作用者盲法對(duì)照在安慰劑基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)。病人和判斷療效者并不知道誰(shuí)是對(duì)照組，誰(shuí)是試驗(yàn)組。是集對(duì)照和隨機(jī)于一體，結(jié)果比較客觀。,依對(duì)照的方法,對(duì)照的方法,陽(yáng)性對(duì)照采用已知療效的方法處理做對(duì)照，又稱(chēng)有處理對(duì)照。其結(jié)果應(yīng)是陽(yáng)性。標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性對(duì)照用已知有效藥物為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組，與試驗(yàn)用藥治療組進(jìn)行對(duì)照。選用藥典或部頒標(biāo)準(zhǔn)所收載的同類(lèi)藥物弱陽(yáng)性對(duì)照是指用非標(biāo)準(zhǔn)條件所進(jìn)行的陽(yáng)性對(duì)照，嚴(yán)格講是不規(guī)范的。,對(duì)照的方法,自身對(duì)照對(duì)照與試驗(yàn)在同一病人身上進(jìn)行。例如，用藥前后的對(duì)比、先用甲藥后用乙藥的比較等對(duì)照復(fù)合處理對(duì)照用于中西醫(yī)結(jié)合治療疑難危重病人。試驗(yàn)組除加用試驗(yàn)的藥物外，其它與對(duì)照組相同復(fù)方取代對(duì)照適用于貴重或稀缺中藥代用品的研究，治療組用代用品，對(duì)照組用原標(biāo)準(zhǔn)制劑,對(duì)照組設(shè)置時(shí)必須具備三個(gè)條件,,專(zhuān)設(shè)任何一個(gè)對(duì)照組都是為相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)組專(zhuān)門(mén)設(shè)立的。不得借用文獻(xiàn)上的記載或以往研究或其它研究的資料作為本研究的對(duì)照組。同步對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組設(shè)立之后，在整個(gè)研究進(jìn)程中始終處于同一空間和同一時(shí)間。對(duì)等除研究因素外，對(duì)照組具備與實(shí)驗(yàn)組對(duì)等的一切非處理因素。,一、空白對(duì)照BLANKCONTROL,不給任何處理或干預(yù)措施INTERVENTION的對(duì)照。例如①實(shí)驗(yàn)組兒童接種疫苗，對(duì)照組兒童不接種疫苗。②試劑空白、血樣空白、無(wú)酶解空白、底物空白等?？瞻讓?duì)照簡(jiǎn)單易行，但容易引起實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在心理上的差異，從而影響效應(yīng)的測(cè)定。,二、實(shí)驗(yàn)對(duì)照EXPERIMENTALCONTROL,在許多情況下，空白對(duì)照不能包含影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的全部因素，采用與實(shí)驗(yàn)組操作條件一樣的干預(yù)措施，稱(chēng)為實(shí)驗(yàn)對(duì)照。只有確知對(duì)照的干預(yù)操作對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果無(wú)影響時(shí)，才可以用空白對(duì)照。但許多情況下對(duì)照操作對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果是有影響的，不可省掉。,賴(lài)氨酸對(duì)兒童發(fā)育的影響某復(fù)方煎劑的利尿作用,1毒性實(shí)驗(yàn)操作對(duì)照作毒性試驗(yàn)時(shí)，對(duì)照組應(yīng)用同樣給藥途徑給予溶媒。因?yàn)椴徽摴辔富蜃⑸?，在技術(shù)不夠熟練時(shí)，對(duì)照本身可能造成損傷甚至動(dòng)物死亡。2假手術(shù)對(duì)照動(dòng)物實(shí)驗(yàn)如果進(jìn)行外科手術(shù)，對(duì)照組應(yīng)該進(jìn)行與實(shí)驗(yàn)組相似的假手術(shù)，以排除手術(shù)創(chuàng)傷和感染造成的影響。3藥物溶媒對(duì)照藥物的溶媒有些是有藥理作用的，靜脈注射吐溫能降壓、溶血、升高血膽固醇；二甲亞砜有止痛、抗炎、退熱、擴(kuò)血管、抗菌等作用。4PH對(duì)照,三、安慰劑對(duì)照,安慰劑PLACEBO與安慰劑效應(yīng)PLACEBOEFFECT安慰劑是用無(wú)藥理活性的物質(zhì)代替藥物用于臨床的一種實(shí)驗(yàn)對(duì)照。可產(chǎn)生與藥物相似的藥理作用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止咳等與不良反應(yīng)頭昏、乏力、嗜睡、頭痛、視力模糊、口干、惡心、腹痛、腹瀉等，稱(chēng)為安慰劑效應(yīng)。,安慰作用安慰劑可以產(chǎn)生安慰效應(yīng)。語(yǔ)言、文字診斷治療的環(huán)境與操作也可產(chǎn)生類(lèi)似安慰劑的應(yīng)效應(yīng)，稱(chēng)為安慰作用。功能性疾病或受精神因素影響較大的疾病住院的療效部分與安慰作用有關(guān)。安慰作用與安慰劑作用的原理與影響因素人有強(qiáng)的精神或心理作用，病人的精神因素對(duì)機(jī)體與疾病有重要影響。通過(guò)暗示或第二信號(hào)系統(tǒng)的作用，可影響病人的感覺(jué)和功能。,影響安慰劑與安慰作用強(qiáng)度的因素病人的精神狀態(tài)與神經(jīng)類(lèi)型病情因素安慰劑對(duì)受精神因素影響大的慢性疾病作用較強(qiáng)，對(duì)受精神因素影響小的嚴(yán)重器質(zhì)性疾病作用較弱。安慰劑對(duì)照新藥或老藥新用途的臨床試驗(yàn)，其目的是評(píng)價(jià)藥物本身的療效和安全性，必須排除藥物以外因素所引起的作用與不良反應(yīng)。為此，在不損害病人健康的條件下，對(duì)受精神因素影響較大的慢性疾病，應(yīng)盡量采用安慰劑作對(duì)照。,安慰劑的適應(yīng)證如下①新藥或老藥新用途治療慢性病臨床試驗(yàn)的陰性對(duì)照；②輕度精神憂(yōu)郁的治療，作為心理治療的一部分；③慢性疼痛病人對(duì)安慰劑有效者，可間斷用安慰劑，減少鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)；④診斷已確定不需要藥物治療的疾病，病人要求藥物治療時(shí)。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，安慰劑的治療應(yīng)用應(yīng)當(dāng)逐步減小，只有在尚無(wú)肯定有效藥物情況下，方可使用安慰劑作治療用。采用安慰劑對(duì)照，意味著對(duì)照組不接受任何實(shí)質(zhì)性治療，因而病情嚴(yán)重是不可取的,對(duì)于手術(shù)等其它療效法顯然無(wú)法應(yīng)用。,四、有效對(duì)照或標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)照,在評(píng)價(jià)某種藥物或療法外科手術(shù)等對(duì)較重疾病的療效時(shí)，為不延誤病人的治療，不能用安慰劑對(duì)照，但可用已知的有效藥物、有效的療法或公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)療法作對(duì)照。試驗(yàn)組接受新藥、新療法治療對(duì)照組接受已公認(rèn)的“標(biāo)準(zhǔn)”方法治療優(yōu)點(diǎn)安全、穩(wěn)妥、容易被醫(yī)生和病人接受、不存在道德上的困擾。標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)照STANDARDCONTROL與隨機(jī)同期對(duì)照有機(jī)結(jié)合起來(lái)，應(yīng)該為臨床試驗(yàn)最好的對(duì)照形式。,五、配對(duì)對(duì)照,包括同源配對(duì)與異體配對(duì)。由于配對(duì)對(duì)照的抽樣誤差最小，其統(tǒng)計(jì)學(xué)效率最高，可節(jié)省樣本數(shù)，故有條件時(shí)應(yīng)優(yōu)先選用。1同源配對(duì)是指同一個(gè)體前后不同時(shí)間比較對(duì)照期與試驗(yàn)期結(jié)果的差異，或比較同一個(gè)體左右兩部分如眼睛；肢體分別作對(duì)照處理與試驗(yàn)處理的差異。對(duì)有短期自愈傾向或周期性發(fā)作傾向的疾病，不可采用此方法。,2異體配對(duì)嚴(yán)格的異體配對(duì)是選用同卵雙胎的人，由于遺傳基因完全相同，所以?xún)蓚€(gè)人從外表到體內(nèi)代謝甚至對(duì)疾病的易感性都相同，藥物的代謝動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)也相差無(wú)幾。因此，可看作同一個(gè)體作配對(duì)分組；同窩的性別、體重相同的動(dòng)物或性別、年齡、病情相同的病人也可作異體配對(duì)分組。,六、組間對(duì)照,是用不同個(gè)體隨機(jī)分組，分別接受對(duì)照處理與試驗(yàn)處理，比較兩組或幾組間的差異。因?yàn)楦鹘M間同時(shí)進(jìn)行，又稱(chēng)為平行對(duì)照，適用于不能應(yīng)用配對(duì)對(duì)照的情況。缺點(diǎn)由于存在個(gè)體差異，抽樣誤差較大，辦法使得到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性所需要的樣本數(shù)要多些。同時(shí)盡可能按病人相近的性別、年齡、病情、病型等組成對(duì)子。,七、交叉對(duì)照,為減少組間對(duì)照因個(gè)體差異大造成的抽樣誤差，可將先接受對(duì)照處理的隨后接受試驗(yàn)處理，先接受試驗(yàn)處理的隨后接受對(duì)照處理，通過(guò)交叉減少個(gè)體差異。用同一批動(dòng)物或人作兩種甚至兩種以上的處理，適合比較短作用的藥物，且兩藥中間必須間隔足夠的時(shí)間使作用消失。病情等條件必須基本不變，否則就失去可比性。,例如對(duì)某藥A進(jìn)行臨床試驗(yàn)，用B藥作安慰劑對(duì)照，C藥作已知有效藥對(duì)照?？勺骼》浇徊嬖O(shè)計(jì)甲組病人A藥B藥C藥乙組病人B藥C藥A藥丙組病人C藥A藥B藥,,,,,優(yōu)點(diǎn)①每一對(duì)象都有接受治療的機(jī)會(huì)，容易為病人和醫(yī)生所接受；②用自身對(duì)照消除了個(gè)體差異的影響，更為精確；③樣本數(shù)可以減少一半，可達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)要求；④屬前瞻性研究，條件可以控制，結(jié)果準(zhǔn)確。缺點(diǎn)①每例患者都要等到類(lèi)型癥狀發(fā)生才能治療，難以保證每例均能完成兩種治療；②不能保證每次病情發(fā)作的程度；③對(duì)病情緩解后需用藥維持以穩(wěn)定病情的病人很不利。如高血壓病的治療，緩解后又必須維持治療不能停藥。,八、歷史對(duì)照,是用自己過(guò)去的或文獻(xiàn)上別人的資料作對(duì)照，除公認(rèn)的難治性疾病如惡性腫瘤、狂犬病等以外，最好不用。對(duì)確診的惡性腫瘤，如果能治愈十幾例就可以與文獻(xiàn)資料比較作出有效的結(jié)論。應(yīng)用歷史資料對(duì)照時(shí)要注意分析現(xiàn)在治療條件比過(guò)去的改進(jìn)，用齊同對(duì)比分析病例構(gòu)成的差異，才能得出恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)論。這方面如不注意易引起錯(cuò)誤。歷史對(duì)照是一種非隨機(jī)、非周期對(duì)照，因不設(shè)對(duì)照組，不需安慰劑等，可以起到初篩和定向作用。,缺乏對(duì)照的案例,,原文題目靜脈應(yīng)用維拉帕米治療快速型心房顫動(dòng)的臨床觀察受試對(duì)象選擇快速型房顫38例。男22例,女16例,年齡24～78歲,平均52歲,心室率128～179次/MIN,房顫持續(xù)時(shí)間2D至11年。用藥方法常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。維拉帕米加入葡萄糖10ML中,于5MIN內(nèi)靜脈注射完畢。如果15MIN后心室率減慢不顯著,再予維拉帕米靜注。觀察用藥后5、10、15、20、30MIN的心室率及血壓變化。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)顯效用藥后心室率減慢30或心室率低于100次/MIN有效用藥后心室率減慢20～30,但心室率不低于100次/MIN無(wú)效用藥后心室率減慢Α時(shí)，沒(méi)有拒絕事實(shí)上是不成立的H0假設(shè)時(shí)所犯的錯(cuò)誤。Β值最大規(guī)定為025，即檢驗(yàn)效能不低于075，通常規(guī)定Β001，檢驗(yàn)效能為090。檢驗(yàn)效能越大，所需要的樣本量也越大。,3．容許誤差或差值Δ即兩總體均數(shù)之差ΔΜ1Μ2,或兩總體率之差ΔΠ1Π2。容許誤差可以通過(guò)預(yù)備實(shí)驗(yàn)得到，或參考別人的實(shí)驗(yàn)，也可以采用臨床上認(rèn)為有意義的值代替。4．總體標(biāo)準(zhǔn)差Σ或總體率Π同樣可以通過(guò)查閱文獻(xiàn)或進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)得到。,違背重復(fù)原則的案例分析,原文目的檢驗(yàn)兩臺(tái)儀器的測(cè)定結(jié)果之間的差別沒(méi)有顯著意義,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)選擇一個(gè)健康人作為受試對(duì)象，先用A、B兩臺(tái)儀器分別對(duì)該人重復(fù)測(cè)量4次；一個(gè)月后，再用A、B兩臺(tái)儀器分別對(duì)該人重復(fù)測(cè)量4次，測(cè)定的定量指標(biāo)有3個(gè)，其中一個(gè)指標(biāo)是“二尖瓣前葉EC幅度”，每一個(gè)指標(biāo)共獲得16個(gè)數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)分析對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析和T檢驗(yàn)，得出兩臺(tái)儀器測(cè)定結(jié)果之間差別無(wú)顯著意義的結(jié)果，其專(zhuān)業(yè)結(jié)論是可用“自制的廉價(jià)儀器A”取代“進(jìn)口的昂貴儀器B”。,辨析與解釋,將“重復(fù)取樣”、“重復(fù)測(cè)量”、“獨(dú)立重復(fù)試驗(yàn)”混為一談；同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，用同一臺(tái)儀器重復(fù)測(cè)定一個(gè)人4次，這實(shí)際上是“重復(fù)取樣”，其數(shù)據(jù)波動(dòng)反映了測(cè)定者技術(shù)熟練程度的高低；而在一個(gè)月前后對(duì)同一個(gè)人進(jìn)行重復(fù)測(cè)定，這叫做“重復(fù)測(cè)量”，其作用是考察受試者接受某種處理后，隨時(shí)間推移，受試者體內(nèi)某些指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，而在本例中第一次測(cè)定之后，對(duì)受試者沒(méi)有什么影響，間隔一個(gè)月后在對(duì)此人進(jìn)行測(cè)量，僅僅反映了指標(biāo)的生理變化，沒(méi)有任何實(shí)際意義。盡管每個(gè)指標(biāo)有16個(gè)原始測(cè)定值，但真正的樣本大小N還應(yīng)該等于1，即獨(dú)立的受試對(duì)象個(gè)數(shù)。嚴(yán)重的違背了實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的“重復(fù)原則”。其后果是使所觀察的隨機(jī)變量（即帶變異性的指標(biāo)）的規(guī)律性無(wú)法真實(shí)地顯露出來(lái)，易于得到錯(cuò)誤的結(jié)論。,第四節(jié)盲法,為了避免人為主觀因素對(duì)研究結(jié)果的影響，常讓受試對(duì)象或結(jié)果判定者不知道受試對(duì)象是處于實(shí)驗(yàn)組還是對(duì)照組，這種方法稱(chēng)為盲法（BLINDTRIAL）,盲法有單盲、雙盲和三盲。,盲法的應(yīng)用單盲研究對(duì)象（病人）雙盲研究對(duì)象和研究執(zhí)行者（病人和醫(yī)生）三盲研究對(duì)象、研究執(zhí)行者和資料分析者（病人、醫(yī)生和研究者）,不知道研究對(duì)象是處理組還是對(duì)照組,一、單盲法為了避免病人的心理與精神因素對(duì)藥物療效的影響，可以用安慰劑作對(duì)照，在執(zhí)行這種安慰劑對(duì)照時(shí)，必須對(duì)病人保密，否則一旦病人知道所服用的是安慰劑，則安慰劑作用會(huì)立即消失，這種使病人對(duì)治療藥一無(wú)所知的方法，簡(jiǎn)稱(chēng)單盲法。,二、雙盲法單盲法可避免病人的精神因素影響，但不能避免醫(yī)生的主觀因素影響。事實(shí)上藥物的療效不僅受病人的精神因素影響，也受醫(yī)護(hù)人員的主觀精神因素的影響。因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的主觀因素一方面會(huì)影響療效的判斷，另一方面會(huì)通過(guò)暗示作用影響病人。雙盲法可避免病人與醫(yī)生兩方面的精神因素的影響，得到較客觀的結(jié)果，對(duì)正確評(píng)價(jià)藥物的療效是很重要的，在不影響病情的條件下應(yīng)該盡力推廣。,三、三盲法指的是醫(yī)師、病人與資料分析者均不知何為對(duì)照藥，何為新藥。其優(yōu)點(diǎn)是更客觀，但執(zhí)行中困難多，尤其是發(fā)生副作用時(shí)，不便及時(shí)處理，有損病人利益，故不應(yīng)強(qiáng)求。,第五節(jié)均衡（EQUILIBRIUM）,所謂均衡，就是要設(shè)法使各實(shí)驗(yàn)條件下的受試對(duì)象所受的非處理因素的干擾和影響基本相等，這樣才能客觀地反映處理因素的效應(yīng)。對(duì)照的一個(gè)極其重要的前提是對(duì)照必須均衡。貫徹均衡的原則就是對(duì)照組除了缺少處理因素外，其他條件應(yīng)與實(shí)驗(yàn)組均衡一致。在實(shí)驗(yàn)（或試驗(yàn)）設(shè)計(jì)中，沒(méi)有對(duì)照就沒(méi)有鑒別，有對(duì)照而不遵循均衡原則也同樣得不到正確的結(jié)論。,一、均衡與分層研究的目的是通過(guò)抽樣了解總體的情況，但是樣本常常受許多不同因素的影響。例如研究藥物對(duì)高血壓的療效，因?yàn)楦哐獕河休p度、中度、重度之分，如果任意把一些高血壓病人分組治療，即使完全隨機(jī)也不合理，因?yàn)橛械慕M重度多，有的組輕度多。故應(yīng)該先把輕、中、重度的高血壓分層STRATIFICATION，再隨機(jī)分組才能做到均衡BALANCE，稱(chēng)為分層隨機(jī)。在分層的基礎(chǔ)上，在層內(nèi)隨機(jī)抽樣進(jìn)行樣本分配。這樣可使實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間均衡，從而增大可比性。,二、分層的依據(jù)分層的目的是增強(qiáng)組間可比性，把某種或某些非被試因素的影響分離出來(lái)。如何才能達(dá)此目的呢關(guān)鍵是找出可能分離出來(lái)的影響因素。三、均衡性檢查先按主要影響因素分層，而后在層內(nèi)隨機(jī)抽樣，這樣組間均衡性較好。但若樣本分配并不是采用分層隨機(jī)，而是使用完全隨機(jī)的方法，在小樣本實(shí)驗(yàn)中則可能出現(xiàn)嚴(yán)重不平衡狀態(tài)。為彌補(bǔ)這一缺陷，應(yīng)在實(shí)驗(yàn)樣本數(shù)達(dá)到預(yù)定數(shù)的80％～90％時(shí)進(jìn)行均衡性檢查。,提高均衡性的策略（1）研究設(shè)計(jì)者本身應(yīng)具有較豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí),對(duì)擬研究的課題的基本情況有較為全面地掌握,對(duì)相關(guān)的文獻(xiàn)資料比較熟悉,對(duì)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)技術(shù)、難點(diǎn)和可能出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象比較了解,并有一定的把握。（2）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案初稿制定出來(lái)以后,研究者不僅自己要反復(fù)修改,還應(yīng)請(qǐng)幾位同行專(zhuān)家?guī)椭薷?以彌補(bǔ)個(gè)別人在某些專(zhuān)業(yè)知識(shí)方面的不足,從專(zhuān)業(yè)角度使實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案進(jìn)一步完善。（3）經(jīng)過(guò)同行專(zhuān)家審閱后的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案,從專(zhuān)業(yè)角度看是不會(huì)有太大問(wèn)題的。但這并不能保證它在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面是無(wú)可置疑的。因此,請(qǐng)一、二位對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究得較深入的統(tǒng)計(jì)學(xué)工作者嚴(yán)把實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案的質(zhì)量關(guān)是很有必要的。,違背均衡原則的案例分析,原文題目血清高敏C－反應(yīng)蛋白在心血管病變中的表達(dá)特性,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)對(duì)照組健康對(duì)照組340名,男191名,女149名,年齡19～72歲排除明顯炎癥感染個(gè)體在健康對(duì)照組年齡分組中,50歲以上的人數(shù)只有20人。實(shí)驗(yàn)組冠脈造影患者341例,男245名,女96名,年齡29～80歲急性心肌梗死患者86例,男70例,女16例,年齡42～89歲。實(shí)驗(yàn)效應(yīng)測(cè)量采用膠乳增強(qiáng)免疫超敏比濁法,定量檢測(cè)心血管病變中的表達(dá)情況。,辨析與解釋,根據(jù)常識(shí),心血管系統(tǒng)疾病大都發(fā)生在年齡較大的人身上,就是說(shuō)年齡越大心血管病患者就越多,本例中健康人年齡分組在50歲以上的人數(shù)大大少于其他組。應(yīng)在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí),結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí),各性別組樣本例數(shù)、各年齡段例數(shù)都應(yīng)分別接近,本資料健康人對(duì)照組應(yīng)多選取年齡較大的人,這樣與其他組相比較更有說(shuō)服力。,第六節(jié)醫(yī)學(xué)科研選題與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)舉例,例1．飲水中鈣含量與地方性甲狀腺腫的關(guān)系本課題的選題過(guò)程1研究者在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)鼐用竦胤叫约谞钕倌[發(fā)病率很高，而當(dāng)?shù)厮c食物中碘含量屬于正常水平，究竟是什么原因引起當(dāng)?shù)氐胤叫约谞钕倌[發(fā)病率高這個(gè)問(wèn)題引起了研究者的思考。,2有關(guān)專(zhuān)業(yè)的理論與實(shí)踐已經(jīng)明確如果人體內(nèi)不缺碘，不能引起地方性甲狀腺腫。而當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況是，水和食物中碘的來(lái)源充足，人體攝人的碘含量正常。那么，人體內(nèi)缺碘的唯一可能是次發(fā)性的，即碘隨水和食物進(jìn)人體后未能被機(jī)體充分利用。3研究者有了這樣一個(gè)初始意念之后，經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)，得到三方面有關(guān)資料1鈣離子和碘離子在小腸中可形成不溶性的沉淀物，不被吸收；2攝人高鈣時(shí)氯的再吸收率增加，導(dǎo)致碘的排出量增大；3動(dòng)物長(zhǎng)期飼以高鈣食物，促使甲狀腺大量分泌降鈣素，造成甲狀腺濾泡增大。,4文獻(xiàn)資料使研究者的初始意念得到合理的解釋水中含鈣量增高，會(huì)使碘在腸管中沉淀，減少吸收；而鈣的大量吸收又導(dǎo)致碘的損失。少入多出，體內(nèi)碘必然不足，造成次生性缺碘，形成地方性甲狀腺腫。5假設(shè)形成后，驗(yàn)證手段是檢驗(yàn)飲水中鈣的含量。6經(jīng)過(guò)調(diào)查研究，完全證實(shí)飲水中含鈣量非常高。高鈣飲水的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也出現(xiàn)甲狀腺腫大。7采取改良飲水的措施，地方性甲狀腺腫的發(fā)病率下降。8這一科研的結(jié)論，再一次證明了只有體內(nèi)缺碘，才能引起地方性甲狀腺腫這一病因?qū)W的基本原理。,例2某內(nèi)科醫(yī)生從醫(yī)療工作的實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到用某藥治療慢性氣管炎的療效不理想。關(guān)于該藥的文獻(xiàn)報(bào)道也不一致。該醫(yī)生想弄清楚此藥的確切療效。1有了初始意念，他開(kāi)始查閱關(guān)于此藥的性能、作用、療效等有關(guān)文獻(xiàn)，思考了以下幾方面問(wèn)題1此藥治療慢性氣管炎是否確實(shí)有效2慢性氣管炎患者是否可以自然好轉(zhuǎn)3文獻(xiàn)中對(duì)療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)4如果此藥治療慢性氣管炎有效，是否因患者的病情、病程或健康狀況不同而療效有所不同5此藥治療慢性氣管炎是否因藥物質(zhì)量、泡制方法、用藥劑量及用藥方法不同而療效不同,

簡(jiǎn)介：第3章聽(tīng)覺(jué),每章扉頁(yè)31聽(tīng)覺(jué)32人類(lèi)耳朵的反應(yīng)33聽(tīng)覺(jué)缺陷,每章扉頁(yè),現(xiàn)在人們可隨時(shí)隨地欣賞自己喜歡的音樂(lè)。但人們甚少關(guān)注到調(diào)高音量的潛在危險(xiǎn)。,調(diào)低音量,人們一般認(rèn)為耳機(jī)產(chǎn)生的聲音很微弱。但事實(shí)上，繁忙的交通所產(chǎn)生的噪音大約只有85DB，而耳機(jī)產(chǎn)生的聲音則可高達(dá)120DB我們?cè)谶@章會(huì)討論有關(guān)聽(tīng)覺(jué)的物理。,31聽(tīng)覺(jué),耳朵的結(jié)構(gòu),外耳,耳廓收集外來(lái)的聲波至外耳道,外耳道增加聲音的強(qiáng)度,耳膜把聲波轉(zhuǎn)換為機(jī)械振動(dòng),,,,中耳,小骨放大作用在卵圓窗的壓強(qiáng),內(nèi)耳,耳蝸把振動(dòng)轉(zhuǎn)換為電訊號(hào)，然後把電訊號(hào)傳送至腦部。,,,聽(tīng)覺(jué)的機(jī)制,外耳,1收集聲音,2聲音令耳膜振動(dòng),,,中耳,3振動(dòng)被中耳的小骨放大,4振動(dòng)傳送到卵圓窗中,,內(nèi)耳,5卵圓窗的振動(dòng)傳送到外淋巴,7感覺(jué)毛細(xì)胞產(chǎn)生神經(jīng)脈衝，傳送到腦部,,,6感覺(jué)毛細(xì)胞受刺激,8腦部分析神經(jīng)脈衝,,聽(tīng)覺(jué)的機(jī)制,小測(cè)試P56O,32人類(lèi)耳朵的反應(yīng),聲強(qiáng)度和分貝標(biāo)度,人類(lèi)的聽(tīng)頻範(fàn)圍20HZ?20KHZ。範(fàn)圍的上限隨著年齡改變。人類(lèi)耳朵的頻率辨別能力對(duì)頻率介乎60至1000HZ的聲音表現(xiàn)較佳。聲音頻率愈高，頻率辨別能力便愈差。聽(tīng)覺(jué)閾是人類(lèi)可探測(cè)到的某個(gè)特定頻率的聲音的最小強(qiáng)度。,以分貝表示聲強(qiáng)級(jí)L，其表達(dá)式為當(dāng)中聲強(qiáng)度I0110?12WM?2。,,例題31,聲音的響度是感覺(jué)的量度，方是量度響度標(biāo)度的典型標(biāo)度,響度的方標(biāo)度,等響曲線(xiàn),小測(cè)試P62O,例題32,33聽(tīng)覺(jué)缺陷,聽(tīng)力損失,聽(tīng)力損失有兩種1感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力損失2傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失,聞閾圖可以顯示一個(gè)人對(duì)某個(gè)頻率範(fàn)圍內(nèi)的聲音的反應(yīng)。,長(zhǎng)期處?kù)哆^(guò)量噪音中，會(huì)令耳蝸受損，導(dǎo)致聽(tīng)力損失，是感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力損失的一種。,對(duì)於頻率為4000HZ左右的聲音的聽(tīng)力影響最嚴(yán)重。,小測(cè)試P65O,第3章完,

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué),綜合練習(xí),三類(lèi)資料,1定量資料QUANTITATIVEDATA以定量值表達(dá)每個(gè)觀察單位的某項(xiàng)觀察指標(biāo)，如血脂、心率等。特點(diǎn)①各觀察單位間只有量的差別；②數(shù)據(jù)間有連續(xù)性。,三類(lèi)資料,2定性資料QUALITATIVEDATA以定性方式表達(dá)每個(gè)觀察單位的某項(xiàng)觀察指標(biāo)，如血型、性別等。特點(diǎn)①各觀察單位間或者相同，或者存在質(zhì)的差別；②有質(zhì)的差別者之間無(wú)連續(xù)性。,三類(lèi)資料,3等級(jí)資料RANKEDDATA,ORDINALDATA以等級(jí)表達(dá)每個(gè)觀察單位的某項(xiàng)觀察指標(biāo)，如療效分級(jí)、心功能分級(jí)等。特點(diǎn)①各觀察單位間或者相同，或者存在質(zhì)的差別；②各等級(jí)間只有順序，而無(wú)數(shù)值大小，故等級(jí)之間不可度量。,定量資料的描述,集中趨勢(shì)算術(shù)均數(shù)幾何均數(shù)中位數(shù)百分位數(shù)離散趨勢(shì)極差四分位數(shù)間距標(biāo)準(zhǔn)差、方差變異系數(shù),集中趨勢(shì)指標(biāo)應(yīng)用注意事項(xiàng),算數(shù)均數(shù)適用于單峰對(duì)稱(chēng)分布資料；幾何均數(shù)適合于作對(duì)數(shù)變換后單峰對(duì)稱(chēng)分布資料；中位數(shù)和百分位數(shù)適用于任何分布的資料；中位數(shù)和百分位數(shù)在樣本含量較少時(shí)不穩(wěn)定，越靠?jī)啥嗽讲环€(wěn)定；中位數(shù)在抗極端值的影響方面，比均數(shù)具有較好的穩(wěn)定性，但不如均數(shù)精確。因此，當(dāng)資料適合計(jì)算均數(shù)或幾何均數(shù)時(shí)，不宜用中位數(shù)表示其平均水平。不同質(zhì)的資料應(yīng)考慮分別計(jì)算平均數(shù)。,6,離散趨勢(shì)指標(biāo)應(yīng)用注意事項(xiàng),全距反映資料的分布范圍，全距大說(shuō)明數(shù)據(jù)的變異度大，適用于任何資料；四分位間距兩個(gè)特定的百分位數(shù)，常用于描述不對(duì)稱(chēng)資料的特征；方差和標(biāo)準(zhǔn)差常用來(lái)描述正態(tài)分布的資料；變異系數(shù)常用于比較度量衡單位不同的兩組或多組資料的變異度；比較均數(shù)相差懸殊的兩組或多組資料的變異度。,7,正態(tài)分布,NORMALDISTRIBUTION德國(guó)數(shù)學(xué)家GAUSS發(fā)現(xiàn)最早用于物理學(xué)、天文學(xué)GAUSSIANDISTRIBUTION,正態(tài)分布的特征,正態(tài)分布有兩個(gè)參數(shù)PARAMETER，即位置參數(shù)均數(shù)和變異度參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差。高峰在均數(shù)處；均數(shù)兩側(cè)完全對(duì)稱(chēng)。正態(tài)曲線(xiàn)下的面積分布有一定的規(guī)律。,正態(tài)分布和標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布曲線(xiàn)下面積分布規(guī)律總結(jié),正態(tài)分布的應(yīng)用,估計(jì)頻數(shù)分布質(zhì)量控制確定臨床參考值范圍,參考值范圍的估計(jì)方法,方法雙側(cè)單側(cè)下限單側(cè)上限正態(tài)分布法,,參考值范圍REFERENCEINTERVAL,參考值范圍又稱(chēng)正常值范圍NORMALRANGE。什么是參考值范圍是絕大多數(shù)正常人的某觀察指標(biāo)所在的范圍。絕大多數(shù)90，95，99等等。確定參考值范圍的意義用于判斷正常與異常?！罢Ｈ恕钡亩x排除了影響所研究的指標(biāo)的疾病和有關(guān)因素的同質(zhì)的人群。,由抽樣引起的樣本統(tǒng)計(jì)量與總體參數(shù)間的差別。原因個(gè)體變異＋抽樣表現(xiàn)樣本統(tǒng)計(jì)量與總體參數(shù)間的差別不同樣本統(tǒng)計(jì)量間的差別抽樣誤差是有規(guī)律的,抽樣誤差SAMPLINGERROR,中心極限定理,從正態(tài)總體中隨機(jī)抽樣，樣本均數(shù)服從正態(tài)分布；從偏態(tài)分布的總體中隨機(jī)抽樣，當(dāng)樣本含量足夠大時(shí)，樣本均數(shù)也近似服從正態(tài)分布。,,從任意分布的總體均數(shù)Μ，標(biāo)準(zhǔn)差Σ中隨機(jī)抽樣，當(dāng)樣本含量逐漸增大時(shí)，樣本均數(shù)的分布趨向正態(tài)分布，此分布的均數(shù)為Μ，標(biāo)準(zhǔn)差為,標(biāo)準(zhǔn)誤STANDARDERROR,樣本統(tǒng)計(jì)量的標(biāo)準(zhǔn)差稱(chēng)為標(biāo)準(zhǔn)誤。樣本均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差稱(chēng)為均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤。均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤表示樣本均數(shù)的變異度。當(dāng)總體標(biāo)準(zhǔn)差未知時(shí)，用樣本方差代替，前者稱(chēng)為理論標(biāo)準(zhǔn)誤，后者稱(chēng)為樣本標(biāo)準(zhǔn)誤。,標(biāo)準(zhǔn)誤與標(biāo)準(zhǔn)差（1）,聯(lián)系都表示變異的大小；樣本含量一定時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)差越大，標(biāo)準(zhǔn)誤越大。,標(biāo)準(zhǔn)誤與標(biāo)準(zhǔn)差（2）,標(biāo)準(zhǔn)差含義一組變量值離散程度；標(biāo)準(zhǔn)差越小，均數(shù)的代表性越好；應(yīng)用估計(jì)參考值范圍；與N的關(guān)系樣本含量越大，標(biāo)準(zhǔn)差越穩(wěn)定，N很大時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)差趨向于總體標(biāo)準(zhǔn)差。,標(biāo)準(zhǔn)誤與標(biāo)準(zhǔn)差（3）,標(biāo)準(zhǔn)誤含義樣本統(tǒng)計(jì)量的離散程度；標(biāo)準(zhǔn)誤越小，用樣本均數(shù)來(lái)反映總體均數(shù)越可靠；應(yīng)用計(jì)算可信區(qū)間；與N的關(guān)系樣本含量越大，均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤越小，N很大時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)誤趨向于0。,統(tǒng)計(jì)推斷STATISTICALINFERENCE,根據(jù)樣本所提供的信息，以一定的概率推斷總體的性質(zhì)?？傮w參數(shù)的估計(jì)PARAMETERESTIMATION假設(shè)檢驗(yàn)HYPOTHESISTEST,區(qū)間估計(jì)INTERVALESTIMATION,按一定的概率或可信度1Α用一個(gè)區(qū)間估計(jì)總體參數(shù)所在范圍，這個(gè)范圍稱(chēng)作可信度為1Α的可信區(qū)間。這種估計(jì)方法稱(chēng)為區(qū)間估計(jì)。理論基礎(chǔ)抽樣分布規(guī)律,假設(shè)檢驗(yàn)的步驟,建立假設(shè)在假設(shè)的前提下有規(guī)律可循；確定檢驗(yàn)水準(zhǔn)確定最大允許誤差；計(jì)算檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量樣本與總體有多大的偏離；計(jì)算概率P該樣本是否支持零假設(shè)；結(jié)論根據(jù)小概率原理。,均數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn),樣本均數(shù)與總體均數(shù)的比較配對(duì)設(shè)計(jì)樣本均數(shù)的比較兩樣本均數(shù)的比較,均數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)應(yīng)用條件,獨(dú)立性、正態(tài)性、方差齊性方差齊性檢驗(yàn)方差不齊時(shí)的近似T檢驗(yàn)大樣本時(shí)，均數(shù)比較的U檢驗(yàn),I型錯(cuò)誤和II型錯(cuò)誤,P值的意義,從H0總體中隨機(jī)獲得等于或大于現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)量值的概率。拒絕H0時(shí)所冒的風(fēng)險(xiǎn)。,T,T,定性資料,定性資料的特點(diǎn)離散性，變量?jī)H取有限的幾個(gè)值；資料不含有次序的信息；舉例血型A、B、O、AB人群中某病發(fā)生與否發(fā)生、不發(fā)生描述指標(biāo)率相對(duì)數(shù)構(gòu)成比相對(duì)比,,常用相對(duì)數(shù)1,率（RATE），又稱(chēng)頻率指標(biāo)，說(shuō)明某現(xiàn)象發(fā)生的頻率和強(qiáng)度。（強(qiáng)度相對(duì)數(shù)）,常用相對(duì)數(shù)2,構(gòu)成比PROPORTION，又稱(chēng)構(gòu)成指標(biāo)，說(shuō)明一種事物內(nèi)部各組成部分所占的比重或分布。各部分構(gòu)成比之和為1或100,常用相對(duì)數(shù)3,比（RATIO），又稱(chēng)相對(duì)比，是A，B兩個(gè)有關(guān)指標(biāo)之比，說(shuō)明A為B的若干倍或百分之幾。兩個(gè)指標(biāo)可以性質(zhì)相同，也可以不同。,四格表FOURFOLDTABLE的概念,這四個(gè)格子的頻數(shù)是整個(gè)表的基本數(shù)據(jù)，其余數(shù)據(jù)都是從這四個(gè)基本數(shù)據(jù)推算出來(lái)的，這種資料稱(chēng)為四格表資料。,?2檢驗(yàn)的基本思想,如果H0假設(shè)成立，則實(shí)際頻數(shù)ACTUALFREQUENCY與理論頻數(shù)應(yīng)該比較接近。如果實(shí)際頻數(shù)與理論頻數(shù)相差較大，超出了抽樣誤差所能解釋的范圍，則可以認(rèn)為H0假設(shè)不成立，即兩樣本對(duì)應(yīng)的總體率不等。,理論頻數(shù)的計(jì)算,實(shí)際數(shù)理論頻數(shù),T115383/1094036T125326/1091264T215683/1094264T225626/1091336,等級(jí)資料的特點(diǎn),既非呈連續(xù)分布的定量資料，也非僅按性質(zhì)歸屬于獨(dú)立的若干類(lèi)的定性資料；比“定量”粗，而比一般的“定性”細(xì)；等級(jí)間既非等距，亦不能度量。,秩次與秩和,秩次RANK，秩統(tǒng)計(jì)量是指全部觀察值按某種順序排列的位序；秩和RANKSUM同組秩次之和。,兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)（基本原理）WILCOXON符號(hào)秩和檢驗(yàn)（基本原理）,秩和檢驗(yàn)的正確應(yīng)用,秩和檢驗(yàn)可用于任意分布的資料；（1）等級(jí)資料；（2）計(jì)量資料中極度偏態(tài)資料，或個(gè)別數(shù)值偏離過(guò)大各組離散度相差懸殊資料中含有不確定值大于5年、0001、11024以上分布類(lèi)型尚未確知（3）兼有等級(jí)和定量性質(zhì)的資料,相關(guān)與回歸,線(xiàn)性相關(guān)等級(jí)相關(guān)列聯(lián)相關(guān)線(xiàn)性回歸,相關(guān)系數(shù)的性質(zhì),1≤R≤1R＞0為正相關(guān)R＜0為負(fù)相關(guān)R＝0為零相關(guān)或無(wú)相關(guān)相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值越大，兩變量間相關(guān)程度越密切；相關(guān)系數(shù)越接近于0，表示相關(guān)越不密切。,3回歸系數(shù)和回歸方程的意義及性質(zhì),B的意義A的意義的意義的意義意義,,直線(xiàn)回歸與直線(xiàn)相關(guān)的區(qū)別與聯(lián)系,聯(lián)系均表示線(xiàn)性關(guān)系；符號(hào)相同共變方向一致；假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果相同是否存在共變關(guān)系；,直線(xiàn)回歸與直線(xiàn)相關(guān)的區(qū)別與聯(lián)系,區(qū)別R沒(méi)有單位，B有單位；所以，相關(guān)系數(shù)與單位無(wú)關(guān)，回歸系數(shù)與單位有關(guān)；相關(guān)表示相互關(guān)系；回歸表示依存關(guān)系；對(duì)資料的要求不同當(dāng)X和Y都是隨機(jī)的，可以進(jìn)行相關(guān)和回歸分析；當(dāng)Y是隨機(jī)的X是控制的，理論上只能作回歸而不能作相關(guān)分析；,實(shí)驗(yàn)研究的基本要素,處理因素作用于受試對(duì)象，要求在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中觀察其處理的因素受試對(duì)象處理因素作用的對(duì)象實(shí)驗(yàn)效應(yīng)受試對(duì)象接受試驗(yàn)處理后所出現(xiàn)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則,基本原則之一對(duì)照排除“非處理因素”的影響，從而襯托處理因素的作用基本原則之二隨機(jī)不僅能控制已知的混雜因素非研究因素，而且還能控制未知的混雜因素。是保證非處理因素在各對(duì)照組之間均衡一致的重要條件抽樣隨機(jī)；分組隨機(jī)；試驗(yàn)順序隨機(jī)基本原則之三重復(fù)以提高實(shí)驗(yàn)的可靠性,研究設(shè)計(jì)的常見(jiàn)類(lèi)型,完全隨機(jī)分組設(shè)計(jì)成組設(shè)計(jì)配對(duì)設(shè)計(jì)（目的）正確選擇分析方法,考試題型,選擇名詞解釋簡(jiǎn)答題資料分析題,習(xí)題,1．關(guān)于正態(tài)分布的特征，下面說(shuō)法錯(cuò)誤的是A．高峰位置在均數(shù)Μ處B．Μ為位置參數(shù)，Μ越大，則曲線(xiàn)沿橫軸向右移動(dòng)；Μ越小，曲線(xiàn)沿橫軸向左移動(dòng)C．Σ為形態(tài)參數(shù)，表示數(shù)據(jù)的離散程度，若Σ小，則曲線(xiàn)形態(tài)“矮胖”；Σ大，則曲線(xiàn)形態(tài)“瘦高”D．正態(tài)分布以均數(shù)為中心，左右完全對(duì)稱(chēng)2各觀察值均加上同一數(shù)后，（）（A）均數(shù)不變，標(biāo)準(zhǔn)差改變（B）均數(shù)改變，標(biāo)準(zhǔn)差不變（C）兩者均改變（D）兩者均不變3某地5人接種某疫苗后抗體滴度為120、140、180、1160、1320。為求平均抗體滴度，最好選用（）（A）中位數(shù)（B）幾何均數(shù)（C）算術(shù)平均數(shù)（D）標(biāo)準(zhǔn)差,,4．正態(tài)分布曲線(xiàn)下，橫軸上從均數(shù)到（Μ196Σ）的面積為A．95B．45C．475D．905某人群血糖的正常值范圍是指（A）該指標(biāo)在所有人中的波動(dòng)范圍（B）該指標(biāo)在所有正常人中的波動(dòng)范圍（C）該指標(biāo)在絕大部分正常人中的波動(dòng)范圍（D）該指標(biāo)在一個(gè)人不同時(shí)間的波動(dòng)范圍6．假設(shè)檢驗(yàn)中的第一類(lèi)錯(cuò)誤是指A．拒絕了實(shí)際上成立的H0B．不拒絕實(shí)際上成立的H0C．拒絕了實(shí)際上不成立的H0D．不拒絕實(shí)際上不成立的H0,,7X±258S包括變量值的A683B900C950D9908均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差之間的關(guān)系是A標(biāo)準(zhǔn)差越小，均數(shù)代表性越好B標(biāo)準(zhǔn)差越小，均數(shù)代表性越差C均數(shù)越大，標(biāo)準(zhǔn)差越小D均數(shù)越大，標(biāo)準(zhǔn)差越大9分析定性資料時(shí)，最常用的顯著性檢驗(yàn)方法是AT檢驗(yàn)B正態(tài)檢驗(yàn)CU檢驗(yàn)DΧ2檢驗(yàn)10四格表如有一個(gè)實(shí)際數(shù)為0A就不能做Χ2檢驗(yàn)；B就不能用校正Χ2檢驗(yàn)；C還不能決定是否可做Χ2檢驗(yàn)；D肯定可做校正Χ2檢驗(yàn)。,名詞解釋,總體和樣本參數(shù)和樣本統(tǒng)計(jì)量抽樣誤差標(biāo)準(zhǔn)誤小概率原理小概率事件P值的含義檢驗(yàn)效能一類(lèi)錯(cuò)誤與二類(lèi)錯(cuò)誤可信區(qū)間相關(guān)系數(shù),簡(jiǎn)答題,1簡(jiǎn)述中心極限定理的涵義2描述定量資料的集中位置和離散趨勢(shì)各有哪些指標(biāo)3標(biāo)準(zhǔn)差與標(biāo)準(zhǔn)誤區(qū)別與聯(lián)系適用于何種情況4參考值范圍和區(qū)間估計(jì)的區(qū)別與聯(lián)系5假設(shè)檢驗(yàn)的步驟有哪些6ANOVA的應(yīng)用條件是什么當(dāng)資料不符合方差齊性條件時(shí)，需對(duì)資料進(jìn)行變換，常見(jiàn)的變換形式有7秩和檢驗(yàn)的條件8直線(xiàn)回歸與直線(xiàn)相關(guān)的區(qū)別與聯(lián)系9簡(jiǎn)述實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素，基本原則。,資料分析題1,為了考察出生時(shí)男嬰是否比女?huà)胫?，研究者從加州大學(xué)伯克利分校（UCBERKLEY）的兒童健康與發(fā)展研究中心隨機(jī)抽取了12例白種男嬰和12例白種女?huà)氲某錾Y料（單位磅）,（1）該資料是數(shù)值變量資料還是分類(lèi)資料（2）要比較白種人男性與女性的出生體重是否不同，應(yīng)當(dāng)選用成組T檢驗(yàn)還是配對(duì)T檢驗(yàn)（3）經(jīng)過(guò)計(jì)算T值為216，已知自由度為22時(shí)，雙側(cè)面積005對(duì)應(yīng)的T界值為207，自由度為11時(shí)，雙側(cè)面積005對(duì)應(yīng)的T界值為220。試寫(xiě)出假設(shè)檢驗(yàn)的全過(guò)程并下結(jié)論。,,,資料分析題2,11名志愿者接受膽固醇試驗(yàn)，受試者在用藥前后各測(cè)量一次血清膽固醇（MMOL/L）數(shù)據(jù)如下，試判斷此藥是否有效前611，681，648，759，642，694，917，733，694，767，815后600，683，649，728，630，664，842，700，658，722，657,1該資料屬于什么研究類(lèi)型2寫(xiě)出該假設(shè)檢驗(yàn)的假設(shè)3若算得到T28518，查表知自由度為10時(shí)，雙側(cè)面積005對(duì)應(yīng)的T界值為2228，自由度為20時(shí)，雙側(cè)面積005對(duì)應(yīng)的T界值為2086，請(qǐng)問(wèn)如何下統(tǒng)計(jì)結(jié)論,現(xiàn)有43例栓塞性脈管炎病人，用甲、乙兩種療法治療，治療結(jié)果如下（1）請(qǐng)計(jì)算最小理論數(shù)（2）若要比較甲乙療法的治愈率是否相等，請(qǐng)問(wèn)使用何種方法（3）若計(jì)算得到Χ2433,校正以后的Χ2294，請(qǐng)問(wèn)如何下統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論（）,,資料分析題3,資料分析題4,比較缺氧條件下貓和兔的生存時(shí)間（時(shí)間分）,該資料屬于什么試驗(yàn)設(shè)計(jì)方式對(duì)資料進(jìn)行編秩；該資料總秩和為多少各組的實(shí)際秩和各為多少寫(xiě)出對(duì)該資料進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)的假設(shè)。,用離子交換法和蒸餾法分別測(cè)定8名健康人的尿汞，結(jié)果如下。問(wèn)兩法測(cè)量結(jié)果有無(wú)差別,資料分析題5,該資料來(lái)自于什么試驗(yàn)設(shè)計(jì)對(duì)該資料進(jìn)行編秩，以便進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。請(qǐng)寫(xiě)出對(duì)兩法測(cè)量結(jié)果有無(wú)差異之假設(shè)檢驗(yàn)的假設(shè)。若H0成立，正秩和和負(fù)秩和的理論值應(yīng)為多少已知N7時(shí)，雙側(cè)005對(duì)應(yīng)的T界值為226。請(qǐng)寫(xiě)出假設(shè)檢驗(yàn)的結(jié)論。,,,,1Ｘ與Ｙ間是否存在直線(xiàn)相關(guān)關(guān)系如果存在，直線(xiàn)相關(guān)系數(shù)為根據(jù)STATA輸出結(jié)果寫(xiě)出假設(shè)檢驗(yàn)的詳細(xì)分析步驟，并下結(jié)論2將上述STATA結(jié)果中的方差分析表補(bǔ)充完整。3寫(xiě)出回歸方程。該方程的假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果如何4X800G時(shí)，Y的估計(jì)是多少表示什么意思5該回歸方程的剩余標(biāo)準(zhǔn)差和決定系數(shù)各為多少各說(shuō)明什么含義,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：食管癌影像技術(shù)新進(jìn)展,,同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像教研室,2,食管癌流行病學(xué)特點(diǎn),人一生中患腫瘤的幾率是22,,第六位,,第四位,3,全國(guó)病例分布,4,食管解剖,起止C6T1011分段頸段、胸段、腹段壓跡（1）主動(dòng)脈弓（2）左主支氣管（3）左心房,管腔帶狀，寬23厘米邊緣光滑生理狹窄食管入口處，穿過(guò)膈裂孔處粘膜皺襞24條，縱形平行條紋狀蠕動(dòng)第一蠕動(dòng)波47秒；第二波自主動(dòng)脈弓水平膈壺腹膈上一過(guò)性擴(kuò)張,5,臨床表現(xiàn),早期偶有進(jìn)食阻擋感、胸骨后疼痛進(jìn)展期進(jìn)行性持續(xù)性吞咽困難晚期貧血、消瘦、惡病質(zhì),組織學(xué)分型鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞癌等類(lèi)型90為鱗狀細(xì)胞癌腺癌多發(fā)生在食管下段早期食管癌分型隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭狀型中晚期食管癌分型髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型縮窄型,病理生理基礎(chǔ),7,第一節(jié)食道,一、常用的影像學(xué)檢查方法二、各影像學(xué)檢查方法對(duì)食管癌術(shù)前診斷價(jià)值三、食管癌放療后療效比較,8,一、常用的影像學(xué)檢查方法,（一）鋇劑造影（二）內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡（三）CT檢查（四）MRI檢查（五）PETCT,9,食管癌的術(shù)前影像學(xué)分期手段,X線(xiàn)鋇餐造影－主要用于篩查CT－氣管旁及下段食管旁淋巴結(jié)準(zhǔn)確率較高EUS－目前明確T、N最佳方法胸腔鏡（左，右），腹腔鏡MRI－適合于判斷上腔靜脈旁及主動(dòng)脈窗淋巴結(jié)FDG－PET（正電子發(fā)射斷層顯象）－化學(xué)性捕捉，轉(zhuǎn)移性L(fǎng)N。注FDG－18氟脫氧葡萄糖超聲胃鏡引導(dǎo)經(jīng)食管或胃壁行縱隔或腹腔淋巴結(jié)活檢,食管腫瘤TNM分期,10,不同方法分期的效率KELSEN,ETALGASTROINTONCOL2002P252257,STUDYTESTSENSITIVITYSPECIFICITYFPFNT3/T4VST1/T2EUS968957CT9148756MRI45796415N0/N1EUS81661637CT51722554PET49901148M1ACLNEUS6697917CT5892913綜合24篇文章,,,,11,（一）鋇劑造影,鋇劑造影技術(shù)鋇劑檢查范圍鋇劑檢查注意要點(diǎn)鋇劑造影檢查是消化道疾病的首選影像學(xué)檢查方法,12,（二）鋇劑造影,鋇劑造影技術(shù)傳統(tǒng)法鋇檢技術(shù)目前應(yīng)用較少氣鋇雙重造影技術(shù)目前常用方法粘膜相MUCOUSPHASE充盈相FILLINGPHASE加壓相COMPRESSIONPHASE,鋇劑造影是消化道疾病的首選影像學(xué)檢查方法,13,（一）食管,正常鋇餐造影表現(xiàn)吞鋇后食管呈外壁完整的管狀影食管的蠕動(dòng)（PERISTALSIS）波第三收縮（TERTIARYCONTRACTION）膈壺腹（AMPULLA）食管在影像科解剖學(xué)上的4個(gè)生理性狹窄食管入口處狹窄主動(dòng)脈弓壓跡左主支氣管壓跡橫膈裂孔部狹窄,14,食管造影,上胃腸道鋇餐造影,15,,,,食道雙重相三個(gè)壓跡,食道粘膜相,食管癌,早期粘膜皺襞增粗，迂曲、中斷、消失增殖型腔內(nèi)菜花狀充盈缺損浸潤(rùn)型管壁增厚，管腔狹窄潰瘍型不規(guī)則扁平狀龕影蠕動(dòng)消失，管壁僵直,17,食管癌,食管癌,20,管腔狹窄食道癌）,21,食道失弛緩,,狹窄以上食管擴(kuò)張,22,食管靜脈曲張,23,優(yōu)點(diǎn)1經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便、痛苦小、患者易接受,可用于大規(guī)模篩查。2可以觀察食管黏膜形態(tài)改變和食管動(dòng)力學(xué)改變,對(duì)早期食管癌的診斷有較高價(jià)值。3術(shù)后即時(shí)和數(shù)日內(nèi)的X線(xiàn)檢查主要目的是了解術(shù)后吻合口的大小及有無(wú)胸腹部的并發(fā)癥,如肺部感染、肺不張、胸腔積氣積液等4手術(shù)后數(shù)月至數(shù)年內(nèi)隨診檢查主要目的在于觀察吻合口的功能情況,如有無(wú)瘢痕狹窄、腫瘤復(fù)發(fā)以及觀察胸胃或結(jié)腸代食管的術(shù)后功能情況。,X線(xiàn)鋇餐造影在食管癌圍手術(shù)期應(yīng)用,,缺點(diǎn)不能準(zhǔn)確地把握病灶大小、粘膜下浸潤(rùn)侵犯范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系的診斷不如CT、MRI。,24,（二）CT檢查,掃描技術(shù)與參數(shù)檢查前準(zhǔn)備檢查前一周內(nèi)不服含重金屬藥物不作胃腸道檢查檢查前禁食6～8小時(shí)檢查前飲水或造影劑，可肌注選定恰當(dāng)?shù)腃T掃描參數(shù)（掃描層厚、重組層厚、掃描范圍等）先行CT平掃然后行CT增強(qiáng)掃描根據(jù)需要可行雙期或多期的CT掃描,25,（四）CT檢查,T分期食管壁厚度準(zhǔn)確率59～64正常上限5MMT1、T25～15MMT315MMT4臨近組織受累，脂肪層消失主動(dòng)脈、氣管支氣管樹(shù)、左主支氣管、心包等準(zhǔn)確率438N分期胸段食管最大短徑大于10CM準(zhǔn)確率48～74HOLSCHERETAL,1994準(zhǔn)確率61～96，敏感度8～75，特異性60～98CHANDAWARKARETAL,1996M分期肝臟、肺等遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移,26,CT的分期作用,分期原則食管壁厚大于5MM一般認(rèn)為是異常食管癌是否有外侵，通常根據(jù)食管旁脂肪層是否消失腫大淋巴結(jié)最大短徑大于1CM可考慮為轉(zhuǎn)移,缺點(diǎn)小的T1、T2原發(fā)灶在CT上很難發(fā)現(xiàn)，不能發(fā)現(xiàn)早期腫瘤組織不能準(zhǔn)確分辨食管癌的浸潤(rùn)深度腫瘤及瘤旁L(fǎng)N難分辨（≠TXN1TXN0），對(duì)N分期診斷準(zhǔn)確率不高，導(dǎo)致假陽(yáng)性及假陰性,,,食管癌淋巴結(jié)圖,27,淋巴結(jié)1鎖骨上，2L左氣管，2R右氣管，3P后縱隔，4L左氣管支氣管角，4R右支氣管角，5前縱隔，7副食管，8L下食管下段，8M中間食管下段，9下肺動(dòng)脈韌帶，10L左肝門(mén)，10R右小腿，15膈，16心臟，17左胃，18普通肝，19脾，20乳糜瀉。（摘自參考文獻(xiàn)RICETWCLINICALSTAGINGOFESOPHAGEALCARCINOMACT,EUS,ANDPETCHESTSURGCLINNAM200010471–485）,CT對(duì)食管癌TNM分期,28,男性52歲T1N0M0STAGEI（A）增強(qiáng)的CT掃描顯示小的結(jié)節(jié)性突出病變（箭頭）。（B）內(nèi)窺鏡美國(guó)圖像清晰地描繪了延伸到第二（低回聲）深層粘膜層的息肉樣病變（箭頭）。注意食管壁（箭頭）的正常交替的超低和低回聲結(jié)構(gòu)。第一層是高回聲，并且代表氣球和表面粘膜之間的界面，第二層（低回聲）代表固有層和肌層粘膜，第三層高回聲）表示粘膜下層，第四層（低回聲）表示固有肌層，第五層（高回聲）表示漿膜和周?chē)M織之間的界面。,,29,男性61歲T2N0M0STAGEIIA（A）在左心室水平獲得的造影增強(qiáng)CT掃描顯示偏心的結(jié)節(jié)性食管病變（箭頭）。（B）內(nèi)鏡下的美國(guó)圖像顯示壁畫(huà)結(jié)節(jié)（）滲透到宮頸壁（固有肌層）（箭頭）的第四層（低回聲）,,30,男性64歲T3N1M0STAGEIII軸向CT沒(méi)有觀察到明顯的食管異常。（A）矢狀重建的CT圖像清楚地顯示食管壁增厚的程度，在左心房水平增強(qiáng)（箭頭）。（B）在左無(wú)名靜脈水平獲得的軸向CT掃描顯示直徑為5MM的左上氣管淋巴結(jié)（箭頭），這一結(jié)果隨后被證實(shí)是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),,31,男性66歲T3N1M0（III期）A）在左心室水平獲得的軸向CT掃描顯示彌漫性食管壁增厚。注意質(zhì)量和心臟之間的脂肪平面（箭頭）的保留，以及與原發(fā)性腫瘤相鄰的食道，主動(dòng)脈和脊柱之間的三角形脂肪空間（箭頭），與T3疾病一致的發(fā)現(xiàn)。（B）軸向CT掃描顯示擴(kuò)大的淋巴結(jié)（箭頭）。（C）冠狀CT掃描顯示定位于左胃部的淋巴結(jié)（箭頭）（發(fā)現(xiàn)指示的N1疾?。┒皇歉骨粎^(qū)域（M1A疾?。?。注意，淋巴結(jié)是腹腔動(dòng)脈的起源的頭部，并且可以與腹腔軸的分支相鄰而不是鄰近腹腔動(dòng)脈本身被識(shí)別。,,32,男性61歲T4N1M0STAGEIII（A）造影增強(qiáng)CT在主干支氣管水平獲得的掃描顯示標(biāo)記的食管壁增厚，腫瘤擴(kuò)展成食管周?chē)?。注意擴(kuò)散壁增厚和左主支氣管變窄（箭頭）。存在食管和胸主動(dòng)脈之間的正常脂肪平面（箭頭）的損失，這是主動(dòng)脈侵入的建議。（B）矢狀重建的CT圖像顯示在宮內(nèi)質(zhì)量和胸主動(dòng)脈之間的寬界面（箭頭）。（C）內(nèi)窺鏡美國(guó)圖像顯示食管腫塊（箭頭）和胸主動(dòng)脈（）之間的界面（箭頭）損失，這也表明主動(dòng)脈侵入。,,33,PT2N0M0CTT2MRT2,,PT3N0M0CTT3MRT3,34,,PT2N1M0CTT1MRT2,35,,PT1N0M0CTT2MRT1,36,,PT4N1M0CTT3MRT4,37,,PT4N1M0CTT3MRT24,38,39,（五）MRI檢查,常用的MRI成像系列T1WI、T2WI平掃T1WI增強(qiáng)掃描（小FOVT2WEIGHTEDT2W成像橫斷面成像、冠狀面成像、矢狀面成像食管粘膜、管壁結(jié)構(gòu)、管腔外改變,40,在冠狀位和矢狀位可精確顯示腫瘤長(zhǎng)度為放療定位提供參考意見(jiàn)區(qū)分術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)野纖維化纖維化在T2加權(quán)顯示為低信號(hào)區(qū)，在GDDTPA增強(qiáng)T1加權(quán)顯示為延遲信號(hào)或無(wú)信號(hào)區(qū)用于術(shù)前評(píng)估，評(píng)價(jià)腫瘤有無(wú)侵犯主動(dòng)脈或氣管準(zhǔn)確率91，敏感性60，特異性92,MRI,41,MRI的分期作用,分期原則主動(dòng)脈受侵犯食管癌與主動(dòng)脈間的正常脂肪間隙消失，兩者之間的接觸角大于90°時(shí)；氣管氣管受侵犯氣管支氣管有明顯的受壓移位，與食管壁間的脂肪間隙消失；心包受侵心包后壁受壓變形，脂肪間隙消失。,缺點(diǎn)早期食管癌MRI上很難發(fā)現(xiàn)自發(fā)吞咽動(dòng)作、呼吸和心臟跳動(dòng)運(yùn)動(dòng)偽影空間分辨能力不及CT費(fèi)用較高,,MRI判斷T分期診斷標(biāo)準(zhǔn)HRT2WI聯(lián)合DWI、單獨(dú)HRT2WI及CT對(duì)食管癌T分期診斷準(zhǔn)確率的比較HRT2WI聯(lián)合DWI、單獨(dú)HRT2WI及CT判斷食管癌T分期結(jié)果與病理T分期結(jié)果一致性比較,第一部分HRT2WI聯(lián)合DWI在食管癌T分期的應(yīng)用價(jià)值與CT比較,食管癌的發(fā)病率逐年升高，2015年中國(guó)食管癌新發(fā)病率居第3位，死亡率居第4位〔1〕CT是判斷食管癌臨床分期的主要手段，但CT的軟組織分辨力低，食管壁分層顯示差，在食管癌T分期診斷準(zhǔn)確性方面存在不足食管癌治療原則更新，對(duì)于手術(shù)可切除的T3、T4期食管癌建議行新輔助放化療〔2〕，故不再以既往T4A、T4B作為能否手術(shù)的分界線(xiàn),研究背景,〔1〕CHENW,ETALCANCERSTATISTICSINCHINA,2015Z2016〔2〕SHAPIROJ,ETALNEOADJUVANTCHEMORADIOTHERAPYPLUSSURGERYVERSUSSURGERYALONEFOROESOPHAGEALORJUNCTIONALCANCERCROSSLONGTERMRESULTSOFARANDOMISEDCONTROLLEDTRIALJLANCETONCOL,2015,16910901098,,MRI參數(shù),,正常食管壁的CT及MRI表現(xiàn),T14期食管癌MRI及DWI表現(xiàn),,T1期,,T2期,T14期食管癌MRI及DWI表現(xiàn),,T3期,,,T4期,HRT2WI聯(lián)合DWI、單獨(dú)HRT2WI及CT對(duì)食管癌T分期診斷準(zhǔn)確率的比較,結(jié)果,HRT2WI聯(lián)合DWI、單獨(dú)HRT2WI及CT判斷食管癌T分期結(jié)果與病理T分期結(jié)果一致性比較,結(jié)果,患者，男，70歲，食管胸下段鱗癌（PT3）,病例1,,患者，男，55歲，食管胸上段鱗癌（PT1）,病例2,,患者，男，57歲，食管胸下段鱗癌（PT2）,病例3,,,HRT2WI有較高的軟組織分辨率，可以清晰的顯示食管的三層結(jié)構(gòu)，有助于判斷食管癌T分期HRT2WI聯(lián)合DWI及HRT2WI在診斷食管癌T分期準(zhǔn)確性方面優(yōu)于CT，尤其在T12期（包括TIS期）食管癌患者中優(yōu)勢(shì)更為明確HRT2WI聯(lián)合DWI在T12期及T34期兩組食管癌患者之間無(wú)錯(cuò)判，對(duì)食管癌臨床診療工作可能更具備指導(dǎo)價(jià)值,小結(jié),HRT2WI圖像中，食管胸下段病灶受心臟搏動(dòng)的影響，部分圖像質(zhì)量欠理想MRI檢查的時(shí)間較長(zhǎng)，且需要配合屏氣運(yùn)動(dòng)，對(duì)患者身體情況要求相對(duì)較高,局限性及不足,放療前及放療中ADC值的比較利用放療中（放療劑量達(dá)40GY）ADC相關(guān)變化值進(jìn)行早期預(yù)測(cè)放化療療效,第三部分磁共振彌散加權(quán)成像在早期預(yù)測(cè)食管癌放化療療效的價(jià)值研究,傳統(tǒng)的影像學(xué)方法主要是通過(guò)腫瘤的形態(tài)學(xué)變化來(lái)評(píng)價(jià)療效，但是由于受到部分食管癌放化療早期形態(tài)改變滯后以及急性期粘膜水腫反應(yīng)的影響，常規(guī)影像學(xué)方法無(wú)法精確的早期評(píng)價(jià)治療療效，不利于指導(dǎo)后期治療放化療前由于單位體積內(nèi)腫瘤細(xì)胞排列緊密，導(dǎo)致細(xì)胞外間隙減小，水分子擴(kuò)散受限，DWI為高信號(hào)，ADC值較正常組織降低，而治療后腫瘤細(xì)胞減少，細(xì)胞外間隙增寬，水分子擴(kuò)散增加，DWI降低，ADC值較治療前升高。放化療后ADC值的變化多早于腫瘤的形態(tài)學(xué)改變〔1〕。,研究背景,〔1〕LAMBRECHTM,ETALVALUEOFDIFFUSIONWEIGHTEDMAGNETICRESONANCEIMAGINGFORPREDICTIONANDEARLYASSESSMENTOFRESPONSETONEOADJUVANTRADIOCHEMOTHERAPYINRECTALCANCERPRELIMINARYRESULTSJINTJRADIATONCOLBIOLPHYS,2012,822863870,2014/92015/12入組29例入組標(biāo)準(zhǔn)A不伴其他嚴(yán)重疾病，KPS≥70分B既往無(wú)腫瘤病史C既往未行放療或化療出組標(biāo)準(zhǔn)治療期間死亡或治療中斷,材料與方法,,試驗(yàn)流程,本研究中影像學(xué)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照RECIST11實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔1〕（食管長(zhǎng)度作為腫瘤最長(zhǎng)直徑）所有病灶及DWI高信號(hào)均消失作為CR標(biāo)準(zhǔn),材料與方法,〔1〕EISENHAUEREA,ETALNEWRESPONSEEVALUATIONCRITERIAINSOLIDTUMOURSREVISEDRECISTGUIDELINEVERSION11JEUROPEANJOURNALOFCANCER,2009,452228247,分別測(cè)定放療前及放療中（放療劑量達(dá)40GY）的食管病變ADC值放化療前平均ADC值為（132±028）103MM2/S，放化療中平均ADC值為（216±063）103MM2/S通過(guò)比較放療前及放療后4周食管及可見(jiàn)病灶的大小變化,結(jié)果,,病例1,,,,,,,,患者，女，61歲，食管頸段鱗癌（CT3N0M0），經(jīng)同步放化療（CR）,放療前,放療中,放療后,,,,,病例2,,,,,,,,患者，男，76歲，食管胸中段鱗癌（CT3N2M0），經(jīng)同步放化療（PR）,放療前,放療中,放療后,,,,,,,,,,,,,病例3,,,,,,,,患者，男，65歲，食管胸中段鱗癌（CT3N0M0），經(jīng)同步放化療（SD）,放療前,放療中,放療后,,,,,,,,,,,,,,,,有效組與無(wú)效組間ADC值比較,結(jié)果,放療中ADC變化值及ADC變化率早期預(yù)測(cè)放化療療效的閾值,結(jié)果,放療中ADC變化值及ADC變化率早期預(yù)測(cè)放化療療效的閾值,結(jié)果,有效組與無(wú)效組之間的放療中ADC值、放療中ADC變化值及ADC變化率相比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組間放療前ADC值無(wú)差異放療中ADC變化值閾值取0277103MM2／S或ADC變化率閾值取224時(shí)，對(duì)于早期預(yù)測(cè)放化療療效具備高敏感性及特異性DWI技術(shù)可以為早期預(yù)測(cè)食管癌放化療療效提供重要的參考價(jià)值,小結(jié),選擇監(jiān)測(cè)放化療療效的時(shí)間點(diǎn)單一，可以選擇多點(diǎn)或更早期的時(shí)間點(diǎn)探索ADC值在早期療效評(píng)價(jià)的價(jià)值食管癌放化療患者的隨訪(fǎng)需要一定的周期，有待進(jìn)一步追蹤隨訪(fǎng),局限性及不足,HRT2WI可以較清晰的顯示食管壁三層結(jié)構(gòu)，且HRT2WI聯(lián)合DWI及單獨(dú)HRT2WI在診斷食管癌T分期準(zhǔn)確性方面優(yōu)于CT，尤其在T12期（包括TIS期）食管癌患者中優(yōu)勢(shì)更為明確。DWIBS診斷食管癌轉(zhuǎn)移的敏感性、準(zhǔn)確性較高，但陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低，結(jié)合ADC值可提高陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。DWI技術(shù)可以為早期預(yù)測(cè)食管癌放化療療效提供重要的參考價(jià)值。,總結(jié),

簡(jiǎn)介：,,教學(xué)查房,李娜王琴琴徐欣,心肌梗死,查房目標(biāo),,掌握,心肌梗死概念、臨床表現(xiàn)、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,熟悉,了解,心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療要點(diǎn)熟悉循環(huán)系統(tǒng)體檢,心肌梗死發(fā)病機(jī)制及誘因,,,,病因與誘因,病因基本病因是冠狀動(dòng)脈斑樣硬化誘因心肌耗氧量驟增重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、飽餐心排血量驟降休克、脫水、出血,,,心肌梗死,概念心肌的缺血性壞死。系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。,,,臨床表現(xiàn),先兆乏力，胸部不適，活動(dòng)心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，硝酸甘油療效差。癥狀疼痛最早出現(xiàn)的最突出的表現(xiàn)，休息和服用硝酸甘油不緩解全身癥狀發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速，白細(xì)胞增高和血沉增快胃腸道癥狀心律失常室性心律失常最多低血壓和休克心衰,,,并發(fā)癥,栓塞心室壁瘤心肌梗死綜合征乳頭肌功能失調(diào)或斷裂,,心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查典型心肌梗死心電圖特征性表現(xiàn)ST段明顯抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波，T波倒置血液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性減少或消失，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白增高血清心肌壞死標(biāo)記物增高,,血心肌壞死標(biāo)記物動(dòng)態(tài)改變,,,,,急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變,,,,病史匯報(bào),患者潘永明，男，73歲，因“反復(fù)胸痛2天，加重3小時(shí)”于20121103入院?；颊哂?天前在地里勞作時(shí)突發(fā)胸痛，以胸骨后疼痛為主，無(wú)其他部位牽涉痛，休息后無(wú)緩解，持續(xù)30分鐘后自行緩解，未重視，3小時(shí)前在看戲時(shí)再次出現(xiàn)胸骨后疼痛，有壓榨感，伴大汗，疼痛持續(xù)存在，無(wú)黑朦，無(wú)胸悶氣促，無(wú)畏寒發(fā)熱，在家人陪同下來(lái)我院急診就診，查心電圖提示“急性前壁心肌梗死”，予“阿司匹林腸溶片03，氯比格雷片03”口服抗血小板聚集，“嗎啡針2MG”鎮(zhèn)痛，“奧美拉唑針40MG靜滴”預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等治療，患者拒絕轉(zhuǎn)院行急診PCI，為求進(jìn)一步診治擬“急性前壁心肌梗死”收住入院。,,,,,既往史患者既往有高血壓史，最高血壓不詳，自服“北京0號(hào)”降壓，血壓控制不詳。近期因頸部疼痛，自服“雙氯芬酸片”。否認(rèn)“心臟病”史，否認(rèn)“腦血管疾病、糖尿病、腎病、肺部疾病”史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“瘧疾”病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史生長(zhǎng)于原籍，小學(xué)文化，農(nóng)民，否認(rèn)外地長(zhǎng)期居留史，否認(rèn)疫區(qū)、疫源、疫水接觸史，否認(rèn)放射線(xiàn)、毒物接觸史，性格開(kāi)朗，吸煙40余年，半包/天，偶飲酒，否認(rèn)性病及冶游史，生活起居規(guī)律，家庭關(guān)系和睦婚育史28歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史父母亡故多年，死因及死亡時(shí)間反復(fù)追問(wèn)不詳。有1哥4姐，其中1姐已故，追問(wèn)死因不詳，其余均體健，否認(rèn)家族中有二系三代遺傳性及傳染性疾病史。,,,入院后查體,神志清，精神軟，痛苦貌，頭顱無(wú)畸形，皮膚鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左第五肋間鎖骨中線(xiàn)外側(cè)05CM，心前區(qū)未觸及震顫，心界大向左擴(kuò)大，心率82次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢輕度浮腫病理征（）T364℃P82次/分R20次/分BP133/83MMHG,,,輔助檢查,心電圖提示急性前壁心肌梗死竇性心動(dòng)過(guò)緩血常規(guī)WBC106109/LPLT166109/L免疫PT133SAPTT322STT194SFIB258G/LD二聚體403UG/MLB型腦利鈉鈦（BNP）38NG/L血?dú)夥治鯟KMB182U/LCK18260U/L肌鈣蛋白449NG/L肌紅蛋白26634NG/L,,治療措施醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，軟食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)阿替普酶溶栓、阿司匹林抗血小板聚集、抗凝、通便、調(diào)脂、改善微循環(huán)等治療。醫(yī)護(hù)人員向其及家屬介紹此類(lèi)疾病的進(jìn)一步治療，相關(guān)介入治療的情況，患者及家屬接受進(jìn)一步介入治療。,,治療經(jīng)過(guò)20121131820醫(yī)囑予阿替普酶溶栓治療20121131845患者血壓下降，面色蒼白，四肢濕冷，煩躁不安。監(jiān)護(hù)示BP波動(dòng)在7085/5060MMHG,考慮目前合并心源性休克，予加多巴胺升壓。20121132010目前予阿替普酶溶栓結(jié)束，過(guò)程順利，復(fù)查心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩，急性前壁心肌梗死，較前未進(jìn)一步惡化。,,,溶栓的適應(yīng)癥兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥02MV，肢導(dǎo)聯(lián)≥01MV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12H，病人年齡＜75歲。ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)12～24H，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。,,,禁忌證既往任何時(shí)候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血可疑的主動(dòng)脈夾層嚴(yán)重而未控制的高血壓,,,溶栓前準(zhǔn)備絕對(duì)臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，心電圖檢查；查血常規(guī)，腎功能、心肌酶譜、心肌鈣蛋白、凝血功能；建立兩條靜脈補(bǔ)液通道。準(zhǔn)備好急救藥品及器械。配合醫(yī)生向患者和家屬解釋溶栓治療的必要性、療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。,,,溶栓期間1、進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù)2、關(guān)心患者，隨時(shí)聽(tīng)取患者主訴3、指導(dǎo)患者深呼吸，漸進(jìn)松弛等方法4、尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU加入生理鹽水100ML靜脈滴注，30MIN內(nèi)滴完。溶栓成功的間接指征胸痛于2H內(nèi)基本消失、心電圖抬高的ST段于2H內(nèi)回降＞50、血清CKMB峰值前移（14H）內(nèi)和2H內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。,,,溶栓后護(hù)理1、評(píng)估胸痛改善程度2、嚴(yán)密觀察生命體征應(yīng)、意識(shí)、瞳孔及全身皮膚黏膜變化，予心電監(jiān)護(hù)。3、監(jiān)測(cè)心肌酶譜、心肌鈣蛋白、凝血時(shí)間，電解質(zhì)變化。預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理1）出血2）再灌注心律失常3）低血壓4）溶栓后再梗死,,,護(hù)理問(wèn)題心排出量減少與心肌壞死導(dǎo)致收縮與舒張功能障礙有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的失調(diào)有關(guān)疼痛胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少，活動(dòng)少，不習(xí)慣床上排便有關(guān)潛在并發(fā)癥心律失常心力衰竭焦慮,,,心排出量減少,1、嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。3、按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過(guò)30滴/MIN，并限制水、鈉攝人。4、準(zhǔn)確記錄24H出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。5、觀察藥物療效與毒副作用。,,,疼痛胸痛,1、飲食與休息給予低鹽低脂低膽固醇清淡飲食，少量多餐。急性期內(nèi)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜。2、給氧氧流量24L/MIN3、止痛治療的護(hù)理遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)，給予硝酸脂類(lèi)藥物應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變化。,,,活動(dòng)無(wú)耐力,1、評(píng)估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證2、解釋適當(dāng)活動(dòng)的重要性3、制訂合適的運(yùn)動(dòng)方案有便秘的危險(xiǎn)1、評(píng)估排便情況2、指導(dǎo)病人采取通便措施,,,潛在并發(fā)癥,心律失常急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，警惕室顫或心臟停博，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況心力衰竭避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理。,,,焦慮1、創(chuàng)造良好的心理環(huán)境，護(hù)士運(yùn)用有效的溝通技巧，加強(qiáng)與患者的交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，以取得患者的信任。2、提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力，進(jìn)行健康教育3、身心放松治療,,,討論問(wèn)題,1、如何鑒別心肌梗死與心絞痛2、如何預(yù)防心肌梗死,,心肌梗死與心絞痛的鑒別,,,,,,（1）根據(jù)自身情況，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，適當(dāng)進(jìn)行體力活動(dòng)和鍛煉，活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)。（2）合理調(diào)整飲食，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。（3）養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習(xí)慣，保持穩(wěn)定情緒。避免各種誘因。（4）保持大便通暢。必要時(shí)給予藥物通便。（5）按時(shí)服藥，定期檢查。隨身攜帶病人身份識(shí)別卡及硝酸甘油片以備急用如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無(wú)效時(shí)，應(yīng)急呼“120”救助及時(shí)就診。,心肌梗死的預(yù)防,,,新進(jìn)展急性心肌梗死直接PCI支架選擇首選藥物洗脫支架初步顯示更為有益。心肌梗死行直接PCI究竟是首選藥物洗脫支架（急性DES）還是裸金屬支架（BMS）近年來(lái)一直備受爭(zhēng)議，尤其是直接PCI應(yīng)用DES的安全性一直備受爭(zhēng)議。MASSACHUSETTS研究對(duì)2003年4月至2004年9月間麻省非聯(lián)邦所屬醫(yī)院的AMI患者資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者PCI資料分為DES組和BMS組（排除同時(shí)使用兩種支架患者），最終5258例患者完成2年隨訪(fǎng)。結(jié)果顯示與BMS組相比，DES組TVR率明顯降低，而再次心肌梗死率和死亡率并不增加。HORIZONSAMI研究是上前最大的在STEMI患者中比較DES與BMS優(yōu)劣的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。入選3006例STEMI患者，按照31比例隨機(jī)分為DES組（TAXUS支架）和BMS組EXPRESS支架。1年隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，DES組TVR率（45VS75,P0002）和再狹窄率（100VS229,P00001顯著低于BMS組，而兩組MACE（81VS80）和支架內(nèi)血栓（31VS34）發(fā)生率相似。根據(jù)上述研究結(jié)果，目前有理由認(rèn)為在AMI患者初步認(rèn)為DES較BMS更有優(yōu)勢(shì)。,,,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：彌漫性肺疾病影像學(xué)診斷思路,北京世紀(jì)壇醫(yī)院放射中心王仁貴,病例分析,男性，29歲，漸進(jìn)性氣憋1年余,特征分析_____________________肺間質(zhì)未見(jiàn)受累背景呈磨玻璃影結(jié)節(jié)中等、實(shí)性、均勻分布基本均勻,,影像診斷_____________________不是淋巴道來(lái)源；不是血管播散來(lái)源；不是原發(fā)肺泡來(lái)源；不是氣道壁自身來(lái)源是什么來(lái)源氣道吸入實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié),,病例2男，16歲干咳1月余無(wú)發(fā)燒、咯血、氣短臨床化驗(yàn)無(wú)特殊,,M/16Y,M/16Y,M/16Y,M/16Y,M/16Y,臨床和影像特征_____________________青少年男性，臨床癥狀較輕，與影像學(xué)不成比例雙肺粟粒結(jié)節(jié)，類(lèi)似三均征結(jié)節(jié)密度較高，緣清,分析_____________________結(jié)節(jié)類(lèi)型初步診斷下一步檢查,支氣管鏡檢查透壁活檢,病理_____________________甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移,,病例3鄭，男性，38歲。近半年來(lái)呼吸困難、干咳、少痰，伴胸痛，無(wú)咯血和發(fā)燒，漸加重。,,,典型征象1彌漫性三均性粟粒性病變2葉間裂受累呈串珠樣或不規(guī)則樣3縱隔淋巴結(jié)似有增大（不很明確）,,鑒別診斷1粟粒性肺結(jié)核（血行播散）2肺部腫瘤轉(zhuǎn)移（血行播散）、肺泡癌3急性過(guò)敏性肺泡炎或塵肺（氣道來(lái)源）4結(jié)節(jié)?。馨偷纴?lái)源）5癌性淋巴管炎（淋巴道來(lái)源）,,支氣管鏡透壁活檢,,病理結(jié)節(jié)病,,病例4王，男性，20歲。近3月來(lái)干咳、少痰，不伴胸痛，無(wú)咯血和發(fā)燒。,,,支氣管鏡透壁活檢肺泡灌洗,,病理結(jié)核,病例5,女，54歲，農(nóng)民咳嗽、氣憋5個(gè)月，逐漸加重痰不多，白色,CT特征分析,雙肺彌漫性散在分布病變類(lèi)型多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)多發(fā)大小囊性病變結(jié)節(jié)類(lèi)型和來(lái)源結(jié)節(jié)特征不規(guī)則、無(wú)規(guī)則,鑒別診斷,腫瘤類(lèi)病變轉(zhuǎn)移瘤（血道或淋巴道）原發(fā)性腺癌、肺泡癌、淋巴瘤非腫瘤病變感染性、肉芽腫樣、小血管炎結(jié)締組織病、淀粉樣變性、其他等,診斷方法,CT引導(dǎo)下穿刺活檢支氣管鏡透壁活檢,病理診斷,彌漫性肺泡癌囊性非黏液型,結(jié)節(jié)病肺結(jié)核,DLD的基本特征分布多灶性或彌漫形態(tài)多樣化或混雜部位間質(zhì)和實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)病理多種類(lèi)型和機(jī)制一大組異質(zhì)性疾病群,DLD約200300種疾病，其中2/3病因不明,病理分型間質(zhì)性肺泡炎和間質(zhì)纖維化實(shí)質(zhì)性肺泡充盈為主腫瘤樣腫瘤或肉芽腫樣增生淋巴性淋巴細(xì)胞增殖肺囊性肺結(jié)構(gòu)破壞和氣道擴(kuò)張,影像診斷思路影像方法的選擇影像特征的分析結(jié)合臨床和化驗(yàn),,影像方法,檢查手段胸片、CT成像技術(shù)常規(guī)、薄層,彌漫性肺疾病臨床影像病理CLINICRADIOLOGYPATHOLOGY,1、網(wǎng)狀影2、多發(fā)結(jié)節(jié)影3、實(shí)變影,4、囊狀影5、肉芽腫影6、混合密度影,CT成像技術(shù)是關(guān)鍵HRCT是核心層厚≤1MM重建高分辨率矩陣5121024,常規(guī)CT（層厚10MM）薄層CT（層厚1MM）,常規(guī)CT（層厚10MM）薄層CT（層厚1MM）,,常規(guī)CT（層厚10MM）薄層CT（層厚1MM）,常規(guī)CT（層厚10MM）薄層CT（層厚1MM）,空氣潴留征AIRTRAPPING,吸氣相呼氣相,影像分析（差異）形態(tài)學(xué)類(lèi)型（六種）分布的差異（五種）病灶外征象等等（背景、纖維化、胸水、心臟、淋巴結(jié)）,,影像（HRCT）分型網(wǎng)線(xiàn)狀陰影結(jié)節(jié)狀陰影高密度片影低密度囊片影肉芽腫樣影混合型陰影,1、網(wǎng)狀影2、多發(fā)結(jié)節(jié)影3、實(shí)變影,4、囊狀影5、肉芽腫影6、混合密度影,網(wǎng)線(xiàn)狀影分型和鑒別,網(wǎng)線(xiàn)狀影的構(gòu)成（部位）小葉間隔小葉內(nèi)間隔小葉核心中軸支氣管血管束增厚胸膜下曲線(xiàn)胸膜下間質(zhì)增厚細(xì)支氣管粘液栓和管壁增厚蜂窩,1、小葉間隔增厚2、小葉內(nèi)間隔增厚,3、小葉核心增厚4、中軸支氣管血管束增厚,5、胸膜下線(xiàn)6、胸膜下間質(zhì)增厚,7、細(xì)支氣管栓和壁增厚8、蜂窩,網(wǎng)線(xiàn)狀之亞型大小網(wǎng)格影（周?chē)g質(zhì)）放射狀線(xiàn)條（中軸間質(zhì)）混合型網(wǎng)線(xiàn)（網(wǎng)結(jié)狀影（不同背景）鋪路石影蜂窩狀影）,細(xì)小網(wǎng)格影–周?chē)g質(zhì)放射狀線(xiàn)條影–中軸間質(zhì),間質(zhì)性肺炎（UIP）過(guò)敏性肺炎（CHP）,網(wǎng)格影磨玻璃影網(wǎng)格影多囊狀,肺炎型細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）肺淋巴管肌瘤?。↙AM）,網(wǎng)線(xiàn)影多發(fā)結(jié)節(jié)網(wǎng)格影結(jié)節(jié)GGO,肺結(jié)節(jié)病肺癌性淋巴管炎,常見(jiàn)疾病特發(fā)性間質(zhì)性肺炎膠原病肺浸潤(rùn)癌性淋巴管炎結(jié)節(jié)病間質(zhì)性肺水腫慢性過(guò)敏性肺炎組織細(xì)胞增生癥X慢性過(guò)敏性肺炎,,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（UIP）外圍分布、纖維化、蜂窩,癌性淋巴管炎,HRCT間質(zhì)受累、網(wǎng)結(jié)影、不對(duì)稱(chēng)、無(wú)纖維化改變,結(jié)節(jié)病,HRCT網(wǎng)結(jié)影、間質(zhì)受累、對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)、有纖維化,結(jié)節(jié)病,HRCT網(wǎng)結(jié)影、間質(zhì)受累、對(duì)稱(chēng)、有纖維化,過(guò)敏性肺炎（亞急性或慢性）,HRCT放射狀網(wǎng)條影、中軸間質(zhì)受累、對(duì)稱(chēng)、有纖維化,肺泡蛋白沉積癥,HRCT鋪路石樣征、彌漫受累、對(duì)稱(chēng)、無(wú)纖維化,肺炎性細(xì)支氣管肺泡癌,HRCT鋪路石樣表現(xiàn)、彌漫性受累、實(shí)變?cè)?、無(wú)纖維化,肺淋巴管肌瘤?。↙AM,HRCT網(wǎng)囊狀影、彌漫性分布、、無(wú)纖維化,結(jié)節(jié)狀影分型和鑒別,多發(fā)結(jié)節(jié)之分型大小形態(tài)密度背景來(lái)源和分布伴隨征象,大小分類(lèi)≤3MM粟粒結(jié)節(jié)≤5MM微結(jié)節(jié)≤1CM小結(jié)節(jié)≤2CM中結(jié)節(jié)≤3CM大結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)大小粟粒、微小、中等、大結(jié)節(jié),形態(tài)分類(lèi)圓形或類(lèi)圓形不規(guī)則形樹(shù)芽狀或分支狀星狀短棒狀或弧狀,結(jié)節(jié)形態(tài)圓形、分叉、弧形、星狀,密度分類(lèi)實(shí)性囊性鈣化性混合型,結(jié)節(jié)密度實(shí)性、囊性、鈣化、混合,背景分類(lèi)網(wǎng)狀結(jié)節(jié)磨玻璃結(jié)節(jié)肺氣腫結(jié)節(jié)正常背景的結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)背景網(wǎng)線(xiàn)狀、磨玻璃影、肺氣腫、正常,分布與來(lái)源間質(zhì)性淋巴道氣腔性吸入性氣道性氣道壁隨機(jī)性血行性多中心原發(fā)性,來(lái)源和分布淋巴、氣道、血管、原發(fā),分析要點(diǎn)肺間質(zhì)是否受累周?chē)g質(zhì)小葉間隔、葉間裂、胸膜下區(qū)中軸間質(zhì)支氣管血管束,特殊征象肺間質(zhì)、纖維化、胸水、淋巴等,結(jié)節(jié)病肺結(jié)核（粟粒）,特殊征象肺間質(zhì)、纖維化、胸水、淋巴等,結(jié)節(jié)病肺結(jié)核（氣播）,HRCT肺間質(zhì)正常、磨玻璃背景、均勻結(jié)節(jié),氣腔來(lái)源的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié),HRCT肺間質(zhì)重疊、正常背景、粟粒結(jié)節(jié),肺動(dòng)脈來(lái)源的隨機(jī)結(jié)節(jié),HRCT肺間質(zhì)受累、網(wǎng)狀背景、不規(guī)則結(jié)節(jié),淋巴道來(lái)源的間質(zhì)結(jié)節(jié),HRCT肺間質(zhì)正常、肺氣腫背景、分支結(jié)節(jié),小氣道壁來(lái)源的核心結(jié)節(jié),HRCT肺間質(zhì)受累背景不規(guī)則結(jié)節(jié),原發(fā)肺泡的多中心結(jié)節(jié),常見(jiàn)疾病淋巴道來(lái)源結(jié)節(jié)病癌性淋巴管炎淋巴增生類(lèi)疾病,,,常見(jiàn)疾病氣腔來(lái)源外源性過(guò)敏性肺泡炎塵肺肺泡出血微石癥,,女14歲家養(yǎng)鴿子2月，漸行性氣憋,男29歲造船廠電焊工，工齡10年，漸行性氣憋,常見(jiàn)疾病氣道壁來(lái)源細(xì)支氣管炎肺結(jié)核（氣道播散型）肺囊性纖維化支氣管變態(tài)反應(yīng)性曲霉菌病,,HRCT彌漫性分布分支狀結(jié)節(jié)、伴空腔、肺氣腫背景,DPB三大特征1、排列特征2、薄壁囊腔3、空氣潴留,女32歲，無(wú)癥狀，HRCT彌漫散在分布樹(shù)丫狀結(jié)節(jié),常見(jiàn)疾病血管來(lái)源粟粒型肺結(jié)核血行性轉(zhuǎn)移瘤其他,,HRCT兩肺彌漫性隨機(jī)均勻分布的粟粒結(jié)節(jié),HRCT兩肺大小不等的隨機(jī)分布的結(jié)節(jié),常見(jiàn)疾病原發(fā)肺泡來(lái)源粟粒型細(xì)支氣管肺泡癌淋巴瘤樣肉芽腫等其他,,男38歲，HRCT兩肺無(wú)規(guī)律性分布的多形性結(jié)節(jié),HRCT兩肺彌漫性分布的不規(guī)則囊性結(jié)節(jié),高密度片狀影分型和鑒別,高密度斑片影之分型形態(tài)密度分布和來(lái)源伴隨征象,形態(tài)分類(lèi)斑片狀或灶性葉段狀大片狀彌漫性全肺,形態(tài)斑片、大片、彌漫、混合,密度分類(lèi)磨玻璃影低密度實(shí)變高密度實(shí)變混合型,密度磨玻璃影、低密度、高密度、混合,肺泡出血淋巴瘤肺不張肺泡癌,分布分類(lèi)周?chē)椭醒胄蛷浡?分布中央、周?chē)浡苑植?常見(jiàn)疾病感染性肺炎過(guò)敏性肺炎肺泡出血肺炎性肺腫瘤（肺泡癌和淋巴瘤）代謝性疾病間質(zhì)性肺炎,低密度囊片影肉芽腫樣影混合型影,臨床和化驗(yàn),鑒別–臨床化驗(yàn)癥征輕重?zé)o輕中重進(jìn)展急緩急亞急慢性特殊癥狀如痰溢、高熱相關(guān)化驗(yàn)如ANCA等,臨床痰溢、大量干咳、無(wú)痰,臨床M/62，發(fā)熱、消瘦、腹瀉、進(jìn)展較快、癥狀重,臨床無(wú)發(fā)熱、癥狀輕有發(fā)熱、癥狀重,臨床女性36歲男性70歲,,20014–162001427,外周型惡性中央型良性,臨床發(fā)熱、進(jìn)行氣憋咯血、癥狀輕,認(rèn)識(shí)差別到明確診斷形態(tài)和類(lèi)型分布與部位背景和伴隨臨床與化驗(yàn)最終明確來(lái)源和診斷,總結(jié)影像為中心的診斷理念影像病理臨床綜合分析否定中尋找肯定的答案細(xì)節(jié)決定成敗加強(qiáng)溝通、密切合作治療為本、診斷為先,

簡(jiǎn)介：1,嬰幼兒和兒童的血小板輸注,廣州血液中心,2,兒童，特別是嬰幼兒正值生長(zhǎng)發(fā)育階段，各器官系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，血小板輸注有其特殊性。,概述,3,為使患兒獲得最好的血小板輸注療效和最少的并發(fā)癥，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握血小板輸注適應(yīng)證并選擇合適的血小板制品。,概述,4,從全血分離的血小板（濃縮血小板）歐美國(guó)家一單位全血（450ML）制成的濃縮血小板約為50ML，每10ML約含血小板10109個(gè)，其余為供者血漿和抗凝保存液。我國(guó)一單位全血（200ML）制成的濃縮血小板容量為25～35ML，含血小板≥201010個(gè)，其余為供者血漿和抗凝保存液。,常用的兩種血小板制品,5,兒童每10KG體重輸注我國(guó)一單位全血分離的血小板2個(gè)單位。新生兒或嬰幼兒標(biāo)準(zhǔn)劑量為（10～15）ML/KG受者體重，1個(gè)單位的血小板就已足夠。,常用的兩種血小板制品,6,雖然，新生兒或嬰幼兒適合使用從全血分離的血小板。缺點(diǎn)是血小板中混入了數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞，反復(fù)輸注增加了白細(xì)胞介導(dǎo)的輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率。,常用的兩種血小板制品,7,單采法獲得的血小板（單采血小板）這是指采用血細(xì)胞分離機(jī)從單個(gè)供者采集的血小板，每袋容量為200～300ML。歐美國(guó)家規(guī)定血小板含量為301011/袋，我國(guó)規(guī)定≥251011/袋，可作為1個(gè)治療量。新型的AMICUS和TRIMA血細(xì)胞分離機(jī)制備的血小板僅含有104～106個(gè)白細(xì)胞，不到手工混合血小板中的１％，可降低白細(xì)胞介導(dǎo)的輸血不良反應(yīng)發(fā)生率。,常用的兩種血小板制品,8,輸血傳播CMV很少發(fā)生在免疫功能正常的受血者，而在免疫功能低下的受血者可能是增加死亡率的重要原因。一種有效的減少感染CMV的方法是使用CMV抗體陰性的血液制品（包括血小板）。遺憾的是歐美國(guó)家人群中CMV抗體陰性者不到50，而我國(guó)是CMV感染的高發(fā)地區(qū)，成人CMV抗體陽(yáng)性率＞90。,巨細(xì)胞病毒（CMV）血清學(xué)陰性的血小板,9,我國(guó)CMV抗體陰性的獻(xiàn)血者較少，難以滿(mǎn)足臨床要求。目前普遍采用去除白細(xì)胞血液（包括血小板）替代CMV抗體陰性血液（包括血小板），二者的安全性差不多。,巨細(xì)胞病毒（CMV）血清學(xué)陰性的血小板,10,采用兩種方法制備一是通過(guò)聚酯材料制成的專(zhuān)用白細(xì)胞過(guò)濾器去除血小板中的白細(xì)胞；二是采用單采技術(shù)在制備血小板的過(guò)程中去除白細(xì)胞。上述兩種方法均能去除血小板制品中＞999的白細(xì)胞，使血小板中白細(xì)胞污染率降至（1～5）106個(gè)。,去除白細(xì)胞的血小板,11,去除白細(xì)胞的目的是減少血小板輸注相關(guān)并發(fā)癥，包括輸血相關(guān)性非溶血性發(fā)熱反應(yīng)；白細(xì)胞抗原介導(dǎo)的同種免疫反應(yīng)；通過(guò)白細(xì)胞傳播的輸血傳染病；輸血相關(guān)性免疫抑制。,去除白細(xì)胞的血小板,12,上述并發(fā)癥在年長(zhǎng)兒和成人發(fā)生率較高，而在嬰幼兒相對(duì)少見(jiàn)。實(shí)際上新生兒輸注去除白細(xì)胞的血小板主要目的是降低輸血傳播CMV的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)（AABB）聲稱(chēng)CMV抗體陰性血液和去除白細(xì)胞血液對(duì)防治CMV傳播的效果一樣。,去除白細(xì)胞的血小板,13,輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═AGVHD）是嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥，病死率達(dá)90。TAGVHD是由于輸注了濃縮血小板中具有免疫活性的T淋巴細(xì)胞，并在免疫功能低下的受血者體內(nèi)植活、增殖，進(jìn)而攻擊受體而致病。,輻照血小板,14,TAGVHD無(wú)法治療，卻可用25GYΓ射線(xiàn)照射血液有效預(yù)防。所有存在免疫缺陷的患兒以及正在作免疫抑制治療的患兒均應(yīng)接受輻照血小板。來(lái)自家庭成員的、HLA配型的、宮內(nèi)輸血以及交換輸血所用的血小板均需輻照。,輻照血小板,15,血小板輸注引起的過(guò)敏反應(yīng)很少見(jiàn)于新生兒及年幼兒童，但年長(zhǎng)兒與成人類(lèi)似，過(guò)敏反應(yīng)時(shí)有發(fā)生。洗滌血小板的目的是去除引起過(guò)敏反應(yīng)的血漿蛋白，從而避免過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。,洗滌血小板,16,目前并不提倡常規(guī)洗滌血小板，因?yàn)橄礈炜蓪?dǎo)致血小板丟失和功能受損。當(dāng)母親的血小板輸給患有同種免疫性血小板減少癥的新生兒時(shí)，血小板必須洗滌。目的是去除存在于母親血漿內(nèi)致病性抗血小板抗體。,洗滌血小板,17,血小板隨保存時(shí)間的延長(zhǎng)將會(huì)降低輸注后血小板數(shù)的提升。這種血小板僅用于血小板無(wú)效性輸注的患兒，最好在輸注前作血小板交叉配血試驗(yàn)或HLA配型試驗(yàn)。,新鮮的、血型匹配的血小板,18,該制品主要用于輸注從全血分離的血小板無(wú)效的血小板減少癥患兒。血小板交叉配血試驗(yàn)與紅細(xì)胞交叉配血試驗(yàn)相類(lèi)似，目的是篩選患者血清中血小板的同種抗體。據(jù)報(bào)道輸注血小板無(wú)效的患者，經(jīng)輸注交叉配血相合的血小板之后有50血小板數(shù)明顯升高。,交叉配血的血小板,19,該制品主要用于輸注血小板無(wú)效且采用前面所述的方法仍無(wú)改善的患者。引起血小板輸注無(wú)效的大多數(shù)抗體是針對(duì)HLAⅠ類(lèi)抗原的同種抗體。如果輸注與受血者HLA基本匹配的血小板，則可提升血小板數(shù)。有90血小板無(wú)效性輸注的患者改輸HLA配型的血小板而獲得明顯療效。,HLA配型的血小板,20,在給新生兒或嬰幼兒輸注血小板時(shí)，供者的ABO血型應(yīng)與患兒相同。應(yīng)避免反復(fù)輸注O型血小板給A型或B型受血者，因?yàn)榇罅枯斎肟笰或抗B可能導(dǎo)致溶血反應(yīng)。因?yàn)檠“灞砻娲嬖谏倭緼或B抗原，所以提倡輸注ABO血型相同或相合的血小板。,ABO和RH血型相合的血小板,多種如果肺炎的診斷成立，評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。除此之外患者如有下列危險(xiǎn)因素會(huì)增加肺炎的嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)（一）病史年齡65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內(nèi)住過(guò)院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長(zhǎng)期嗜酒或營(yíng)養(yǎng)不良。（二）體佂呼吸頻率30次/分；脈搏≥120次/分；血壓20X109/L；呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PACO2）50MMHG血肌酐106UMOL/L或血尿素氮71MMOL/L；血紅蛋白90G/L或血紅細(xì)胞比容030；血漿白蛋白25G/L；感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間和部分激活的凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)、血小板減少；X線(xiàn)胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。重癥肺炎目前還沒(méi)有普遍認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn)，如果肺炎患者需要呼吸支持急性呼吸衰竭、氣體交換惡化伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥、循環(huán)支持血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周低灌注和需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療肺炎引起的感染中毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙可認(rèn)為重癥肺炎。目前許多國(guó)家制定了重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)。我國(guó)制定的重癥肺炎標(biāo),精品PPT課件瀏覽免費(fèi)下載后可以編輯修改。HTTP//WWWDOCINCOM/JNEJCLXHHTTP//WWWDOC88COM/SEE161HTTP//WWWBAIDUCOM/HTTP//WWWGOOGLECOM/HTTP//WWWSOGOUCOM/,打造最權(quán)威的專(zhuān)業(yè)課件,醫(yī)學(xué)精品課件,本文檔免費(fèi)瀏覽閱讀，下載后可以編輯修改。,22,反復(fù)輸注ABO血型不相同或不相合的血小板將會(huì)加速血小板無(wú)效性輸注的發(fā)生。因此，需要長(zhǎng)期輸注血小板支持治療的患者應(yīng)選用去除白細(xì)胞、ABO同型的血小板。,ABO和RH血型相合的血小板,23,盡管血小板表面無(wú)D抗原，但血小板制品中含有一定量的紅細(xì)胞（每單位血小板含紅細(xì)胞不到1ML），仍可使患者致敏，從而影響RH陰性患兒以后的輸血或女性患兒以后的懷孕。,ABO和RH血型相合的血小板,24,因此應(yīng)避免RH陽(yáng)性的血小板制品輸給RH陰性的受血者。至于RH陰性男性患兒只要體內(nèi)無(wú)抗D，在無(wú)RH陰性血小板供應(yīng)的緊急情況下，可輸RH陽(yáng)性血小板，但須征得患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽名同意，說(shuō)明可能會(huì)影響患兒以后的輸血。,ABO和RH血型相合的血小板,25,病因感染較為常見(jiàn)，輕度到中度減少，但不會(huì)造成嚴(yán)重出血。多種藥物，如某些抗生素、抗組胺藥、抗瘧藥、抗腫瘤藥也能引起血小板輕度到中度減少，但并不嚴(yán)重；自身免疫性疾病，特別是自身免疫性血小板減少性紫癜較為常見(jiàn)；,兒童的血小板輸注,26,病因骨髓浸潤(rùn)性惡性腫瘤，如白血病、淋巴瘤等；先天性骨髓衰竭綜合征，如范可尼貧血；先天性血小板功能缺陷，如血小板無(wú)力癥等。,兒童的血小板輸注,27,輸注指征有嚴(yán)重血小板減少并發(fā)出血，毫無(wú)疑問(wèn)要輸注血小板；只有血小板減少而并無(wú)出血，輸注血小板存在爭(zhēng)議；以往以血小板＜20109/L作為血小板輸注閾值；,兒童的血小板輸注,28,輸注指征現(xiàn)在對(duì)無(wú)出血危險(xiǎn)的患兒選擇血小板＜10109/L作為輸注閾值；對(duì)無(wú)慢性血小板減少癥且無(wú)出血傾向的患兒不作血小板預(yù)防性輸注；對(duì)正在治療的惡性腫瘤患兒只有血小板低到某一水平以下才輸注血小板。,兒童的血小板輸注,29,需要將血小板預(yù)防性輸注的閾值定得高一些的臨床情況少量出血可導(dǎo)致永久性功能障礙者，如顱內(nèi)出血或視網(wǎng)膜出血；尿毒癥合并血小板減少和功能障礙，大出血的危險(xiǎn)性顯著增加；血小板減少伴有凝血因子減低的疾病，如DIC和嚴(yán)重肝病。,兒童的血小板輸注,30,大手術(shù)可在血小板（30～70）109情況下發(fā)生出血。某些小手術(shù)，如骨髓穿刺可以耐受很低的血小板而不發(fā)生嚴(yán)重出血。有人報(bào)告即使血小板＜10109/L仍可進(jìn)行腰椎穿刺。也有專(zhuān)家建議血小板＜20109/L的患兒最好在腰椎穿刺前輸注血小板。,兒童的血小板輸注,31,輸注方法根據(jù)小兒的體重或體表面積決定血小板輸注劑量。不論是由全血制備的血小板或單采獲得的血小板，其標(biāo)準(zhǔn)劑量為10ML/KG體重。年長(zhǎng)兒每10KG體重輸入我國(guó)由全血分離的血小板2單位可升高血小板數(shù)（40～60）109/L。1個(gè)治療劑量的血小板輸注時(shí)間控制在30MIN左右。,兒童的血小板輸注,32,輸注方法開(kāi)始輸注的前15MIN應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)細(xì)菌污染。發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)的體征。輕微的不良反應(yīng)采取減慢輸注速度或停止輸注并給予抗組胺藥物治療。出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)（如低血壓、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促或窒息）應(yīng)停止輸注并給與支持治療，剩余血送血庫(kù)進(jìn)一步分析。,兒童的血小板輸注,33,血小板無(wú)效性輸注驗(yàn)證血小板輸注有效性的經(jīng)典方法是校正血小板增高指數(shù)（CCI）。一般認(rèn)為，血小板無(wú)效性輸注是指連續(xù)兩次輸注（至少在48H內(nèi)有1次輸注的是新鮮血小板）后沒(méi)有達(dá)到合適的CCI值。有許多因素導(dǎo)致輸注后血小板數(shù)升高不理想，包括受血者因素見(jiàn)表1。,兒童的血小板輸注,34,血小板無(wú)效性輸注反復(fù)輸注血小板的患者能產(chǎn)生HLA抗體和血小板特異性抗原的抗體，他們能導(dǎo)致輸入的血小板迅速破壞。大多數(shù)病例的致敏作用是由針對(duì)HLAⅠ類(lèi)抗原的抗體所致，因?yàn)檠“灞砻婧脱“逯形廴镜陌准?xì)胞均有HLA抗原?，F(xiàn)已證明對(duì)血小板制品中的白細(xì)胞過(guò)濾和紫外線(xiàn)照射均能減少抗血小板抗體的產(chǎn)生。,兒童的血小板輸注,35,,,36,目前也有一些措施能夠改善血小板輸注的療效ABO同型輸注；選用新鮮血小板；選用HLA配型的血小板；選用交叉配型相合的血小板。,兒童的血小板輸注,37,避免或限制血小板輸注的臨床情況先天性或慢性血小板減少癥患者應(yīng)減少血小板輸注次數(shù)。ITP患者沒(méi)有致命性出血應(yīng)避免輸注血小板，而采用強(qiáng)的松，靜脈內(nèi)注射免疫性蛋白治療。TTP是一種消耗性凝血病，輸注血小板會(huì)使病情惡化，故應(yīng)避免。,兒童的血小板輸注,38,新生兒血小板減少癥新生兒的血小板（100～150）109就可診斷為新生兒血小板減少癥。然而，這一數(shù)值有何臨床意義尚未明確，因?yàn)榻^大多數(shù)新生兒的表現(xiàn)是健康的。只要血小板＜100109就可認(rèn)定是不正常，有18～35的患兒須進(jìn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,39,病因有三種，但發(fā)病機(jī)制仍不明確血小板破壞增多；血小板生成減少；血小板被阻留（大多數(shù)在腫大的副脾內(nèi)被阻留）。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,40,有研究資料表明，血小板減少癥的患兒與血小板數(shù)正常的患兒相比，其嚴(yán)重的心室內(nèi)出血和神經(jīng)系統(tǒng)的出血發(fā)生率較高。亦有人發(fā)現(xiàn)在NICU患兒中接受過(guò)1次或多次血小板輸注者與未輸注者相比，其死亡率升高10倍之多。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,41,這些新生兒并非死于無(wú)法控制的出血，而是死于可導(dǎo)致血小板減少的原發(fā)病。由此說(shuō)明新生兒嚴(yán)重的血小板減少是全身性疾病惡化的標(biāo)志。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,42,血小板輸注目前大量的血小板輸注并不是治療出血，而是給予預(yù)防性輸注以降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,43,對(duì)新生兒來(lái)說(shuō)，確定預(yù)防性輸注的臨界值相當(dāng)困難，因?yàn)槌搜“鍞?shù)值之外，還存在許多其他影響因素，如胎齡（早產(chǎn)兒出血的發(fā)生率較高）；出生天數(shù)（大多數(shù)嚴(yán)重的心室內(nèi)出血發(fā)生在出生后第1周）；,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,44,原發(fā)病的嚴(yán)重程度；血小板減少的原因（血小板生成減少還是破壞增多）；凝血系統(tǒng)異常情況（是否存在DIC）；止血藥物的應(yīng)用情況等。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,45,專(zhuān)家的建議要根據(jù)上述影響因素，結(jié)合血小板數(shù)值決定血小板預(yù)防性輸注的臨界值。多數(shù)人認(rèn)為新生兒預(yù)防性血小板輸注的臨界值是在（20～30）109/L，侵入性檢查和小手術(shù)定在＜50109/L，大手術(shù)和DIC定在＜100109/L。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,46,血小板輸注盡管目前對(duì)新生兒血小板輸注方案上仍存在爭(zhēng)議，但有一點(diǎn)已形成共識(shí)，即早產(chǎn)兒和足月新生兒應(yīng)比兒童和成人有更高的血小板數(shù)，因?yàn)榍罢呔哂袧撛诘某鲅ｋU(xiǎn)。專(zhuān)家們還推薦不健康的早產(chǎn)兒應(yīng)比足月新生兒有更高的血小板數(shù)，前者血小板應(yīng)維持在（50～100）109/L，后者只須維持在（20～50）109/L。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,47,制品選擇新生兒應(yīng)接受ABO血型匹配且不傳播CMV的血小板。至于血小板是由新鮮全血制備還是單采方法獲得并不重要。減低容量的血小板不主張常規(guī)使用（患有腎病和充血性心力衰竭的新生兒例外）。通過(guò)去除白細(xì)胞技術(shù)使血小板中的白細(xì)胞＜（1～5）106/L，可有效降低CMV感染的危險(xiǎn)，這與使用CMV抗體陰性的血小板效果一樣。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,48,新生兒輸血導(dǎo)致TAGVHD的危險(xiǎn)性增加，但是否所有新生兒都要輸注輻照的血液成分，包括血小板仍存在爭(zhēng)議。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,49,鑒于新生兒初期的免疫缺陷性疾病并不那么明顯，許多醫(yī)院選擇常規(guī)輻照用于新生兒的所有血制品，而另一些醫(yī)院僅在有特殊臨床情況時(shí)才采用輻照血?！顰ABB調(diào)查顯示，13％的醫(yī)院對(duì)所有新生兒常規(guī)輸注輻照的血液制品。46％的醫(yī)院給部分新生兒輸注輻照血，41的醫(yī)院不輸注輻照血。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,50,新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜（NAIT）該病與血型不合的新生兒溶血病發(fā)病機(jī)理一樣（母胎血小板抗原不合所致）。據(jù)報(bào)道，有10％～25％的新生兒顱內(nèi)出血是由NAIT引起的，因此對(duì)可疑或確診的和嚴(yán)重的血小板減少癥（血小板＜30109/L）提供有效治療顯得十分重要。對(duì)NAIT最有效的治療是輸注抗原陰性且配型相合的血小板，而這種血小板最可靠的來(lái)源是患兒母親。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,51,一旦確診NAIT，不僅要使用母親的血小板，而且血小板還要進(jìn)行輻照、洗滌或去除大部分血漿（血漿中存在致病的、母親的同種抗體）。在等待相容的或不能獲得相容的血小板情況下，可應(yīng)用大劑量靜脈內(nèi)免疫球蛋白治療，并可試用隨機(jī)供者的血小板輸注。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,52,新生兒體內(nèi)膜式肺氧合（ECMO）這是新生兒的一種新的支持治療方法，主要用于對(duì)大量藥物治療無(wú)效的呼吸衰竭的患者。新生兒放置ECMO后，血小板會(huì)立即降低，推測(cè)是由于循環(huán)中輸入的血液稀釋作用。加上循環(huán)管道或膜氧合器對(duì)血小板的激活和粘附均加速了血小板的破壞所致。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,53,新生兒體內(nèi)膜式肺氧合（ECMO）采用ECMO的新生兒需多次輸注血小板，平均輸注13U/D。大多數(shù)醫(yī)院給ECMO新生兒輸注血小板的量較大，以維持血小板數(shù)在100109/L以上。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,54,新生兒體內(nèi)膜式肺氧合（ECMO）用較大劑量的血小板輸注是因?yàn)檫@些患兒有嚴(yán)重的原發(fā)病，血小板減少且功能異常，加上放置ECMO需全身肝素化，存在出血的高風(fēng)險(xiǎn)。為了減少接觸血小板供者的數(shù)量，有些醫(yī)院已把血小板輸注閾值降低到80109/L，并盡可能使用單采血小板。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,55,影響血小板功能的藥物住入NICU的新生兒經(jīng)常接觸影響血小板功能的藥物。消炎痛通過(guò)可逆性抑制環(huán)氧化合酶損害血小板的功能。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,56,影響血小板功能的藥物吸入含氮氧化物可使血小板功能下降。有專(zhuān)家建議使用可能影響血小板功能的藥物的新生兒，特別是不穩(wěn)定的新生兒，血小板＜100109/L就應(yīng)當(dāng)輸注血小板。,嬰幼兒或新生兒的血小板輸注,57,血小板ABO血型不相容對(duì)輸注效果的影響過(guò)去認(rèn)為血小板上的ABH抗原來(lái)自血漿中的ABH抗原的吸附；現(xiàn)在認(rèn)為與人紅細(xì)胞一樣，血小板上同樣存在ABH抗原表達(dá)。血小板ABO同型輸注療效最好，ABO次要不相容（供者血漿含有針對(duì)受血者紅細(xì)胞或血小板ABO抗原的抗體）次之，然后是ABO主要不相容（受者血漿中含有針對(duì)供者紅細(xì)胞或血小板ABO抗原的抗體）。,無(wú)ABO同型血小板輸注時(shí)的應(yīng)對(duì)策略,58,血小板ABO血型不相容對(duì)輸注效果的影響僅對(duì)患者首次血小板輸注效果比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，ABO不相容性對(duì)輸注效果并無(wú)顯著影響。有人建議對(duì)那些無(wú)須長(zhǎng)期輸注的患者，尤其是手術(shù)患者可以不考慮ABO不相容性對(duì)血小板輸注效果的影響。,無(wú)ABO同型血小板輸注時(shí)的應(yīng)對(duì)策略,59,血小板ABO血漿不相容所致的溶血性輸血反應(yīng)輸注ABO次要不相容血小板可能存在溶血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。通常成人患者能夠稀釋或中和輸入血漿中的不相容抗體，多數(shù)表現(xiàn)為紅細(xì)胞直抗試驗(yàn)陽(yáng)性，而無(wú)溶血跡象，僅少數(shù)發(fā)生溶血反應(yīng)。,無(wú)ABO同型血小板輸注時(shí)的應(yīng)對(duì)策略,60,血小板ABO血型不相容對(duì)輸注效果的影響溶血反應(yīng)多發(fā)生在接受O型血小板的非O型患者，尤其是A型患者。多次大劑量不相容輸注，獻(xiàn)血者抗體高效價(jià)，受血者低血容量比較容易發(fā)生溶血反應(yīng)。,無(wú)ABO同型血小板輸注時(shí)的應(yīng)對(duì)策略,61,血小板輸血的ABO血型選擇血小板輸血應(yīng)首選與患者ABO同型的血小板。血小板預(yù)防性輸注，尤其是對(duì)于需長(zhǎng)期輸注血小板的血液病或腫瘤患者，應(yīng)盡可能等待ABO同型的血小板。,無(wú)ABO同型血小板輸注時(shí)的應(yīng)對(duì)策略,62,血小板治療性輸注（患者有出血表現(xiàn)），此時(shí)血小板ABO不相容不應(yīng)成為拒絕輸注的理由大多數(shù)情況下，ABO不相容血小板輸注能夠提高血小板計(jì)數(shù)，并有臨床止血效果，尤其是對(duì)手術(shù)患者；血小板ABO次要不相容輸注所致溶血反應(yīng)的發(fā)生率很低，加上單次適量的不相容輸注以及低效價(jià)抗體供者的選擇，能夠預(yù)防溶血反應(yīng)的發(fā)生。,無(wú)ABO同型血小板輸注時(shí)的應(yīng)對(duì)策略,63,英國(guó)血小板輸注指南建議在ABO同型血小板無(wú)法供應(yīng)時(shí)，可接受ABO不同型的血小板。將O型血小板用于其他血型患者時(shí)應(yīng)作抗體檢測(cè)，確定不含有高效價(jià)的抗A和抗B。與成人患者不同，新生兒和小兒患者急性出血需要輸注血小板時(shí)，應(yīng)盡量選擇血漿相容（即不存在次要不相容）的血小板。盡可能避免將O型血小板用于非O型患兒。,無(wú)ABO同型血小板輸注時(shí)的應(yīng)對(duì)策略,64,,謝謝,多種肺炎細(xì)菌均可引起大葉性肺炎，但絕大多數(shù)為肺炎鏈球菌，其中以Ⅲ型致病力最強(qiáng)。肺炎鏈球菌為革蘭陽(yáng)性球菌，有莢膜，其致病力是由于高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用。少數(shù)為肺炎桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌等。肺炎鏈球菌為口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自?xún)艄δ芗皺C(jī)體的抵抗力正常時(shí)，不引發(fā)肺炎。當(dāng)機(jī)體受寒、過(guò)度疲勞、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，細(xì)菌侵入肺泡通過(guò)變態(tài)反應(yīng)使肺泡壁毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，漿液及纖維素滲出，富含蛋白的滲出物中細(xì)菌迅速繁殖，并通過(guò)肺泡間孔或呼吸細(xì)支氣管向鄰近肺組織蔓延，波及一個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。大葉間的蔓延系帶菌的滲出液經(jīng)葉支氣管播散所致。編輯本段臨床表現(xiàn)多數(shù)起病急驟，常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因，約1/3患病前有上呼吸道感染。病程710天。（一）寒戰(zhàn)、高熱典型病例以突然寒戰(zhàn)起病，繼之高熱，體溫可高達(dá)39℃40℃，呈稽留熱型，常伴有頭痛、全身肌肉酸痛，食量減少。抗生素使用后熱型可不典型，年老體弱者可僅有低熱或不發(fā)熱。,精品PPT課件瀏覽免費(fèi)下載后可以編輯修改。HTTP//WWWDOCINCOM/JNEJCLXHHTTP//WWWDOC88COM/SEE161HTTP//WWWBAIDUCOM/HTTP//WWWGOOGLECOM/HTTP//WWWSOGOUCOM/,打造最權(quán)威的專(zhuān)業(yè)課件,醫(yī)學(xué)精品課件,本文檔免費(fèi)瀏覽閱讀，下載后可以編輯修改。,

簡(jiǎn)介：,系所評(píng)鑒執(zhí)行小組,系所設(shè)立宗旨目標(biāo),,,,,,,,,,,評(píng)鑒籌備進(jìn)度,9697年度評(píng)鑒進(jìn)度表,評(píng)鑒籌備進(jìn)度,口腔醫(yī)學(xué)院評(píng)鑒各組執(zhí)行進(jìn)度,評(píng)鑒籌備進(jìn)度,評(píng)鑒籌備進(jìn)度,優(yōu)缺點(diǎn)牙醫(yī)學(xué)系,,1全國(guó)最早開(kāi)辦之私立牙醫(yī)學(xué)系，知名度高。2擁有全國(guó)最多DENTSIM和KAVO設(shè)備。3已成立國(guó)際卓越口腔健康研究發(fā)展中心，可成立國(guó)際學(xué)生口腔醫(yī)療服務(wù)有助邁向國(guó)際化。4課程整合已完成5BLOCKS，將于96學(xué)年度實(shí)施PBL教學(xué)。5增購(gòu)口腔各類(lèi)疾病模型，可配合全身性模型教學(xué)。6校友凝聚力強(qiáng)，并設(shè)有各區(qū)校友分會(huì)。,缺點(diǎn)、改進(jìn)計(jì)劃及改善狀況牙醫(yī)學(xué)系,優(yōu)缺點(diǎn)牙醫(yī)學(xué)研究所,,1為全國(guó)第一所成立研究所，成立歷史最悠久。2六大研究領(lǐng)域具重點(diǎn)特性。3高價(jià)值牙科產(chǎn)業(yè)之研究4牙周補(bǔ)綴碩士專(zhuān)班終身學(xué)習(xí)進(jìn)修之管道，亦帶動(dòng)整合性治療之水平。5對(duì)跨領(lǐng)域及產(chǎn)業(yè)研究有重要之幫助。6碩士班搭配專(zhuān)科醫(yī)師訓(xùn)練，培養(yǎng)國(guó)內(nèi)不少牙科專(zhuān)科醫(yī)師。7已成立國(guó)際卓越口腔健康中心，可配合成立英語(yǔ)課程之國(guó)際學(xué)生碩、博士班及檳榔相關(guān)研究。,缺點(diǎn)、改進(jìn)計(jì)劃及改善狀況牙醫(yī)學(xué)研究所,優(yōu)缺點(diǎn)口腔衛(wèi)生學(xué)系,,,1為全國(guó)第一個(gè)成立之口腔衛(wèi)生學(xué)系。2已成立國(guó)際卓越口腔健康研究發(fā)展中心，可配合國(guó)際學(xué)生口腔醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)國(guó)際化。3堅(jiān)強(qiáng)的牙科醫(yī)療網(wǎng)及校友診所提供見(jiàn)實(shí)習(xí)場(chǎng)地4全國(guó)大學(xué)部口腔衛(wèi)生學(xué)系中師資及設(shè)備相對(duì)最強(qiáng)5擁有獨(dú)立學(xué)生實(shí)習(xí)室6有衛(wèi)生局所的公衛(wèi)系統(tǒng)支持7發(fā)展具有社會(huì)關(guān)懷的弱勢(shì)族群的衛(wèi)教課程,缺點(diǎn)、改進(jìn)計(jì)劃及改善狀況口腔衛(wèi)生學(xué)系,優(yōu)缺點(diǎn)口腔衛(wèi)生科學(xué)研究所,,1為全國(guó)唯一從事口腔流行病學(xué)、口腔公共衛(wèi)生學(xué)之研究所2從事小區(qū)口腔衛(wèi)生照護(hù)服務(wù)3全國(guó)各地衛(wèi)生機(jī)關(guān)均有畢業(yè)校友，可成立醫(yī)療、研究及服務(wù)信息網(wǎng)4已成立國(guó)際卓越口腔健康研究發(fā)展中心，可配合成立亞太地區(qū)口腔健康監(jiān)視系統(tǒng)。,缺點(diǎn)、改進(jìn)計(jì)劃及改善狀況口腔衛(wèi)生科學(xué)研究所,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：第六章全科醫(yī)療中的預(yù)防醫(yī)學(xué),廣西中醫(yī)成教院融水衛(wèi)校面授點(diǎn),本講主要內(nèi)容,全科醫(yī)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)觀念個(gè)體預(yù)防（臨床預(yù)防）家庭預(yù)防群體預(yù)防,為什么要在全科醫(yī)療中開(kāi)展預(yù)防服務(wù),人群疾病譜、死因譜改變的必然要求提高醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的效益（投入－產(chǎn)出比）與專(zhuān)科醫(yī)療中開(kāi)展預(yù)防服務(wù)相比效果更好,,1954－1998年中國(guó)城市各類(lèi)死亡及構(gòu)成變化趨勢(shì),傳染、婦幼疾病,慢性非傳染性疾病,,損傷和中毒,資料來(lái)源全國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)資料,我國(guó)死因構(gòu)成的首位,,,其他,,,,,第一節(jié)概述,一、全科醫(yī)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)（一）預(yù)防醫(yī)學(xué)的概念早期預(yù)防醫(yī)學(xué)思想易經(jīng)“君子以思患而預(yù)防之”黃帝內(nèi)經(jīng)“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”預(yù)防醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支。它是應(yīng)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、環(huán)境醫(yī)學(xué)等有關(guān)學(xué)科的理論，運(yùn)用流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、毒理學(xué)等方法，研究自然和社會(huì)環(huán)境因素對(duì)健康的影響及其作用規(guī)律，并予以評(píng)價(jià)，采取措施，以達(dá)到預(yù)防疾病或傷害、促進(jìn)身心健康、延長(zhǎng)壽命的目的之科學(xué)。,現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的三次衛(wèi)生革命第一次衛(wèi)生革命是以傳染病、寄生蟲(chóng)病和地方病為主要防治對(duì)象第二次衛(wèi)生革命是以慢性非傳染性疾病為主攻目標(biāo)，主要是心腦血管疾病、惡性腫瘤、意外傷害、糖尿病和精神病等第三次衛(wèi)生革命以提高生活質(zhì)量，促進(jìn)全人類(lèi)健康長(zhǎng)壽和實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健為目標(biāo)。,（二預(yù)防觀念的轉(zhuǎn)變,轉(zhuǎn)變,群體公共衛(wèi)生預(yù)防個(gè)體與群體相結(jié)合；生物學(xué)預(yù)防生物、心理、行為和社會(huì)預(yù)防；獨(dú)立預(yù)防服務(wù)預(yù)防、治療、保健和康復(fù)一體化綜合性預(yù)防；主體公共衛(wèi)生人員社會(huì)醫(yī)療工作者預(yù)防疾病的責(zé)任社會(huì)為主社會(huì)、家庭和個(gè)體的責(zé)任相結(jié)合個(gè)體被動(dòng)接受預(yù)防主動(dòng)參與預(yù)防,,,,,,,二、臨床預(yù)防三級(jí)預(yù)防原則與策略,預(yù)防醫(yī)學(xué)是公共衛(wèi)生措施的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。公共衛(wèi)生措施則通過(guò)不同級(jí)別的預(yù)防在全體居民中實(shí)施，稱(chēng)為三級(jí)預(yù)防。,又稱(chēng)病因預(yù)防或發(fā)病前期預(yù)防。系采取各種措施以控制或消除致病因素對(duì)健康人群的危害，是最積極的預(yù)防。,亦稱(chēng)臨床前期預(yù)防或發(fā)病期預(yù)防。即在疾病的臨床前期做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，從而使疾病能夠得到早治愈而不致加重和發(fā)展。,亦稱(chēng)臨床預(yù)防或發(fā)病后期預(yù)防。即對(duì)患者采取及時(shí)治療措施，防治疾病惡化，預(yù)防并發(fā)癥和病殘。,一級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防,三級(jí)預(yù)防,,預(yù)防醫(yī)學(xué)觀念判斷標(biāo)準(zhǔn),1對(duì)健康與疾病的認(rèn)識(shí)上，是否能從人的健康或問(wèn)題角度出發(fā)，認(rèn)識(shí)健康與疾病的概念。2病因與發(fā)病機(jī)制上，能否自覺(jué)采用生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式研究健康危險(xiǎn)因素，而不僅局限于單純的生物學(xué)因素；3研究對(duì)象上，能否著眼于社區(qū)人群的健康問(wèn)題，采取以個(gè)體健康為中心、家庭為單位、以社區(qū)為范圍的個(gè)體與群體相結(jié)合的衛(wèi)生服務(wù)；4服務(wù)性質(zhì)上，抓住社區(qū)人群的主要健康問(wèn)題，作出社區(qū)診斷，制訂出規(guī)劃性預(yù)防保健計(jì)劃，提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復(fù)和計(jì)劃生育一體化的衛(wèi)生服務(wù)。,第二節(jié)全科醫(yī)生與臨床預(yù)防,一、全科醫(yī)生的臨床預(yù)防責(zé)任提供個(gè)性化的臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)開(kāi)展對(duì)社區(qū)居民和患者的健康教育即健康促進(jìn)活動(dòng)提高群眾性自我保健技能參加公共衛(wèi)生服務(wù)二、全科醫(yī)生的臨床預(yù)防服務(wù),參與公共衛(wèi)生服務(wù),社區(qū)環(huán)境衛(wèi)生指導(dǎo)社區(qū)營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生指導(dǎo)社會(huì)心理行為因素與健康疾病監(jiān)測(cè),疾病監(jiān)測(cè)（SURVEILLANCEOFDISEASE）,疾病監(jiān)測(cè)方法疾病監(jiān)測(cè)種類(lèi),,被動(dòng)監(jiān)測(cè)PASSIVESURVEILLANCE,主動(dòng)監(jiān)測(cè)ACTIVESURVEILLANCE,哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)（SENTINELSURVEILLANCE）,,傳染病監(jiān)測(cè),非傳染病監(jiān)測(cè),其他公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè),個(gè)體預(yù)防,概念特征優(yōu)勢(shì)所需知識(shí)技能基本方法,概念,個(gè)體預(yù)防INDIVIDUALPREVENTION又稱(chēng)臨床預(yù)防CLINICALPREVENTION是預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是醫(yī)務(wù)工作者包括醫(yī)生、護(hù)士等在臨床醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中在對(duì)導(dǎo)致健康損害的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，對(duì)病人、健康者和無(wú)癥狀“患者”實(shí)施的具體的個(gè)體預(yù)防干預(yù)措施。是在臨床環(huán)境條件下向病人、無(wú)癥狀“患者”和健康人提供的以第一級(jí)預(yù)防和第二級(jí)預(yù)防為主的治療與預(yù)防一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)。,特征,以臨床醫(yī)務(wù)工作者為主體是臨床環(huán)境下防治結(jié)合的綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要針對(duì)慢性病的臨床個(gè)體化預(yù)防強(qiáng)調(diào)社會(huì)、家庭、病人共同參與，個(gè)體與群體相結(jié)合的預(yù)防是綜合性的三級(jí)預(yù)防，并更加注重第一級(jí)和第二級(jí)預(yù)防的結(jié)合是以個(gè)人主動(dòng)負(fù)責(zé)為主的預(yù)防,三、臨床預(yù)防的優(yōu)勢(shì),與社區(qū)居民接觸頻繁，提供預(yù)防服務(wù)的機(jī)會(huì)較多。充分了解居民的健康信念模式，有利于幫助個(gè)體和家庭改變不良行為和生活方式。臨床醫(yī)師尤其是全科醫(yī)生比其他衛(wèi)生工作者更多的直接接觸服務(wù)對(duì)象，能全面評(píng)價(jià)健康危險(xiǎn)因素，朋友式的醫(yī)患關(guān)系也有利于制訂適當(dāng)?shù)念A(yù)防計(jì)劃。全科醫(yī)生預(yù)防觀念強(qiáng)，能善于發(fā)現(xiàn)早期健康問(wèn)題，并可同時(shí)采取三級(jí)預(yù)防措施。全科醫(yī)生能充分利用社區(qū)內(nèi)外各種資源，提供包括公共衛(wèi)生和臨床預(yù)防在內(nèi)的協(xié)調(diào)性的預(yù)防服務(wù)許多常見(jiàn)病、多發(fā)病的防治工作基層醫(yī)院的醫(yī)師尤其是全科醫(yī)生具體實(shí)施,四、臨床預(yù)防所需的知識(shí)與技能,掌握鑒別和評(píng)價(jià)個(gè)體疾病危險(xiǎn)因素的方法與技能能應(yīng)用生物、行為和環(huán)境的方法，糾正或減少疾病和或損傷的危險(xiǎn)因素，提出個(gè)體化的健康“處方”掌握組織管理和協(xié)調(diào)能力，將臨床預(yù)防與醫(yī)療工作結(jié)合在一起對(duì)社區(qū)各類(lèi)人群包括職業(yè)群體實(shí)施危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)，減少人群健康危險(xiǎn)因素評(píng)估用于減少個(gè)人和社區(qū)危險(xiǎn)因素的技術(shù)的有效性,臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)（CLINICALPREVENTIVEMEDICINE）是通過(guò)在臨床場(chǎng)所對(duì)病傷危險(xiǎn)因素的評(píng)估和預(yù)防干預(yù)來(lái)實(shí)施的，是對(duì)健康人和無(wú)癥狀的“患者”采取的個(gè)體預(yù)防措施，是在臨床環(huán)境下第一級(jí)預(yù)防和第二級(jí)預(yù)防的結(jié)合。強(qiáng)調(diào)糾正人們的不良行為和生活方式，早期診斷及治療，推行臨床與預(yù)防一體化的衛(wèi)生服務(wù)。,五、基本方法,,全科醫(yī)生如何開(kāi)展臨床預(yù)防改變?cè)O(shè)施環(huán)境因素調(diào)整工作時(shí)間及時(shí)修訂診療計(jì)劃根據(jù)行為變化、重新篩查、及時(shí)復(fù)診。,全科醫(yī)生接診每一位病人時(shí)、診治每一種急慢性疾病時(shí)必須體現(xiàn)預(yù)防觀念，臨床預(yù)防內(nèi)容包括提供咨詢(xún)及病人教育增強(qiáng)健康、避免及減少風(fēng)險(xiǎn)因素（年齡、性別及危險(xiǎn)程度）早期診斷減少并發(fā)癥,目前常見(jiàn)的個(gè)體預(yù)防內(nèi)容,對(duì)就醫(yī)者的健康教育和健康咨詢(xún)篩檢周期性健康檢查免疫預(yù)防化學(xué)預(yù)防臨床營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),1健康教育和健康咨詢(xún),為就醫(yī)者提供有關(guān)的健康信息幫助就醫(yī)者了解導(dǎo)致自身健康損害的主要危險(xiǎn)因素或病因去除不良的行為和生活方式幫助就醫(yī)者了解已患疾病的性質(zhì)、發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸發(fā)揮就醫(yī)者及其家庭成員在預(yù)防疾病、促進(jìn)健康方面的作用,案例,某醫(yī)院于1997年1月日在一個(gè)居民比較密集的社區(qū)建立一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。但是由于在這個(gè)站周邊已經(jīng)有2家一級(jí)醫(yī)院和一家二級(jí)醫(yī)院，還有8家國(guó)家部委的醫(yī)務(wù)室和7級(jí)要點(diǎn)。當(dāng)時(shí)選擇站址時(shí)只考慮了這里的居民比較密集，但忽略了全面的調(diào)研和實(shí)地考察．建站已經(jīng)快一個(gè)月了，可到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診和咨詢(xún)的只有50多人。,,在這種情況下，醫(yī)院主管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的副院長(zhǎng)要求站上的人員發(fā)放宣傳單和上門(mén)做健康檔案。可是這里的居民以往由于對(duì)這家醫(yī)院的口碑不好，都很少到這家醫(yī)院看病，幾乎全部都到附近較遠(yuǎn)的大醫(yī)院去看?。粋€(gè)小小的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站怎么能夠競(jìng)爭(zhēng)過(guò)二級(jí)醫(yī)院呢又怎么能讓原本已經(jīng)習(xí)慣去大醫(yī)院看病的百姓轉(zhuǎn)變觀念來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站呢,,2月20日，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在居民宣傳欄張貼了一張布告時(shí)間1997年2月26日上午9點(diǎn)地點(diǎn)小區(qū)門(mén)口的餐館，內(nèi)容居民健康知識(shí)講座一一你健康嗎講座人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員歡迎廣大居民積極踴躍參加并在布告最下方用小于其他內(nèi)容2號(hào)的字體寫(xiě)上“屆時(shí)有小禮品發(fā)放”,,布告貼出后，社區(qū)居民相互告知本周日發(fā)放禮品，別忘了去領(lǐng)禮品。幾乎沒(méi)有居民講有講座。,,原本為了要來(lái)領(lǐng)獎(jiǎng)品的居民，十分認(rèn)真地聽(tīng)完了這堂健康教育課后，幾乎沒(méi)有人向以往那些爭(zhēng)先恐后的去領(lǐng)禮品，而是圍著講課醫(yī)生問(wèn)與自己和家人有關(guān)的健康問(wèn)題，認(rèn)真聽(tīng)醫(yī)生解答每一個(gè)提問(wèn)。更多的人急不可待地詢(xún)問(wèn)“下次課是什么時(shí)間”、“能不能每周都講啊”、“這課的內(nèi)容太好了幾乎從來(lái)沒(méi)有聽(tīng)過(guò)”,,一堂不起眼的健康教育講座，帶來(lái)了想不到的效果這個(gè)站的門(mén)診量2月份達(dá)到432人；3月份779人，4月份1322人，5月份1587人．來(lái)聽(tīng)健康教育講座的居民也在在增加第一次課有禮品才來(lái)了62人，而后來(lái)沒(méi)有禮品發(fā)放卻每次都有上百人．,2篩檢試驗(yàn),篩檢試驗(yàn)（SCREENINGTEST）是指應(yīng)用快速的檢驗(yàn)、檢查或其他手段，對(duì)未識(shí)別的疾病或缺陷作出推斷性鑒定，從外表健康者中查出可能患某病者。對(duì)篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性者，應(yīng)當(dāng)指定就醫(yī)，進(jìn)一步診斷。,篩檢的目的,早期發(fā)現(xiàn)病例及時(shí)發(fā)現(xiàn)處于高危因素的人群或個(gè)體早期發(fā)現(xiàn)病原攜帶者研究疾病的自然史、驗(yàn)證假說(shuō)或進(jìn)行流行病學(xué)監(jiān)測(cè),應(yīng)用篩檢的原則,擬篩檢的疾病應(yīng)是危害當(dāng)?shù)厝巳旱闹卮蠊残l(wèi)生問(wèn)題即常見(jiàn)病、多發(fā)病或缺陷擬采用的篩檢方法和技術(shù)應(yīng)簡(jiǎn)便、易行、價(jià)格低廉，具有較高的靈敏度、特異性，易為群眾接受有較高的篩檢效益和臨床使用價(jià)值擬篩檢出的疾病病史明確、具有較長(zhǎng)的可識(shí)別的潛伏期,篩檢的方法,根據(jù)篩檢對(duì)象的范圍可分為整群篩檢選擇性篩檢根據(jù)篩檢項(xiàng)目的數(shù)量可分為單項(xiàng)篩檢多項(xiàng)篩檢根據(jù)篩檢的目的可分為疾病可疑者臨床前期病人篩檢疾病高危個(gè)體篩檢,,,,篩檢的實(shí)施,高危人群的選擇篩檢的宣傳教育和群眾動(dòng)員篩檢的記錄和數(shù)據(jù)庫(kù)的建立篩檢的質(zhì)量控制和效果考核,篩檢結(jié)果的處理,應(yīng)及時(shí)將篩檢結(jié)果反饋給篩檢對(duì)象對(duì)異常篩檢結(jié)果應(yīng)作出可能需要的進(jìn)一步診斷性檢查的建議，以便作出明確的早期診斷或排除假陽(yáng)性結(jié)果提出初步的防治方案和隨訪(fǎng)要求必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步的檢查、診斷和治療,第三節(jié)我國(guó)開(kāi)發(fā)“臨床預(yù)防服務(wù)指南”的建議我國(guó)目前尚無(wú)針對(duì)某種人群的統(tǒng)一或標(biāo)準(zhǔn)的篩檢計(jì)劃，主要根據(jù)美國(guó)預(yù)防服務(wù)特別工作組出版的臨床預(yù)防服務(wù)指南制定的針對(duì)較穩(wěn)定的全科醫(yī)療人群的篩檢計(jì)劃。,1周期性健康檢查,周期性健康檢查是運(yùn)用格式化的健康檢查表格，由醫(yī)務(wù)工作者針對(duì)就診者的不同年齡、性別、存在的主要衛(wèi)生問(wèn)題或健康危險(xiǎn)因素等進(jìn)行的終生健康檢查。它著眼于第一、二級(jí)預(yù)防以無(wú)癥狀的個(gè)體為主要對(duì)象以早期發(fā)現(xiàn)臨床前期疾患及危險(xiǎn)因素，以便進(jìn)一步加以防治為主要目標(biāo)。它比篩檢更具有科學(xué)性、系統(tǒng)性和針對(duì)性。,（1）存在問(wèn)題,①使用規(guī)定格式和內(nèi)容的體檢表，缺乏個(gè)體化的項(xiàng)目，針對(duì)性差，并造成資源浪費(fèi)；②體檢人群的覆蓋面小，難以普及到廣大居民層；③醫(yī)生對(duì)體檢對(duì)象整體健康狀況缺乏了解，難以取得預(yù)期效果；④通過(guò)體檢，某些疾病雖能被早期發(fā)現(xiàn)，但既無(wú)相應(yīng)的治療手段，也不能在人群中預(yù)防其發(fā)生，反而使被檢出者過(guò)早地背上沉重的思想包袱。,（2）檢查項(xiàng)目的選擇條件,①參考危害本地區(qū)居民健康的主要疾病或問(wèn)題；②參考現(xiàn)有檢測(cè)手段的檢測(cè)效能，即能否早期檢出這些疾病或問(wèn)題；③若能檢出，能否取得較滿(mǎn)意的防治效果④參考受檢者主要健康危險(xiǎn)因素，如年齡、性別、職業(yè)等。,（3）周期性健康檢查的優(yōu)點(diǎn),①有針對(duì)性和個(gè)性化的設(shè)計(jì)，效率高、效果好；②利用病人就診時(shí)實(shí)施，省時(shí)、省力，還可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用；③可普及性強(qiáng)，能應(yīng)用到社區(qū)的每一位居民；④問(wèn)題處理及時(shí)，全科醫(yī)生對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題可以最快的速度和最適當(dāng)?shù)姆绞脚c病人聯(lián)絡(luò)；⑤健康檢查的結(jié)果可以豐富病人的病史資料，特別適用于慢性病的防治。,（4）我國(guó)成年人周期性健康檢查的主要內(nèi)容（推薦）,身高、體重血壓血糖血脂甲胎蛋白＋B超直腸指檢＋隱血試驗(yàn)乳房自查＋攝片,胸透和攝片眼底檢查甲狀腺檢查HBSAG肝、腎功能檢查心電圖內(nèi)科心、肺、腹部檢查,2免疫預(yù)防免疫預(yù)防是將抗原或抗體等生物制品通過(guò)適當(dāng)?shù)耐緩胶头椒ń臃N到人體內(nèi)，使機(jī)體產(chǎn)生特異性的免疫力細(xì)胞或體液免疫，以提高人群免疫水平，預(yù)防傳染病的發(fā)生和流行。,生產(chǎn),銷(xiāo)售,評(píng)估,存儲(chǔ),使用,生產(chǎn)企業(yè),銷(xiāo)售公司,婦幼保健院,CHS機(jī)構(gòu),CDC,生產(chǎn),銷(xiāo)售,評(píng)估,存儲(chǔ),使用,生產(chǎn)企業(yè),銷(xiāo)售公司,婦幼保健院,CHS機(jī)構(gòu),CDC,生產(chǎn),銷(xiāo)售,評(píng)估,存儲(chǔ),使用,生產(chǎn)企業(yè),銷(xiāo)售公司,婦幼保健院,CHS機(jī)構(gòu),CDC,1）免疫預(yù)防的種類(lèi),（1）人工自動(dòng)免疫ARTIFICIALACTIVEIMMUNITY是指將免疫原性物質(zhì)減毒活疫苗、滅活疫苗或類(lèi)毒素等接種到體內(nèi)，使機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫力。其免疫力一般在接種后L4周產(chǎn)生，維持時(shí)間一般較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月至數(shù)年。滅活疫苗和類(lèi)毒素減毒活疫苗,,（2）人工被動(dòng)免疫ARTIFICIALPASSIVEIMMUNITY,是指將含有特異性抗體的免疫血清或其制劑免疫球蛋白、淋巴因子等注入人體內(nèi)，使機(jī)體立即獲得相應(yīng)的免疫力。但被動(dòng)免疫保護(hù)的時(shí)間較短，一般僅維持23周，主要用于接觸者緊急預(yù)防。,（3）被動(dòng)自動(dòng)免疫,是指先進(jìn)行被動(dòng)免疫，保護(hù)易感者不發(fā)病，隨后或同時(shí)再進(jìn)行自動(dòng)免疫，使其獲得持久的免疫力。主要在應(yīng)急情況下如有疫情時(shí)用于保護(hù)易感人群一般是嬰幼兒或年老體弱者的一種免疫方法，兼有被動(dòng)免疫和自動(dòng)免疫的優(yōu)點(diǎn)。,2）計(jì)劃免疫,計(jì)劃免疫是根據(jù)傳染病的疫情監(jiān)測(cè)結(jié)果和人群免疫水平的分析，按照科學(xué)的免疫程序，有計(jì)劃地使用疫苗，對(duì)特定人群進(jìn)行預(yù)防接種，最終達(dá)到預(yù)防、控制并最終消滅相應(yīng)傳染病的目的。,免疫程序,接種疫苗的種類(lèi)接種的先后順序和要求初次免疫月年齡、針次間隔和加強(qiáng)免疫的時(shí)間,表1我國(guó)計(jì)劃免疫正確的接種劑量和部位,疫苗劑量接種部位和途徑卡介苗01M1上臂三角肌中部皮內(nèi)注射麻疹疫苗02M1上臂三角肌下緣皮下注射百白破05M1上臂三角肌或臀部外上1/4處肌注脊灰疫苗1?？诜腋我呙?0M1上臂三角肌肌注白破二聯(lián)05M1上臂三角肌肌注破傷風(fēng)類(lèi)毒素05M1上臂三角肌肌注液體疫苗為2滴/人份,,,,接種次數(shù)滅活疫苗需要接種23次，活疫苗1次免疫就可以。接種間隔接種2次或3次同種疫苗，每次之間必須間隔一定時(shí)間。加強(qiáng)免疫基礎(chǔ)免疫完成后，在適當(dāng)時(shí)間加強(qiáng)免疫，以刺激機(jī)體免疫應(yīng)答并維持較高的抗體水平。,我國(guó)兒童計(jì)劃免疫程序,3）預(yù)防接種反應(yīng),一般反應(yīng)一過(guò)性的生理功能障礙異常反應(yīng)需要進(jìn)行醫(yī)療處置的嚴(yán)重反應(yīng)，發(fā)生的概率極低，但如遇到異常反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)搶救。偶合其他疾病接種對(duì)象所患疾病的出現(xiàn)時(shí)間與預(yù)防接種時(shí)間巧合，而被誤認(rèn)為是接種反應(yīng)。接種事故常因疫苗質(zhì)量不良、消毒及無(wú)菌操作不嚴(yán)或接種技術(shù)部位、劑量、途徑等錯(cuò)誤等引起。,4）計(jì)劃免疫禁忌證,免疫異常者急性疾病既往接種疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒,5）兩個(gè)主要環(huán)節(jié),保證措施計(jì)劃免疫考核,保證措施,建立健全領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)充分運(yùn)用冷鏈設(shè)備備齊接種器材、嚴(yán)格消毒加強(qiáng)免疫工作科學(xué)管理擴(kuò)大宣傳,計(jì)劃免疫的考核,基礎(chǔ)資料（表卡冊(cè)，建卡率95）生物免疫制品管理（領(lǐng)取、運(yùn)輸、存儲(chǔ)、使用、回收、上報(bào)）檢查核對(duì)制度專(zhuān)業(yè)人員的培訓(xùn)（資格證）開(kāi)展群眾宣傳教育接種情況（接種率、接種成功率、相應(yīng)的傳染病控制指標(biāo)）國(guó)家衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、要求,,免疫接種用房面積應(yīng)在60平方米以上應(yīng)設(shè)立候種室（反應(yīng)觀察、宣傳教育）預(yù)診室（登記、詢(xún)問(wèn)、體檢）接種室（一苗一臺(tái)、卡介苗應(yīng)設(shè)專(zhuān)室,案例,哈爾濱正值冬季，氣候比較寒冷，很多家長(zhǎng)希望去家里給小孩接種疫苗，如果你是CHS中心主任，遇到這樣的情況你會(huì)怎么辦,4化學(xué)預(yù)防,是指對(duì)無(wú)癥狀的人群使用藥物、營(yíng)養(yǎng)素包括礦物質(zhì)、生物制劑或其他天然物質(zhì)作為第一級(jí)預(yù)防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病發(fā)生。如給育齡或懷孕的婦女和幼兒補(bǔ)充含鐵物質(zhì)來(lái)降低罹患缺鐵性貧血的危險(xiǎn)；孕期婦女補(bǔ)充葉酸降低神經(jīng)管缺陷嬰兒出生的危險(xiǎn)；絕經(jīng)后婦女使用雌激素預(yù)防骨質(zhì)疏松癥和心臟病等。,第四節(jié)國(guó)外“臨床預(yù)防服務(wù)指南”簡(jiǎn)介,一、美國(guó)有關(guān)周期性健康檢查的建議建議對(duì)所有首診病人進(jìn)行全面的病史采集和體檢，以作為基礎(chǔ)資料存檔。每次接診時(shí)，應(yīng)迅速?gòu)?fù)習(xí)既往情況（建立一種快速檢索系統(tǒng)，以便于接診時(shí)能迅速、便捷地查到每位病人的病歷或健康檔案）。二、加拿大的CTF和美國(guó)的USPSTF參考周期性健康檢查表（表104）,謝謝聆聽(tīng)再見(jiàn),

簡(jiǎn)介：精品PPT課件瀏覽免費(fèi)下載后可以編輯修改。HTTP//WWWDOCINCOM/JNLXHHTTP//WWWDOC88COM/LIANER2012HTTP//WWWBAIDUCOM/HTTP//WWWGOOGLECOM/HTTP//WWWSOGOUCOM/,醫(yī)學(xué)精品課件,最權(quán)威的課件資料，免費(fèi)在線(xiàn)閱讀分享，下載后可以編輯修改。,,災(zāi)害地震外傷現(xiàn)場(chǎng)救護(hù),威海市立醫(yī)院急診科,災(zāi)害事故,災(zāi)害事故,外傷現(xiàn)場(chǎng)處置,災(zāi)害事故,當(dāng)各種意外災(zāi)害事故發(fā)生時(shí),一般總是伴隨著批量傷員的出現(xiàn),如地震、水災(zāi)、火災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)、恐怖事件、爆炸或建筑物的倒塌。傷員初期的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)至關(guān)重要,因此必須加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)急救工作,廣泛普及CPR及創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)搶救技術(shù),提高救護(hù)人員自救、互救的知識(shí)、技能。而通訊、運(yùn)輸、醫(yī)療是院外救援的三大要素,必須充分發(fā)揮各個(gè)因素的功能與作用。重視傷后1小時(shí)內(nèi)“黃金搶救時(shí)間”,10分鐘的“白金搶救”時(shí)間,使傷員在盡可能短的時(shí)間內(nèi)獲得最有效的救護(hù),這樣可大大提高搶救成功率,保護(hù)人的生命安全。,,一、現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn),二、實(shí)施救護(hù)的三個(gè)階段,三、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)原則,一、現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn),一災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)混亂,由于災(zāi)害發(fā)生的突然性,事故現(xiàn)場(chǎng)一般多為混亂繁雜。,二醫(yī)療救護(hù)條件艱苦,災(zāi)區(qū)生態(tài)環(huán)境往往遭到嚴(yán)重破壞,公共設(shè)施無(wú)法運(yùn)行。缺電、少水,食物、藥品不足,生活條件十分艱苦,而且現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn),可能還有火、氣、毒、水、震、滑坡泥石流、爆、疫等發(fā)生或存在隱患。,三災(zāi)后瞬間可能出現(xiàn)大批傷員,對(duì)于出現(xiàn)大批傷員要及時(shí)救護(hù)和運(yùn)送,因此,要及時(shí)拯救生命,分秒必爭(zhēng)。要求救護(hù)人員平時(shí)訓(xùn)練有素,以便適應(yīng)災(zāi)區(qū)的緊張工作。運(yùn)輸工具和專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備的準(zhǔn)備程度,是救災(zāi)醫(yī)療保障的關(guān)鍵問(wèn)題。,四傷情復(fù)雜,因?yàn)?zāi)害的原因和受災(zāi)條件的不同,對(duì)人的傷害也不一樣,通常多發(fā)傷較多見(jiàn),例如地震傷員,平均每例有3處受傷。災(zāi)害傷員常因救護(hù)不及時(shí),發(fā)生創(chuàng)傷感染,傷情變得更為復(fù)雜。在特殊情況下還可能出現(xiàn)一些特發(fā)病癥,如擠壓綜合征、急性腎功能衰竭、化學(xué)燒傷等。尤在化學(xué)和放射事故時(shí),救護(hù)傷員除須有特殊技能外,還有自我防護(hù)的問(wèn)題。這就要求救護(hù)人員掌握有關(guān)基礎(chǔ)知識(shí),對(duì)危重傷病員進(jìn)行急救和復(fù)蘇。,五災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)交通通信不便,六大量傷員同時(shí)需要救護(hù),災(zāi)害突然發(fā)生后,傷病員常常同時(shí)大批出現(xiàn),而且危重傷員居多,需要急救和復(fù)蘇,按常規(guī)醫(yī)療辦法往往無(wú)法完成任務(wù)。這時(shí)可采用根據(jù)傷情,對(duì)傷病員進(jìn)行鑒別分類(lèi),實(shí)行分級(jí)救護(hù),后送醫(yī)療,緊急疏散災(zāi)區(qū)內(nèi)的重傷員。,二、實(shí)施救護(hù)的三個(gè)階段,對(duì)災(zāi)害事故傷員實(shí)施醫(yī)學(xué)救護(hù)通常分為三個(gè)階段。,一現(xiàn)場(chǎng)搶救,二后送傷員,首批進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)災(zāi)害事故傷員及時(shí)做出分類(lèi),做好后送前醫(yī)療處置,指定后送,救護(hù)人員可協(xié)助后送,使傷員在最短時(shí)間內(nèi)能獲得必要治療。而且在后送途中要保證對(duì)危重傷員進(jìn)行不間斷地?fù)尵取?三醫(yī)院救護(hù),對(duì)危重災(zāi)害事故傷員盡快送往醫(yī)院救治,對(duì)某些特殊傷害的傷員應(yīng)送專(zhuān)科醫(yī)院。,三、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)原則,一自救、互救,1．緊急呼救,當(dāng)緊急災(zāi)害事故發(fā)生時(shí),應(yīng)盡快撥打電話(huà)120、999、110呼叫急救車(chē),或當(dāng)?shù)負(fù)?dān)負(fù)急救任務(wù)醫(yī)療部門(mén)的電話(huà)。,2．先救命后治傷,先重傷后輕傷,在事故的搶救工作中不要因忙亂、或受到干擾,被輕傷員喊叫所迷惑,使危重傷員落在最后搶出,處在奄奄一息狀態(tài),或者已經(jīng)喪命,一定要本著先救命后治傷的總原則。,3．先搶后救,搶中有救,盡快脫離事故現(xiàn)場(chǎng),特別是失火能引起爆炸的現(xiàn)場(chǎng),以免發(fā)生爆炸或有害氣體中毒,確保救護(hù)者與傷者的安全。,4．先分類(lèi)再后送,不管傷輕傷重,甚至對(duì)大出血、嚴(yán)重撕裂傷、內(nèi)臟損傷、顱腦損傷傷者,如果未經(jīng)檢傷和任何醫(yī)療急救處置就急送醫(yī)院,后果十分嚴(yán)重。因此,必須堅(jiān)持先作傷情分類(lèi),把傷員集中到標(biāo)志相同的救護(hù)區(qū),有的損傷需待穩(wěn)定傷情后方能后送。,5．醫(yī)護(hù)人員以救為主,其他人員以搶為主,各負(fù)其責(zé),相互配合,以免延誤搶救時(shí)機(jī)。通常先到現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該擔(dān)負(fù)現(xiàn)場(chǎng)搶救的組織指揮。,6．消除傷員的精神創(chuàng)傷,一切有生命威脅的刺激對(duì)人都能引起強(qiáng)烈的心理效應(yīng),進(jìn)而影響行為活動(dòng)。災(zāi)害的強(qiáng)烈刺激使部分人精神難以適應(yīng),據(jù)統(tǒng)計(jì)約有3／4的人出現(xiàn)輕重不同的所謂災(zāi)害綜合征。有時(shí)失去常態(tài),表現(xiàn)有恐懼感,很容易輕信謠言等,災(zāi)害給傷員造成的精神創(chuàng)傷是明顯的。對(duì)傷員的救護(hù)除現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)及早期治療外,及時(shí)后送傷員在某種程度下往往可能減輕這種精神上的創(chuàng)傷。,7．傷面的救護(hù)措施,采用止血、包扎、固定、搬運(yùn)等技術(shù)進(jìn)行處理。,8．窒息性氣體引起急性中毒見(jiàn)一氧化碳中毒,共同特點(diǎn)是突發(fā)性、快速性和高度致命性。其機(jī)制一般認(rèn)為與急性反應(yīng)性喉痙攣、反應(yīng)性延髓中樞麻痹或呼吸中樞麻痹等有關(guān)。救護(hù)人員應(yīng)穿戴防護(hù)用具,正確施救,以降低死亡率。,9．盡力保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng),二現(xiàn)場(chǎng)傷情、傷員分類(lèi)和設(shè)立救護(hù)區(qū)標(biāo)志,1．重視傷員分類(lèi)及傷票的填寫(xiě),這樣可以減少搶救的盲目性,節(jié)省時(shí)間,較準(zhǔn)確地按傷情分別進(jìn)行有組織的救護(hù),快速進(jìn)入“綠色生命安全通道”,有利于最大限度地發(fā)揮有限醫(yī)護(hù)人員的作用,把救護(hù)力量投入到最需要救護(hù)的傷員身上。,2．傷員分類(lèi)的等級(jí)和處理原則見(jiàn)下表,2．傷員分類(lèi)的等級(jí)和處理原則見(jiàn)下表,3．救護(hù)區(qū)標(biāo)志的設(shè)置,用彩旗顯示救護(hù)區(qū)的位置在混亂的現(xiàn)場(chǎng)意義及價(jià)值十分重要。也便于轉(zhuǎn)運(yùn)傷員。,I類(lèi)傷救護(hù)區(qū)插紅色彩旗顯示,Ⅱ類(lèi)傷救護(hù)區(qū)插黃色彩旗顯示,Ⅲ類(lèi)傷救護(hù)區(qū)插綠色彩旗顯示,0類(lèi)傷救護(hù)區(qū)插黑色旗顯示,4．簡(jiǎn)單分類(lèi),①一級(jí)優(yōu)先,A首先判斷通氣如何,通暢呼吸道后若有呼吸B呼吸頻率30次／分鐘C若呼吸頻率2秒鐘或無(wú)橈動(dòng)脈搏動(dòng)則看傷員的意識(shí)狀況,若不能完成簡(jiǎn)單的指令,均分類(lèi)為緊急救護(hù)組,為一級(jí)優(yōu)先。,②二級(jí)優(yōu)先若能服從簡(jiǎn)單的指令則分類(lèi)為可延遲救護(hù)組,為二級(jí)優(yōu)先。,③三級(jí)優(yōu)先所有能走到分類(lèi)區(qū)的傷員分類(lèi)為輕微傷,為三級(jí)優(yōu)先。,④四級(jí)優(yōu)先首先判斷通氣如何,若無(wú),則通暢呼吸道,仍無(wú)呼吸則分類(lèi)為死亡組,為四級(jí)優(yōu)先。,三傷員轉(zhuǎn)送,傷員運(yùn)送是將傷員經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)初步處理后送醫(yī)療技術(shù)條件較好的醫(yī)院的過(guò)程。搬運(yùn)傷員時(shí)要根據(jù)具體情況選擇合適的搬運(yùn)方法和搬運(yùn)工具。在搬運(yùn)傷員時(shí),動(dòng)作要輕巧、敏捷、協(xié)凋。對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)路途較遠(yuǎn)的傷員,需要尋找合適的輕便且震動(dòng)較小的交通工具。途中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化,必要時(shí)作急救處理。傷員送到醫(yī)院后,陪送人應(yīng)向醫(yī)務(wù)人員交待病情,介紹急救處理經(jīng)過(guò),以便入院后的進(jìn)一步處理。,1．掌握后送指征,①下列情況之一的傷病員應(yīng)該后送,●后送途中沒(méi)有生命危險(xiǎn)者●手術(shù)后傷情已穩(wěn)定者●應(yīng)當(dāng)實(shí)施的醫(yī)療處置已全部完成者●傷病情有變化已經(jīng)處置者●骨折已固定●體溫在38．5℃以下者,②下列情況之一者暫緩后送,●休克癥狀未糾正,病情不穩(wěn)定者●顱腦傷疑有顱內(nèi)高壓,有發(fā)生腦疝可能者●頸髓損傷有呼吸功能障礙者●胸、腹部術(shù)后病情不穩(wěn)定者●骨折固定不確定或未經(jīng)妥善處理者,為了正確掌握后送指征,送出單位和后送醫(yī)療隊(duì)均要把關(guān),對(duì)不符合后送條什者不后送。分類(lèi)的同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)人員對(duì)傷員進(jìn)行基本生命支持,必要時(shí)進(jìn)行高級(jí)生命支持。,第二節(jié)地震,一、概述,二、救護(hù)原則,三、在各種場(chǎng)所避震,一、概述,地震,往往會(huì)在瞬間給人類(lèi)、社會(huì)造成災(zāi)害。地震現(xiàn)場(chǎng)的及時(shí)搶救,不僅包括著嚴(yán)重的壓、砸、土埋窒息的救護(hù),同時(shí)更有著燒傷、中毒、觸電等一系列次生傷害,以及擠壓綜合癥、各種宿疾的急性發(fā)作的救護(hù)?，F(xiàn)場(chǎng)處理正確得當(dāng),能明顯地減輕地震對(duì)生命健康的危害以及后遺癥的發(fā)生。地震引起人體的損傷及死亡的重要原因有塌方、煤氣泄漏、觸電和火災(zāi),其中最多的致傷原因是塌方。傷者被建筑物件砸傷、砸死,甚至被掩埋或圍困在土石、碎瓦之中,不少傷情嚴(yán)重者來(lái)不及搶救即早期死亡,也有不少人是因?yàn)榭诒潜簧惩裂诼裰舷⒅滤馈?地震致傷中死亡率最高的是頭面部傷和顱腦損傷,骨折一般是多發(fā)性的,腹部傷易造成內(nèi)臟大出血而致死亡、擠壓綜合癥。地震后幾天內(nèi),因嚴(yán)重的厭氧細(xì)菌,傷口極易受感染而發(fā)生破傷風(fēng)氣性壞疽導(dǎo)致死亡。地震災(zāi)區(qū)的醫(yī)療救護(hù)工作,是一項(xiàng)多部門(mén)配合協(xié)同作戰(zhàn)的艱巨工作,它需要交通運(yùn)輸、通訊聯(lián)絡(luò)、水電供應(yīng)、工程技術(shù)等各方面的密切配合,才能取得醫(yī)療救護(hù)工作的高效率,完成救災(zāi)的醫(yī)療保障任務(wù)。,二、救護(hù)原則,一先挖后救,挖救結(jié)合。,在保證救護(hù)者安全前提下,開(kāi)展對(duì)震區(qū)現(xiàn)場(chǎng)人員的搜尋、脫險(xiǎn)、救護(hù)醫(yī)療一體化的大救援觀念。,震后的自救與互救是災(zāi)區(qū)群眾性的救助行動(dòng),它的成效在于能贏得搶救傷員的有利時(shí)機(jī)。在大體查明人員被埋情況后,應(yīng)立即組織骨干力量,建立搶救小組,就近分片展開(kāi),先挖后救,挖救結(jié)合,按搶挖、急救、運(yùn)送進(jìn)行合理分工,提高搶救工作效率。,二對(duì)被救出垂危傷員進(jìn)行急救,先救命,后治傷,三對(duì)開(kāi)放性傷面給予包扎,骨折應(yīng)予固定。,四脊柱骨折處理。,五檢傷分類(lèi)。,在群眾性自救互救基礎(chǔ)上,對(duì)需要進(jìn)行醫(yī)療救護(hù)的傷員,必須初步分類(lèi),分清輕重緩急。對(duì)嚴(yán)重威脅生命的重傷員,如窒息、骨折、大出血、昏迷等,先行搶救。在交通運(yùn)輸條件許可的情況下,必須實(shí)施分級(jí)醫(yī)療救護(hù),以減輕災(zāi)區(qū)救護(hù)任務(wù)的壓力。,在地震中脊柱骨折十分常見(jiàn),在現(xiàn)場(chǎng)又難以確診,因此,要嚴(yán)加注意,運(yùn)送傷員要用硬質(zhì)擔(dān)架并將傷員固定在擔(dān)架上。,六地震后,余震還會(huì)不斷發(fā)生,所處的環(huán)境還可能進(jìn)一步惡化,傷員要盡量改善自己所處的環(huán)境,保存體力,敲擊求救,設(shè)法脫險(xiǎn),包扎傷口。,1．設(shè)法避開(kāi)身體下方不結(jié)實(shí)的倒塌物、懸掛物或其他危險(xiǎn)物2．搬開(kāi)身邊可搬動(dòng)的碎磚瓦等雜物,擴(kuò)大活動(dòng)空間3．設(shè)法用磚石、木棍等支撐殘留斷壁,以防余震時(shí)再被埋壓4．不要隨便動(dòng)用室內(nèi)設(shè)施,包括電源、水源等,也不要使用明火,5．不要亂叫,保持體力和節(jié)約氧氣,用敲擊聲求救6．聞到煤氣及有毒異味或灰塵太大時(shí),要用濕衣物捂住口、鼻7．保護(hù)和節(jié)約使用飲用水和食物,七危重傷員的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù),1．呼吸心跳停止者,在現(xiàn)場(chǎng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇2．休克傷員取平臥位,對(duì)伴有胸腹外傷者,要迅速護(hù)送轉(zhuǎn)至醫(yī)療單位3．對(duì)嚴(yán)重的、開(kāi)放性、污染的傷面,要除去泥土穢物,用無(wú)菌敷料或其他干凈物覆蓋,人體如在地震時(shí)被擠壓,因四肢肌肉豐滿(mǎn)部位長(zhǎng)時(shí)間受壓,使肌肉組織缺血性壞死、肢體腫脹及急性腎功能衰竭,傷者救出后,表現(xiàn)少尿或無(wú)尿。對(duì)此類(lèi)傷者的傷肢稍加固定限制活動(dòng),肢體嚴(yán)禁用加壓包扎、止血帶,口渴者給予堿性飲料,盡快就醫(yī)。,躲避原則就近選擇牢固地點(diǎn)躲避、逃離危險(xiǎn)場(chǎng)所、避開(kāi)易發(fā)生次生災(zāi)害地點(diǎn)、切斷危險(xiǎn)源、避免人為事故。根據(jù)人們所在地與震中距離,不同地區(qū)的人們可將一次地震分為直下震,近震和遠(yuǎn)震。直下震就發(fā)生在腳下,地震發(fā)生時(shí)只能立刻就近躲避,沒(méi)有選擇時(shí)間近震根據(jù)距震中的遠(yuǎn)近,破壞性較強(qiáng)的S波比馬上讓人們有感覺(jué)的P波晚幾秒到數(shù)十秒傳到,人們可以利用這一暫短時(shí)間選擇躲避地點(diǎn)遠(yuǎn)震一般不會(huì)造成破壞。,三、在各種場(chǎng)所避震,一在公共場(chǎng)所避震,1．聽(tīng)從現(xiàn)場(chǎng)工作人員的指揮,就近在牢固物處蹲伏2．不要慌亂,不要擁向出口3．要避免擁擠,避開(kāi)人流,避免被擠到墻壁附近或棚欄處,二在家庭避震,1．迅速躲在炕沿下、堅(jiān)固家具附近或內(nèi)墻墻根、墻角2．如果離廚房、廁所、儲(chǔ)藏室等開(kāi)間小的地方很近可以迅速躲到里面3．不要跳樓,不要站在窗邊及靠陽(yáng)臺(tái)墻邊,不要到陽(yáng)臺(tái)上去,三在學(xué)校避震,1．正在上課時(shí),要在教師指揮下迅速抱頭,閉眼,躲在各自的課桌下2．在操場(chǎng)或室外時(shí),可原地不動(dòng)蹲下,雙手保護(hù)頭部,注意避開(kāi)高大建筑物或危險(xiǎn)物3．避開(kāi)和切斷危險(xiǎn)物,逃離時(shí)不要擁擠,不要跳窗、跳樓和在樓梯間停留,上個(gè)世紀(jì)末,本世紀(jì)初，1996年,清華學(xué)界對(duì)中醫(yī)氣本質(zhì)，經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)，陰陽(yáng)，五行，藏象，中醫(yī)哲學(xué)觀等都有了新的全面整體創(chuàng)造性的認(rèn)識(shí)和解說(shuō)。如，鄧宇等發(fā)現(xiàn)的氣是流動(dòng)著的‘信息－能量－物質(zhì)’的混合統(tǒng)一體；分形分維的經(jīng)絡(luò)解剖結(jié)構(gòu)；數(shù)理陰陽(yáng)；中醫(yī)分形集分形陰陽(yáng)集－陰陽(yáng)集的分形分維數(shù)，五行分形集－五行集的分維數(shù)；分形藏象五系統(tǒng)－暨心系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、腎系統(tǒng)；中醫(yī)三個(gè)哲學(xué)觀－新提出的第三哲學(xué)觀相似觀－分形論等。還包括近代針灸經(jīng)絡(luò)的發(fā)展史,近代中醫(yī)氣的進(jìn)展簡(jiǎn)史,中西醫(yī)結(jié)合史,中醫(yī)中藥史等在明朝（1368年－1644），著名醫(yī)學(xué)家李時(shí)珍的醫(yī)學(xué)巨著本草綱目成書(shū)，這本書(shū)不僅是藥物學(xué)專(zhuān)著，還包括植物學(xué)、動(dòng)物學(xué)、（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）礦物學(xué)、化學(xué)等方面的知識(shí)。本草綱目刊行后很快傳入日本、朝鮮及越南等亞洲地區(qū)，（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）在公元17、18世紀(jì)先后被翻譯成多種歐洲語(yǔ)言。另一方面，李時(shí)珍是世界上第一個(gè)提出大腦負(fù)責(zé)精神感覺(jué)、又發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石病、利用冰敷替高熱病人降溫以及發(fā)明消毒技術(shù)的醫(yī)學(xué)家。此外還有王叔和的脈經(jīng)、皇甫謐的針灸甲乙經(jīng)、陶弘景的本草經(jīng)集注、葛洪的肘后備急方、巢元方的諸病源候論、蘇敬的新修本草（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）、王燾的外臺(tái)秘要、元丹貢布的四部醫(yī)典、太平圣惠方、王惟一的銅人腧穴針灸圖經(jīng)等大量醫(yī)學(xué)典籍問(wèn)世。自明朝中醫(yī)發(fā)展已經(jīng)達(dá)到了頂峰，（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）出現(xiàn)了諸多的醫(yī)學(xué)流派。同時(shí)在朝鮮研究中醫(yī)的（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）所謂東醫(yī)學(xué)也得到了很大的發(fā)展，例如許浚撰寫(xiě)了東醫(yī)寶鑒。（DF4肺炎88GDG青霉素D25F肝炎DF6）自清朝末年，中國(guó)受西方列強(qiáng)侵略，國(guó)運(yùn)衰弱。同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（西醫(yī)）大量涌入，嚴(yán)重沖擊了中醫(yī)發(fā)展。中國(guó)出現(xiàn)許多人士主張醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化，中醫(yī)學(xué)受到巨大的挑戰(zhàn)。人們開(kāi)始使用西方醫(yī)學(xué)體系的思維模式加以檢視，中醫(yī)學(xué)陷入存與廢的爭(zhēng)論之中。同屬中國(guó)醫(yī)學(xué)體系的日本漢方醫(yī)學(xué)、韓國(guó)的韓醫(yī)學(xué)亦是如此。2003年“非典”（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）以來(lái)，經(jīng)方中醫(yī)開(kāi)始有復(fù)蘇跡象。（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）在文化大革命期間，中醫(yī)作為“古為今用”的醫(yī)學(xué)實(shí)例得到中國(guó)共產(chǎn)黨政策上的支持而得以發(fā)展?，F(xiàn)代，中醫(yī)在中國(guó)仍然是治療疾病的常用手段之一。（4F腫瘤FBB癌癥YUW3胃癌D65IO腸癌F2TR肺癌65FF）近代、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)史近代的醫(yī)學(xué)（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）西方近代醫(yī)學(xué)是指文藝復(fù)興以后逐漸興起的醫(yī)學(xué)，一般包括16世紀(jì)、17世紀(jì)、18世紀(jì)和19世紀(jì)的歐洲醫(yī)學(xué)。16世紀(jì)封建社會(huì)后期，手工業(yè)和商業(yè)發(fā)展，手工工廠出現(xiàn)，生產(chǎn)力的增長(zhǎng)也促進(jìn)對(duì)新市場(chǎng)的尋找。1492年哥倫布發(fā)現(xiàn)新大陸,1497年達(dá)伽馬發(fā)現(xiàn)好望角,1519～1522年麥哲倫環(huán)繞世界一周。（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）許多藥物（如鴉片、樟腦、松香），由東方傳入歐洲，美洲發(fā)現(xiàn)后，歐洲也有了金雞納、愈創(chuàng)木、可可果。（DF4肺炎88GDG青霉素D25F肝炎DF6）由于資本主義的興起，首先在意大利形成了資產(chǎn)階級(jí)的知識(shí)分子。他們的特點(diǎn)是敢于向教會(huì)思想挑戰(zhàn)，反對(duì)宗教迷信的束縛。他們的口號(hào)是（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）“我是人，人的一切我應(yīng)該了解”，以此來(lái)反對(duì)神學(xué)的統(tǒng)治。他們一方面?zhèn)鞑バ挛幕?一方面竭力鉆研和模仿古代希臘的文化,因此此時(shí)期稱(chēng)為“文藝復(fù)興”。1543年哥白尼出版天體運(yùn)行論，是科學(xué)史上文藝復(fù)興的開(kāi)始。（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）①醫(yī)學(xué)革命。文藝復(fù)興運(yùn)動(dòng)中，懷疑教條、反對(duì)權(quán)威之風(fēng)興起。于是，醫(yī)界也產(chǎn)生了一場(chǎng)以帕拉切爾蘇斯1493～1541（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）為代表的醫(yī)學(xué)革命。（4F腫瘤FBB癌癥YUW3胃癌D65IO腸癌F2TR肺癌65FF）中世紀(jì)的醫(yī)學(xué)校中,主要講阿維森納的醫(yī)典,以及加倫和希波克拉底的著作。教師照本宣科，一切墨守成規(guī)，毫無(wú)生氣。文藝復(fù)興的狂潮，很快就波及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。帕拉切爾蘇斯指出人體的生命過(guò)程是化學(xué)過(guò)程。他在巴塞爾大學(xué)任教時(shí)主張用流行的德語(yǔ)寫(xiě)書(shū)和講演，使醫(yī)學(xué)易為大眾所接受，這是一件偉大的改革。他重視實(shí)踐，反對(duì)煩瑣的經(jīng)院哲學(xué)，反對(duì)中世紀(jì)頑固的傳統(tǒng)和權(quán)威觀念，他說(shuō)“沒(méi)有科學(xué)和經(jīng)驗(yàn)，誰(shuí)也不能成為醫(yī)生。（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）我的著作不是引證古代權(quán)威的著作，而是靠最大的教師──經(jīng)驗(yàn)寫(xiě)成的”。他勇敢地向墨守成規(guī)和盲目崇拜進(jìn)行斗爭(zhēng)，公開(kāi)焚毀了加倫和阿維森納的著作。②人體解剖學(xué)的建立。古代的人認(rèn)為身體是靈魂寄居之處,在封建社會(huì),各民族無(wú)例外地禁止解剖尸體。（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）因此,人體解剖學(xué)得不到發(fā)展,這個(gè)時(shí)代的醫(yī)書(shū)如加倫所著的解剖學(xué)中，解剖圖幾乎全是根據(jù)動(dòng)物內(nèi)臟繪成的。反之，文藝復(fù)興時(shí)代的文化，把人作為注意的中心，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)人們首先重視的就是研究人體的構(gòu)造。（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）首先革新解剖學(xué)的是意大利的達(dá)芬奇，他認(rèn)為作為現(xiàn)實(shí)主義的畫(huà)家，（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）有明了解剖的必要，尤其需要了解骨骼與肌肉，于是從事人體解剖。不過(guò),他所繪制的700多幅解剖圖,傳至今日還有150余幅。畫(huà)得大都準(zhǔn)確、優(yōu)美。他首先對(duì)加倫的解剖學(xué)發(fā)生疑問(wèn)。他曾往氣管吹入空氣，但無(wú)論如何用力，也不見(jiàn)心臟膨脹起來(lái)，于是得出結(jié)論加倫所謂肺與心相通的學(xué)說(shuō)是錯(cuò)誤的。他還檢查過(guò)心臟的構(gòu)造與形態(tài)，他所畫(huà)的心臟圖較以往有關(guān)圖畫(huà)正確得多。此外，他還發(fā)現(xiàn)了主動(dòng)脈根部瓣膜的活動(dòng)及其性質(zhì)，證明瓣膜的作用在于阻止血液回流。他所提到的心血管方面的問(wèn)題，不久就引起了醫(yī)學(xué)家們的注意。（DF4肺炎88GDG青霉素D25F肝炎DF6）根據(jù)直接的觀察來(lái)寫(xiě)作人體解剖學(xué)教科書(shū)這一工作由A維薩里完成。維薩里先肄業(yè)于盧萬(wàn)大學(xué)，后轉(zhuǎn)入巴黎大學(xué)。（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）當(dāng)時(shí)，這兩所大學(xué)講解剖時(shí)，仍是教授高坐椅上講課,助手和匠人在臺(tái)下操作,而且一年內(nèi)（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）最多只允許進(jìn)行3或4次解剖。維薩里不滿(mǎn)足這種狀況，曾夜間到野外去盜竊尸體來(lái)進(jìn)行解剖。當(dāng)時(shí)意大利的帕多瓦大學(xué)有歐洲最好的解剖教室。于是他到那里任教。1543年，他將工作中積累起來(lái)的材料整理成書(shū)，公開(kāi)發(fā)表。這本書(shū)就是人體構(gòu)造論。此書(shū)指出加倫的錯(cuò)誤達(dá)200多處，如5葉肝、兩塊下頜骨等。并指出加倫解剖學(xué)的依據(jù)是動(dòng)物如猴等。維薩里雖然也受到當(dāng)時(shí)保守派的指責(zé)，但他的學(xué)生們發(fā)展了解剖學(xué)。（4F腫瘤FBB癌癥YUW3胃癌D65IO腸癌F2TR肺癌65FF）總之，16世紀(jì)歐洲醫(yī)學(xué)擺脫了古代權(quán)威的束縛，開(kāi)始獨(dú)立發(fā)展，（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）其主要成就是人體解剖學(xué)的建立。這既表明一門(mén)古老的學(xué)科在新的水平上復(fù)活，又標(biāo)志著醫(yī)學(xué)新征途的開(kāi)始。17世紀(jì)16世紀(jì)，尼德蘭發(fā)生革命，產(chǎn)生了獨(dú)立的資產(chǎn)階級(jí)國(guó)家荷蘭；17世紀(jì)，英國(guó)推翻了專(zhuān)制王權(quán)，建立資產(chǎn)階級(jí)的議會(huì)制度。新興資產(chǎn)階級(jí)為了發(fā)展工商業(yè)支持科學(xué)技術(shù)，提倡寬容，這些都有進(jìn)步作用。哲學(xué)上培根提出經(jīng)驗(yàn)主義（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2），提倡觀察實(shí)驗(yàn)，主張一切知識(shí)來(lái)自經(jīng)驗(yàn)，并提倡歸納法；（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）他的名言“知識(shí)就是力量”激勵(lì)了后人的探索熱情。笛卡爾是唯理論的代表，他重視人的思維能力，同時(shí)，又把機(jī)械論觀點(diǎn)運(yùn)用于對(duì)生理問(wèn)題的研究，對(duì)后世的生命科學(xué)影響很大。這時(shí)期還出現(xiàn)了一些科學(xué)社團(tuán)，它促進(jìn)了交流，推動(dòng)了科學(xué)進(jìn)步。在17世紀(jì)，英國(guó)科學(xué)處于領(lǐng)先地位。（DF4肺炎88GDG青霉素D25F肝炎DF6）生理學(xué)的進(jìn)步。17世紀(jì)，量度觀念已很普及。最先在醫(yī)界使用量度手段的是圣托里奧1561～1636。他制作了體溫計(jì)和脈搏計(jì)。還制造了一個(gè)像小屋似的大秤（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR），可在其中生活、睡眠、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食；在排泄前后，他都秤量自己的體重，如此不厭其煩地進(jìn)行了30余年。他發(fā)現(xiàn)體重在不排泄時(shí)也在減輕，認(rèn)為其原因是“不易覺(jué)察的出汗”。這可以說(shuō)是最早的新陳代謝研究。（4F腫瘤FBB癌癥YUW3胃癌D65IO腸癌F2TR肺癌65FF）（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）實(shí)驗(yàn)、量度的應(yīng)用，使生命科學(xué)開(kāi)始步入科學(xué)軌道。其標(biāo)志是血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn)。WS哈維1578～1657也畢業(yè)于帕多瓦大學(xué)，在他以前，帕多瓦大學(xué)的解剖學(xué)家們?cè)嗬^發(fā)現(xiàn)并解釋了心臟血循的環(huán)節(jié)。1553年，西班牙學(xué)者M(jìn)塞爾維特（1511～1553）確認(rèn)血液自右心室流入左心室，不是經(jīng)過(guò)中隔上的孔，而是經(jīng)過(guò)肺臟作“漫長(zhǎng)而奇妙的迂回”。（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）哈維最先在科學(xué)研究中，應(yīng)用活體解剖的實(shí)驗(yàn)方法，直接觀察動(dòng)物機(jī)體的活動(dòng)。同時(shí)，他還精密地算出自左心室流入總動(dòng)脈，和自右心室流入肺動(dòng)脈的血量。他分析認(rèn)為血液絕不可能來(lái)自飲食，也不可能留在身體組織內(nèi)，他斷定自左心室噴入動(dòng)脈的血，必然是自靜脈（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）回歸右心室的血。這樣就發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)。哈維于1628年發(fā)表了著作心臟運(yùn)動(dòng)論。顯微鏡的應(yīng)用。隨著實(shí)驗(yàn)的興起，出現(xiàn)了許多科學(xué)儀器，顯微鏡就是17世紀(jì)初出現(xiàn)的。顯微鏡把人們帶到一個(gè)新的認(rèn)識(shí)水平。在這以后，科學(xué)家利用顯微鏡取得了一系列重要發(fā)現(xiàn)。（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）臨床醫(yī)學(xué)和T西德納姆1624～1689。（4F腫瘤FBB癌癥YUW3胃癌D65IO腸癌F2TR肺癌65FF）,精品課件文檔，歡迎下載。下載后可以復(fù)制、編輯。,四在戶(hù)外避震,五在影劇院、體育館等處避震,就地蹲下或趴在排椅下,注意避開(kāi)吊燈、電扇等懸掛物,用書(shū)包等保護(hù)頭部。等地震過(guò)去后,聽(tīng)從工作人員指揮,有組織地撤離。,六在商場(chǎng)、書(shū)店、展覽館、地鐵等處避震,選擇結(jié)實(shí)的柜臺(tái),商品如低矮家具等或柱子邊,以及內(nèi)墻角等處就地蹲下,用手或其他東西護(hù)頭避開(kāi)玻璃門(mén)窗,玻璃廚房或柜臺(tái),避開(kāi)高大不穩(wěn)或擺放重易碎品的貨架,避開(kāi)廣告牌、吊燈等懸掛物。,七在行駛的電車(chē)、汽車(chē)內(nèi)避震,抓牢扶手,以免摔倒或碰傷降低重心,躲在座位附近地震過(guò)去后再下車(chē),遠(yuǎn)離車(chē)輛。,創(chuàng)傷救護(hù),第一節(jié)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)第二節(jié)創(chuàng)傷止血技術(shù)第三節(jié)現(xiàn)場(chǎng)包扎技術(shù)第四節(jié)開(kāi)放傷的現(xiàn)場(chǎng)處理第五節(jié)現(xiàn)場(chǎng)骨折固定第六節(jié)創(chuàng)傷的搬運(yùn)護(hù)送,第一節(jié)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)救護(hù),創(chuàng)傷是在各種不確定情況下發(fā)生的,受傷程度和表現(xiàn)各種各樣。加之現(xiàn)場(chǎng)情況十分錯(cuò)綜復(fù)雜,所以救護(hù)工作非常重要而艱巨,對(duì)此,必須有─個(gè)基本認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的目的,一搶救、延長(zhǎng)傷病人生命創(chuàng)傷病人由于重要臟器損傷及大出血導(dǎo)致休克時(shí),可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能障礙。在心跳驟停時(shí),現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)要立即實(shí)施心肺復(fù)蘇,維持生命,為醫(yī)院進(jìn)一步治療贏得時(shí)間。二減少出血,防止休克嚴(yán)重創(chuàng)傷或大血管損傷出血量大。現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)要迅速用一切可能的方法止血,有效地止血是現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的基本任務(wù)。三保護(hù)傷口開(kāi)放性損傷的傷口要妥善包扎。保護(hù)傷口能預(yù)防和減少傷口污染,減少出血,保護(hù)深部組織免受進(jìn)一步損傷。,四固定骨折現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)要用最簡(jiǎn)便有效的方法固定骨折。骨折固定能減少骨折端對(duì)神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)的損傷,同時(shí)能緩解疼痛。五防止并發(fā)癥現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)過(guò)程中要注意防止脊髓損傷、止血帶過(guò)緊造成缺血壞死、胸外擠壓用力過(guò)猛造成肋骨骨折,以及骨折固定不當(dāng)造成血管神經(jīng)損傷及皮膚損傷等并發(fā)癥。,六快速轉(zhuǎn)運(yùn)用最短的時(shí)間將病人安全地轉(zhuǎn)運(yùn)到就近醫(yī)院。創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)又有其共同的規(guī)律,需要掌握以下原則一樹(shù)立整體意識(shí),重點(diǎn)、全面了解傷情,避免遺漏,注意保護(hù)自身和病人的安全。二先搶救生命,重點(diǎn)判斷是否有意識(shí)、呼吸、心跳。如呼吸、心跳驟停,首先進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。三檢查傷情,快速、有效止血。四優(yōu)先包扎頭部、胸部、腹部傷口以保護(hù)內(nèi)臟,然后包扎四肢傷口。,五先固定頸部,然后固定四肢。六操作迅速、平穩(wěn),防止損傷加重。七盡可能佩戴個(gè)人防護(hù)用品,戴上醫(yī)用手套或用幾層紗布、干凈布片、塑料袋替代。,六、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)程序創(chuàng)傷作為突發(fā)性事件,現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)情況錯(cuò)綜復(fù)雜,尤其是同時(shí)有多人受傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí),現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)更需要快速、有效、有的放矢、有條不紊地進(jìn)行。一了解致傷因素,如交通傷、突發(fā)事件,判斷危險(xiǎn)是否已解除。二及時(shí)呼救,撥打急救電話(huà)。三觀察救護(hù)環(huán)境,選擇就近、安全、平坦的救護(hù)場(chǎng)地。,四按正確的搬運(yùn)方法使傷病人脫離現(xiàn)場(chǎng)和危險(xiǎn)環(huán)境。五置傷病人于適合體位。六迅速判斷傷情,首先判斷神志、呼吸、心跳、脈搏是否正常,是否有大出血,然后依次判斷頭、脊柱、胸部、腹部、骨盆、四肢活動(dòng)情況