簡(jiǎn)介：概述,下肢深靜脈血栓形成是常見病。此病可后遺下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等，深靜脈血栓形成的部位以下肢髂股靜脈段最多見。,,,病因,深靜脈血栓形成的三大因素靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。（一）靜脈血流滯緩手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。臨床上發(fā)現(xiàn)肢體制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床的患者容易形成靜脈血栓，這些都提示血流緩慢是血栓形成的因素之一。,（二）靜脈壁的損傷1化學(xué)性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。2機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。3感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。,（三）血液高凝狀態(tài)這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術(shù)是引起高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng)；術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。脾切除術(shù)后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性，燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或結(jié)腸癌，當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時(shí)，常釋放許多物質(zhì)，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝固孕藥，可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，從而增加血液的凝固度。大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。,發(fā)病機(jī)制,下肢髂股靜脈血栓以左側(cè)多見，為右側(cè)2～3倍，可能與左髂靜脈行徑較長(zhǎng)，右髂動(dòng)脈跨越其上，使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關(guān)。下肢靜脈血栓，尤其是主干靜脈血栓形成后，患側(cè)肢體血液回流受阻。在急性期，血液無(wú)法通過(guò)主干靜脈回流，使靜脈內(nèi)壓力迅速增高，血液中的水分通過(guò)毛細(xì)血管滲入組織中，造成組織腫脹。同時(shí)，靜脈壓增高，迫使側(cè)支靜脈擴(kuò)張、開放，淤積的血液通過(guò)側(cè)支靜脈回流，使腫脹逐漸消退。,病理分類,1根據(jù)栓塞血管部位劃分下肢DVT有3種類型，即周圍型、中心型和混合型①周圍型也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕。經(jīng)治療多數(shù)可消融或機(jī)化，也可自溶。少數(shù)未治療或治療不當(dāng)，可向大腿擴(kuò)展而成為混合型。小栓子脫落可引起輕度肺動(dòng)脈栓塞，臨床上常被忽視。臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛HOMAN征陽(yáng)性及腓腸肌壓疼NEUHOF征陽(yáng)性。,②中央型也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，威脅病人生命。③混合型即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成?？梢杂芍車蛿U(kuò)展而來(lái)，開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。因此，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成的時(shí)間不一致。也可以由中央型向下擴(kuò)展所致，其臨床表現(xiàn)不易與中央型鑒別。,臨床表現(xiàn),局部感疼痛，行走時(shí)加劇。局部沉重感，站立時(shí)癥狀加重?；贾[脹，較健側(cè)同一部位周徑大于1CM以上，除外其他因素?；贾p度發(fā)紺，局部皮膚溫度升高，可出現(xiàn)紅斑壓痛。HOMANS征將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。LUKE’S征前后位壓迫腓腸肌時(shí)疼痛增加。,淺靜脈曲張低熱體溫一般不超過(guò)385℃,如出現(xiàn)高熱提示合并感染，如蜂窩質(zhì)炎或淋巴管炎。小腿DVT小腿部疼痛及壓痛，小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯，HOMANS征可陽(yáng)性，淺靜脈常屬正常。股靜脈DVT在內(nèi)收肌管部位、腘窩部和小腿深部均有壓痛?；紓?cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫，患肢靜脈壓較健側(cè)升高2～3倍。HOMANS征陽(yáng)性或陰性。,髂股靜脈DVT左下肢較右下肢多2～3倍。發(fā)病急驟，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。股上部及同側(cè)下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區(qū)及股內(nèi)收肌管部位有明顯壓痛；在股靜脈部位可摸到索條狀物，并壓痛。股青腫患肢深淺靜脈廣泛性血栓形成，伴有動(dòng)脈痙攣，患肢皮色呈青紫，有時(shí)可導(dǎo)致肢體靜脈型壞疽。全身癥狀一般不明顯，體溫上升39℃，可有輕度心動(dòng)過(guò)速和疲倦不適等。股白腫肢體腫脹壓迫股動(dòng)脈造成肢體缺血，最為嚴(yán)重。,上肢DVT的臨床表現(xiàn)疼痛、麻木不適、活動(dòng)受限和沉重感?；贾[脹用力加重，抬高或休息可減輕?；贾p度發(fā)紺。上臂、胸壁皮下靜脈擴(kuò)張，非凹陷性水腫。從導(dǎo)管抽血時(shí)阻力加大,腓靜脈血栓膝蓋以下靜脈,近端DVT膝蓋以上靜脈,VTE－－在DVT和PE中密切關(guān)聯(lián),,遷移,,栓子,,血栓,約80％的PE患者發(fā)現(xiàn)有DVT（主要是無(wú)癥狀性）,近50腿部近端DVT的患者有無(wú)癥狀性PE,并發(fā)癥,本病的并發(fā)癥主要有以下幾種1、肺栓塞肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體征為肺啰音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)、奔馬律。因此,臨床上肺栓塞的預(yù)防比治療更重要。2、出血溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能溶栓過(guò)程及溶栓后應(yīng)密切觀察病人有無(wú)出血傾向,如血管穿刺點(diǎn)、皮膚、牙齦等部位。觀察有無(wú)肉眼血尿及鏡下血尿,有無(wú)腹痛、黑便等情況如有穿刺部位出血,可壓迫止血。嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓,并輸血或血漿對(duì)癥治療。對(duì)于出血性并發(fā)癥應(yīng)指導(dǎo)病人自我觀察及預(yù)防。3、血栓形成后綜合征是最常見最重要的并發(fā)癥。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢深靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年,主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞靜脈性跛行,靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化,重者形成局部潰瘍,影響患者生活質(zhì)量。,常規(guī)護(hù)理,密切觀察患肢周徑及顏色的變化如患肢周徑不斷增加，說(shuō)明靜脈回流受阻，顏色加深，溫度增高，說(shuō)明有感染，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。抬高患肢，早期活動(dòng)戒煙酒積極治療高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化燈原發(fā)病保持大便通暢，避免屏氣用力,特殊護(hù)理,下肢靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是肺栓塞，臨床護(hù)理時(shí)若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血應(yīng)引起高度重視，除嚴(yán)密觀察病情外，還要及時(shí)通知醫(yī)生。,患肢的護(hù)理,室溫保持在25℃左右，注意患肢保暖患肢制動(dòng)，不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng)正確使用彈力繃帶每日定時(shí)對(duì)比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺(jué)。足背動(dòng)脈波動(dòng)情況測(cè)量雙下肢同一平面的周長(zhǎng)并記錄靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對(duì)象，并不宜點(diǎn)滴大量高滲糖，少用造影劑抬高患肢急性期囑患者抬高患肢2030度，以利靜脈回流，減輕水腫。,溶栓的護(hù)理,流質(zhì)無(wú)渣飲食不刷牙禁止活動(dòng)，患肢抬高制動(dòng)，防止栓子脫落觀察全身新老穿刺點(diǎn)用藥后沒(méi)2H觀察患者皮膚，色澤、溫度、感覺(jué)和脈搏強(qiáng)度。注意有無(wú)消腫起皺，每日定時(shí)用皮尺精確測(cè)量并與健側(cè)肢體對(duì)照，對(duì)病情加劇著及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,血栓溶栓用藥護(hù)理,每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測(cè)出凝血時(shí)間使用抗凝劑后，注意有無(wú)出血傾向溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配,飲食護(hù)理,應(yīng)給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂、低膽固醇富含纖維生素食物，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，增加病情。,謝謝,,,

簡(jiǎn)介：山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,骨關(guān)節(jié)系統(tǒng),,,骨關(guān)節(jié)顯像原理和方法,,骨轉(zhuǎn)移癌及原發(fā)性骨腫瘤的早期診斷,,骨炎性疾病等其他骨疾病的診斷,,骨密度測(cè)定,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的解剖知識(shí),,骨轉(zhuǎn)移癌及原發(fā)性骨腫瘤的早期診斷,骨轉(zhuǎn)移癌原發(fā)性骨腫瘤,骨轉(zhuǎn)移癌,有研究顯示大約70的惡性腫瘤死亡患者在尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)有骨轉(zhuǎn)移；乳腺癌、肺癌、前列腺癌患者約有85發(fā)生骨轉(zhuǎn)移；以骨轉(zhuǎn)移為首顯癥狀，而后查出原發(fā)腫瘤的以腎癌、肝癌、甲狀腺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、肺癌、前列腺癌多見。,骨顯像較X線早36個(gè)月發(fā)現(xiàn)病灶，骨轉(zhuǎn)移灶中約2045的骨顯像陽(yáng)性而X線陰性，僅有15X線陽(yáng)性而骨顯像陰性。骨顯像是探測(cè)骨轉(zhuǎn)移最靈敏、最簡(jiǎn)便的十分重要的首選方法。,骨顯像診斷骨骼疾病的原理與X線平片的差異,X線平片通過(guò)比較局部骨質(zhì)鈣含量的變化（增加或減少）來(lái)診斷骨骼疾病，一般當(dāng)鈣含量的變化3050時(shí)才會(huì)有陽(yáng)性結(jié)果。骨顯像通過(guò)比較局部骨骼的血流量和骨鹽代謝的變化來(lái)診斷骨骼疾病，因而在疾病的早期多已有明顯表現(xiàn)，通常較X線平片提早36月發(fā)現(xiàn)病灶。一般比X線所見范圍大，靈敏度高，對(duì)惡性骨腫瘤，骨轉(zhuǎn)移瘤以及一些骨病有早期診斷作用。,兩種方法在骨骼病變過(guò)程診斷價(jià)值的比較,反應(yīng)期（1W）,進(jìn)行期（36M）,靜止期（陳舊性病變）,骨顯像,X平片,,,,,,,,,,骨轉(zhuǎn)移灶的一般征象,局灶性放射性↑單發(fā)的濃聚灶骨轉(zhuǎn)移和良性病變的可能性約各占50。隨機(jī)的多發(fā)性濃聚灶是骨轉(zhuǎn)移癌的主要特征。骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位胸部（占76肋、鎖、胸骨和肩胛骨）、脊柱（占47）、骨盆（42髂、坐、恥和骶骨）、肢體（27）和顱骨（10）。好發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤乳癌→肺癌→前列腺癌→甲狀腺癌→腎癌→鼻咽癌等。,典型骨轉(zhuǎn)移癌影像特征是多發(fā)、無(wú)規(guī)則的濃聚灶，有時(shí)伴有缺損區(qū)（冷區(qū)）。單發(fā)的濃聚灶，如果此時(shí)局部X線平片為陰性，則仍可考慮為早期轉(zhuǎn)移的可能。需注意的是，骨顯像不是診斷骨腫瘤的特異性顯像，不要把任何骨骼濃聚灶都看成是轉(zhuǎn)移癌，需要綜合判斷。,,一）乳腺癌（MAMMARYCANCER）,女性最常見的惡性腫瘤之一。文獻(xiàn)報(bào)道ⅠⅡ期的乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移率為28，ⅢⅣ期患者的轉(zhuǎn)移率則高達(dá)3547。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移病人骨顯像異常表現(xiàn)以多發(fā)顯像劑異常濃聚最常見，病灶分布彌漫，無(wú)規(guī)律，遍及全身骨骼，但以中軸骨為多發(fā)部位。,有研究發(fā)現(xiàn)肋骨轉(zhuǎn)移灶最多，其次是胸、腰椎、骨盆，下肢和頭顱最少。,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)大約68骨顯像陽(yáng)性的乳腺癌患者是單一的孤立結(jié)節(jié)，其中約50最終確診為骨轉(zhuǎn)移。乳腺癌單發(fā)骨轉(zhuǎn)移最常見的是胸骨轉(zhuǎn)移。,對(duì)于乳腺癌患者除用于早期探查骨轉(zhuǎn)移，還用于隨訪、分期、療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷。,術(shù)前行骨顯像可為病人選擇更恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移經(jīng)化療或（和）放療后，有的患者骨顯像會(huì)出現(xiàn)“閃爍現(xiàn)象”。,女，52歲乳腺癌多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。,A,B,A,B,ANT,POST,52歲，女性，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移骨痛188REHEDP1110MBQ治療前和治療后5個(gè)月99TCMMDP顯像，近50的濃聚灶基本消退。A治療前；B治療后。,二）肺癌PULMONARYCARCINOMA,發(fā)病率和死亡率均較高。轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移，其中血行轉(zhuǎn)移可通過(guò)動(dòng)脈和靜脈。,有研究顯示肺癌骨轉(zhuǎn)移灶以肋骨和胸椎最多，分別占274和192，其次為骨盆和腰椎，各占13和12，肩及肩胛骨、下肢和頭顱共占18。大約10的肺癌患者伴有肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病。術(shù)前骨顯像可減少不必要的手術(shù)和即刻死亡的數(shù)量。,肺癌骨轉(zhuǎn)移的典型骨顯像的類型廣泛播散型最常見，與肺癌可通過(guò)動(dòng)脈血行轉(zhuǎn)移有關(guān)，隨動(dòng)脈血癌細(xì)胞可轉(zhuǎn)移至全身各處。直接擴(kuò)散型轉(zhuǎn)移至胸壁，特別是轉(zhuǎn)移到肺癌上部的肋骨。胸壁多發(fā)灶不伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移灶多發(fā)但僅局限于胸壁，常伴有潛在胸膜病變。“冷”區(qū)改變顯像劑分布缺損。,平面及側(cè)位像,斷層3D,66/F，肺癌,,,,女，65歲。肺癌，多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。背部及兩肋劇烈疼痛一月，口服強(qiáng)痛定數(shù)次/日、注射安痛定12次/日，不能控制。188RE26MCI3天疼痛明顯減輕，僅有時(shí)輕微疼痛。3個(gè)月骨顯像原病灶＞50消退，但有新病灶出現(xiàn)。A治療前；B治療后3個(gè)月,A,A,B,B,,,A,A,B,B,男，61歲，肺癌骨轉(zhuǎn)移骨痛。188REHEDP治療兩療程，間隔20天，劑量分別為1110MBQ和740MBQ。血像改變不大。A治療前；B第二次治療后兩個(gè)月。,三）前列腺癌PROSTATECARCINOMA,在歐美發(fā)病率極高，在高齡男性中僅次于肺癌，但在我國(guó)比較少見。轉(zhuǎn)移局部、淋巴和血行（血行轉(zhuǎn)移以脊柱、骨盆最為多見）。,早期和定期骨顯像特別有意義尸解數(shù)據(jù)顯示晚期前列腺癌患者中骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為80。文獻(xiàn)報(bào)道前列腺癌Ⅰ期骨轉(zhuǎn)移率約5，Ⅱ期增至10，Ⅳ期增至20。,前列腺癌骨轉(zhuǎn)移以多發(fā)顯像劑異常濃聚最多見，單一轉(zhuǎn)移灶很少見。常見于中軸骨、骨盆和股骨近端多發(fā)顯像劑異常濃聚，而腎臟顯像劑分布很少，即呈“超級(jí)骨顯像”。,還可見局部累及一側(cè)骨盆，范圍可從半側(cè)骨盆的一串小損傷到幾乎累及整個(gè)半側(cè)骨盆，此種類型也比較常見?？捎糜谇傲邢侔┗颊叩呐R床分期、隨訪和療效監(jiān)測(cè)。,99MTCMDP男性，67歲前列腺癌廣泛全身骨轉(zhuǎn)移,99MTCMDP,“超級(jí)影像”男，66歲，前列腺癌，廣泛骨轉(zhuǎn)移骨痛。,ANT,POST,四）神經(jīng)母細(xì)胞瘤NEUROBLASTOMA,常見的小兒惡性腫瘤。轉(zhuǎn)移途徑淋巴和血行。新生兒和嬰兒常見肝和皮膚轉(zhuǎn)移，幼兒常見骨轉(zhuǎn)移，以顱骨、眼眶、脊柱及長(zhǎng)骨受累為主。,大約75原發(fā)灶能不同程度攝取骨顯像劑。骨顯像可比X線提前數(shù)周診斷神經(jīng)母細(xì)胞瘤。骨轉(zhuǎn)移的典型征象肱骨近端、股骨遠(yuǎn)側(cè)端和脛骨近側(cè)端顯像劑異常濃聚，且為對(duì)稱性，易與兒童骨骺顯像劑攝取增加相混淆而漏診。,骨顯像對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤的價(jià)值確定原發(fā)腫瘤的范圍、早期診斷骨轉(zhuǎn)移?；熀蠊秋@像可正常，但不意味著治愈，有的神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨顯像不一定出現(xiàn)異常。骨顯像和骨X片陰性，但仍懷疑為骨轉(zhuǎn)移時(shí)，可行骨髓顯像。131IMIBG可用于神經(jīng)母細(xì)胞瘤的探查和治療。,五）胃癌GASTRICCARCINOMA,很常見的惡性腫瘤，位居消化道癌首位。擴(kuò)散方式直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和腹腔種植等。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道胃癌骨轉(zhuǎn)移率為412，且隨時(shí)間增加有明顯的增加趨勢(shì)。,骨轉(zhuǎn)移骨顯像除了常見的全身多發(fā)顯像劑濃聚區(qū)外，還有針狀骨膜反應(yīng)或呈超級(jí)骨顯像改變。當(dāng)患者伴有體重下降、虛弱，或血清堿性磷酸酶升高的非特異的惡病質(zhì)狀態(tài)患者骨顯像證實(shí)有廣泛的骨轉(zhuǎn)移時(shí)，最常見的原發(fā)病灶是胃癌。,六）鼻咽癌NASOPHARYNGEALCARCINOMA,我國(guó)常見的惡性腫瘤之一。擴(kuò)散方式局部擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。大約有4060的鼻咽癌患者死于骨轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移多發(fā)生于放療后12年，以骨轉(zhuǎn)移最多見，尤其是扁平骨多見。,國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道鼻咽癌患者全身骨顯像骨轉(zhuǎn)移率為56，且骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率隨病期上升而增加。常見部位肋骨→脊柱→骨盆→四肢→肩胛骨→顱骨等。多發(fā)轉(zhuǎn)移灶占79，單發(fā)轉(zhuǎn)移灶占21。骨顯像對(duì)鼻咽癌的分期和治療都十分重要。,女，60歲，鼻咽癌放療后一年。腰痛加重一月，188REHEDP45MCI注射后2周疼痛已明顯緩解,間隔一月進(jìn)行第二次（40MCI）注射，3個(gè)月復(fù)查，仍基本不疼。A治療前；B二次劑量治療后3個(gè)月,Ⅱ、原發(fā)性骨腫瘤,分為良性和惡性兩類，二者比例大約為17。骨顯像診斷原發(fā)性骨腫瘤的陽(yáng)性率為7090，可在X線或血清檢查出現(xiàn)異常前顯示腫瘤灶的存在。為臨床提供原發(fā)性腫瘤的位置、范圍，對(duì)判斷腫瘤浸潤(rùn)范圍意義較大，有助于術(shù)前確定手術(shù)范圍和合理選擇放療照射野及估價(jià)治療效果，尤其是對(duì)X線平片判斷較困難的部位如骨盆、胸骨等處的腫瘤價(jià)值更大。,骨顯像在原發(fā)性骨腫瘤的檢查方法中并非首選，（它不能對(duì)骨腫瘤病變進(jìn)行定性診斷，無(wú)法確定骨腫瘤向軟組織的浸潤(rùn)，而X線平片、CT、MRI則較容易做到）。主要價(jià)值在于早期發(fā)現(xiàn)為侵犯部位，及時(shí)探查遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移病灶。,,一）骨肉瘤（OSTEOSARCOMA）,非常惡性骨腫瘤，多見年輕患者，起源于原始分化不良的細(xì)胞。常見部位骨骺生長(zhǎng)活躍部位（股骨下端、脛骨或腓骨上端和肱骨上端）。病理特征產(chǎn)生極多的腫瘤骨，也可以溶骨為主，侵蝕干骺端的密質(zhì)骨，可引起病理性骨折。,典型骨顯像圖病變部位明顯的顯像劑異常濃聚，且分布不均，有時(shí)熱區(qū)中可見“冷區(qū)”改變。用途探測(cè)原發(fā)病灶，主要探查有無(wú)遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移。,右側(cè)股骨下端骨肉瘤,左股骨原發(fā)性骨腫瘤,右股骨下段骨肉瘤,,二）軟骨肉瘤（CHONDROSARCOMA）,生長(zhǎng)緩慢的惡性腫瘤，多見30歲以上的成人。好發(fā)部位長(zhǎng)骨為主，大多在干骺端靠近軟骨板處。分型根據(jù)病變部位，可分為中心型和周邊型。,特征性骨顯像表現(xiàn)濃密的斑片狀顯像劑異常濃聚。中心型骨干骺端和骨干部位有廣泛溶骨性破壞顯像劑分布缺損，有時(shí)可見異常濃聚或在缺損區(qū)中仍見斑片狀顯像劑濃聚區(qū)；周邊型腫瘤部位血供增加顯像劑濃聚更明顯。注意骨顯像上骨肉瘤和軟骨肉瘤很難區(qū)分。,男，44歲。右第9后肋軟骨肉瘤術(shù)后5年，右后背疼痛明顯，X線右后第7肋骨質(zhì)破壞。A治療前；B188RE1110MBQ治療后2月疼痛緩解但濃聚灶未改變；C二次188RE1665MBQ治療后4月，濃聚灶略變淡（股骨上端）。,,三）骨巨細(xì)胞瘤（GIANTCELLTUMOROFBONE）,潛在惡性，起源于松質(zhì)骨的溶骨性腫瘤，多見于年輕成人。好發(fā)部位四肢長(zhǎng)骨的骨端，常見于股骨下端、脛骨上端，通常為骨骺病變，此外還可發(fā)生于骶骨、近端股骨和肱骨。,典型骨顯像圖病灶中心呈“冷區(qū)”改變，病灶周圍顯像劑異常濃聚或整個(gè)腫瘤顯像劑異常濃聚。應(yīng)用早期診斷、正確估價(jià)巨細(xì)胞瘤的范圍以避免手術(shù)后復(fù)發(fā)；探查罕見的多中心巨細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移，并有助于排除其他的骨病。,,四）尤文肉瘤（EWING’SSARCOMA）,生長(zhǎng)迅速的惡性腫瘤，起源于骨髓內(nèi)的原始細(xì)胞，多見于兒童。好發(fā)部位股骨、脛骨、尺骨和足石骨，也可見于扁平骨，如髂骨、肋骨等。主要侵犯骨干及干骺端的髓腔，可穿過(guò)皮質(zhì)形成軟組織內(nèi)腫塊。,骨顯像圖骨及軟組織內(nèi)腫瘤均有顯像劑異常濃聚灶，分布均勻（不同于骨肉瘤顯像劑分布不均勻）。少數(shù)也可在熱區(qū)中見冷區(qū)改變。應(yīng)用確定尤文肉瘤的范圍和早期診斷轉(zhuǎn)移上優(yōu)于X線，有助于放療范圍和手術(shù)范圍的合理選擇。尤文肉瘤在發(fā)病后2年內(nèi)大約4050患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，因此常規(guī)隨訪骨掃描十分必要。,,五）多發(fā)性骨髓瘤（MULTIPLEMYELOMA,MM）,起源于骨髓網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，細(xì)胞以漿細(xì)胞為主，以侵犯成年人造血性骨髓為特點(diǎn)，多發(fā)生于4060歲患者。好發(fā)部位顱骨、肋骨、椎骨、胸骨、骨盆和股骨等，膝及肘以下骨髓很少累及。,骨顯像圖表現(xiàn)多種多樣，可以完全正常，陽(yáng)性表現(xiàn)中單純熱區(qū)改變的占67，熱區(qū)和冷區(qū)合并的占33。病灶以多發(fā)性為主肋骨病灶常為點(diǎn)狀或串珠樣；扁平骨圓點(diǎn)狀霰彈狀分布；股骨多為片狀、條索狀；椎骨點(diǎn)狀或整塊骨顯像劑分布增濃；顱骨和髂骨顯像劑分布病灶中央缺損，周邊增濃。,冷區(qū)改變相對(duì)較多是骨髓瘤的顯像特點(diǎn)之一。冷區(qū)病灶骨質(zhì)呈溶骨性改變?cè)驗(yàn)楣琴|(zhì)異常細(xì)胞分泌一種多肽物質(zhì)作用于破骨細(xì)胞產(chǎn)生溶骨所致，或由于腫瘤細(xì)胞高度浸潤(rùn)，局部血液循環(huán)發(fā)生障礙，顯像劑不能進(jìn)入。,,六）骨樣骨瘤（OSTEOIDOSTEOMA）,較少見的良性腫瘤，但臨床特征明顯，即持久性疼痛。多見于兒童和青少年。好發(fā)部位下肢長(zhǎng)骨，也可見于其他任何骨。病理特征一個(gè)小而圓的骨組織核心被反應(yīng)骨包圍。,典型骨顯像圖骨顯像對(duì)骨樣骨瘤高度靈敏。表現(xiàn)為顯像劑濃聚，“熱區(qū)”改變，而且可以有“雙密度”表現(xiàn)（即一大一小兩個(gè)顯像劑濃聚區(qū)重疊在一起，影像上表現(xiàn)為邊界清楚的顯像劑濃聚區(qū)周圍可出現(xiàn)彌漫性顯像劑增聚區(qū)。應(yīng)用骨顯像對(duì)疑有骨樣骨瘤病變，但X線檢查陰性的患者特別有用，尤其對(duì)脊柱、骨盆和股骨頸部位的骨樣骨瘤。,,七）骨軟骨瘤（OSTEOCHONDROMA）,常見的良性骨腫瘤，實(shí)質(zhì)是骨生長(zhǎng)方向的異常和長(zhǎng)骨干骺區(qū)再型錯(cuò)誤，也稱為骨疣。常見于1020歲青少年。好發(fā)部位長(zhǎng)骨干骺端特別是股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端。骨軟骨瘤往往向偏離最近骺板的方向生長(zhǎng)，其結(jié)構(gòu)包括正常骨，上有正常軟骨帽。,骨顯像圖對(duì)生長(zhǎng)活躍的骨軟骨瘤可見臨近骨界部位顯像劑分布增聚，（與病灶部位血流增加、細(xì)胞活躍和外生骨疣表面的軟骨鈣化有關(guān)）。有些病灶不攝取顯像劑或攝取很少的顯像劑。,,八）骨囊腫,單發(fā)性骨囊腫種局部充滿液體周邊為纖維組織的囊腫。動(dòng)脈瘤樣骨囊腫被纖維分隔開的、互相聯(lián)系充滿血液的多孔隙，可與各種良惡性骨腫瘤伴發(fā)。,骨顯像圖單發(fā)性骨囊腫正?；蚓植匡@像劑分布稀疏缺損，有時(shí)出現(xiàn)病灶周邊顯像劑分布輕度增濃現(xiàn)象。動(dòng)脈瘤樣骨囊腫病灶中心顯像劑分布減低伴周邊顯像劑分布輕度增濃或整個(gè)病灶呈彌漫性均勻的顯像劑增濃改變。,,,骨炎性疾病等其他骨疾病的診斷,骨感染性疾病和骨壞死骨創(chuàng)傷骨代謝性疾病關(guān)節(jié)疾病其他骨病,,骨炎性疾病等其他骨疾病,骨感染性疾病和骨壞死,骨創(chuàng)傷,骨代謝性疾病,關(guān)節(jié)疾病,其他骨病,骨髓炎OSTEOMYELITIS,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,股骨頭缺血性壞死,骨纖維異常增生癥FIBROUSDYSPLASIA,石膏癥OSTEOPETROSIS,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎R(shí)A,肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病HYPERTROPHICPULMONARYOSTEOARTHROPATHY,兒童股骨頭骨軟骨病,骨折,運(yùn)動(dòng)性損傷,骨移植,骨質(zhì)疏松癥OSTEOPOROSIS,骨質(zhì)軟化癥OSTEOMALACIA,甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥HYPERATHYROIDISM,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥RENALOSTEODYSTROPHY,畸形性骨炎OSTEITISDEFORMANS,骨感染性疾病和骨壞死,骨感染性疾病,,化膿性,非化膿性,,化膿性骨髓炎,骨膿腫,,骨結(jié)核,結(jié)核性骨髓炎,無(wú)菌性骨壞死又稱缺血性骨壞死，是臨床常見的骨關(guān)節(jié)病之一。由于多種原因?qū)е锣徑P(guān)節(jié)面組織血液供應(yīng)缺失，造成成骨細(xì)胞和骨髓生血細(xì)胞的缺血性壞死。骨壞死最常見于股骨頭、遠(yuǎn)端股骨髁、肱骨頭。,,一）骨髓炎OSTEOMYELITIS,分型病程急性和慢性；臨床癥狀化膿性和硬化性；感染途徑血源性、創(chuàng)傷性和感染性。好發(fā)部位血流豐富的干骺端（膝關(guān)節(jié)的上下、踝關(guān)節(jié)的上下、肱骨的兩端和跟骨），除新生兒外，很少累及鄰近關(guān)節(jié)。,骨顯像是骨髓炎早期而敏感的診斷方法X線平片需要在發(fā)病后12W才能顯示溶骨性改變，而骨顯像在發(fā)病后24H內(nèi)，因局部已有明顯的血流和代謝異常而顯示為熱區(qū)，從而可以早期診斷，及時(shí)治療。,,,急性骨髓炎患者比較（N103，381歲）,最常見的骨顯像圖病變部位局限性顯像劑分布明顯增加的“熱區(qū)”，有的患者可見“冷區(qū)”（原因可能是骨髓炎早期血管栓塞，膿液壓迫血管）。,急性骨髓炎的骨影像特點(diǎn)①三時(shí)相影像均有局限性濃聚②24H內(nèi)病變骨/軟組織比值隨時(shí)間上升③早期可出現(xiàn)放射性↓（局部壓力↑、血栓形成），但很快會(huì)轉(zhuǎn)為放射性↑,急性骨髓炎與蜂窩組織炎的鑒別診斷（早期都有局部軟組織腫脹，X平片難以鑒別）,蜂窩組織炎主要表現(xiàn)為軟組織血流增多，血流相、血池相呈彌漫性濃聚，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，有減少趨勢(shì)（比骨髓炎消退快），延遲相中，骨顯像正常。,急性骨髓炎三個(gè)時(shí)相均表現(xiàn)為增高（血池相的消退較緩慢），顯像劑濃聚主要局限在骨骼內(nèi)，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，顯像劑在局部骨骼中聚集得更多、更集中。,,二）股骨頭缺血性壞死（AVASCULARNECROSISOFTHEFEMORALHEAD）,股骨頭血供來(lái)源股圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈股骨頭凹窩部；股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈深支股骨頸（供應(yīng)很少）；旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支股骨頸（主要來(lái)源）。,病因多發(fā)生在股骨頭移位性骨折后一、二年，發(fā)生率3050，與復(fù)位早晚有關(guān)。因此骨折愈合后又出現(xiàn)疼痛，關(guān)節(jié)受限和跛行，應(yīng)注意有無(wú)本病的可能。外傷性髖關(guān)節(jié)后脫位后，過(guò)度飲酒、長(zhǎng)期服用激素或非激素類止痛藥物、潛水病、減壓病、放療后、燒傷、血液及血管阻塞性疾病等。,原因股骨頸骨折、長(zhǎng)期大量激素等→微骨折→營(yíng)養(yǎng)血管斷裂、髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓↑→供血↓表現(xiàn)早期（1周數(shù)周）局部放射性↓；數(shù)周后周圍放射性↑中央減低區(qū)“炸面圈征”。,無(wú)論何種原因所致的股骨頭缺血性壞死，僅在后期，X平片才有異常發(fā)現(xiàn)，而骨顯像在早期即有異常變化。早期股骨頭局部顯像劑缺損，而因髖臼磨損導(dǎo)致滑膜炎使得股骨頭周邊出現(xiàn)濃聚帶，形成特征性改變“炸面圈”樣改變。后期髖臼磨損進(jìn)一步加重，使得顯像劑明顯濃聚，掩蓋了缺血壞死區(qū)“冷區(qū)”，斷層顯像仍可發(fā)現(xiàn)“炸面圈”樣改變。,,三）兒童股骨頭骨軟骨?。∣STEOCHONDROSISOFCAPITULAREPIPHYSISOFFEMUR）,又名無(wú)菌性股骨頭骨骺壞死癥或骨軟骨炎、LEFFCALVEPERTHES病或LEGGPERTHES病。見于48歲男孩，最常見為單側(cè)病變，髖部發(fā)生輕度疼痛并可涉及膝關(guān)節(jié)。病理特征股骨頭骨骺的骨化核缺血性壞死→股骨頭不同程度的畸形與髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限→骨性關(guān)節(jié)炎。,骨顯像診斷的靈敏度和特異性可達(dá)98和95。特征性表現(xiàn)股骨頭骨骺↓，髖臼部位↑（由于伴隨骨髓炎所致）。早于X線檢查數(shù)月。還可用于預(yù)測(cè)股骨頭存活情況和分期。,骨創(chuàng)傷,,一）骨折（BONEFRACTURE）,大多數(shù)不需要骨顯像，X片就可診斷。以下幾種情況核素骨顯像有重要價(jià)值1．隱匿性骨折意外事件后疑似腕骨，舟狀骨、蹠骨、胸骨、肩胛骨、脊柱骨附屬結(jié)構(gòu)骨折，X線片難以作出診斷時(shí)，用多體位骨顯像多可明確診斷。全身骨顯像還有助于發(fā)現(xiàn)無(wú)局部癥狀的隱匿性骨折。2．近期骨折與陳舊性損傷鑒別X線骨片顯示骨折線而不能判定系近期損傷或陳舊性損傷時(shí)，可根據(jù)骨顯像結(jié)果鑒別，有助于確定治療方案。,3．疲勞性骨折是戰(zhàn)士、運(yùn)動(dòng)員和舞蹈演員的常見病，最好發(fā)部位為脛骨。腓骨和肱骨也可發(fā)生。癥狀出現(xiàn)后6周內(nèi)尤其是在2周內(nèi)X線片為陽(yáng)性，骨顯像能提前I6周發(fā)現(xiàn)病變，故X線片陰性者應(yīng)進(jìn)行骨顯像，陽(yáng)性率很高。4．病理性不完全性骨折常見的病理骨為骨質(zhì)疏松、軟骨病、PAGET病、纖維性骨結(jié)構(gòu)不良，放療后、骨瘤等。由于原發(fā)病的X線骨片不正常，有時(shí)造成不全骨折的識(shí)別困難，漏診率可達(dá)50左右，而骨顯像漏診率僅5左右，故X線骨片陰性時(shí)，應(yīng)進(jìn)行骨顯像，及早確診，防止骨折加重。,骨折部位聚集顯像劑的因素局部血流增加成骨細(xì)胞活躍新骨形成局部交感神經(jīng)活性降低,急性期（骨折后24W）骨折部位彌漫性↑，并可見到線性分布增濃；亞急性期（大約持續(xù)812W）骨折部位有特征性的、很容易確定的線性異常，且顯像劑攝取最強(qiáng)；愈合期攝取緩慢而穩(wěn)定地減少直至最終轉(zhuǎn)為正常。,大多數(shù)骨折后2年內(nèi)骨顯像轉(zhuǎn)為正常新近骨折強(qiáng)烈攝取陳舊骨折攝取正?；蜉p度增加,一些骨折，特別是股骨腕部舟狀骨的骨折，常合并缺血性壞死。骨顯像可探查這類骨折骨碎片的存活力，尤其是三相骨顯像和斷層骨顯像可提高探測(cè)的靈敏度無(wú)存活能力血流相↓，靜態(tài)相局部缺損，“冷”區(qū)改變有存活能力骨折碎片仍有攝取,骨折不愈合1、萎縮性不愈合（骨折部位↓）對(duì)經(jīng)皮電刺激療法無(wú)反應(yīng)骨碎片區(qū)普遍↓（反應(yīng)骨的末端對(duì)恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)無(wú)能為力導(dǎo)致）骨折部位缺損（假關(guān)節(jié)、軟組織干預(yù)、局部感染或血腫中斷所致）2、活性不愈合（骨折部位正?；颉?duì)電刺激治療反應(yīng)良好提示骨碎片有活性，有潛在的愈合能力。,,二）骨移植,采用三相骨顯像可及時(shí)了解移植骨的血供和新骨形成情況，更好的鑒別感染和術(shù)后充血。斷層骨顯像可以更精確地提供移植骨尤其是結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位移植骨存活情況。比X線早36周確定移植骨是否存活。監(jiān)測(cè)移植骨再血管化方面比X線、CT、MRI等檢查更為敏感。對(duì)于帶肌蒂骨移植可區(qū)別移植骨壞死還是周圍軟組織感染。,通常移植骨術(shù)后能攝取，提示移植骨存活；術(shù)后不同時(shí)期、不同移植方式攝取的能力也不同。移植骨出現(xiàn)排斥反應(yīng)或未成活不攝取或延遲移植骨成活良好整塊骨濃聚，中心最明顯移植骨成活不良兩端及宿主骨連接處濃聚，中間段較淡移植骨已死無(wú)攝取,骨代謝性疾病,舊骨吸收,新骨形成,,,骨代謝平衡,,骨質(zhì)量和功能正常,營(yíng)養(yǎng)缺乏、內(nèi)分泌失調(diào)、酸堿失衡、腎臟疾病、遺傳缺陷等,,骨代謝紊亂,,彌漫性骨骼疾?。ùx性骨?。?1、中軸骨↑2、四肢長(zhǎng)骨↑3、顱骨和下頜骨↑4、關(guān)節(jié)周圍組織↑5、胸骨顯影明顯，呈“領(lǐng)帶征”表現(xiàn)6、肋骨軟骨連接處明顯↑，呈“串珠樣”7、腎呈淡影或不顯影。,代謝性骨病骨顯像的“代謝性特征”,上述骨顯像特點(diǎn)并不是任一具體代謝性骨病的特異性表現(xiàn)，任何疾病只要存在骨轉(zhuǎn)換率普遍性增高，就可能見到上述骨顯像特征。代謝性骨顯像的主要特征是全身骨骼攝取↑，這主要靠肉眼來(lái)判斷，因此有很多不確定因素。,有學(xué)者提出半定量和定量方法來(lái)評(píng)價(jià)代謝性骨病。代謝指數(shù)（將上述7種特征用0、1、2分別代表正常、異常和顯著異常，每個(gè)患者7個(gè)特征記分之和）超過(guò)4，即5或5以上可判斷為骨代謝異常。此外還有骨/軟組織放射性比值測(cè)定、定量骨SPECT測(cè)定技術(shù)可用于判斷代謝性骨病。,,一）骨質(zhì)疏松癥（PRIMARYOSTEOPOROSIS）,以低骨量和骨組織細(xì)微結(jié)構(gòu)破壞為特征的全身骨骼疾??；包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（Ⅰ型）和老年性骨質(zhì)疏松（Ⅱ型）。骨密度測(cè)量技術(shù)早期檢測(cè)的主要方法；X線只有在骨質(zhì)丟失達(dá)到30以上才異常；常規(guī)骨顯像早期診斷價(jià)值有限，沒(méi)有骨折時(shí)，常不能顯示任何異常。,,常規(guī)骨顯像不能用來(lái)診斷，而是尋找骨折灶，解釋骨痛原因。嚴(yán)重的或“終末期”骨質(zhì)疏松癥患者中，彌漫性攝取↓（表現(xiàn)為圖像質(zhì)量差，本底高，伴有中軸骨和附屬骨分布呈“洗脫斑”改變）。骨質(zhì)疏松癥患者在一定階段常會(huì)出現(xiàn)背痛的癥狀，椎體壓縮性骨折是常見原因（X片中常無(wú)明顯異常；骨顯像可由于微小骨折顯示一個(gè)長(zhǎng)條形的局部攝取增高影）。,,二）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥（RENALOSTEODYSTROPHY）,由于慢性腎功能衰竭、鈣磷代謝障礙和維生素D代謝障礙導(dǎo)致骨功能紊亂。病理骨樣組織增生而礦化不良廣泛性骨質(zhì)疏松；骨質(zhì)軟化對(duì)稱性假性骨折；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；軟組織鈣化。,,骨顯像的“代謝性”特征最為明顯。病程長(zhǎng)、病情重的患者約20發(fā)生骨質(zhì)軟化，多發(fā)生于顱骨、骨盆和脊椎。偶爾可見脛骨和股骨影像呈“雙軌征（DOUBLESTRIPSSIGN）”改變由于骨膜下新骨形成。“雙軌征”也可見于肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移和原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等。,腎性骨病56/F腎炎、慢性腎功能不全全身骨顯像骨影普遍增濃顱蓋骨、下頜骨和四肢長(zhǎng)骨明顯腎影不清雙手小關(guān)節(jié)明顯的放射性增高為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致,,三）PAGET’S病,即畸形性骨炎（OSTEITISDEFORMANS）英格蘭人和北歐國(guó)家的人常見。慢性進(jìn)行性的局灶性骨代謝異常疾病，早期多局限于一骨，隨病程發(fā)展大多累及多骨，但累及全身者少見。病變部位骨盆→腰椎和胸椎→骶骨→股骨→肩胛骨→顱骨→肱骨等。病變具有非對(duì)稱性，長(zhǎng)骨一般受累較彌漫，從骨骺端開始向骨干擴(kuò)展，單獨(dú)累及骨干的較少。,,臨床表現(xiàn)不明顯、不典型，易混淆，不利于早期診斷。實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查是極為重要的診斷依據(jù)。血清堿性磷酸酶可因病變范圍和活動(dòng)性不同而有不同程度的增高診斷的重要依據(jù)。X線檢查對(duì)本病的診斷意義重大。,,不同時(shí)期X線平片有不同表現(xiàn)早期溶骨階段散在不連續(xù)的密度減低區(qū)（常見于顱骨）或?yàn)榈湫偷幕鹧鏍罟琴|(zhì)再吸收前峰；溶骨與新骨形成并存，繼而成骨活躍進(jìn)入愈合期逐漸明顯的新骨形成與骨質(zhì)硬化征像，受累部位出現(xiàn)不均勻的密度增高區(qū)。,,骨顯像表現(xiàn)病變部位攝取↑，早于X線出現(xiàn)異常?；顒?dòng)期三相骨顯像可見血流相攝取↑，比延遲相攝取更敏感。骨顯像特征病灶強(qiáng)烈攝取，最高可達(dá)正常10倍；病變輪廓清晰，非對(duì)稱性；骨盆發(fā)病率最高（可達(dá)78），其次見于胸腰椎、骶骨、股骨、肩胛骨、顱骨和肱骨；特殊表現(xiàn)MICKEYMOUSE征（椎體相對(duì)比較特異一種改變）。,PAGET’病畸形性骨炎,病變骨顯像劑顯著濃聚，高出正常骨615倍,關(guān)節(jié)疾病,骨顯像的優(yōu)勢(shì)在于早期發(fā)現(xiàn)在患者并發(fā)關(guān)節(jié)痛或X線出現(xiàn)異常之前就顯示異常結(jié)果了；特別是較小的外周關(guān)節(jié)或椎體和骶髂關(guān)節(jié)受累時(shí)；可以一次成像探查多關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)病的類型已確定，骨顯像可以顯示病變的范圍和大小，隨訪治療反應(yīng)效果；有助于骨關(guān)節(jié)病的鑒別診斷。,,一）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,自身免疫性病主要表現(xiàn)為周圍對(duì)稱性的多關(guān)節(jié)慢性炎癥性的疾病，可伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害。病理關(guān)節(jié)的滑膜炎，當(dāng)累及軟骨和骨質(zhì)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。我國(guó)的患病率為034，是造成我國(guó)人群?jiǎn)适趧?dòng)力和致死的主要原因之一。,骨顯像優(yōu)于X線檢查出現(xiàn)異常（早期當(dāng)關(guān)節(jié)骨和軟骨未破壞時(shí)，骨顯像就能在關(guān)節(jié)區(qū)見到攝取明顯增加）；但骨顯像所見

簡(jiǎn)介：2024/3/21,1,第十三章給藥ADMINISTERINGMEDICATION,李小萍副主任護(hù)師四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院護(hù)理系,2024/3/21,1,第五節(jié)藥物過(guò)敏試驗(yàn)法,第十三章給藥,2024/3/21,本節(jié)課的學(xué)習(xí)內(nèi)容,青霉素過(guò)敏試驗(yàn)及過(guò)敏反應(yīng)的處理頭孢菌素類藥物過(guò)敏試驗(yàn)法破傷風(fēng)抗毒素過(guò)敏試驗(yàn)及脫敏注射法普魯卡因過(guò)敏試驗(yàn)碘劑過(guò)敏試驗(yàn)鏈霉素過(guò)敏試驗(yàn)及過(guò)敏反應(yīng)的處理,學(xué)習(xí)目標(biāo),識(shí)記1能正確說(shuō)出常用過(guò)敏試驗(yàn)液的配置濃度，注入劑量和試驗(yàn)結(jié)果判斷。2能正確說(shuō)出青霉素過(guò)敏反應(yīng)的原因和預(yù)防措施。3能正確陳述破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射的原理和方法。理解1能正確識(shí)別青霉素過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)。,學(xué)習(xí)目標(biāo),應(yīng)用1能準(zhǔn)確配制青霉素皮內(nèi)試驗(yàn)液并能正確判斷試驗(yàn)結(jié)果。2能準(zhǔn)確配制頭孢菌素類藥物皮內(nèi)試驗(yàn)液并能正確判斷試驗(yàn)結(jié)果。3能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)配合醫(yī)生對(duì)青霉素過(guò)敏性休克的病人實(shí)施急救措施。,藥物過(guò)敏試驗(yàn)法,藥物過(guò)敏反應(yīng)是異常免疫反應(yīng)。發(fā)生的原因在于抗原抗體的相互作用。表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、血清病綜合征，嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,藥物過(guò)敏反應(yīng),藥物,機(jī)體,抗體,,,,IGE,IGG,IGM,,T淋巴細(xì)胞致敏,藥物,,過(guò)敏,常見藥物過(guò)敏,破傷風(fēng)抗毒素,碘劑類藥物,頭孢菌素類,青霉素,普魯卡因,鏈霉素,,過(guò)敏,藥物過(guò)敏反應(yīng)的特點(diǎn),藥物過(guò)敏反應(yīng)不具有普遍性。通常不發(fā)生于首次用藥。藥物過(guò)敏反應(yīng)有或長(zhǎng)或短的潛伏期。藥物過(guò)敏試驗(yàn)時(shí)，少數(shù)病人會(huì)呈假陰性反應(yīng)。化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物之間有交叉或不完全交叉過(guò)敏反應(yīng)。特別注意對(duì)病人的用藥史、過(guò)敏史；家族過(guò)敏史的了解，過(guò)敏試驗(yàn)。藥物性質(zhì)，正確判斷結(jié)果。,1928年亞歷山大弗萊明（ALEXANDERFLEMING）1945年弗萊明、弗洛里和錢恩因“發(fā)現(xiàn)青霉素及其臨床效用”而共同榮獲了諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),青霉素的發(fā)現(xiàn),一、青霉素過(guò)敏試驗(yàn)及過(guò)敏反應(yīng)的處理,青霉素PENICILLIN，PNC,?在分子中含有青霉烷，能破壞細(xì)菌細(xì)胞壁?在細(xì)菌細(xì)胞繁殖期起殺菌作用?作用對(duì)青霉素敏感的G和G球菌、螺旋體?是第一種能夠治療人類疾病的抗生素,青霉素,?人類只有細(xì)胞膜無(wú)細(xì)胞壁，故對(duì)人類的毒性較小?常見的不良反應(yīng)－過(guò)敏反應(yīng)?青霉素過(guò)敏反應(yīng)在各種抗生素中居首位?過(guò)敏反應(yīng)的種類皮膚過(guò)敏反應(yīng)血清樣反應(yīng)過(guò)敏性休克（Ⅰ型）,,青霉素過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的原因,?青霉素本身不具有免疫原性。?高分子聚合物及其降解產(chǎn)物（青霉噻唑酸、青霉烯酸）是主要致敏物質(zhì)。?藥物本身含雜質(zhì)直接致敏。,?多發(fā)生在曾用過(guò)青霉素或接觸過(guò)青霉素者，也有首次用藥者。?青霉素高分子聚合體性質(zhì)穩(wěn)定，經(jīng)煮沸滅菌處理后也不易破壞，抽吸過(guò)青霉素的注射器是致敏來(lái)源。?青霉素降解產(chǎn)物可經(jīng)空氣吸入而致敏。,青霉素過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的原因,?皮膚絲狀菌以及空氣中的某些霉菌可能產(chǎn)生青霉素樣物質(zhì)。?半合成青霉素如阿莫西林、氨芐西林等與青霉素之間有交叉過(guò)敏反應(yīng)，用藥前同樣要做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。,青霉素過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的原因,（一）青霉素過(guò)敏試驗(yàn)法,,【目的】通過(guò)青霉素過(guò)敏試驗(yàn)，確定病人對(duì)青霉素是否過(guò)敏，以作為臨床應(yīng)用青霉素治療的依據(jù)。,,【操作前準(zhǔn)備】1評(píng)估病人并解釋?評(píng)估病人用藥史、過(guò)敏史及家族過(guò)敏史、病情、治療情況、用藥情況、心理狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)，對(duì)青霉素過(guò)敏試驗(yàn)的認(rèn)識(shí)程度、合作態(tài)度。?解釋過(guò)敏試驗(yàn)的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合。,（一）青霉素過(guò)敏試驗(yàn),,【操作前準(zhǔn)備】2病人準(zhǔn)備了解試驗(yàn)的目的、方法、注意事項(xiàng)和配合要點(diǎn)；不宜空腹進(jìn)行皮試。3護(hù)士準(zhǔn)備穿戴整齊、洗手。4用物準(zhǔn)備注射器、青霉素藥物、稀釋液、消毒液；搶救藥物與用品。注意藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。5環(huán)境準(zhǔn)備安靜整齊、光線適宜,（一）青霉素過(guò)敏試驗(yàn),,【操作步驟】1皮試液的配制注入皮內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)劑量為20U?50U/01ML（1）80萬(wàn)U青霉素生理鹽水至4ML（2）取01ML09ML生理鹽水（2萬(wàn)U青霉素）（3）取01ML09ML生理鹽水（2000U青霉素）（4）取01ML09ML生理鹽水（200U青霉素）,（一）青霉素過(guò)敏試驗(yàn),,2試驗(yàn)方法（1）確定病人無(wú)青霉素過(guò)敏史（2）前臂掌側(cè)下段皮內(nèi)注射青霉素皮試溶液01ML含青霉素20或50U（3）20MIN后觀察結(jié)果,（一）青霉素過(guò)敏試驗(yàn),3皮試結(jié)果的判斷,陰性皮丘無(wú)改變或縮小，周圍不紅腫，無(wú)紅暈，無(wú)自覺(jué)癥狀。陽(yáng)性局部皮丘隆起增大，出現(xiàn)紅暈，直徑大于1CM，周圍有偽足伴局部發(fā)癢。有時(shí)出現(xiàn)頭暈、惡心、心慌。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生過(guò)敏性休克。結(jié)果記錄（）、（）,,,,（一）青霉素過(guò)敏試驗(yàn),青霉素過(guò)敏試驗(yàn)法注意事項(xiàng),?試驗(yàn)前詳細(xì)詢問(wèn)病人的用藥史、過(guò)敏史及家族過(guò)敏史。?凡初次用藥、停藥3天后再用，以及在使用中更換青霉素批號(hào)時(shí)，均須做過(guò)敏試驗(yàn)。?試驗(yàn)液須現(xiàn)配現(xiàn)用,濃度與劑量須準(zhǔn)確。?嚴(yán)密觀察病人。首次注射需觀察30MIN。,青霉素過(guò)敏試驗(yàn)法注意事項(xiàng),皮試結(jié)果陽(yáng)性者不可使用青霉素，各類本上注明結(jié)果，將結(jié)果告知病人及其家屬。?如對(duì)皮試結(jié)果有懷疑，應(yīng)作對(duì)照試驗(yàn)，確認(rèn)青霉素皮試結(jié)果為陰性方可用藥。?注射前均要準(zhǔn)備好急救藥物和器材，一旦發(fā)生過(guò)敏，及時(shí)搶救。,二青霉素過(guò)敏性休克及處理,,機(jī)制半抗原機(jī)體全抗原IGE相同的變應(yīng)原肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞,活性物質(zhì),組胺、緩激肽、白三稀等,平滑肌收縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張腺體分泌通透性,高分子降解產(chǎn)物,,,,,,,,蛋白質(zhì)、多肽分子,,,,,全身反應(yīng)、呼吸道反應(yīng)、消化道反應(yīng)、皮膚反應(yīng),,青霉素過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn),?各器官或組織的過(guò)敏反應(yīng)?血清病型反應(yīng)?過(guò)敏性休克,呼吸道過(guò)敏反應(yīng)哮喘或促發(fā)原有哮喘發(fā)作。消化道過(guò)敏反應(yīng)腹痛、腹瀉、便血等，可引起過(guò)敏性紫癜。皮膚過(guò)敏反應(yīng)蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重者可引起剝脫性皮炎。,各器官或組織的過(guò)敏反應(yīng),?一般在用藥后7～12天內(nèi)發(fā)生?屬Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)?臨床表現(xiàn)與血清病相似?可見發(fā)熱，蕁麻疹，關(guān)節(jié)腫痛，淋巴結(jié)腫大，腹痛，皮膚發(fā)癢等,血清病型反應(yīng),★青霉素過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn),呼吸道阻塞癥狀因喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫引起胸悶、氣促、哮喘、呼吸困難，伴瀕死感。,★青霉素過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn),循環(huán)衰竭癥狀因周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、紫紺、脈搏細(xì)弱、血壓下降等。,★青霉素過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因腦組織缺氧，表現(xiàn)為頭昏眼花、四肢麻木、意識(shí)喪失、抽搐、大小便失禁。其他蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。,青霉素過(guò)敏性休克及其處理,急救措施?立即停藥、平臥、報(bào)告醫(yī)生、就地?fù)尵取?立即皮下注射01的鹽酸腎上腺素1ML，小兒酌減。如癥狀不緩解，可每隔30分鐘皮下或靜脈注射該藥05ML。直至脫離危險(xiǎn)。,腎上腺素是搶救過(guò)敏性休克的首選藥物，有收縮血管、增加外周阻力、提升血壓、興奮心肌、增加心輸出量以及松弛支氣管平滑肌等作用。,腎上腺素ADRENALINE,?激動(dòng)心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的Β受體。?激活皮膚粘膜和內(nèi)臟血管的Β2受體，腎動(dòng)脈明顯收縮，骨骼肌和冠狀動(dòng)脈則擴(kuò)張。?激動(dòng)支氣管Β2受體，使支氣管擴(kuò)張。?作用于肝和脂肪Β2受體，促進(jìn)肝糖原和脂肪分解，升高血糖。,腎上腺素,?用于心臟驟停的搶救和過(guò)敏性休克搶救。?也可用于其他過(guò)敏性疾病如支氣管哮喘、蕁麻疹的治療。?與局麻藥合用有利局部止血和延長(zhǎng)藥效。,★急救措施?氧氣吸入，改善缺氧癥狀。人工呼吸、呼吸興奮藥，氣管插管或氣管切開。?遵醫(yī)囑使用抗過(guò)敏、抗組織胺類藥物。?根據(jù)病情使用升壓藥物及補(bǔ)充血容量。?呼吸、心跳停止，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。同時(shí)密切觀察病人的生命體征、尿量、神志等病情變化，并做好紀(jì)錄。,青霉素過(guò)敏性休克及其處理,,過(guò)敏性休克,停藥、平臥、報(bào)告、搶救,吸氧改善缺氧,皮下注射鹽酸腎上腺素,建立靜脈通道補(bǔ)液，對(duì)癥治療,不見好轉(zhuǎn),好轉(zhuǎn),抗過(guò)敏藥物,激素類藥物,血管活性藥物,加重,好轉(zhuǎn),復(fù)蘇搶救,氣管插管、切開,運(yùn)用呼吸機(jī),好轉(zhuǎn),死亡,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,?用藥前須詢問(wèn)用藥史、過(guò)敏史和家族史。?使用青霉素前必須作過(guò)敏試驗(yàn)。?對(duì)已接受青霉素治療的病人，停藥3天后或更換藥物批號(hào)應(yīng)重做過(guò)敏試驗(yàn)，結(jié)果應(yīng)告知本人或家屬。?正確實(shí)施藥物過(guò)敏試驗(yàn)，準(zhǔn)確判斷皮試結(jié)果。,如何預(yù)防青霉素過(guò)敏性休克,?在做過(guò)敏試驗(yàn)和用藥過(guò)程中，嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)，并準(zhǔn)備好搶救藥物。?青霉素應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，配置試驗(yàn)液或稀釋青霉素藥液的生理鹽水應(yīng)專用。?試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者禁用青霉素，并在有關(guān)文件上注明陽(yáng)性標(biāo)志，并告知本人或家屬。,如何預(yù)防青霉素過(guò)敏性休克,二、頭孢菌素類過(guò)敏試驗(yàn),頭孢菌素過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)理與青霉素相似。主要由于抗原與抗體的相互作用而引起。對(duì)青霉素過(guò)敏者約有10％～30％對(duì)頭孢菌素過(guò)敏，而對(duì)頭孢菌素過(guò)敏者絕大多數(shù)對(duì)青霉素過(guò)敏。,頭孢菌素（先鋒霉素）過(guò)敏試驗(yàn),皮試藥液的配制（以先鋒霉素為例）將05G先鋒霉素粉劑加生理鹽水2ML稀釋為250MG/ML藥液。取02ML08ML生理鹽水（50MG先鋒霉素）取01ML09ML生理鹽水（5MG先鋒霉素）取01ML09ML生理鹽水（500?G先鋒霉素）,,,頭孢菌素（先鋒霉素）過(guò)敏試驗(yàn),皮內(nèi)注射?注入皮內(nèi)01ML藥液含50?G先鋒霉素。?20MIN觀察結(jié)果。?皮試結(jié)果判斷同青霉素。,頭孢菌素過(guò)敏試驗(yàn)注意事項(xiàng),?用藥前詢問(wèn)病人用藥史、過(guò)敏史和家族過(guò)敏史?初次用藥、停藥3天后再用、更換藥物批號(hào)應(yīng)常規(guī)做過(guò)敏試驗(yàn)，結(jié)果應(yīng)告知本人或家屬。?皮膚試驗(yàn)液必須臨用時(shí)配制，濃度與劑量準(zhǔn)確。?嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)。首次注射需觀察30MIN。?皮膚試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者不可使用頭孢菌素類藥物，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)在相關(guān)文件注明，并將結(jié)果告知病人及其家屬。,破傷風(fēng)抗毒素TETANUSANTITOXIN，TAT,用破傷風(fēng)類毒素免疫的馬血漿經(jīng)物理、化學(xué)方法精制而成。?能中和病人體液中的破傷風(fēng)毒素。?常用于潛在有破傷風(fēng)危險(xiǎn)的外傷傷員，作為被動(dòng)免疫的預(yù)防注射。,三、破傷風(fēng)抗毒素過(guò)敏試驗(yàn)及脫敏注射法,,破傷風(fēng)抗毒素TETANUSANTITOXIN，TAT,?常在救治破傷風(fēng)病人時(shí)應(yīng)用。?TAT是一種異種蛋白，具有抗原性，注射后可引起過(guò)敏反應(yīng)。?表現(xiàn)為速發(fā)型或遲緩型血清病，偶可發(fā)生過(guò)敏性休克，搶救不及時(shí)可導(dǎo)致死亡。,破傷風(fēng)抗毒素TAT,?使用破傷風(fēng)抗毒素前，須作過(guò)敏試驗(yàn)。結(jié)果陰性，方可使用。?TAT是一種特異性抗體，皮試結(jié)果陽(yáng)性者，可采用脫敏注射法或注射人破傷風(fēng)免疫球蛋白。,人破傷風(fēng)免疫球蛋白屬于人工被動(dòng)免疫，注射后即刻產(chǎn)生免疫效果，但持續(xù)時(shí)間較短，免疫時(shí)間為2周，一般不超過(guò)3周。注射后一般無(wú)不良反應(yīng)。極少數(shù)有不適癥狀。因該產(chǎn)品為人血液制品，盡管經(jīng)過(guò)篩檢及滅活病毒處理，仍不能完全排除含有病毒等未知病原體而引起血源性疾病傳播的可能。,TAT皮膚過(guò)敏試驗(yàn),TAT試驗(yàn)液的配制從TAT藥液（1ML含1500U）中抽吸01ML加生理鹽水稀釋至1ML含150U。皮內(nèi)試驗(yàn)皮內(nèi)注射TAT01ML藥液TAT15U，20MIN后觀察結(jié)果并記錄。,TAT皮膚過(guò)敏試驗(yàn),皮試結(jié)果判斷陰性皮丘無(wú)改變,周圍無(wú)異常,無(wú)全身異常反應(yīng)。陽(yáng)性皮丘紅腫，硬結(jié)直徑大于15CM,紅暈直徑大于4CM,有時(shí)出現(xiàn)偽足或局部發(fā)癢,全身過(guò)敏反應(yīng)類似同青霉素過(guò)敏反應(yīng)，以血清病型反應(yīng)多見。,TAT脫敏注射法,原理?小劑量注射時(shí)變異原所致生物活性介質(zhì)的釋放量少，不至于引起臨床癥狀。?短時(shí)間內(nèi)連續(xù)多次藥物注射,可以逐漸消耗體內(nèi)已經(jīng)產(chǎn)生的IGE，最終可全部注入所需藥量而不致過(guò)敏。,TAT脫敏注射方法★次數(shù)TAT量ML加09氯化鈉溶液ML注射法10109肌內(nèi)注射20208肌內(nèi)注射30307肌內(nèi)注射4余量稀釋成1ML肌內(nèi)注射,,,,TAT脫敏注射法,TAT脫敏注射時(shí)應(yīng)注意★?多次小劑量注射藥物。?每隔20MIN注射一次。?密切觀察病人情況。如出現(xiàn)全身反應(yīng)立即停藥并處理如反應(yīng)輕微,待癥狀消退后,增加注射次數(shù),劑量減少,間隔時(shí)間延長(zhǎng)，以順利將全部藥液注入。,四、普魯卡因過(guò)敏試驗(yàn),?毒性較小，是常用的局麻藥之一。?局部浸潤(rùn)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉。?不良反應(yīng)有過(guò)敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)。,普魯卡因PROCAINE,普魯卡因過(guò)敏試驗(yàn)法,普魯卡因過(guò)敏試驗(yàn)方法025普魯卡因溶液01ML皮內(nèi)注射，20分鐘后觀察。結(jié)果的判斷及過(guò)敏反應(yīng)的處理同青霉素過(guò)敏試驗(yàn)及過(guò)敏反應(yīng)的處理。,五、碘劑過(guò)敏試驗(yàn)法,碘過(guò)敏試驗(yàn)法口服法口服5～10碘化鉀5ML，每日3次，共3天，觀察結(jié)果。皮內(nèi)注射法皮內(nèi)注射碘造影劑01ML，20分鐘后觀察結(jié)果。靜脈注射法靜脈注射碘造影劑30泛影葡胺1ML，5～10分鐘后觀察結(jié)果。,碘過(guò)敏試驗(yàn)法,結(jié)果判斷口服法有口麻、頭暈、心慌、惡心嘔吐、流淚、流涕、蕁麻疹等癥狀為陽(yáng)性。皮內(nèi)注射法局部有紅腫、硬塊，直徑超過(guò)LCM為陽(yáng)性。靜脈注射法有血壓、脈搏、呼吸及面色等改變?yōu)殛?yáng)性。,鏈霉素（STREPTOMYCIN）是一種氨基葡萄糖型抗生素。1943年美國(guó)SA瓦克斯曼從鏈霉菌中析離得到，是繼青霉素后第二個(gè)生產(chǎn)并用于臨床的抗生素。它的抗結(jié)核桿菌的特效作用，開創(chuàng)了結(jié)核病治療的新紀(jì)元。,六、鏈霉素過(guò)敏試驗(yàn)及過(guò)敏反應(yīng)的處理,鏈霉素過(guò)敏試驗(yàn)法,皮試藥液的配制試驗(yàn)液的標(biāo)準(zhǔn)劑量為2500U/1ML?將100萬(wàn)U鏈霉素粉劑用生理鹽水稀釋為4ML藥液（25萬(wàn)U/ML）?取01ML藥液09ML生理鹽水（25萬(wàn)U/ML）?取01ML藥液09ML生理鹽水（2500U/ML）,皮內(nèi)試驗(yàn)?注入皮內(nèi)01ML藥液含250U鏈霉素。?20MIN觀察結(jié)果并記錄。?皮試結(jié)果判斷同青霉素。,鏈霉素過(guò)敏試驗(yàn)法,鏈霉素過(guò)敏反應(yīng)及其處理,?過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)同青霉素。?一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，救治措施與青霉素過(guò)敏性休克基本相同。?靜脈注射氯化鈣或葡萄糖酸鈣。因鏈霉素可與鈣離子鉻合，使鏈霉素的毒性癥狀減輕或消失。,頭孢菌素過(guò)敏試驗(yàn)注意事項(xiàng),過(guò)敏試驗(yàn)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病人的用藥史、藥物過(guò)敏史和家族過(guò)敏史。凡初次用藥、停藥3天后再用，以及更換批號(hào)時(shí)，均須按常規(guī)做過(guò)敏試驗(yàn)。,?青霉素過(guò)敏性休克發(fā)生的機(jī)理。?各種藥物皮試液的濃度。?正確判斷各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果。?青霉素過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防措施。?藥物過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)和急救措施。?實(shí)施TAT脫敏注射法。?配制各種皮試液，遵守安全用藥原則。,小結(jié),某患兒在門診觀察室靜脈注射青霉素，皮試陰性，已連續(xù)注射3天，第4天護(hù)士在給患兒注射時(shí)，患兒突發(fā)臉色蒼白、呼吸心跳停止。護(hù)士立即停藥，果斷進(jìn)行搶救，最后患兒轉(zhuǎn)危為安。但家長(zhǎng)認(rèn)為是護(hù)士操作失誤或藥品有問(wèn)題，提出賠償要求，調(diào)查查實(shí)，護(hù)士無(wú)操作失誤，藥品也無(wú)問(wèn)題，屬個(gè)體差異。,案例,謝謝,

簡(jiǎn)介：兒童口腔醫(yī)學(xué),新疆醫(yī)科大學(xué)口腔系口腔內(nèi)科教研室,PEDODONTICSPEDIATRICDENTISTRYDENTISTRYFORCHILDREN,學(xué)習(xí)這門課的目的及意義兒童口腔醫(yī)學(xué)是研究自胎兒至青少年這一時(shí)期，小兒牙頜系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育、保健和疾病防治的醫(yī)學(xué)科學(xué)。它服務(wù)的對(duì)象是18歲以下的兒童、青少年。兒童時(shí)期頜面部、口腔及牙齒處在生長(zhǎng)發(fā)育階段，不論在解剖上、生理上都具有其特點(diǎn)，疾病的發(fā)生與發(fā)展及診斷治療也有特點(diǎn)。必須了解并掌握這些特點(diǎn)，才能對(duì)兒童牙頜系統(tǒng)的疾病作出正確診斷和治療設(shè)計(jì)。同時(shí)，還應(yīng)掌握兒童口腔疾病的治療、預(yù)防所必須的操作技能。此外，還應(yīng)了解兒童心理行為的發(fā)育，掌握接待兒童的方法。,第一章概論INTRODUCTION,,教學(xué)目的及要求,掌握兒童口腔病學(xué)的定義熟悉臨床資料的建立了解臨床工作要點(diǎn),現(xiàn)狀,我國(guó)現(xiàn)有14歲以下兒童36億齲齒、牙齦炎發(fā)病率上升患齲率高專業(yè)醫(yī)務(wù)人員缺乏,兒童口腔醫(yī)學(xué)概念及范圍THECONCEPTANDFIELDOFPEDIATRICDENTISTRY,兒童口腔醫(yī)學(xué)的概念（THECONCEPTOFPEDIATRICDENTISTRY）目的意義研究對(duì)象兒童口腔醫(yī)學(xué)的范疇（THEFIELDOFPEDIATRICDENTISTRY）,兒童口腔醫(yī)學(xué)的歷史、現(xiàn)狀及未來(lái)OVERVIEWINPEDIATRICDENTISTRY,歷史回顧二十世紀(jì)中國(guó)外兒童口腔醫(yī)學(xué)歷史國(guó)內(nèi)兒童口腔醫(yī)學(xué)歷史現(xiàn)狀及進(jìn)展國(guó)外國(guó)內(nèi),臨床工作要點(diǎn)小孩不是大人的縮小兒童畢竟是兒童,AGREEMENT做好家長(zhǎng)的工作PATIENCE態(tài)度要和藹、耐心CLEANING注意隔濕，避免醫(yī)源性燒傷PAINLESS盡量避免疼痛SAVEDTIME每次治療的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),,第二章生長(zhǎng)發(fā)育,教學(xué)目的與要求掌握牙齒萌出時(shí)間和萌出順序牙根發(fā)育完成時(shí)間牙列的臨床分期熟悉牙齒發(fā)育分期及萌出機(jī)理了解生長(zhǎng)發(fā)育的評(píng)價(jià)與研究方法,第一節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育分期及各期特點(diǎn)一、按年齡階段分期,胚芽期（EMBRYOPERIOD胎兒期FETUSPERIOD新生兒期NEONATALPERIOD嬰兒期INFANCYPERIOD幼兒期TODDLERPERIOD學(xué)齡期SCHOOLAGE青春發(fā)育期ADOLESCENTPERIOD,二、牙列的臨床分期牙列分期兒童時(shí)期的3個(gè)牙列階段三、咬合發(fā)育階段的分期,無(wú)牙期乳牙形成期乳牙列期混合牙列期恒牙列期,HELLMAN的咬合發(fā)育階段分期,I乳牙合完成前期IIA乳牙合完成期IIC第一恒磨牙開始萌出期IIIA第一恒磨牙及前牙萌出完成期IIIB乳磨牙脫落、后繼前磨牙開始萌出期IIIC第二恒磨牙開始萌出期IVA第二恒磨牙萌出完成期IVC第三恒磨牙開始萌出期VA第三恒磨牙萌出完成期,第二節(jié)顱面骨骼和牙列的生長(zhǎng)發(fā)育,比例變化,顱面部的生長(zhǎng)發(fā)育比例變化,體積比高度比顱面顱面新生兒81313歲216歲5113歲32成人2111,顱部的生長(zhǎng)發(fā)育前后徑顱底軟骨生長(zhǎng)上下徑、左右徑顱骨骨縫的生長(zhǎng)、骨面的表面生長(zhǎng)顱底的生長(zhǎng)發(fā)育面部的生長(zhǎng)發(fā)育,顱面部的生長(zhǎng)發(fā)育,出生時(shí)顱部6個(gè)囟門,顱底的軟骨聯(lián)合,面部的增長(zhǎng),面高度3歲73；56歲16；青春期11面寬度上面寬（顴弓間距）2歲70；10歲90下面寬（下頜角間距）5歲以內(nèi)為主面深度3歲514歲面上部8015面中部7718面下部6922,面部的生長(zhǎng)發(fā)育,目前只能使用某一年齡階段的測(cè)量平均值來(lái)進(jìn)行預(yù)測(cè)分析VTO（VISUALTREATMENTOBJECTIVE）涉及生長(zhǎng)發(fā)育的評(píng)估和預(yù)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估1牙齡；2年齡；3身高；4第二性征；5骨齡,面部生長(zhǎng)發(fā)育的預(yù)測(cè),,,,,,,,,,,第一快速期3W－7M乳牙萌出第二快速期4Y－7Y6萌出第三快速期11－13Y7萌出第四快速期16－19Y8萌出快速期之間為緩慢期。尤以第二、三快速期臨床意義較大。,頜面部的增長(zhǎng)（與牙的萌出有關(guān)）,,頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育,上頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育（鼻上頜復(fù)合體）上頜骨的三維生長(zhǎng)（長(zhǎng)、寬、高）鼻部生長(zhǎng)眼窩底部生長(zhǎng),上頜骨的三維生長(zhǎng)（長(zhǎng)、寬、高）,上頜骨長(zhǎng)度的增加,4條骨縫（向前下方向）唇側(cè)增生新骨，舌側(cè)吸收陳骨上頜結(jié)節(jié)后壁區(qū)增生新骨腭骨后緣有新骨增生,由新生兒到成人，上頜骨的長(zhǎng)度增長(zhǎng)約為25倍；上頜牙槽骨增長(zhǎng)最多在磨牙區(qū)，此區(qū)新生兒約為5MM，成人約25MM。,面上部骨縫聯(lián)合處的生長(zhǎng)方式（SPERBERDH,1989）相對(duì)于顱底，鼻上頜復(fù)合體向前下方移動(dòng)。,,,,,,,側(cè)方向前后向垂直向,上頜骨寬度的增加,腭蓋的寬度顴骨的寬度增加上頜骨前部寬度增加,上頜骨寬度增長(zhǎng)較慢，從嬰兒到成人，寬度增長(zhǎng)僅16倍。,上頜骨高度的增加,上頜骨與鼻腭連接而固定于顱骨基底部分，因顱基底和鼻中隔的生長(zhǎng)而向下向前生長(zhǎng)，使高度增加；上頜牙齒萌出、牙槽骨表面增生新骨；腭蓋表面增生新骨、鼻腔底吸收陳骨，使腭蓋下降。,鼻部的生長(zhǎng),鼻部由上頜骨的額突與相鄰的鼻骨構(gòu)成。其表面成骨使鼻整體向前移動(dòng)；在上頜附近向下方移動(dòng)時(shí)，鼻逐漸增高。,眼窩底部生長(zhǎng),眼窩底部的向前發(fā)育，有助于上頜向前方移動(dòng)。,上頜骨生長(zhǎng)如小車上的墻在作內(nèi)部改建,下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育,下頜骨的三向生長(zhǎng),生長(zhǎng)方式髁突軟骨成骨骨膜下的骨表面增生,長(zhǎng)度的增長(zhǎng)寬度的增長(zhǎng)高度的增長(zhǎng),下頜骨各部分的生長(zhǎng)方向（ENLOW，DH，1990）,牙列與合的發(fā)育,牙齒的生長(zhǎng)發(fā)育GROWTHANDDEVELOPMENTOFTHETEETH,意義了解正常的生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律；區(qū)分生長(zhǎng)發(fā)育異常；為臨床診斷和治療方法的選擇提供依據(jù)。,牙齒的發(fā)育,生長(zhǎng)期GROWTH鈣化期CALCIFICATION萌出期ERUPTION,牙齒的發(fā)生時(shí)間,胎齡3周原始口腔胎齡6周牙板DENTALLAMINA胎齡7周20個(gè)乳牙牙胚（TOOTHGERM胎齡4月第一恒磨牙胎齡5、6月恒切牙、尖牙出生時(shí)第一前磨牙7－8月第二前磨牙8－9月第二恒磨牙4歲左右第三恒磨牙,鈣化期十個(gè)鈣化階段（NOLLA分期）,（5）牙冠接近形成（4）牙冠形成2/3（3）牙冠形成1/3（2）牙冠開始鈣化（1）牙囊存在,十個(gè)鈣化階段（NOLLA分期）,（10）牙根形成，根尖孔縮小（9）牙根接近形成，根尖孔大（8）牙根形成2/3（7）牙根形成1/3（6）牙冠形成,各組牙齒鈣化時(shí)間,胎齡46月全部乳牙開始鈣化出生生后5月6311366321123612歲1歲左右上頜側(cè)切牙2歲左右第一前磨牙23歲第二前磨牙、第二恒磨牙710歲第三恒磨牙,,,萌出期,骨內(nèi)萌出臨床萌出根形成2/33/4時(shí)開始牙根發(fā)育完成乳牙需要1年1年半恒牙需要23/35年,萌出時(shí)間及順序,乳牙的萌出,時(shí)間6月2歲半個(gè)體差異大順序ABDCE差異A－A－B－B和A－B－A－B,恒牙的萌出,時(shí)間6歲－12、13歲個(gè)體差異大順序上6124357861245378下61234578,萌出規(guī)律,一定時(shí)間一定順序左右對(duì)稱萌出下頜早于上頜,乳牙的牙根吸收ROOTRESORPTIONOFTHEPRIMARYTEETH,生理性吸收病理性吸收根吸收部位乳前牙根尖1/3的舌側(cè)面乳磨牙根分歧的內(nèi)側(cè)面,乳牙牙根穩(wěn)定期,A24歲B25歲C47歲D38歲E38歲,年輕恒牙YOUNGPERMANENTTEETH,IMMATUREPERMANENTTEETH,年輕恒牙的概念恒牙雖已萌出，但未達(dá)平面，在形態(tài)、結(jié)構(gòu)上尚未完全形成和成熟的恒牙稱為年輕恒牙。牙根發(fā)育完成前牙需要23年后牙需要35年,牙齒的發(fā)育－小結(jié),生長(zhǎng)期鈣化期萌出期,牙胚組織形成顯微鏡下可見鈣鹽沉積，基質(zhì)變硬X線檢查可見隨牙根形成向口腔移動(dòng)臨床萌出后肉眼可見,兒童時(shí)期的三個(gè)牙列階段,乳牙列階段PRIMARYDENTITION6月6歲混合牙列階段MIXEDDENTITION6歲12歲恒牙列階段PERMANENTDENTITION12歲18歲,,,合的建立,嬰兒在無(wú)牙齒萌出時(shí)，無(wú)合關(guān)系；嬰兒第６個(gè)月乳牙萌出時(shí)開始建合；成人第三磨牙萌出時(shí)才完成建合。,向前的動(dòng)力向后的動(dòng)力內(nèi)外的動(dòng)力平衡垂直向的動(dòng)力平衡,建合的動(dòng)力平衡（肌肉）,萌牙前期的頜間關(guān)系乳牙合替牙合恒牙合,合的發(fā)育階段,乳牙合期,,第７８?jìng)€(gè)月時(shí)下頜乳中切牙萌出，在２３歲時(shí)上頜第二乳磨牙萌出，到３歲半時(shí)，乳牙牙根形成。一般萌出順序?yàn)镮IIIVIIIVSEQUENCEOFERUPTIONOFPRIMARYTEETHCENTRALLATERALINCISORS69MONTHS,FIRSTMOLARS,CANINES1218MONTHS,SECONDMOLARS2024MONTHSMANDIBULARTEETHUSUALLYPRECEDEMAXILLARYTEETHBY14MONTHS,,,,,乳牙列間隙變化,生長(zhǎng)間隙３６歲前牙部分靈長(zhǎng)間隙PRIMATESPACE上頜乳尖牙近中或遠(yuǎn)中,終末平面的類型,近中型垂直型遠(yuǎn)中型,24歲無(wú)間隙、無(wú)磨耗、E遠(yuǎn)中呈直線46歲有間隙、有磨耗、E近中移動(dòng),正常乳牙合的特征,正常乳牙合的特征,前牙合關(guān)系覆蓋很淺，覆合較深；前牙部分具有生長(zhǎng)間隙及靈長(zhǎng)間隙；終末平面以垂直型及近中型較多，對(duì)恒牙合的建立意義較大；上頜乳尖牙的近中舌側(cè)面與下頜乳尖牙的遠(yuǎn)中唇側(cè)面相接觸。,替牙合期,６１２歲，“丑小鴨”階段,PERIODWHENBOTHPRIMARYANDPERMANENTTEETHAREPRESENTINTHEMOUTH,恒牙萌出時(shí)間及順序,上61245378下61234578,,MOSTCOMMONERUPTIONSEQUENCE,或?yàn)樯?1243578下61243578,ANOTHERSEQUENCEOFERUPTIONFAIRLYCOMMONINTHEMANDIBULARARCHIS,恒牙萌出時(shí)間簡(jiǎn)表YEAR,THESEQUENCEOFERUPTIONOFTHEPERMANENTTEETHISMOREIMPORTANTTHANTHEEXACTTIMEOFERUPTION,ERUPTIONOFTHEFIRSTPERMANENTMOLARS,GIVESTHEKEYTOTHEOCCLUSION,替牙間隙（LEEWAYSPACE（CDE）（345）上頜單側(cè)約09－1MM下頜單側(cè)約17－2MM,替牙間隙（LEEWAYSPACE,替牙過(guò)程中的間隙補(bǔ)償機(jī)制,乳牙間適當(dāng)?shù)拈g隙恒切牙偏唇側(cè)萌出尖牙間牙弓寬度增加雙尖牙偏頰側(cè)萌出乳恒牙大小比例協(xié)調(diào)替牙間隙的調(diào)節(jié)作用,暫時(shí)性錯(cuò)合的表現(xiàn),上頜中切牙萌出早期，出現(xiàn)間隙；上頜側(cè)切牙初萌時(shí)，牙冠向遠(yuǎn)中傾斜；恒切牙萌出時(shí)，輕度擁擠；上下第一恒磨牙建合初期，可能為尖對(duì)尖關(guān)系；上下恒切牙萌出早期，出現(xiàn)前牙暫時(shí)性深覆合。,復(fù)習(xí)思考題兒童口腔病學(xué)的定義牙列的臨床分期,THANKYOUFORYOURATTENTION,

簡(jiǎn)介：,從最新指南和循征醫(yī)學(xué)探討早期PD的LDOPA治療復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)科蔣雨平,帕金森病的主要運(yùn)動(dòng)發(fā)生時(shí)間和頻率,CONNOLLYBS,LANGAEJAMA201431116167083,早期PD非運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生時(shí)間和頻率,REM睡眠中肌肉失張力或肢體亂動(dòng)和傷人、自傷,CONNOLLYBS,LANGAEJAMA201431116167083,我們應(yīng)在何時(shí)開始治療帕金森病,早期疾病進(jìn)展的關(guān)鍵時(shí)期,臨床和影像學(xué)數(shù)據(jù)均表明，診斷后早期是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵時(shí)期,SHOULSONETALANNNEUROL2002,51604612PARKINSONSTUDYGROUPANNNEUROL1996JUL40199107SHULTSCW,ETALARCHNEUROL2002OCT5910154150PARKINSONSTUDYGROUPARCHNEUROL2002DEC5912193743FAHNETALNENGLJMED2004DEC9351242498508OLANOWETALLANCETNEUROL2006DEC512101320,未治療患者,相比未治療者，左旋多巴長(zhǎng)期治療顯著減少PD相關(guān)致殘率和致死率,15年,610年,1115年,嚴(yán)重致殘率和病死率,隨訪時(shí)間,MAIERHOEHNMMJNEURALTRANSMSUPPL,1983,19253264,早期應(yīng)用左旋多巴治療15年，顯著減少PD患者病死率,DIAMONDSG,MARKHAMCH,HOEHNMM,ETALANNNEUROL,1987,22812,PDLIFE正在進(jìn)行的多中心前瞻性研究,未接受治療的患者生活質(zhì)量明顯比接受治療患者差,GROSSETD,ETALJNEUROLNEUROSURGPSYCHIATRY2007MAY7854659,N198,早期帕金森病的治療,診斷后早期是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵時(shí)期一旦早期診斷，即應(yīng)盡早開始治療,帕金森病治療用藥原則,治療達(dá)到的目標(biāo)有效改善癥狀提高工作能力提高生活質(zhì)量,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組中華神經(jīng)科雜志201447616,,中國(guó)帕金森病治療指南（第三版）,早期PD起始治療藥物評(píng)價(jià),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組中華神經(jīng)科雜志201447616FERREIRAJJ,ETALEURJNEUROL2013JAN201515CONNOLLYBS,LANGAEJAMA201431116167083MARDERK,ETALANNNEUROL200354507–13,50歲為劃分早發(fā)型和晚發(fā)型患者的年齡界限4,,金剛烷胺抗膽堿能藥,Β阻斷劑,DR激動(dòng)劑,MAOBISCOMTIS,復(fù)方左旋多巴,對(duì)PD運(yùn)動(dòng)癥狀LDOPA有效級(jí)別最高,優(yōu)于其他抗PD藥物,PD運(yùn)動(dòng)癥狀藥物治療評(píng)價(jià),,,,,,CONNOLLYBS,LANGAEJAMA201431116167083,有效級(jí)別（15，1代表最有效，5代表效果最差）,該綜述搜尋了PUBMED1985年1月2014年2月所有英文以人為研究對(duì)象的PD藥物治療文獻(xiàn)以及COCHRANE圖書館的所有數(shù)據(jù)，并依據(jù)AAN指南證據(jù)級(jí)別和每個(gè)課題最高質(zhì)量證據(jù)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了分級(jí)（CLASSⅠⅣ,I和II級(jí)證據(jù)為RCT研究，III級(jí)證據(jù)為其他的對(duì)照研究，Ⅳ級(jí)為其他研究），并使用AAN指南標(biāo)準(zhǔn)對(duì)推薦意見進(jìn)行分級(jí)。,2014JAMA帕金森病藥物治療綜述,對(duì)于早期未治療PD的推薦左旋多巴是癥狀控制最有效的藥物（A級(jí)推薦）,,2013年EFENS指南,EFENS指南推薦LDOPA是PD癥狀控制最有效的藥物,FERREIRAJJ,ETALEURJNEUROL2013JAN201515,,ZHANGETALBMCRESEARCHNOTES2014,765,2006年12月2007年5月中國(guó)4個(gè)地區(qū)901例帕金森病患者，對(duì)PD臨床特點(diǎn)、藥物應(yīng)用、運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥進(jìn)行大規(guī)模的橫斷面調(diào)查?；颊吣挲g在3088歲間，病程時(shí)間中位數(shù)50個(gè)月，多數(shù)患者（818）使用左旋多巴，LD/DCI劑量中位數(shù)為375MG/D，平均使用時(shí)間為295個(gè)月。延遲啟用LDOPA/DCI（12個(gè)月）并不能降低異動(dòng)癥或運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生；與非左旋多巴起始治療的帕金森病患者相比，左旋多巴OR04695CI022095或左旋多巴合并其它藥物OR04195CI019087起始治療的患者其異動(dòng)癥要少。,早期小劑量LDOPA起始治療不增加異動(dòng)癥發(fā)生,,,早期小劑量LDOPA起始治療不增加異動(dòng)癥發(fā)生,左旋多巴劑量400MG/D時(shí)，異動(dòng)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低,745例PD患者根據(jù)左旋多巴使用劑量分成4組，觀察患者異動(dòng)癥的發(fā)生情況。結(jié)果顯示，左旋多巴劑量400MG/D時(shí)，異動(dòng)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低。,WARRENOLANOWCMOVDISORD2013JUL288106471,組1,400MG/D,早期PD患者LDOPA起始治療，長(zhǎng)期獲益良好,結(jié)果接受左旋多巴治療的患者平均PDQ39評(píng)分相較于非左旋多巴治療高18分（P0005），平均EQ5D評(píng)分較非左旋多巴治療組高003分（P00002）結(jié)論早期PD患者LDOPA起始長(zhǎng)期治療，顯著改善患者生活質(zhì)量。,實(shí)用性、開放標(biāo)簽、隨機(jī)研究1620例英國(guó)新診斷的PD患者左旋多巴治療組N528，劑量347MG531MG/D非左旋多巴治療DR激動(dòng)劑組，N632，劑量96MG/D526MG/D；MAOBI組，N460，劑量131MG/D489MG/D隨訪7年，中位隨訪3年,LANCET2014JUN10PIIS0140673614606838,PDQ39帕金森病生活質(zhì)量問(wèn)卷,EQ5D歐洲五維健康量表,早期起始LDOPA治療，患者因副反應(yīng)和療效不足而停藥的比例更低，長(zhǎng)期治療依從性更佳,左旋多巴組更少患者停止治療,上述同一研究中，就依從性而言，相比左旋多巴（7）治療，使用DR激動(dòng)劑（50）和MAOBI（72）治療的患者停藥可能性更大，P00001。相比左旋多巴治療528例的11例（2），使用DR激動(dòng)劑治療632例的179例（28），使用MAOBI治療460例的103例（23）因?yàn)楦弊饔猛Ｋ幍谋壤?，P00001。相比左旋多巴治療528例的5例（1），使用DR激動(dòng)劑治療632例的35例（6），使用MAOBI治療460例的78例（17）因?yàn)榀熜Р蛔愕谋壤螅琍00001,LANCET2014JUN10PIIS0140673614606838,左旋多巴組因副反應(yīng)和療效不足停藥的概率更低,患者停止治療百分比,患者停藥百分比,副作用主要為心理、睡眠障礙和胃腸道紊亂,左旋多巴治療改善患者認(rèn)知功能,NEURODEGENERDIS201311210211,正常組左旋多巴組對(duì)照PD組DR組,刺激反應(yīng)學(xué)習(xí)評(píng)估結(jié)果,工作記憶評(píng)估結(jié)果,正確率,正確率,BLOCK計(jì)數(shù),BLOCK計(jì)數(shù),該研究納入了19882010年間32篇研究左旋多巴或多巴胺受體激動(dòng)劑的認(rèn)知功能影響文獻(xiàn)，研究對(duì)象包括PD患者、卒中患者、健康人群以及動(dòng)物模型等，用藥方式包括單藥治療或LD和DR激動(dòng)劑聯(lián)合治療。通過(guò)使用基底神經(jīng)節(jié)（BG）和前額葉皮層（PFC）多巴胺計(jì)算機(jī)模型來(lái)探尋左旋多巴和DR激動(dòng)劑對(duì)患者認(rèn)知功能的影響及機(jī)制。結(jié)果顯示，左旋多巴可明顯改善患者刺激反應(yīng)學(xué)習(xí)和工作記憶功能，而DR激動(dòng)劑使刺激反應(yīng)學(xué)習(xí)功能惡化，不改善患者工作記憶功能。,司來(lái)吉蘭起始治療早期患者，隨疾病進(jìn)展需要加用LDOPA治療,KAPLANMEIER模型,須啟用左旋多巴患者概率,隨機(jī)化后時(shí)間,該隨機(jī)對(duì)照研究納入800例未治療早期PD患者（HOEHN328317683,DA起始治療早期PD患者，隨疾病進(jìn)展需要加用LDOPA治療,CALMPD1普拉克索VS左旋多巴,0562羅匹尼羅VS左旋多巴,CALMPD多中心、平行組、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究納入301例需多巴胺能治療的早期失能PD患者，隨機(jī)使用普拉克索或左旋多巴卡比多巴進(jìn)行起始治療，普拉克索組按需添加左旋多巴控制癥狀。056試驗(yàn)前瞻性隨機(jī)雙盲研究研究共納入268例早期PD患者，隨機(jī)使用羅匹尼羅或左旋多巴控制癥狀，羅匹尼羅組按需加用LD。隨訪時(shí)間為期5年。,4年隨訪期間普拉克索起始治療組72患者需要加用左旋多巴,5年隨訪期間羅匹尼羅起始治療組66患者需要加用左旋多巴,PARKINSONSTUDYGROUPJAMA200028419311938RASCOLO,ETALNENGLJMED2000342201484–1491,非LD治療患者換用或加用LD為常用臨床治療手段,,,,2013年EFENS指南,對(duì)未用多巴胺能治療的患者如果患者初始用MAOBI和/或抗膽堿能藥物治療，在疾病進(jìn)展到上述藥物治療無(wú)效時(shí)，須加用左旋多巴或多巴胺受體激動(dòng)劑治療（GPP）,聯(lián)合治療添加左旋多巴與其他抗PD藥物聯(lián)合治療是常用的改善癥狀控制手段（GPP）,FERREIRAJJ,ETALEURJNEUROL2013JAN201515,,晚期帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生時(shí)間和頻率,CONNOLLYBS,LANGAEJAMA201431116167083,LDOPA治療后長(zhǎng)期癥狀群發(fā)生時(shí)間和發(fā)生率,注1病理性賭博和購(gòu)物，性功能亢進(jìn)、多食。2過(guò)量應(yīng)用多巴按類藥物（LDOPA、阿樸嗎啡）表現(xiàn)。,CONNOLLYBS,LANGAEJAMA201431116167083,基于治療目標(biāo)和個(gè)體化需求選擇左旋多巴起始治療,對(duì)于早發(fā)型早期患者，若因特殊工作之需，力求顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀，或出現(xiàn)認(rèn)知功能減退，可首選復(fù)方左旋多巴。對(duì)于晚發(fā)型或有伴智能減退的早期患者，一般首選復(fù)方左旋多巴治療。,2014年中國(guó)帕金森病治療指南1,1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組中華神經(jīng)科雜志201447616,2013年EFENS早期未治療PD的推薦2,藥物的選擇取決于將運(yùn)動(dòng)失能改善程度（左旋多巴更好）與運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（年輕患者更常見，激動(dòng)劑可延緩）和神經(jīng)精神并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（老年和認(rèn)知損害患者更常見，激動(dòng)劑更大）進(jìn)行比較。左旋多巴控制癥狀更有效（A級(jí)）。,2、FERREIRAJJ,ETALEURJNEUROL2013JAN201515,早期應(yīng)用D2受體激動(dòng)劑減少LDOPA后異動(dòng)癥,查閱2013年前MEDLIN文獻(xiàn)庫(kù)和EMBASE文獻(xiàn)庫(kù)中10關(guān)于早期原發(fā)性帕金森病，患者起始應(yīng)用（始用）單藥多巴胺受體激動(dòng)劑（非麥角堿/麥角堿類）和始用單藥左旋多巴的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)?？偛±龜?shù)2223例，其中應(yīng)應(yīng)用多巴胺受體激動(dòng)劑1171例；應(yīng)用左旋多巴（LDOPA組）1052例，采用META分析。,CHONDROGIORGIMETALEUROJNEUROL2014,21433440,與始用單藥左旋多巴治療組比較，始用單藥多巴胺受體激動(dòng)劑治療可減少早期PD患者異動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)達(dá)87（OR013,95CI009019,P001）。,CHONDROGIORGIMETALEUROJNEUROL2014,21433440,起始單藥多巴胺受體激動(dòng)劑治療早期PD后添加左旋多巴治療者與單用左旋多巴組比較，風(fēng)險(xiǎn)減少達(dá)79（OR021,95CI014034,P001）。,CHONDROGIORGIMETALEUROJNEUROL2014,21433440,

簡(jiǎn)介：從臨床病例中看牛奶蛋白過(guò)敏的多面性,CMA常見皮膚反映,與CM相關(guān)的皮膚等反映,6月齡。2月齡時(shí)吃CM并出現(xiàn)腸絞痛，每次CM后數(shù)分鐘內(nèi)，出現(xiàn)面部潮紅、蕁麻疹、手腕和腳踝處神經(jīng)性水腫。,2月齡，吃CM后4H，全身皮膚發(fā)紅，HR193,ALDHAHERI,BMJCASEREP,2013,,病例遷延瀉，便帶血絲,患兒，8周飲食配方奶粉喂養(yǎng)癥狀大便次數(shù)較多，大便帶血絲，有粘液,胃口好，生長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常首先考慮牛奶過(guò)敏治療回避普通奶粉，食用AAF，三天后血便消失,病例進(jìn)食后嘔吐,患兒5月，配方奶喂養(yǎng)每次進(jìn)食約20分鐘后都會(huì)出現(xiàn)嘔吐，嘔吐嚴(yán)重時(shí)有咖啡色液體體檢消瘦、身高明顯落后鋇餐檢查胃食道反流治療1服用止酸劑無(wú)效治療2止酸劑停普通配方奶，食用AAF后，嘔吐止,病例腹瀉，血樣大便，伴貧血,4月女孩母乳喂養(yǎng)大便稀薄，一日6次，有時(shí)血絲，3月后血樣大便，貧血腸鏡結(jié)腸多發(fā)潰瘍，病理嗜酸細(xì)胞大于30個(gè)/HPE停母乳，改紐康特，癥狀消失,＜1歲,CMA最常見特征除AD外，主要表現(xiàn)為胃腸道疾病,包括食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎便秘過(guò)敏性嗜酸性粒細(xì)胞性腸胃疾病GER吐血粘液血性腹瀉慢性水樣瀉急、慢性胃炎,ZAHRMM,EGYPJIMMUN,20142112731,,吞咽困難，嘔血，黑便反芻，惡心/噯氣弓腰，心動(dòng)過(guò)緩呃逆，SANDIFER’S綜合征吸入，喉炎/喘鳴感染，聲嘶,,腹瀉，血便，鼻炎鼻粘膜充血，過(guò)敏癥便秘，濕疹/皮炎血管性水腫，嘴唇水腫蕁麻疹/搔癢,易激惹腸絞痛拒食生長(zhǎng)發(fā)育障礙嘔吐反流缺鐵性貧血呼吸暫停/嬰兒猝死綜合征喘息睡眠障礙,胃食管返流,牛奶蛋白過(guò)敏,胃食管返流和牛奶蛋白過(guò)敏,SALVATORES,VANDENPLASYPEDIATRICS200211097284,1642胃食管返流性疾病患兒會(huì)出現(xiàn)牛奶蛋白過(guò)敏的癥狀,食物蛋白不耐受對(duì)反流性食管炎嬰兒的影響,19例CMPA/I嬰兒（平均年齡5月）9例食管炎、9例胃/十二指腸炎性AAF治療3個(gè)月，2周內(nèi)癥狀緩解激發(fā)試驗(yàn)12/19不耐受普通嬰兒奶粉,,牛奶蛋白過(guò)敏,,,嬰兒腸痙攣,胃食管返流癥,食物過(guò)敏嬰兒的胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘,CMPA/I或食物過(guò)敏可能導(dǎo)致嬰兒胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘這些疾病的嬰兒常常對(duì)低敏奶粉或母親飲食回避有反應(yīng)需要進(jìn)一步明確嬰兒腸道食物過(guò)敏的機(jī)制和臨床指標(biāo),GER嬰幼兒嘔吐常見原因,GER原因食道下端括約肌松弛（LESR一過(guò)性LESRTLESR胃順應(yīng)性下降氣道阻塞TLESR重要原因食物過(guò)敏及食物過(guò)敏所致胃腸道慢性炎癥特應(yīng)質(zhì)嬰兒，不同成分配方奶喂養(yǎng)，30MIN后測(cè)定食道下端壓力全蛋白奶組TLESR顯著重于禁食及游離氨基酸配方喂養(yǎng)者,是GER中的主要病理生理基礎(chǔ),食物過(guò)敏致胃排空延長(zhǎng),采用體表胃電描記法測(cè)定不同配方喂養(yǎng)的特應(yīng)質(zhì)及非特應(yīng)質(zhì)嬰兒發(fā)現(xiàn)特應(yīng)質(zhì)嬰兒攝入全蛋白奶后10MIN即出現(xiàn)胃動(dòng)力紊亂、胃蠕動(dòng)快慢不一，導(dǎo)致嬰兒過(guò)早出現(xiàn)飽腹感和胃排空延遲進(jìn)食不同配方奶60MIN后酪蛋白為主的配方奶83胃殘留乳清蛋白水解配方奶45胃殘留,PID與CMA的臨床表現(xiàn),MELOMK,ISRNPEDIATRICS,2013,ID470286,,,,,,,,CMPA與乳糖不耐受的比較,,,,,,,過(guò)敏性疾病是全身性疾病,藥物過(guò)敏,過(guò)敏性疾病的自然進(jìn)程（ATOPICMARCH）,過(guò)敏性疾病不同年齡的患病率（丹麥）,NISSENSP,PEDIATRALLERGIMMUNOL,20132454955,19,致命和接近致命的食物過(guò)敏反應(yīng),新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志1992年8月6日,八種主要過(guò)敏食物,食物過(guò)敏自然史,,,,,,牛奶雞蛋花生,魚，堅(jiān)果,患病率,年齡,3YRS5YRS,6MONTHS,同一食物家族中交叉過(guò)敏的頻率,HOMHK,CLINICREVALLERGIMMUNOL,20144622540,IGE介導(dǎo)的過(guò)敏交叉反應(yīng)蛋白,KLIEGMANRM,NELSONTEXTBOOKOFPEDIATRICS,19ED,2011823,常見食物過(guò)敏及交叉反應(yīng)的自然史,,KLIEGMANRM,NELSONTEXTBOOKOFPEDIATRICS,19ED,2011821,食物過(guò)敏交叉反應(yīng),同類食物交叉反應(yīng)對(duì)牛奶過(guò)敏,對(duì)羊奶、馬奶也可能過(guò)敏對(duì)雞蛋過(guò)敏，對(duì)鴨蛋、鵝蛋也可能過(guò)敏不同類食物交叉過(guò)敏對(duì)牛奶過(guò)敏，40會(huì)對(duì)豆蛋白過(guò)敏（歐洲）因此，當(dāng)嬰兒發(fā)生食物過(guò)敏時(shí)，食物替代是不安全的,不同食物發(fā)生過(guò)敏時(shí)年齡不同,對(duì)牛奶、雞蛋、魚的過(guò)敏主要發(fā)生于2歲前對(duì)水果、豆類、蔬菜的過(guò)敏主要發(fā)生于2歲后,食物過(guò)敏反應(yīng)的種類,食物過(guò)敏癥狀,急性過(guò)敏綜合征,喘息哮喘咳嗽鼻炎,濕疹搔癢皮疹蕁麻疹水腫干燥,腹瀉直腸出血嘔吐拒食生長(zhǎng)發(fā)育遲緩反流便秘腹痛,口腔過(guò)敏綜合征咽/唇/舌水腫/搔癢,,,,,,牛奶過(guò)敏的認(rèn)識(shí)過(guò)程,9000多年前，動(dòng)物奶被引入人類飲食有據(jù)可查的首先報(bào)道CM不良反應(yīng)者是公元前370年時(shí)的希波克拉底，認(rèn)為皮膚及胃腸道癥狀是CMA的主要表現(xiàn)500年后，古希臘名醫(yī)GALEN提出了上述癥狀與CM間的因果關(guān)系20世紀(jì)初，德文文獻(xiàn)報(bào)道了攝入CM后腹瀉、生長(zhǎng)遲緩和過(guò)敏性休克50余年前，開始對(duì)CM過(guò)敏原的研究,牛奶過(guò)敏,KING（1973）等一些學(xué)者開始牛乳過(guò)敏原的識(shí)別鑒定等研究，目前國(guó)際公認(rèn)的過(guò)敏原Β－乳球蛋白、A－酪蛋白、牛血清白蛋白和Α乳白蛋白；01歲內(nèi)牛奶特異性IGE陽(yáng)性率最高，3歲后逐漸降低雞蛋過(guò)敏的孩子（50）同時(shí)可有牛奶過(guò)敏，與SIGE水平呈正相關(guān)50～80牛奶過(guò)敏嬰兒可出現(xiàn)吸入性過(guò)敏原過(guò)敏牛奶過(guò)敏嬰兒存在哮喘、濕疹、過(guò)敏性鼻炎等特應(yīng)性疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),最常為IGE識(shí)別酪蛋白和Β乳球蛋白所有牛乳蛋白都是潛在的過(guò)敏原75牛乳蛋白過(guò)敏的患者對(duì)幾種蛋白都致敏,牛乳,,,乳清蛋白20,酪蛋白80,,,WAL,ANNALLERGYASTHMAIMMUNOL,2002,牛乳蛋白過(guò)敏原,,牛奶蛋白包含36種以上的蛋白質(zhì),牛奶蛋白過(guò)敏–蛋白過(guò)敏原,,,,主要成分大約的分布酪蛋白82乳清蛋白10?乳球蛋白4A乳球蛋白1血清蛋白,主要過(guò)敏原,過(guò)敏性,,不同年齡對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏不全相同,嬰幼兒乳清蛋白、Β乳球蛋白、免疫球蛋白大孩子Β乳球蛋白、酪蛋白、Ⅰ乳清蛋白成人酪蛋白,CMPA/I是嬰兒和低齡兒童最常見的食物不良反應(yīng)515兒童存在著疑似CMPA/I的癥狀發(fā)病率實(shí)際為23（激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果）,牛奶蛋白過(guò)敏或不耐受（CMPA/I）發(fā)生率,下列食品含牛奶蛋白,牛奶（新鮮/UHT酥油牛奶飲料酸奶人造黃油奶粉鮮乳酪,凝乳奶渣干酪奶油/人造奶油煉乳黃油冰激凌,牛奶蛋白的隱蔽來(lái)源,酪蛋白乳白蛋白乳固體水解酪蛋白奶糖奶蛋白乳清硬顆粒乳球蛋白,脫脂乳顆粒乳清蛋白乳糖乳脂水解的乳清蛋白脫脂奶粉修飾奶粉,純母乳喂養(yǎng)兒也會(huì)牛奶過(guò)敏,原因?qū)m內(nèi)致敏媽媽在孕期攝入大量牛奶，雞蛋，有殼海鮮哺乳期攝入大量牛奶，雞蛋，有殼海鮮,牛奶蛋白癥狀的介導(dǎo)機(jī)制,如何判斷寶寶是否有食物過(guò)敏,排除細(xì)菌/病毒感染等原因后，出現(xiàn)以下五大表現(xiàn)特應(yīng)性皮炎反復(fù)嘔吐/持續(xù)腹瀉頻繁咳嗽/氣喘生長(zhǎng)緩慢頻繁哭吵,牛奶過(guò)敏的三組反應(yīng),第1組（攝入后1H內(nèi)發(fā)生）急性皮疹（口周紅斑、面部神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、濕疹處瘙癢），伴/不伴急性過(guò)敏癥狀。CMIGE高滴度第2組出現(xiàn)反應(yīng)在攝入牛奶124H后，主要為胃腸道癥狀（嘔吐、腹瀉），無(wú)明顯的IGE致敏表現(xiàn)第3組癥狀出現(xiàn)于激發(fā)后24H5D，表現(xiàn)為AD惡化、咳嗽、喘息和/或腹瀉。合并AD者有程度不等的IGE致敏表現(xiàn),HOMHK,CLINICREVALLERGIMMUNOL,20144622540,CMA即刻及晚期反應(yīng),,,CMA即刻發(fā)生的癥狀,即刻發(fā)生進(jìn)食牛奶后2H發(fā)生的癥狀包括呼吸困難噴嚏、鼻癢、鼻塞眼癢/紅濕疹唇、舌或面部腫脹，ITCHYMOUTH腹瀉嘔吐皮疹、蕁麻疹、發(fā)紅或癢,資料來(lái)源美贊臣官網(wǎng),CMA遲發(fā)癥狀,進(jìn)食后2H2天發(fā)生包括皮膚皮疹、紅/癢便秘肚子痛稀便或便次頻繁絞痛樣癥狀大便帶血或粘液反流,資料來(lái)源美贊臣官網(wǎng),致敏食物引起的臨床癥狀（N）,楊珍，臨床兒科雜志，2009；27458,,CMA越年幼，消化道癥狀越明顯,,,159例，2歲以下,診斷方法,皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陰性預(yù)測(cè)值95陽(yáng)性預(yù)測(cè)值50特異性IGE檢測(cè)皮膚斑貼試驗(yàn)（無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化試劑）食物回避試驗(yàn)食物激發(fā)試驗(yàn),對(duì)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)應(yīng)用于食物過(guò)敏研究的正反兩方面意見,CAFFARELLIC,ITAJPEDIATR,20133948,SIGE水平及陽(yáng)性提示價(jià)值,720例特應(yīng)質(zhì)兒童不同食物過(guò)敏發(fā)生率［N（）］,楊珍，臨床兒科雜志，2009；27458,疑似CMPA患兒的臨床評(píng)估,病史,發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、喂養(yǎng)史、輔食添加時(shí)間、食物或其他因素所致的相關(guān)癥狀、家族或個(gè)體特應(yīng)性疾病史,體格檢查,檢查食物過(guò)敏的體征、與相關(guān)疾病鑒別,篩查試驗(yàn),血清總IGE、嗜酸細(xì)胞、血清特異性IGE、SPT、斑貼試驗(yàn)、膳食回避試驗(yàn),診斷確定,,,,必要行胃腸病學(xué)試驗(yàn)（內(nèi)窺鏡、組織學(xué)、炎性標(biāo)記、胃腸動(dòng)力）,,CANANIRB,ETALTHEDIAGNOSISOFFOODALLERGYINCHILDRENCURROPINPEDIATR,2008；20584589,食物回避簡(jiǎn)易有效的診斷治療二合一的方法,懷疑牛奶過(guò)敏回避牛奶食品游離氨基酸配方（24周）癥狀緩解癥狀未緩解初步診斷牛奶蛋白過(guò)敏兒科過(guò)敏?？漆t(yī)生,,,,,,牛奶過(guò)敏的治療,母乳喂養(yǎng)者降低母親的過(guò)敏原負(fù)載嚴(yán)格避免輔食中含牛奶蛋白配方奶粉喂養(yǎng)者膳食回避給予有治療牛奶過(guò)敏作用的配方奶,AAF與EHF、PHF的比較,FRANCESLATCHAMETAL,JPEDIATR2003MFPA297THINDATABASEUK,1000RANDOMCMAPATIENTSANALYSEDBYJGUEST29ABSTRACTWCPGHANACCEPTED,PUBLICATIONCOAUTHOREDBYGLACK,,牛奶過(guò)敏的治療原則,嚴(yán)格避免牛奶蛋白包括牛奶及其奶制品,選擇牛奶替代品,牛奶替代品需滿足以下要求營(yíng)養(yǎng)全面且不會(huì)引起免疫介導(dǎo)的反應(yīng)無(wú)過(guò)敏原性或低過(guò)敏原性的營(yíng)養(yǎng)成分臨床證實(shí)有助于生長(zhǎng)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好可口的容易配制的,延遲固體食物的添加尤其是雞蛋,,,,國(guó)際兒科專家推薦的嬰兒食物過(guò)敏飲食管理金標(biāo)準(zhǔn),管理嬰兒乳配方,大豆（證實(shí)大豆IGE陰性）IGE介導(dǎo)的牛奶過(guò)敏患兒，90患兒可耐受部分水解不是低變應(yīng)原氨基酸要素配方乳無(wú)變應(yīng)原性,管理嬰兒乳配方,EHF是下列的一線治療（其B乳球蛋白與母乳中大小相近）嬰幼兒輕中度CMA腸絞痛反流腹瀉（對(duì)繼發(fā)性乳糖不耐受者不宜）AAF是下列的一線治療（尤其對(duì)合并生長(zhǎng)發(fā)育遲緩）有牛奶急性過(guò)敏病史HEINER綜合征嗜酸粒細(xì)胞性食管炎嚴(yán)重胃腸和/或皮膚表現(xiàn)大豆蛋白不耐受EHF，且CMA為IGE介導(dǎo)型、無(wú)大豆蛋白過(guò)敏的6月齡以上者,牛奶蛋白過(guò)敏綜合癥配方奶品種選擇,,紐康特使用前后對(duì)比,紐康特治療前,紐康特治療后,CMPA/I的預(yù)后（1）,HOSTA,ETALCLINICALCOURSEOFCOW’SMILKPROTEINALLERGY/INTOLERANCEANDATOPICDISEASESINCHILDHOODPEDIATRALLERGYIMMUNOL,2002,13SUPPL1523–28,CMPA/I的預(yù)后（2）,HOSTA,ETALCLINICALCOURSEOFCOW’SMILKPROTEINALLERGY/INTOLERANCEANDATOPICDISEASESINCHILDHOODPEDIATRALLERGYIMMUNOL,2002,13SUPPL1523–28,,,CMPA/I的預(yù)后（3）,HOSTA,ETALCLINICALCOURSEOFCOW’SMILKPROTEINALLERGY/INTOLERANCEANDATOPICDISEASESINCHILDHOODPEDIATRALLERGYIMMUNOL,2002,13SUPPL1523–28,,,嗜酸粒細(xì)胞性食管炎診療流程,以氨基酸為基礎(chǔ)的配方粉可改善胃食管反流所致嗜酸粒細(xì)胞性食管炎,KELLYKJ,LAZENBYAJ,ROWEPCETALGASTROENTEROLOGY1995109150312,評(píng)價(jià)胃食管反流癥狀持續(xù)存在、活檢異常是否與攝入特定食物相關(guān),結(jié)論AAF在2～6周內(nèi)顯著減少上皮內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞平均數(shù)量，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0005）。,要素飲食是兒童和青少年嗜酸粒細(xì)胞性食管炎（EE）患者的一項(xiàng)有效治療方案,MARKOWITZJE,SPERGELJM,RUCHELLIEETALAMERICANJGASTROENTEROL200398777782,,,,,,,P001,接受要素飲食（紐康特）療法前、治療后1個(gè)月時(shí)有癥狀的患者人數(shù),界定EE患者人群，并評(píng)估該患者群對(duì)于要素飲食的反應(yīng),結(jié)論EE患者接受要素飲食（紐康特）治療10天內(nèi)可顯著（P＜001）改善癥狀。,嗜酸性細(xì)胞性食管炎381例兒童10年經(jīng)驗(yàn),LIACOURASCA,SPERGELJM,RUCHELLIEETALCLINGASTROENTEROLHEPATOL2005311981206,嚴(yán)格氨基酸飲食療法對(duì)食管嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量、GER癥狀和吞咽困難的影響,一項(xiàng)回顧性研究，對(duì)所有EOE患者進(jìn)行評(píng)估（10年經(jīng)驗(yàn)）,結(jié)論清除食物抗原可以使98％的EE患兒臨床癥狀及食管組織學(xué)結(jié)果得到改善使用AAF效果明顯優(yōu)于選擇性食物回避（P≤005）,,,紐康特改善持續(xù)腹瀉合并營(yíng)養(yǎng)不良患兒預(yù)后,1998420005200名624月齡贊比亞持續(xù)腹瀉兒童，合并麻疹、水痘、母乳喂養(yǎng)者除外分為紐康特治療組、普通奶粉/豆奶對(duì)照組觀察4周,AMADIB,JPGN,200234SUPPL1S54S56,紐康特改善持續(xù)腹瀉合并營(yíng)養(yǎng)不良患兒預(yù)后,紐康特改善持續(xù)腹瀉合并營(yíng)養(yǎng)不良患兒預(yù)后,紐康特對(duì)母乳喂養(yǎng)兒腸絞痛的影響,研究顯示母乳喂養(yǎng)與奶粉喂養(yǎng)兒有相似的腸絞痛發(fā)病率一項(xiàng)含85例母乳喂養(yǎng)腸絞痛兒母親的研究表明，若母親嚴(yán)格去除其飲食中牛奶成分后，56患兒癥狀明顯緩解；如再次引入含牛奶飲食，則66患兒重新出現(xiàn)腸絞痛有報(bào)道紐康特對(duì)牛奶喂養(yǎng)兒腸絞痛有高效緩解作用,ESTEPDC,ACTAPAEDIATR,200089795802,紐康特對(duì)母乳喂養(yǎng)兒腸絞痛的影響,入選病例滿足年齡27周由兒科醫(yī)生確定身體健康突然哭鬧和焦躁每天至少3H，每周至少4D，持續(xù)至少2周嚴(yán)格母乳喂養(yǎng),紐康特對(duì)母乳喂養(yǎng)兒腸絞痛的影響,紐康特對(duì)母乳喂養(yǎng)兒腸絞痛的影響,哭鬧改善快于焦躁癥狀改善率與牛乳喂養(yǎng)兒相似,紐康特對(duì)母乳喂養(yǎng)兒腸絞痛的影響,,,,WAO有關(guān)CMA奶粉的推薦,FIOCCHIA,WAOJ,201035761,紐康特顯著改善消化道相關(guān)癥狀,紐康特用于治療消化道疾病,1HILLDJ,ETALTHEJOURNALOFPEDIATRICS20001366416472MARKOWITZJE,ETALTHEAMERICANJOURNALOFGASTROENTEROLOGY2003987777823ANDORSKYDJ,ETALTHEJOURNALOFPEDIATRICS20011392733,AAF氨基酸配方,AAF治療顯著減輕GER嬰兒的痛苦表現(xiàn)P0011,AAF平均治療85天后，EE嬰兒癥狀減輕P0012,AAF早期干預(yù)有助于減少SBS嬰兒術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間和膽汁淤積的發(fā)生率3,EOS激活及脫顆?？蓪?dǎo)致急性和持久的效應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)TH2相關(guān)的嗜酸性粒細(xì)胞變應(yīng)性炎癥對(duì)GI變應(yīng)性炎癥與胃腸動(dòng)力異常的關(guān)系。EOTAXIN及EOS在GI過(guò)敏性高敏反應(yīng)的潛在機(jī)制，嗜酸性粒細(xì)胞顆粒MBP會(huì)降低上皮細(xì)胞的屏障功能。而腸道通透性增加與CMA及功能性胃腸道疾病有關(guān)。,紐康特促進(jìn)嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育,一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，觀察深度水解蛋白配方（EHF）和游離氨基酸配方（紐康特，AFF）對(duì)牛奶過(guò)敏嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響,45例牛奶過(guò)敏嬰兒分別食用深度水解蛋白配方粉（N22）或紐康特（N23）結(jié)果顯示，兩組嬰兒最初的體重增加相似，但是隨后深度水解蛋白配方組體重下降，而紐康特組一直保持增長(zhǎng)；紐康特組身長(zhǎng)有增長(zhǎng)，而深度水解蛋白配方組身長(zhǎng)增長(zhǎng)不明顯，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,EHF與AAF對(duì)嬰兒體重的影響,EHF與AAF對(duì)嬰兒身長(zhǎng)的影響,P0006,ISOLAURIE,ETALTHEJOURNALOFPEDIATRICS1995127550557,,謝謝,

簡(jiǎn)介：正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）,助理工程師李桂玉,授課內(nèi)容,一、PET圖像成像原理二、PET中的符合事件三、PET的數(shù)據(jù)重建,2,3,WHATISPET,4,湮沒(méi)輻射,,,,B,18FFDG,T1/2109MIN,PET探測(cè)湮沒(méi)輻射的原理,如何探測(cè)射線,射線的特點(diǎn)無(wú)色、無(wú)形、無(wú)重量或量極輕；核射線系一類具有較高能量的粒子或光子，可通過(guò)特定裝置進(jìn)行能量轉(zhuǎn)換方可探測(cè)出來(lái)，通常是通過(guò)射線與物質(zhì)相互作用產(chǎn)生的效應(yīng)來(lái)探測(cè)。,閃爍探測(cè)器的基本原理,閃爍體,光電倍增管,,入射粒子,,熒光,,脈沖電流,,,將放射能轉(zhuǎn)變?yōu)楣饽軐⒐饽苻D(zhuǎn)變?yōu)殡娔?PET探測(cè)器結(jié)構(gòu)、原理示意圖,⑴湮滅輻射⑵環(huán)形探頭⑶重建圖像,9,光電倍增管,,,2N正高壓,光電倍增管的工作原理圖,11,反符合脈沖輸出示意圖ANTICOINCIDENCECIRCUITOUTPUTPULSESCHEME,單道脈沖分析,12,電子準(zhǔn)直,PET探頭在探測(cè)光子事件時(shí)產(chǎn)生的定時(shí)脈沖被結(jié)合到符合電路中，如果落在時(shí)間窗口之內(nèi)，符合事件被賦予到探頭響應(yīng)線LOR。這種可以從探測(cè)的射線得到位置信息而無(wú)需物理準(zhǔn)直器，稱為電子準(zhǔn)直。主要優(yōu)點(diǎn)改進(jìn)了電源響應(yīng)函數(shù)PSRF的靈敏度和均勻性,13,PET中的符合事件,真符合響應(yīng)線LOR，符合電路電子準(zhǔn)直散射符合至少發(fā)生一次COMPTON散射隨機(jī)符合單個(gè)事件的速率，隨UFOV活度的平方遞增多重符合,真符合,,散射符合,散射符合降低了對(duì)比度，并帶來(lái)統(tǒng)計(jì)噪聲數(shù)量取決于成像物體的體積和衰減特性以及相機(jī)的幾何尺寸。,,散射符合也是真符合只是改變了方向,隨機(jī)符合,隨機(jī)符合的數(shù)量與該LOR連接的兩個(gè)探頭所測(cè)的單個(gè)事件的速率密切相關(guān)，隨機(jī)符合率則大致按FOV中的活度的平方遞增。,,真符合與其它符合,A真符合B隨機(jī)符合C散射符合D多點(diǎn)符合,符合處理,定時(shí)脈沖被傳入一個(gè)能生成持續(xù)時(shí)間為?的電子脈沖的門信號(hào)發(fā)生器，?稱為系統(tǒng)的符合分辨時(shí)間。當(dāng)兩個(gè)輸入同時(shí)發(fā)生時(shí)會(huì)生成一個(gè)脈沖。這樣如果在時(shí)間T在一個(gè)通道中生成一個(gè)定時(shí)脈沖，而在另一個(gè)通道中在時(shí)間T?和T?之間也有一個(gè)定時(shí)脈沖，就會(huì)記錄一個(gè)符合。?值必須仔細(xì)選擇。過(guò)小，將會(huì)丟失真符合。過(guò)大，會(huì)記錄較多的隨機(jī)符合。,投影數(shù)據(jù)收集,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,R,,,PMT,PMT,COINCIDENCE,PROCESSING,DETECTOR,RING,,,COINCIDENCEPROCESSOR,,DATASORTING,HISTOGRAM,,,,PET數(shù)據(jù)重建,,,,,,DET1,DET2,,,,,,,,PULSEPROCESSING,,,,,,,,AND,,PULSEPROCESSING,,,,EVENTSOCCURRINGANYWHEREONLINEBETWEENDETECTORSCONTRIBUTECOINCIDENCECOUNTSTODETECTORPAIRRECORDEDCOUNTSAREPROPORTIONALTOLINEINTEGRALOFACTIVITYBETWEENTHEDETECTORS,PROJECTIONS,PET數(shù)據(jù)重建,圖像采集,像素計(jì)數(shù)容量方式選取WORD短半衰期核素，使用劑量較大時(shí)。BYTE使用劑量較低或采集時(shí)間較短時(shí)，全身檢查時(shí)建議使用該選項(xiàng)。隨機(jī)符合校正方式選取REALTIMESUBTRACTION（實(shí)時(shí)校正）在數(shù)據(jù)寫入磁盤之前施行校正。DELAYEDEVENTSUBTRACTION（延時(shí)校正）所有數(shù)據(jù)寫入磁盤后再施行校正。RANDOMSFROMSINGLES（單事件校正）重建圖像時(shí)利用單事件方式進(jìn)行隨即校正。,2D采集,3D采集,靈敏度05,靈敏度30,2D,3D,采集模式,,鉛隔板,,,,,,,,,,,,,,,,3D≈62D,2D與3D的床位重疊示意圖,床位重疊誤差示意圖,床位重疊數(shù)值偏小，導(dǎo)致每床位視野之間銜接不好，圖像上可以看到銜接處條狀模糊偽影。,條狀偽影,,,,,26,圖像基本知識(shí),像素（PIXEL）構(gòu)成影像的最小單位。圖像分辨率（圖像解析度）一幅圖像中的像素個(gè)數(shù)。平面掃描圖像斷層掃描圖像,小矩陣，大像素,大矩陣，小像素,圖像重建矩陣,,,,,儀器橫向視野,儀器橫向視野÷矩陣＝像素大小,,,28,PET的圖像重建方法,濾波反投影法（FILTEREDBACKPROJECTION,FBP）適用于要求完整的投影數(shù)據(jù)，適用于完全角度的圖像重建。迭代法不完全角度投影，計(jì)算時(shí)間長(zhǎng)。,29,圖像重建的基本原理,不同方向的投影值,重建后圖像矩陣,圖像重建,濾波反投影（FBP）主要種類BUTTERWORTH、SHEPP、RAMP、HANNGAUSSION、HAMM。,重建方法濾波反投影法FBP,,任意函數(shù)FX,Y沿任意方向平行投影，得到與該方向垂直的一維投影函數(shù)。此投影函數(shù)的傅立葉變換，就等于FX,Y的二維傅立葉空間平面上過(guò)原點(diǎn)的一條線，并且這條線與一維投影函數(shù)同方向,理論依據(jù)二維傅立葉分片定理,圖像重建,主要參數(shù)截止頻率。主要過(guò)程與特點(diǎn)⑴兩次傅立葉轉(zhuǎn)換⑵主要濾掉圖像中的高頻部分⑶可分為高通濾波和低通濾波⑷小截止頻率使圖像平滑，大截止頻率使圖像銳化。,圖像重建參數(shù)選擇濾波函數(shù),濾波函數(shù)對(duì)重建圖像的影響,濾波函數(shù)對(duì)重建圖像的影響,圖像重建,迭代法（ITERATION）主要種類OSEM、VUEPOINT、TRUEX、PSF、AWOSEM。主要參數(shù)迭代次數(shù)，子集數(shù)目。主要過(guò)程與特點(diǎn)⑴是一種逐步逼近方法⑵子集越大圖像質(zhì)量越好⑶擴(kuò)大一倍子集和增加一次迭代次數(shù)效果相同⑷迭代次數(shù)不是越多越好。,37,迭代法,迭代原理,圖像重建,迭代后濾波目的是平滑重建圖像。平滑效果取決于濾波種類和濾波函數(shù)核大小。濾波函數(shù)核的常用單位是半高寬（FWHM），F(xiàn)WHM↑，圖像趨向平滑；FWHM↓，圖像趨向銳化。某些情況可以不選用后濾波。,,后濾波,,濾波函數(shù)核,圖像重建參數(shù)選擇迭代法,,1,2,3,10,15,20,50,100,150,迭代次數(shù)對(duì)圖像的影響,,FBP,EM,305K,29K,10K,43,PET的原理利用了哪種帶電粒子與物質(zhì)的相互作用,電離激發(fā)散射韌致輻射湮沒(méi)輻射,思考題1,44,正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像儀接收,正電子負(fù)電子單光子雙光子,思考題2,45,PET最常用的放射性核素是,TC－99MF－18I－131O－15,思考題3,46,來(lái)自于一個(gè)湮滅事件的兩個(gè)光子被符合探頭探測(cè)到叫作,真符合隨機(jī)符合散射符合多重符合,思考題4,PET的數(shù)據(jù)重建方法主要有哪幾種，它們分別是什么,47,思考題5,什么叫做電子準(zhǔn)直，與物理準(zhǔn)備相比它有什么優(yōu)點(diǎn),48,思考題6,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：從指南出發(fā)ERAS在普外科的應(yīng)用與實(shí)踐,LOREMIPSUMDOLORLOREM,目錄,ERAS理念的起源、含義如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示,哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù),BMJ2001322473–6,影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素,疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙疲乏運(yùn)動(dòng)受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶,外科手術(shù),康復(fù)延遲,ERAS一個(gè)嶄新的理念,ERASSTANDSFORENHANCEDRECOVERYAFTERSURGERY,采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù),術(shù)后快速康復(fù),功能狀態(tài),禁食、臥床休息,營(yíng)養(yǎng),鎮(zhèn)痛,運(yùn)動(dòng),手術(shù),丹麥HKEHLET教授于1997年提出ERAS概念,丹麥哥本哈根大學(xué)HENRIKKEHLET教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。,HENRIKKEHLET教授,BRJANAESTH19977860617,減少創(chuàng)傷及應(yīng)激ERAS理念的核心,病理生理學(xué)的核心原則減少創(chuàng)傷及應(yīng)激,BRJANAESTH19977860617,更全面地重視微創(chuàng)理念,激素,創(chuàng)傷,炎癥反應(yīng),合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）,圖1減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施,ERAS能為我們帶來(lái)什么,,ERAS縮短患者住院時(shí)間,ERAS可縮短住院時(shí)間25天,CLINICALNUTRITION292010434–440,,注該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為412個(gè)，平均9個(gè)。,ERAS降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47之多,,CLINICALNUTRITION292010434–440,注該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為412個(gè)，平均9個(gè)。,ERAS降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn),,ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)20,CLINICALNUTRITION292010434–440,注該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為412個(gè)，平均9個(gè)。,ERAS降低患者死亡率,,ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47,CLINICALNUTRITION292010434–440,注該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為412個(gè)，平均9個(gè)。,對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大,ARCHSURG20111465571577,出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院VS患者ERAS依從性,P36℃,NICE2008指南圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于360℃,NICECLINICALGUIDELINE65–INADVERTENTPERIOPERATIVEHYPOTHERMIA,NICE2008圍手術(shù)期體溫控制指南對(duì)術(shù)中低溫控制的推薦,使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到37℃,麻醉超過(guò)半小時(shí)的患者或者麻醉小于半小時(shí)但容易發(fā)生低體溫的高危患者在手術(shù)期間應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)裝置保暖,ERAS要求避免常規(guī)放置鼻胃管,放置鼻胃管并不能改善患者預(yù)后，因此不建議做為常規(guī)措施,三大指南對(duì)常規(guī)放置鼻胃管的推薦,胰十二指腸切除術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),直腸、盆腔擇期手術(shù),ERAS對(duì)術(shù)中體液管理的建議,胰十二指腸切除術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),,,平衡晶體液優(yōu)于09％的生理鹽水,,推薦接近于0的體液平衡，避免水鹽超載。圍術(shù)期通過(guò)經(jīng)食管多普勒超聲以監(jiān)測(cè)心輸出量,,在監(jiān)測(cè)流量以優(yōu)化心輸出量的指導(dǎo)下給予術(shù)中病人液體以下情況考慮流量監(jiān)測(cè)病人有高風(fēng)險(xiǎn)的共患病、失血7ML/KG、手術(shù)延長(zhǎng)低血壓時(shí)使用血管加壓素術(shù)后盡可能停止靜脈補(bǔ)液，盡早經(jīng)腸道補(bǔ)液,ERAS不鼓勵(lì)腹腔引流,擇期結(jié)腸手術(shù),直腸、盆腔擇期手術(shù),不鼓勵(lì)常規(guī)引流，因?yàn)榭赡軙?huì)影響術(shù)后患者的早期活動(dòng),骨盆引流不應(yīng)作為常規(guī)項(xiàng)目,ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用,麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理,術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前負(fù)荷碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估,8成患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛,,ANESTHANALG200397534–40,疼痛控制不足危害嚴(yán)重,ANESTHESIOLOGYCLINNAM23200521–36,致死、致殘,恢復(fù)緩慢,降低鎮(zhèn)痛滿意度,導(dǎo)致慢性痛,ERAS推薦普外科術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛,胰十二指腸切除術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),直腸、盆腔擇期手術(shù),NSAIDS類藥物在多模式鎮(zhèn)痛中具有重要意義,,中國(guó)成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)（2009）,專家共識(shí)對(duì)多模式鎮(zhèn)痛的推薦,NSAIDS在普外科手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的作用,非甾體類抗炎藥是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。盡管有臨床案例顯示雙氯芬酸和COX2抑制劑塞來(lái)昔布與吻合口漏的發(fā)生率增加，但是，目前還沒(méi)有證據(jù)支持應(yīng)停止使用非甾體抗炎藥這一多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分,擇期結(jié)腸手術(shù)的,ERAS推薦普外科手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用,開放性手術(shù)推薦胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（使用小劑量局麻藥和阿片類藥物）。對(duì)于爆發(fā)性疼痛，使用阿片滴定以盡量減少劑量。在腹腔鏡手術(shù)中，可采用低劑量長(zhǎng)效阿片類藥物脊髓鎮(zhèn)痛代替胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛停用后，應(yīng)使用非甾體抗炎藥和撲熱息痛。,ASGBI快速康復(fù)方案實(shí)施指南對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議,GUIDELINESFORIMPLEMENTATIONOFENHANCEDRECOVERYPROTOCOLSDECEMBER2009,阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。,術(shù)后，如無(wú)治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。,,,美國(guó)各指南推薦NSAIDS為基礎(chǔ)用藥,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南,VHA/DOD術(shù)后疼痛治療指南,,,ANESTHESIOLOGY20041001573–81,HTTP//WWWHEALTHQUALITYVAGOV/POP/POP_FULLTEXTPDF,歐洲指南亦推薦NSAIDS為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥,ESRA歐洲指南,,,,,EUROPEANASSOCIATIONOFUROLOGY2007,NSAIDS用于術(shù)后鎮(zhèn)痛越早越好,BMJVOLUME3065JUNE199314931494,SOONERISBETTERTHANLATER,NSAIDS用于術(shù)后鎮(zhèn)痛越早越好,ERAS推薦術(shù)后盡早活動(dòng),預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐（PONV）,推薦預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐應(yīng)常規(guī)納入ERAS方案有2個(gè)或以上風(fēng)險(xiǎn)因素的結(jié)直腸手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)采用多模式方式預(yù)防PONV。如果出現(xiàn)PONV，應(yīng)通過(guò)多模式方式治療,風(fēng)險(xiǎn)因素包括女性、非吸煙者、運(yùn)動(dòng)不良的歷史、曾有術(shù)后惡心嘔吐、使用阿片類藥物,泌尿引流,,胰十二指腸切除術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),直腸、盆腔擇期手術(shù),常規(guī)放置經(jīng)尿道膀胱引流管12天。膀胱導(dǎo)管被移除時(shí)無(wú)需考慮胸段硬膜外麻醉的使用,如果放置尿管時(shí)間超過(guò)4天，恥骨上導(dǎo)管優(yōu)于經(jīng)尿道導(dǎo)管。除非有其他適應(yīng)癥，經(jīng)尿道導(dǎo)管應(yīng)在術(shù)后12天內(nèi)移除,預(yù)計(jì)術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)較低的盆腔手術(shù)患者，經(jīng)尿道導(dǎo)管可在術(shù)后1天移除（即使使用硬膜外麻醉）,預(yù)計(jì)術(shù)后尿潴留高風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦使用恥骨上導(dǎo)管,ERAS對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的推薦,所有患者術(shù)后應(yīng)對(duì)ERAS做系統(tǒng)評(píng)估,系統(tǒng)評(píng)價(jià)是ERAS貫徹執(zhí)行的基礎(chǔ)能提高順應(yīng)性，改善患者臨床療效,總結(jié)ERAS眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化,麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理,術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估,疼痛管理ERAS的重要環(huán)節(jié),HENRIKKEHLET教授在其提出ERAS概念的文章多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)中，認(rèn)為ERAS包括如下要素,BRJANAESTH19977860617,控制術(shù)后狀況,術(shù)前咨詢和培訓(xùn),減輕應(yīng)激,緩解疼痛,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)生長(zhǎng),運(yùn)動(dòng)鍛煉,,降低并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)康復(fù),目錄,ERAS理念的起源、含義如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示,2010年6月，ERAS學(xué)會(huì)在瑞典成立,HTTP//WWWERASSOCIETYORG/INDEXPHP/ABOUTUS/HISTORY,DEVELOPPERIOPERATIVECAREANDTOIMPROVERECOVERYTHROUGHRESEARCH,AUDITEDUCATIONANDIMPLEMENTATIONOFEVIDENCEBASEDPRACTICE,同年9月，第1屆國(guó)際快速康復(fù)大會(huì)在英國(guó)成功舉行,2012年10月，第1屆ERAS年會(huì)剛剛在法國(guó)舉行,借鑒ERAS經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功,THENUMBEROFPERFORMEDPRIMARYUNILATERALTHAANDTKAHASINCREASEDFROMAROUND7,200IN2000TO13,800IN2009WITHACONCOMITANTREDUCTIONINLOSFROMMEDIAN1011DAYSIN2000TO4DAYSIN2009,ARCHORTHOPTRAUMASURG2012JAN13211014,2000年,,,1011天,2009年,13,800例,4天,7,200例,,,行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量,平均住院時(shí)間,根據(jù)對(duì)丹麥NATIONALPATIENTREGISTRY項(xiàng)目所有醫(yī)院報(bào)告分析,

簡(jiǎn)介：,,一、概述,（一）骨折的定義（二）骨折的臨床表現(xiàn)與診斷（三）骨折康復(fù)治療要點(diǎn),（一）骨折的定義,骨折（FRACTURE骨或骨小梁的完整性和連續(xù)性發(fā)生斷離穩(wěn)定穩(wěn)定性/不穩(wěn)定性體外相通閉合性/開放性原因外傷性/病理性,根據(jù)骨折處皮膚、黏膜的完整性,閉合性骨折與開放性骨折,,（二）骨折的臨床表現(xiàn)與診斷,1外傷史2疼痛與壓痛3局部腫脹4畸形5功能障礙6異?；顒?dòng)及骨擦感7X線檢查,（三）臨床治療要點(diǎn),1復(fù)位2固定3康復(fù)治療,1復(fù)位,骨折治療基礎(chǔ)解剖復(fù)位斷端完全對(duì)位對(duì)線，沒(méi)有移位和成角畸形功能復(fù)位斷端對(duì)位不完全，輕度成角畸形，但愈合后不影響功能,2固定,治療關(guān)鍵分類外固定內(nèi)固定,3康復(fù)治療,恢復(fù)功能的保證,二、康復(fù)評(píng)定,1評(píng)定內(nèi)容2骨折愈合的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）時(shí)間（2）臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)（3）骨性愈合標(biāo)準(zhǔn),1評(píng)定內(nèi)容,①對(duì)位對(duì)線，骨痂形成情況，有無(wú)感染、N、血管損傷，骨化性肌炎②關(guān)節(jié)活動(dòng)度③肌力④肢體長(zhǎng)度及周徑⑤感覺(jué)功能⑥ADL能力,骨折對(duì)位對(duì)線,對(duì)位不好,對(duì)位對(duì)線好,骨化性肌炎,,（1）骨折愈合的時(shí)間,與年齡、體質(zhì)、骨折部位密切相關(guān)成人常見骨折愈合時(shí)間鎖骨骨折1～2M股骨頸骨折3～6M肱骨外科頸骨折1～15M,骨折的愈合過(guò)程,第一階段（外傷性炎癥恢復(fù)期）23周或更長(zhǎng)的時(shí)間第二階段（骨痂形成期）約需34周第三階段（骨痂成熟期）傷后約58周第四階段（臨床愈合期）傷后約812周。X光片顯示骨折線已模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線第五階段（骨性愈合與塑性期）,（2）臨床愈合標(biāo)準(zhǔn),①斷端無(wú)壓痛②無(wú)縱向叩擊痛③斷端無(wú)異常活動(dòng)④X線骨折線模糊，見有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線⑤外固定解除后，上肢前伸手持重1KG≥1MIN；下肢平地獨(dú)立行走3MIN，≥30步⑥2周骨折斷端不發(fā)生畸形,（3）骨性愈合標(biāo)準(zhǔn),①具備臨床愈合所有條件②X線片顯示骨痂通過(guò)骨折線，骨折線消失或接近消失，皮質(zhì)骨界限消失,三、康復(fù)治療,（一）作用（二）方法（三）常見骨折康復(fù)要點(diǎn),（一）作用,協(xié)調(diào)骨折長(zhǎng)期固定與運(yùn)動(dòng)之間的矛盾預(yù)防減少并發(fā)癥控制和減輕軟組織腫脹減輕肌肉萎縮防止關(guān)節(jié)粘連促進(jìn)骨折愈合,（二）方法,1早期骨折固定期（1）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（2）患肢抬高（3）其他物理治療2后期骨折愈合期（1）恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（2）恢復(fù)肌力（3）其他物理治療（4）恢復(fù)ADL能力及工作能力,（1）早期（骨折固定期）主動(dòng)運(yùn)動(dòng),①未被固定關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)②固定部位肌肉等長(zhǎng)收縮③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，2～3周后每日短時(shí)取下外固定裝置進(jìn)行關(guān)節(jié)不負(fù)重主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，范圍逐步增加，運(yùn)動(dòng)后繼續(xù)固定④健肢和軀干正?；顒?dòng)，盡早起床；必須臥床者做床上保健操,（2）早期（骨折固定期）患肢抬高,有利于消腫遠(yuǎn)端高于近端近端高于心臟平面,（3）早期（骨折固定期）其他物理治療,①溫?zé)岑煼▊鲗?dǎo)熱療，輻射熱療②超短波療法或低頻磁療（金屬內(nèi)固定禁用）軟組織較薄部位（如手足）低頻磁療深部骨折超短波③音頻電或超聲波,（1）后期（骨折愈合期）恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度,①主動(dòng)運(yùn)動(dòng)循序漸進(jìn)，輕柔，重復(fù)多遍②阻力運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)符合解剖及生理功能，動(dòng)作平穩(wěn)，緩和，有節(jié)奏，不痛③關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù),（2）后期（骨折愈合期）恢復(fù)肌力,①0～1級(jí)水療，按摩，低頻脈沖電刺激，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，助力運(yùn)動(dòng)②2～3級(jí)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主助力運(yùn)動(dòng)③4級(jí)抗阻練習(xí)。有關(guān)節(jié)損傷時(shí)應(yīng)以等長(zhǎng)收縮為主,（2）后期（骨折愈合期）其他物理治療,局部紫外線照射紅外線，蠟療音頻，超聲波局部按摩,（三）常見骨折的康復(fù)要點(diǎn),1肱骨干骨折2肱骨髁上骨折3尺橈骨干雙骨折4股骨干骨折5脛腓骨干骨折,1肱骨干骨折,長(zhǎng)臂管型石膏固定8～10W，屈肘90度，前臂中立，胸側(cè)壁襯墊不愈合率高，復(fù)查X線片早期多做伸指、握拳、聳肩活動(dòng)避免直立位練習(xí)肩外展預(yù)防肩、肘關(guān)節(jié)僵硬,2肱骨髁上骨折,伸展型固定屈肘90°4～6W屈曲型固定肘關(guān)節(jié)伸直位注意觀察血運(yùn)、感覺(jué)，防止前臂壞死外固定解除，主動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸伸展型屈肘位肌肉等張收縮屈曲型伸肘位肌肉等張收縮禁止暴力被動(dòng)屈伸，避免骨化性肌炎,肱骨髁上骨折,,,肱骨髁上骨折,屈曲型,伸直型,3尺橈骨干雙骨折,固定6～8W，避免過(guò)早拆除外固定期間/骨折未愈合前，不宜進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)外固定解除后逐步進(jìn)行主動(dòng)旋轉(zhuǎn)和腕關(guān)節(jié)屈伸練習(xí),4股骨干骨折,預(yù)防伸膝裝置粘連，盡早股四頭肌和膝關(guān)節(jié)練習(xí)骨折未愈合前禁止做直腿抬高動(dòng)作術(shù)后次日開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)髕骨被動(dòng)活動(dòng)畸形愈合股骨干成角＞15°，旋轉(zhuǎn)畸形＞20°，縮短畸形＞25CM，均應(yīng)手術(shù)治療,股四頭肌和膝關(guān)節(jié)練習(xí),,,5脛腓骨干骨折,目的恢復(fù)小腿長(zhǎng)度，糾正移位，避免影響功能和發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎成人患者縮短＜1CM，成角畸形＜15°，骨折端對(duì)位至少2/3以上。膝關(guān)節(jié)伸直中立位，防止旋轉(zhuǎn)固定后開始踝關(guān)節(jié)伸屈和股四頭肌功能練習(xí)避免臥位直腿抬高/屈膝位練習(xí)主動(dòng)伸膝根據(jù)骨折愈合程度，扶雙拐逐漸分級(jí)練習(xí)負(fù)重,脛腓骨干骨折鍛煉,,參考書目,,參考書目,,中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)論壇CARMORG/BBS/,,丁香園論壇DXY/BBS/INDEXHTML,,美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書館（THEUNITEDSTATESNATIONALLIBRARYOFMEDICINE,NLM）NCBINLMNIHGOV/PUBMED/,,谷歌學(xué)術(shù)搜索SCHOLARGOOGLEHK/SCHHPHLZHCNTABWS,,谷歌學(xué)術(shù)搜索SCHOLARGOOGLEHK/SCHHPHLZHCNTABWS,,THANKYOU,,

簡(jiǎn)介：外科補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)支持,陳獻(xiàn)琦2019年4月4日,周綺思,營(yíng)養(yǎng)支持（PARENTERALNUTRITION，PN）經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，包括碳水化合物、脂肪乳劑、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持；在我國(guó)目前仍是主要營(yíng)養(yǎng)支持方式。分全腸外營(yíng)養(yǎng)TPN和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)PPN。給藥途徑周圍靜脈和中心靜脈。,什么是營(yíng)養(yǎng)支持（PN）,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TOTAPARENTERALNUTRITION，TPN）即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液來(lái)供應(yīng)患者所需要的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。TPN處方主要包含液體、葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、及微量元素等成分。,全腸外營(yíng)養(yǎng),全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）或全合一全營(yíng)養(yǎng)液無(wú)菌混合技術(shù)是將所有腸外營(yíng)養(yǎng)日需成分先混合在一個(gè)袋內(nèi)，然后輸注。使腸外營(yíng)養(yǎng)液輸入更方便，且各種營(yíng)養(yǎng)素的同時(shí)輸入對(duì)合成代謝更合理。,全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）,手術(shù)和危重病人營(yíng)養(yǎng)支持首先要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估按照NRS2002評(píng)分大于或等于3分既有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，由于各種原因?qū)е逻B續(xù)510天無(wú)法經(jīng)口攝食達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持中重度營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)前給予710天的營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后有顯著營(yíng)養(yǎng)不良的大手術(shù)，或并發(fā)癥在一周以上及一周以上不能正常進(jìn)食者危重伴有營(yíng)養(yǎng)不良或不能正常經(jīng)腸道給予足夠的能量的患者有不可逆腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)支持的指征,權(quán)威說(shuō)法,液體能量氨基酸維生素電解質(zhì)微量元素,營(yíng)養(yǎng)支持的組成,水的代謝有四種途徑1腎排泄2皮膚排泄3呼吸道排除4消化道排出,水的代謝,1、腎排尿一般每日尿量約10001500ML。每日尿量至少為500ML，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物3540G，每15ML尿能排出1G固體廢物。2、皮膚的蒸發(fā)和出汗每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500ML。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因?yàn)轶w內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1℃，從皮膚丟失的水份將增加100ML。,水的代謝,3、肺呼出水份正常人每日從呼氣中喪失水份約400ML。這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。4、消化道排水每日胃腸分泌消化液8200ML，其中絕大部分重吸收，只有100ML左右從糞排出。（10001500ML）500ML400ML100ML20002500ML體內(nèi)氧化過(guò)程生成的水份內(nèi)生水約200400ML。一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒(méi)有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000ML就是最低生理需要量。,水的代謝,體重≤20KG，1500ML體重＞20KG，則1500ML（W20）20ML/KG或3040ML/KG/D此外還需針對(duì)額外損失量進(jìn)行補(bǔ)充。對(duì)于心功能不全、肺水腫、腹水、惡性腹水的患者應(yīng)注意控制補(bǔ)液量和晶體膠體比，一般為31。,補(bǔ)液,能量消耗是生命體的基本特征。人體正常情況下的物質(zhì)代謝由糖類、脂肪、蛋白質(zhì)共同完成。,能量,糖類主要的能量供給物質(zhì)，同時(shí)也是細(xì)胞結(jié)構(gòu)的重要成分之一。腦、神經(jīng)組織等完全依賴葡萄糖氧化供能。糖類供能上限約750G，最多占一天需要量的50。蛋白質(zhì)人體內(nèi)無(wú)蛋白質(zhì)儲(chǔ)備，是各個(gè)器官組織的重要成分，是組織功能的體現(xiàn)者。脂肪提供能量、構(gòu)成身體組織、供給必須氨基酸、攜帶脂溶性維生素等多種供能。體脂是備用能源庫(kù)，儲(chǔ)量約15KG。,能量,一個(gè)人每日的基本能量需求是多少男性66137W50H68A女性665196W185H47A以上數(shù)據(jù)來(lái)自第九版外科學(xué)實(shí)際靜息消耗能量REE經(jīng)儀器測(cè)得數(shù)值后09經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)化之后能量W2025KCAL/KGD（第八、九版教科書）,能量,糖脂比糖與脂肪提供基體熱量比值131。NPC即PN中葡萄糖與脂肪所提供的能量（非蛋白質(zhì)熱量）。熱氮比非蛋白質(zhì)熱量NPC與氮量比100150KCAL1G氮。氮氨比1G氮質(zhì)≈65G氨基酸。葡萄糖供能4KCAL/G，脂肪乳供能9KCAL/G，氨基酸一般不參與供能。葡萄糖濃度一般應(yīng)小于23，最好小于15。,常用指標(biāo),糖類是重要的節(jié)省蛋白質(zhì)燃料，特別依賴葡萄糖的組織骨髓、紅細(xì)胞、腦組織、組織愈合每天至少提供約100150G糖類，才能抑制糖異生和防止酮癥一般包括葡萄糖和果糖，常用為葡萄糖。,糖類供給,腸外營(yíng)養(yǎng)供給量為335G/（KGD），嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)時(shí)為23G/（KGD）。根據(jù)熱量進(jìn)行計(jì)算，約占總熱量的5070?？倽舛仍?23之間，不應(yīng)高于23。胰島素補(bǔ)充正常成人每攝入6～10G糖加1U胰島素，平均為6251。但對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時(shí)，需增加外源性胰島素的量，可達(dá)41。,葡萄糖的計(jì)算,急癥外科患者實(shí)施TPN支持時(shí)可選擇果糖①果糖自主代謝不依賴胰島素調(diào)控，不改變血糖濃度；②果糖代謝快，供能迅速。果糖代謝可避開相關(guān)的限速步驟，快速為人體供能。但是①果糖影響肝臟ATP代謝；②升高血清中尿酸含量。,果糖,脂肪的作用主要是供能和提供必需脂肪酸，人體內(nèi)供能9KCAL/G。一般需求量為07～13G/（KGD）。臨床使用的脂肪乳劑包括脂肪乳、中長(zhǎng)鏈脂肪乳、橄欖油脂肪乳和魚油脂肪乳。對(duì)于部分高脂血癥的患者，應(yīng)少用或不用脂肪乳。,脂肪供給,脂肪乳劑優(yōu)點(diǎn)①供能量大，產(chǎn)熱量高；②溶液等滲，對(duì)血管內(nèi)無(wú)損傷，可供周圍靜脈輸注；③與葡萄糖合用有更明顯的節(jié)氮效果。嚴(yán)禁直接將高濃度電解質(zhì)液和其他許多藥物（如肝素等）注入脂肪乳劑，否則可影響脂肪微粒的穩(wěn)定性。,脂肪乳劑,1長(zhǎng)鏈脂肪乳（LCT）1218C安全有效；供能，并提供生物膜等必須的不飽和脂肪酸。2中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT）612/1218C更易被外周組織利用；保護(hù)肝功能；節(jié)氮效應(yīng)。,脂肪乳劑,是構(gòu)成蛋白質(zhì)的基本單元，也是合成機(jī)體內(nèi)抗體、激素、酶類和其它組織的原料，在體內(nèi)有特殊的生理功能，是維持生命的基本物質(zhì)。人體所需氨基酸按生理功能分為必需氨基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三類。供給氨基酸的同時(shí)還必須供給足夠的非蛋白熱卡（即葡萄糖、脂肪乳）以防止輸入的氨基酸代謝供給熱量，造成浪費(fèi)。推薦攝入量的氨基酸攝入量為1220G/（KGD）。人體內(nèi)的非必須氨基酸可以由脂肪酸和葡萄糖酸經(jīng)轉(zhuǎn)氨基作用合成，其他氨基酸必須由外源進(jìn)行補(bǔ)充。,氨基酸供給,復(fù)方氨基酸18AA是由18種氨基酸與鉀、鈉、鈣、鎂等無(wú)機(jī)鹽配制而成。嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重腎功能不全及尿毒癥患者、氨基酸代謝障礙者禁用。支鏈氨基酸3AA含亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸。（1）直接在肌肉、脂肪、心、腦等組織代謝，不經(jīng)肝臟代謝。（2）促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，有利于肝細(xì)胞的再生和修復(fù)。（3）用于肝功能受損所致的氨基酸代謝紊亂。支鏈氨基酸9AA由9種氨基酸（苯丙氨酸、甲硫氨酸、賴氨酸、蘇氨酸、色氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、組氨酸）配制而成。慢性腎衰時(shí)，體內(nèi)大多數(shù)必需氨基酸血漿濃度下降，而非必需氨基酸血漿濃度正常或升高。該藥物可使下降的必需氨基酸血漿濃度恢復(fù)。每日推薦劑量1000ML，最大不超過(guò)1500ML,氨基酸制劑,復(fù)方氨基酸注射液（18AA）含氨基酸259G；含氮約31G復(fù)方氨基酸注射液（9AA）含氨基酸1398G含氮約22G氨基酸注射劑（3AA）含氨基酸1065G含氮約16G,氨基酸含量,在體內(nèi)分解為谷氨酰胺和丙氨酸，補(bǔ)充谷氨酰胺GLN。谷氨酰胺廣泛存在于腦、骨骼?。?1AA）和血中。谷氨酰胺含2個(gè)氮原子，是“氮源運(yùn)載工具”。谷氨酰胺作用（1）防止肌肉分解GLN缺乏時(shí)發(fā)生肌肉分解；（2）促進(jìn)胃腸愈合腸細(xì)胞主要供能物質(zhì)，腸道修復(fù)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；（3）保護(hù)肝臟合成谷胱甘肽，清除氧自由基；（4）增強(qiáng)免疫免疫細(xì)胞供能；（5）防止腫瘤生長(zhǎng)。,丙氨酰谷氨酰,維生素分脂溶性A、D、E、K和水溶性C、B1、B2、B6、B12、煙酰胺、泛酸、葉酸等兩大類。VITC是創(chuàng)口愈合的必備材料，手術(shù)病人每天至少補(bǔ)充1～2G。VITK促進(jìn)凝血作用，手術(shù)前后應(yīng)注意補(bǔ)充。復(fù)合VIT每支所含的各種VIT恰為成人每天需要量。脂肪性VIT維他利匹特；水溶性VIT水樂(lè)維他。,維生素,電解質(zhì)的每天靜脈基本用量鈉1014MMOL/KG（09NACL500ML（77MMOL）或10NACL50ML）氯13～19MMOL/KG鉀07～09MMOL/KG（10KCL30ML（40MMOL））鎂004MMOL/KG鈣011MMOL/KG磷015MMOL/KG,電解質(zhì),鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘的每天成人正常需要量。,微量元素,葡萄糖酸鈣/維生素B6、硫酸鎂硫酸鎂/氯化鈣、維生素K1門冬氨酸鉀鎂/碳酸氫鈉、甘露醇門冬氨酸鉀鎂/鈣劑谷氨酸鉀/維生素C谷氨酸鉀/維生素B6、碳酸氫鈉（增加毒性和不良反應(yīng)）谷氨酸鈉/維生素C、碳酸氫鈉維生素C/谷氨酸鈉、肝素鈉、精氨酸、碳酸氫鈉、乳酸鈉，維生素C/胰島素（影響療效和穩(wěn)定性）。維生素K1/硫酸鎂、肝素鈉、右旋糖酐、復(fù)方氨基酸（17種）。,配伍禁忌,權(quán)威說(shuō)法,患者男性，27歲，因“車禍致腹痛2小時(shí)”入院，入院后腹部平片提示膈下游離氣體，急診行剖腹探查小腸部分切除術(shù)，術(shù)后第2天，生命體征平穩(wěn)，患者體重60KG，身高170CM，尿量1500ML，腹腔引流液100ML。如何配比腸外營(yíng)養(yǎng),舉例1,患者處于應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗偏低，可予20KCAL/（KGD）；糖代謝能力偏低，糖占比可以降低。補(bǔ)液1500（W20）201002300ML熱卡60KG20KCAL/（KGD）1200KCAL葡萄糖1200KCAL50/（4KCAL/G）150G2030G/（KGD）60KG120180G脂肪乳1200KCAL50600KCAL≈20中長(zhǎng)鏈脂肪乳250ML50G0713G/（KGD）60KG4278G氮質(zhì)1200KCAL/（150100KCAL/N）812G/N5278G/氨基酸1220G/（KGD）60KG72120G/氨基酸丙氨酰谷氨酰脂溶性維生素、水溶性維生素、多種微量元素、鈉、鉀等胰島素150G/4G/IU36IU,計(jì)算,葡萄糖10GS1000ML50GS100ML1100ML脂肪乳20中長(zhǎng)鏈脂肪乳250ML250ML復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸18AA2135G250ML3750ML丙氨酰谷氨酰胺10MLKCL30MLNACL40ML總計(jì)2180ML總熱量1100KCAL，糖濃度74,配比,患者男性，45歲，因“排便習(xí)慣改變半年余”入院，入院后腹部CT提示降結(jié)腸MT，行左半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后第2天，生命體征平穩(wěn)，患者體重60KG，身高170CM，尿量1800ML，腹腔引流液100ML。如何配比腸外營(yíng)養(yǎng),舉例2,患者為腫瘤患者，可予2025KCAL/（KGD）能量進(jìn)行補(bǔ)給。補(bǔ)液1500（W20）201002300ML熱卡60KG25KCAL/（KGD）1500KCAL脂肪乳1500KCAL50750KCAL≈20中長(zhǎng)鏈脂肪乳250ML50G0713G/（KGD）60KG4278G葡萄糖（1500KCAL500KCAL）/（4KCAL/G）250G3035G/（KGD）60KG180210G氮質(zhì)1500KCAL/（150100KCAL/N）1015G/N65975G/氨基酸1220G/（KGD）60KG72120G/氨基酸丙氨酰谷氨酰脂溶性維生素、水溶性維生素、多種微量元素、鈉、鉀等胰島素210G/6G/IU34IU,計(jì)算,葡萄糖10GS1000ML50GS200ML1200ML脂肪乳20中長(zhǎng)鏈脂肪乳250ML250ML復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸18AA2135G250ML3750ML丙氨酰谷氨酰胺10MLKCL30MLNACL40ML總計(jì)2280ML總熱量1300KCAL，糖濃度85,配比,患者男性，50歲，因“腹痛2小時(shí)”入院，患者既往有尿毒癥5年，透析治療；入院后腹部平片提示腸穿孔，行腹腔鏡下回腸修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后第2天，生命體征平穩(wěn)，患者體重50KG，身高160CM，尿量少，腹腔引流液200ML。如何配比腸外營(yíng)養(yǎng),舉例3,患者為慢性腎衰患者，應(yīng)給予高熱量，減少氨基酸攝入，減少蛋白質(zhì)分解以減少氮質(zhì)廢物的產(chǎn)生。補(bǔ)液盡可能少以減少水納潴留熱卡50KG30KCAL/（KGD）1500KCAL葡萄糖1500KCAL50/（4KCAL/G）18753035G/（KGD）50KG150175G脂肪乳1500KCAL50750KCAL≈20中長(zhǎng)鏈脂肪乳350ML70G0713G/（KGD）50KG3565G氮質(zhì)0508G/（KGD）50KG3040G/氨基酸丙氨酰谷氨酰脂溶性維生素、水溶性維生素、多種微量元素胰島素180G/8G/IU22IU,計(jì)算,葡萄糖50GS300ML50GS60ML360ML脂肪乳20中長(zhǎng)鏈脂肪乳250ML20中長(zhǎng)鏈脂肪乳100ML350ML復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸9AA1398G250ML2500ML丙氨酰谷氨酰胺10ML總計(jì)1220ML總熱量1350KCAL，糖濃度147,配比,,謝謝,

簡(jiǎn)介：外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院胃腸外科,王為忠,二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就,營(yíng)養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)FROMSABISTONTEXTBOOKOFSURGERY,近年臨床醫(yī)學(xué)的主要進(jìn)展,營(yíng)養(yǎng)支持器官移植微創(chuàng)外科基因工程,住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況NUTRITIONALSTATEASSESSMENT,數(shù)據(jù)來(lái)源HILL1977,ENGLANDBRISTRIAN,1976,USAWESDORP,1986,NETHERLANDSMIT,1991,NETHERLANDJENSEN,1982,DENMARK眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們大部分的住院病人都處于營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)之中。,營(yíng)養(yǎng)治療的進(jìn)程,營(yíng)養(yǎng)支持一般營(yíng)養(yǎng)不良病人獲得滿意療效，但在危重、應(yīng)激病人的療效不甚滿意代謝支持、代謝調(diào)理減輕分解程度，促進(jìn)合成代謝營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)、免疫營(yíng)養(yǎng)學(xué)利用一些特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的藥理學(xué)作用治療和調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝和免疫功能分子營(yíng)養(yǎng)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療在分子水平的原理和作用機(jī)制進(jìn)行調(diào)控,外科病人的代謝特點(diǎn),能量消耗的組成基礎(chǔ)/靜息能量消耗（BEE/REE）占6075，臨床多用REE，REE較BEE高10食物的生熱效應(yīng)（DIT）食物消化、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝和儲(chǔ)存所消耗的能量，約占10兼性生熱效應(yīng)環(huán)境溫度、進(jìn)餐、情緒應(yīng)激等（非寒顫生熱），約占1015運(yùn)動(dòng)的生熱效應(yīng)（TEE）中等程度活動(dòng)約占1530，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可達(dá)1015倍影響因素年齡、性別、體表面積、體溫、環(huán)境溫度疾病情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療措施,機(jī)體正常的能量代謝,三大物質(zhì)代謝轉(zhuǎn)化METABOLISMTRANSFORMATION,蛋白質(zhì),糖類,脂肪,各種氨基酸,,磷酸丙糖,,,,乙烯輔酶A,,三羧酸循環(huán),,,甘油,脂肪酸,,,,感染、創(chuàng)傷時(shí)的代謝特點(diǎn),以分解代謝、高血糖、持續(xù)糖異生、蛋白質(zhì)消耗、負(fù)氮平衡、機(jī)體細(xì)胞總體丟失為特征每日需要300500G凈機(jī)體瘦組織群分解為氨基酸用于糖異生所需能量主要來(lái)源于脂肪持續(xù)的高分解代謝會(huì)促使蛋白質(zhì)消耗和營(yíng)養(yǎng)不良，最終導(dǎo)致多器官功能障礙或死亡。,感染、創(chuàng)傷對(duì)代謝的影響,合成代謝、分解代謝均加速肌細(xì)胞內(nèi)及血漿內(nèi)氨基酸譜改變細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺下降血漿內(nèi)支鏈氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增加負(fù)氮平衡血糖升高1肝生成增加；2胰島素阻抗脂肪分解代謝增強(qiáng)供能、產(chǎn)生脂蛋白結(jié)合內(nèi)毒素脂肪酸合成加速、酮體生成抑制,創(chuàng)傷感染時(shí)內(nèi)分泌的變化短期饑餓、休克長(zhǎng)期饑餓創(chuàng)傷胰島素胰高糖素兒茶酸胺生長(zhǎng)激素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,感染、創(chuàng)傷時(shí)的代謝調(diào)節(jié),神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素升高胰島素正常或稍增高，胰島素/胰高糖素下降生理反應(yīng)發(fā)熱細(xì)胞因子IL1，IL2，IL6，TNF,外科病人的營(yíng)養(yǎng)需求,熱量需求1根據(jù)病人靜止能量消耗REE及活動(dòng)情況決定非蛋白質(zhì)熱量的供給。補(bǔ)給量≥TEE全天總能量消耗）；維持能量平衡1113REE；應(yīng)激恢復(fù)期15REE。2根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)決定2535KCAL/KGBW/D病人供能物質(zhì)1碳水化合物占供給能量的5070葡萄糖、甘油、果糖、木糖、山梨醇等。2脂肪乳劑占供給能量的3050脂肪乳、力能等；,外科病人的營(yíng)養(yǎng)需求,葡萄糖供能的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)氮的金標(biāo)準(zhǔn)抑制糖異生、保氮、脂肪分解↓2供RBC、WBC全部能量，供CNS大部能量。葡萄糖供能的不足1過(guò)多補(bǔ)充肝脂肪變；血糖＞17MMOL/L抑制WBC功能。2提供熱能低4KCAL/G,高滲糖過(guò)多則濃度太高；3胰島素用量應(yīng)隨時(shí)調(diào)整。,葡萄糖,優(yōu)點(diǎn)1高熱量93KCAL/G，節(jié)氮2含大量脂肪酸；3充足的膽堿含量；4不經(jīng)腎排泄；5與血液滲透壓相當(dāng)，可由周圍靜脈輸入。副作用1發(fā)燒、寒戰(zhàn)、嘔吐、呼吸困難、腰痛等；2脂肪攝入過(guò)多綜合征肝脾大、凝血機(jī)制下降、貧血、WBC↓、血小板↓、出血、肝功異常等。安全量成人＜2G/KGBW/D嬰兒＜4G/KGBW/D,脂肪乳劑,氮平衡攝入氮G/D輸入氨基酸總氮量G/D腸道攝入氮量G/D排出氮G/D尿素氮G/D15G汗液2G其它尿氮）05糞{注未禁食者記入排出氮總量}；氮平衡G/D攝入氮量G/D尿尿素氮G/D35。氮需要量必需量010G/KGBW/D相當(dāng)于蛋白質(zhì)08G/KGBW/D；安全量025G/KGBW/D相當(dāng)于蛋白質(zhì)16G/KGBW/D。氨基酸成分根據(jù)機(jī)體需要按比例供給成人必需氨基酸＞1920；嬰兒必需氨基酸占4050；適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺（稱為組織特殊營(yíng)養(yǎng)）。,蛋白質(zhì),維生素1作用調(diào)整物質(zhì)代謝、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、維持生理功能。2體內(nèi)不能合成或合成很少；3臨床制劑維他力匹特VITALIPID10ML/支/D脂溶性維生素水樂(lè)維他SOLUVIT10ML/支/D水溶性維生素。無(wú)機(jī)鹽1鉀、鈉、鈣、磷、鎂、微量元素；①K正常需要量50MMOL；②10GN需K3MMOL；③100KCAL需K5MMOL，磷2MMOL。2磷缺乏可出現(xiàn)再灌食綜合征REFEEDINGSYNDROME3臨床制劑安達(dá)美ADEMOL10ML/支/D微量元素；格利福斯GLYCOPHOS10ML/支/D磷制劑。,維生素、無(wú)機(jī)鹽,外科病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估,營(yíng)養(yǎng)不良分類TYPESOFMALNUTRITION,蛋白質(zhì)缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)熱量缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定,營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施,營(yíng)養(yǎng)支持的方法METHODFORNUTRITION,,分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENTERALNUTRITION，EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（PARENTERALNUTRITION，PN）臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的通過(guò)消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量－蛋白質(zhì)缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。,營(yíng)養(yǎng)治療方式選擇流程圖,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià),開始營(yíng)養(yǎng)治療選擇,胃腸道功能,有,無(wú),梗阻、腹膜炎、頑固嘔吐、急性胰腺炎、SBS、腸麻痹,經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng),長(zhǎng)期胃造口空腸造口,短期鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管,胃腸功能,正常,受損,整蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng),成分明確膳,耐受性,足夠,不夠,完全經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng),PN補(bǔ)充,過(guò)渡到口服,足夠,復(fù)雜膳食或口服,短期,長(zhǎng)期或限水,周圍靜脈,中心靜脈,胃腸功能恢復(fù),是,否,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持,TOTALPARENTERALNUTRITION,TPN,1887年首次靜脈輸注葡萄糖HANDERER1937年研究人所需的各種氨基酸稱ROSS公式ROSS1939年首次靜脈輸入酪蛋白水解物ROBERTELMAN1940年應(yīng)用結(jié)晶氨基酸液靜脈注射SHOHL1945年提出腔靜脈插管輸液ZIMMERMAN1952年報(bào)告鎖骨下靜脈穿刺置管應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)AUBANIAC1959年提出非氮熱量與氮比例150∶1FRANCISMOORE1961年制造大豆油脂肪乳劑ARVIDWRETLIND1967年提出靜脈高營(yíng)養(yǎng)概念DUDRICK和WILMORE1970年倡導(dǎo)人工腸家庭腸外營(yíng)養(yǎng)SCRIBNER和SOLASSOL70年代后靜脈高營(yíng)養(yǎng)改稱全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN,PN發(fā)展簡(jiǎn)歷,1971年我國(guó)臨床開始應(yīng)用PN（葡萄糖水解蛋白）1972年制成硅膠靜脈導(dǎo)管，應(yīng)用靜脈導(dǎo)管水射置管法1980年初制成11種結(jié)晶氨基酸液1985年第一次全國(guó)營(yíng)養(yǎng)支持專題討論會(huì)1990年第二次全國(guó)營(yíng)養(yǎng)支持專題討論會(huì)成立中華外科學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組,我國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)支持發(fā)展的情況,營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良可能，不能通過(guò)胃腸道補(bǔ)充來(lái)糾正者都是腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥。1腸功能障礙；2重癥胰腺炎；3高代謝狀態(tài)危重病人；4嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；5大劑量化療、放療或接受骨髓移植病人,腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證,1病人消化道功能正常，可獲取足夠營(yíng)養(yǎng)者；2預(yù)計(jì)需胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間少于5天者；3原發(fā)病需急診手術(shù)者，不宜強(qiáng)求；4臨終或不可逆昏迷病人。,腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,中心靜脈適用于長(zhǎng)期、高滲低PH值營(yíng)養(yǎng)液的營(yíng)養(yǎng)支持。1上腔靜脈鎖骨下靜脈穿刺置管頸內(nèi)/頸外靜脈穿刺置管肘窩貴要靜脈穿刺置管PICC2下腔靜脈股靜脈穿刺置管周圍靜脈適用于短期、低濃度的營(yíng)養(yǎng)支持。門靜脈經(jīng)臍靜脈插管、術(shù)中經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈,營(yíng)養(yǎng)液輸注途徑,10脂肪乳劑500ML550KCAL脂肪1G20脂肪乳劑250ML500KCAL30脂肪乳劑250ML750KCAL9KCAL5葡萄糖液500ML100KCAL葡萄糖1G10葡萄糖液500ML200KCAL25葡萄糖液500ML500KCAL4KCAL復(fù)方氨基酸1000ML80GN7凡命1000ML94GN85樂(lè)凡命1000ML140GN,,,,,,,,,,,,,,,臨床常用營(yíng)養(yǎng)制劑的熱能供給量,,1確定非氮熱量供給量間接能量測(cè)定或臨床經(jīng)驗(yàn)1正常狀態(tài)2025KCAL/KGBW/D2手術(shù)創(chuàng)傷感染時(shí)2530KCAL/KGBW/D2按照糖與脂肪供熱比接近1∶1的比例確定葡萄糖和脂肪乳劑用量（1∶1～3∶2）3按照氮的需要計(jì)算出氨基酸的量1正常狀態(tài)015GN1G蛋白質(zhì)/KGBW/D2手術(shù)、創(chuàng)傷、感染時(shí)020025GN/KGBW/D125156G蛋白質(zhì)/KGBW/D另一種計(jì)算方法1正常狀態(tài),熱氮比為125150KCAL∶1GN2手術(shù)100120KCAL∶1GN,合理營(yíng)養(yǎng)配方的確立,4根據(jù)機(jī)體情況及上述用藥確定胰島素和鉀用量812G糖∶1U胰島素10GN∶3MMOLK5按需補(bǔ)充電解質(zhì)維生素及微量元素注意1000ML7凡命中含K20MMOL、NA50MMOL、CA368MG、MGSO4375MG,合理營(yíng)養(yǎng)配方的確立續(xù)一,營(yíng)養(yǎng)液配制的計(jì)算過(guò)程體重2530KCAL/KG015025G/KG熱能100120KCAL1GN氮量40601GN3MMOLK正常需要量脂肪乳葡萄糖氨基酸鉀量812G1U胰島素最后加入3升袋NA水樂(lè)維他維他利匹特安達(dá)美格利福斯1支/天1支/天1支/天1支/天,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,按60KG體重男性病人一般配方舉例25葡萄糖500ML500KCAL5葡萄糖500ML100KCAL1450KCAL/天5糖鹽水500ML100KCAL25KCAL/KGBW/D30脂肪乳250ML750KCAL85樂(lè)凡命1000ML140GN/天023GN/KGBW/D10KCL3040ML胰島素20U水樂(lè)維他1支安達(dá)美1支格利福斯1支維生素C2G維他利匹特1支,,,全營(yíng)養(yǎng)混合液（TOTALNUTRIENTSADMIXTURE,TNA）,TNA的優(yōu)點(diǎn)高濃度葡萄糖被稀釋，利于充分氧化利用脂肪成分輸入減慢，減少副作用熱、氮同時(shí)輸入，生理效應(yīng)提高全封閉輸注系統(tǒng)，減少污染機(jī)會(huì)一次性完成全天輸液量，減少護(hù)士工作量TNA滲透壓低，可經(jīng)周圍靜脈輸入,TPN的常見并發(fā)癥與中心靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥1血管損傷、出血、血腫；4感染，敗血癥；2氣胸、血胸、縱隔積水等；5神經(jīng)損傷；3血管栓塞，氣栓、血栓等；6導(dǎo)管堵塞等。7中心靜脈導(dǎo)管拔出意外綜合征與營(yíng)養(yǎng)代謝有關(guān)的并發(fā)癥1電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；5脂肪栓塞；2肝功異常、肝脂肪變；6膽石癥、膽汁郁積；3脂肪超負(fù)荷綜合征；7代謝性骨??；4非酮性高血糖性昏迷；8腸道菌群易位等。,,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,ENTERALNUTRITION,EN,EN發(fā)展簡(jiǎn)歷,18世紀(jì)前以硬質(zhì)管借重力經(jīng)食道輸注液體、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；18世紀(jì)初提出軟質(zhì)管進(jìn)入胃中可作為治療器具NOERHAAVE1914年十二指腸喂養(yǎng)MORGAN,JONES1918年胃造口術(shù)后空腸喂養(yǎng)ANDERSON1944年胃次全切術(shù)后利用雙腔喂養(yǎng)管經(jīng)空腸給與高氮、高熱量液體膳COTUI,EN發(fā)展簡(jiǎn)歷,1959年“THRAPEUTICNUTRITIONWITHTUBEFEEDING”系統(tǒng)介紹管飼的適應(yīng)癥、膳食組成、喂養(yǎng)方法PAREIRA1957年為宇航員研制成要素膳GREENSTEIN1970年針導(dǎo)管空腸造口術(shù)LIFFMANN、ELANYD等1980年證實(shí)術(shù)后立即空腸喂養(yǎng)的益處HOOVER1984年出版“ENTERALANDTUBEFEEDING”ROMBEAN等目前多途徑、多制劑,EN的優(yōu)點(diǎn),首先入肝，利于內(nèi)臟蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)利于維持胃腸道結(jié)構(gòu)及功能,降低腸道菌群易位；符合生理狀態(tài)，對(duì)循環(huán)干擾少；在氮和能量利用上優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)；方法簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)有效，易于實(shí)施；利于維持肝、胰等消化腺的分泌功能；,當(dāng)胃腸道允許時(shí)盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥,1．經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌；2．胃腸道疾病1）短腸綜合癥2）胃腸道瘺3）炎性腸道疾病4）胰腺疾病5）結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備6）憩室炎、膽鹽腹瀉、吸收不良綜合癥等。3．其他1）術(shù)前或術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；2）心血管疾病3）肝功能與腎功能衰竭4）先天性氨基酸代謝缺陷病,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥,年齡小于3歲的嬰兒，不能給與高張液體膳；胃腸道功能障礙或要求腸道休息者；短腸綜合征患者，應(yīng)先用TPN一段時(shí)間后再用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；患空腸瘺不宜腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人；有消化道梗阻的病人；急性胰腺炎急性期不宜過(guò)早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)糖代謝異常患者不宜高糖膳食；先天性氨基酸代謝缺陷的兒童，不宜普通的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳。,經(jīng)口經(jīng)鼻胃經(jīng)鼻十二指腸經(jīng)鼻空腸胃造口空腸造口,臨床EN途徑的選擇NUTRITIONROUTESELECTIONPRINCIPLE,,品名特點(diǎn)氮源維沃含谷氨酰胺氨基酸愛倫多含谷氨酰胺氨基酸百普素多種氮源來(lái)源85短肽15氨基酸,品名特點(diǎn)氮源藥品能全素價(jià)格/熱量較低酪蛋白能全力含膳食纖維酪蛋白安素含纖維、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素含39MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高高能量，高蛋白酪蛋白赫力廣MCT,食品紐純素等熱卡值，口感好50酪蛋白50乳清蛋白紐纖素含纖維，等滲等熱能酪蛋白力攝高蛋白，高鐵，高鈣酪蛋白,,,,,,,品名特點(diǎn)氮源瑞能高脂低糖酪蛋白含Ω3脂肪酸專為腫瘤病人設(shè)計(jì)益力佳低糖含纖維適合糖尿病病人益菲佳高能量密度，高脂低糖含20MCT茚沛免疫增強(qiáng)型，含精氨酸，魚油,,,,,,要素膳,非要素膳,組件膳,特殊類膳,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,分三方面機(jī)械方面、胃腸方面、代謝方面。一機(jī)械方面原因1誤吸1喂養(yǎng)管過(guò)粗、質(zhì)硬；2臟器損傷2膳食粘稠、有過(guò)大顆粒；3喂養(yǎng)管堵塞等。3嘔吐等。二代謝方面原因1糖代謝異常1病人患有代謝性疾病2電解質(zhì)紊亂等。2膳食配制不合適等。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥續(xù),三胃腸方面常見1腹瀉原因①吸收不良；②高滲膳食；③速率過(guò)快；④膳食污染；⑤低蛋白血癥；⑥乳糖不耐癥。2嘔吐、惡心原因①速度過(guò)快；②量過(guò)大；③濃度高；④溫度低；⑤氣味不佳；⑥胃排空延緩。3傾倒綜合征原因高滲膳食入小腸。4便秘原因①臥床；②水份不足；③膳食纖維不足。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng),濃度由低到高溫度保持恒溫速度慢、勻速，適應(yīng)后可加快,營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用的原則,盡量用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；若腹部手術(shù)患者術(shù)前腸功能正常，則術(shù)后24小時(shí)在胃減壓的同時(shí)行空腸營(yíng)養(yǎng)；臨床營(yíng)養(yǎng)四步曲1腸外營(yíng)養(yǎng)與管飼結(jié)合（全面營(yíng)養(yǎng)）；2管飼；3管飼與口服結(jié)合；4正常膳食。,近年?duì)I養(yǎng)支持的研究,（一）營(yíng)養(yǎng)素的研究,1961年大豆脂肪乳應(yīng)用臨床后，證實(shí)了它的安全性與優(yōu)點(diǎn)，減少單純葡萄糖供給熱卡產(chǎn)生的副作用?，F(xiàn)結(jié)構(gòu)式脂肪乳劑和?3脂肪乳劑在臨床試用中。,中鏈脂肪乳,,1脂肪乳劑分類長(zhǎng)鏈脂肪乳L(zhǎng)CTC數(shù)14中/長(zhǎng)鏈脂肪乳MCT/LCT按重量比物理混合；結(jié)構(gòu)式中/長(zhǎng)鏈脂肪乳兩者進(jìn)行化學(xué)重組。2MCT的代謝特點(diǎn)1MCT快速被脂蛋白脂酶水解，水解速度與白蛋白、載脂蛋白Α濃度無(wú)關(guān)；2MCT水解為MCFA,可直接進(jìn)入線粒體氧化供能，而LCT需經(jīng)肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶進(jìn)入線粒體。,3MCT的優(yōu)點(diǎn)相對(duì)于LCT1MCT水解速度較LCT快；2在組織中，MCT氧化率高，過(guò)程簡(jiǎn)單；再酯化低，MCFA形成的TG2。3MCT生成酮體較多，對(duì)機(jī)體PH值影響??；4對(duì)TH/TS、WBC、NK、LAK細(xì)胞影響小；可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能；MCT不會(huì)使PGE2體內(nèi)升高5卵磷脂含量低；滲透壓更接近生理狀態(tài)272MOSM/L4用量力能MCTLIPOVENOES1020G/KGBW/D,中鏈脂肪乳續(xù),氨基酸制劑的種類在不斷的增加，以適應(yīng)不同病種的需要，目前谷氨酰胺的臨床研究較多，它是腸粘膜細(xì)胞，纖維細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞等生長(zhǎng)迅速細(xì)胞的主要氨基酸，稱之為組織特需氨基酸；精氨酸添加；3甲基組氨酸。,力肽谷氨酰胺雙肽DIPEPTIVENALANYLGLUTAMINE,,谷氨酰胺因其溶液的不穩(wěn)定性，在臨床應(yīng)用方面受到限制。力肽成功地克服了這一不足，從而為臨床TPN的應(yīng)用帶來(lái)更為廣闊的前景。力肽的作用1改善分解代謝病人的臨床預(yù)后，降低外科風(fēng)險(xiǎn)、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)疾病的康復(fù)；2改善病人的氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；3維持腸道完整性，預(yù)防腸道菌群易位；4有效改善免疫功能。,力肽谷氨酰胺雙肽續(xù)一DIPEPTIVENALANYLGLUTAMINE,力肽的適應(yīng)癥1嚴(yán)重分解代謝疾病2腸道功能失調(diào)燒傷炎性腸道病創(chuàng)傷感染性腸炎大手術(shù)短腸綜合征骨髓移植化療和放療后急性或慢性感染的腸粘膜損傷3進(jìn)展期惡性腫瘤；4免疫缺陷綜合征。,,,,,,,,,,力肽谷氨酰胺雙肽續(xù)二DIPEPTIVENALANYLGLUTAMINE,力肽的禁忌癥1嚴(yán)重肝、腎功能不全者禁用；2代償性肝功能不全的病人要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；3在孕婦、嬰兒患者無(wú)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，不推薦使用。用法1劑量1520ML/KGBW/D2必須同氨基酸或葡糖液配伍，力肽與載體液體積比為15,濃度35，使用時(shí)間3周。,（二）生長(zhǎng)激素的研究與應(yīng)用應(yīng)激狀態(tài)激素分泌紊亂，分解代謝增強(qiáng)。應(yīng)用合成代謝激素可以有效改善機(jī)體代謝紊亂的狀況，如胰島素、生長(zhǎng)激素的應(yīng)用。目前生長(zhǎng)激素制劑的研究較多，并在臨床廣泛使用。其作用有（代謝調(diào)理）1促進(jìn)蛋白合成，加速傷口愈合；2抗炎作用；3改善術(shù)后疲勞綜合征；4增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持的效果；5聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素，治療腸瘺；6促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞再生，改善腸粘膜屏障、抑制細(xì)菌易位等。,（三）EN的應(yīng)用研究,在小腸適應(yīng)方面EN明顯優(yōu)于TPN。EN可以維持胃腸道功能，保持腸粘膜完整性及腸壁酶活性，促進(jìn)消化酶的分泌，從而防止腸粘膜萎縮、菌群易位，并且可以改善腫瘤和手術(shù)所致的免疫功能抑制狀態(tài)，提高細(xì)胞的免疫功能。,EN的應(yīng)用時(shí)機(jī)提倡早期進(jìn)行1腸道是外科應(yīng)激反應(yīng)的中心器官；2腸源性感染是許多重癥疾病發(fā)生的主要環(huán)節(jié)；3早期EN促進(jìn)腸功能恢復(fù)，提高機(jī)體的免疫功能等?；谝陨系恼J(rèn)識(shí)，提倡早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1術(shù)后24小時(shí)后進(jìn)行；2空腸喂養(yǎng)；3同時(shí)行胃減壓；4膳食由等滲、慢速、少量始，逐步增加。,增加營(yíng)養(yǎng)膳食中的纖維素具有許多優(yōu)點(diǎn)1增強(qiáng)腸蠕動(dòng)功能，更好的維持回腸、結(jié)腸粘膜的形態(tài)和功能，尤其是其酵解產(chǎn)物短鏈脂肪酸SCFA在其中的作用；2通過(guò)SCFA可促進(jìn)結(jié)腸水、鈉重吸收，預(yù)防腹瀉；3可以改善和治愈某些疾病，如動(dòng)脈硬化、便秘、腸易激綜合征、結(jié)腸癌、膽石癥等。,國(guó)際學(xué)術(shù)組織，期刊及年會(huì)1977年，美國(guó)腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)成立，?腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志?（JPEN〕創(chuàng)刊1979年，歐洲腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)成立，?臨床營(yíng)養(yǎng)雜志?（CLINICALNUTRITION〕創(chuàng)刊1979年，日本?輸注與營(yíng)養(yǎng)雜志?（JJPEN〕創(chuàng)刊年會(huì)ESPEN，ASPEN,國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)組織，期刊及年會(huì),1985年起，全國(guó)外科營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)會(huì)會(huì)議1990年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)外科營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組1993年，?中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志?1994年，?腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?年會(huì)BISPEN及CISPEN等,XIJINGHOSPITALFMMU,DEPARTMENTOFGASTROINTESTINALSURGERY,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：泌尿,男性生殖系統(tǒng)畸形,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科楊曉峰,,泌尿男性生殖系先天畸形一、教學(xué)目的學(xué)習(xí)泌尿男性系先天性畸形的病因和診治原則。二、教學(xué)要求1、掌握多囊腎、馬蹄腎、腎盂輸尿管連接處梗阻，隱睪癥及尿道下裂的診治原則。2、了解先天性畸形的病因。,三、教學(xué)內(nèi)容1、隱睪、尿道下裂的病因、診療。2、先天性畸形的診治原則。,泌尿殖系統(tǒng)畸形,先天性畸形是遺傳或環(huán)境因素造成的發(fā)育缺陷性疾病，胎兒出生時(shí)畸形已存在腎和輸尿管的先天性畸形膀胱和尿道的先天性畸形男性生殖器先天性畸形睪丸下降異常包莖和包皮過(guò)長(zhǎng),正常泌尿、生殖器,,,,多囊腎,是由于集合管與遠(yuǎn)曲小管未接通，使腎小管內(nèi)尿液積聚，腎組織內(nèi)出現(xiàn)許多大小不等的囊腫常見于皮質(zhì)，致使正常腎組織受壓而萎縮，造成腎功能障礙。,多囊腎,,多囊腎,,,,,腎囊性病變的分類,腎囊性病變的分類,腎囊腫的診斷,臨床表現(xiàn)疼痛，腫塊、腎功能損害伴發(fā)結(jié)石和感染者，尿血、膿尿、發(fā)熱并發(fā)癥尿毒癥、高血壓、心梗、腦出血B超和CT,腎囊腫的治療,1對(duì)癥和支持療法2囊腫去頂術(shù)（腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)）3腎移植4并發(fā)癥的治療,單純腎囊腫,,腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù),蹄鐵形腎馬蹄腎,蹄鐵形腎HORSESHOEKIDNEY是指兩腎下極在腹主動(dòng)脈和下腔靜脈前相互融合，形成馬蹄形畸形,,蹄鐵形腎馬蹄腎,,,,診斷和治療,B超、靜脈腎盂造影、CT、MRI是診斷的主要依據(jù)。無(wú)任何癥狀及合并癥，不需要治療有嚴(yán)重合并癥者手術(shù)治療,重復(fù)腎盂、輸尿管,是指一個(gè)腎有兩個(gè)腎盂和兩條輸尿管,,,,,病因,中腎管發(fā)生二根輸尿管芽，進(jìn)入生腎組織或一根分叉（占少數(shù)）。,重復(fù)腎盂、輸尿管,重復(fù)腎盂、輸尿管,,,重復(fù)腎盂、輸尿管,,引流中下盞腎尿液之輸尿管位于膀胱三角。引流上盞腎尿液之輸尿管開口于膀胱異位或頸口以下。男孩URETER開口于外括約肌以上，無(wú)尿失禁。女孩URETER開口于頸口以下，出現(xiàn)尿失禁。異常開口容易狹窄或返流致輸尿管積水，腎積水。,,,（二）臨床表現(xiàn),重復(fù)腎盂、輸尿管治療,無(wú)癥狀者，不需要治療上半腎出現(xiàn)并發(fā)癥輸尿管異位開口者手術(shù)治療,腎盂輸尿管連接處梗阻,病理特點(diǎn)1輸尿管壁層肌肉內(nèi)螺旋結(jié)構(gòu)的改變2輸尿管外血管、纖維索帶的壓迫3輸尿管內(nèi)病變,腎盂輸尿管連接處梗阻,,腎盂輸尿管連接處梗阻,,,腎盂輸尿管連接處梗阻,,腎盂輸尿管連接處梗阻,,,,,,孤立腎SOLITARY,原因,一側(cè)生腎組織和/或輸尿管芽未發(fā)育。,,,孤立腎SOLITARY,臨床,體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。B超、CT及KUBIVU腎影大，對(duì)側(cè)無(wú)腎影。CYSTOSCOPY只有一側(cè)輸尿管口。,基本原則在治療有病腎臟前，要知道對(duì)側(cè)腎臟情況。,,,腎發(fā)育不全DYSPLASIA,發(fā)育不全或生長(zhǎng)障礙。腎體積很小，尿分泌少，臨床上多以腰痛、高血壓就診。X線患腎狹小，顯影模糊，健腎大、形態(tài)好。有癥狀者確定后切病腎。,臨床,,病因,異位腎ECTOPICKIDNEY,各種原因阻礙后腎上升到正常水平。異位腎發(fā)育差，URETER短，移位到對(duì)側(cè)稱交叉異位腎。,異位腎,與腹腔腫塊鑒別,,異位腎ECTOPICKIDNEY,,診斷治療,診斷KUBIVU及增強(qiáng)CT是診斷有功能異位腎最好方法。治療本身不是治療指征，如出現(xiàn)病變則根據(jù)情況治療。,輸尿管狹窄,先天性巨輸尿管,,,輸尿管口囊腫,,輸尿管口囊腫,,原因出生前膀胱輸尿管開口處之薄膜如吸收不完全，狹小，出現(xiàn)同側(cè)上尿路擴(kuò)張，URETERORIFICE處膀胱粘膜呈球形擴(kuò)張。,臨床多無(wú)癥狀。大體積膨出可堵塞頸口發(fā)生排尿困難。膀胱感染后出現(xiàn)刺激癥狀。開口細(xì)小致上尿路積水，腰痛。診斷CYSTOSCOPY可見囊狀擴(kuò)張輸尿管末端。B超及CT膀胱內(nèi)囊腫。IVU囊腫及尿路擴(kuò)張。治療TUR或手術(shù)行輸尿管膀胱重吻合。,下腔靜脈后輸尿管,,右側(cè)上端輸尿管經(jīng)腔靜脈之后,在繞過(guò)下腔靜脈前方下行。,膀胱外翻,膀胱外翻BLADDEREXSTROPHY指新生兒下腹壁肌肉和膀胱前壁完全缺損，膀胱后壁外翻，黏膜與腹壁皮膚相連的嚴(yán)重先天性畸形?；純汉喜u骨聯(lián)合分離，使骨盆失去穩(wěn)定性，可伴有髖關(guān)節(jié)脫位，男性患兒常伴有完全性尿道上裂。約34萬(wàn)新生兒中有L例，男性約34倍于女性。,膀胱外翻,,,,,,,膀胱外翻,,,臨床表現(xiàn),膀胱粘膜翻出于皮外，色鮮紅，易損傷，劇痛，出血，感染，長(zhǎng)期慢性炎癥及衣物摩擦刺激→上皮變性或惡變。后壁可見突起之雙URETER口。有尿液間歇噴出。上尿路積水和感染。,膀胱外翻,尿道上裂,,,,尿道下裂,尿道下裂,尿道下裂,,,生殖結(jié)節(jié)腹側(cè)的尿道溝未能閉合至前端形成各型尿道下裂A陰莖頭型B陰莖型C陰囊型D會(huì)陰型,尿道下裂,一、臨床表現(xiàn)1尿道口異位尿道開口不在陰莖正常位置，而是位于陰莖腹側(cè)。2陰莖畸形陰莖發(fā)育差，向腹側(cè)彎曲，有頭巾樣包皮，堆積于陰莖背側(cè)，包皮系帶缺如。3男性假兩性畸型。,,（二）臨床表現(xiàn),尿道下裂,,,診斷治療,需外科手術(shù)治療，治療目的1矯正陰莖畸形，伸直陰莖；2重建尿道，使尿道口達(dá)陰莖頭部；3切除多余包皮，陰莖頭整形使外觀盡量完美。4手術(shù)在學(xué)齡前完成。尿道下裂整形手術(shù)有200余種，可酌情選擇一期手術(shù)或分期手術(shù)。,男性生殖器先天性畸形,性腺發(fā)育異常無(wú)睪癥、多睪癥、先天性睪丸發(fā)育不全綜合癥、陰睪癥，異睪癥，兩性畸形輸精管附睪精囊發(fā)育異常外生殖器發(fā)育異常小陰莖、包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)、陰囊后陰莖,先天性睪丸發(fā)育不全綜合癥,,,,隱睪癥,隱睪癥,,,出生后睪丸未能降至陰囊內(nèi)，可以停留在后腹膜后（8），腹股溝管（70），其他12。合并斜疝鞘突未閉。,,陰囊一側(cè)或雙側(cè)較小，內(nèi)無(wú)睪丸。有時(shí)可在腹股溝管捫及睪丸，常伴腹股溝斜疝。按壓有不適感。惡變率為正常人的2540倍。,臨床,,病因,A睪丸引帶未發(fā)育B睪丸發(fā)育不全，對(duì)HCG不敏感失去激素使睪丸下降的動(dòng)力作用。CLHRHLHT紊亂。,隱睪癥,,,診斷,一歲以內(nèi)有自行下降可能,觀察，使用HＣＧ制劑1000U一歲以后（用藥六月以上）睪丸未降，兩歲左右手術(shù)行睪丸下降固定術(shù),同時(shí)高位結(jié)扎鞘突。青春期后切除隱睪防癌變。,1、B超、選擇性精索內(nèi)動(dòng)脈或靜脈造影、CT、放射性核素掃描，有助于隱睪定位。2、腹腔鏡檢查可確定有無(wú)睪丸，并有助于腹內(nèi)睪丸定位。,隱睪癥,治療一歲內(nèi)可以自行下降一歲后應(yīng)用絨毛膜促性腺激素50001萬(wàn)2歲后睪丸固定術(shù),包莖和包皮過(guò)長(zhǎng),包皮外口過(guò)小，不能向上外翻者。不能外翻，但可以翻轉(zhuǎn)。,

簡(jiǎn)介：IABP,INTRAAORTICBALLOONPUMP主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵,IABP工作原理,通過(guò)動(dòng)脈系統(tǒng)植入一根裝有氣囊的導(dǎo)管，使氣囊部分位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開口近端的降主動(dòng)脈內(nèi)，導(dǎo)管的遠(yuǎn)端連接反搏機(jī)器即氣囊的驅(qū)動(dòng)、調(diào)控和檢測(cè)裝置。當(dāng)心臟舒張期氣囊充氣，而在心臟收縮期前氣囊排氣，從而起到輔助心臟的作用。,IABP簡(jiǎn)史,1953年KANTROWITZEXPERIMENTALAUGMENTATIONOFCORONARYFLOWBYRETARDATIONOFTHEARTERIALPRESSUREPULSE1968年第一次應(yīng)用于臨床1978年DATASCOPE公司對(duì)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管進(jìn)行各種設(shè)計(jì)改進(jìn)1979年SELDINGER方法插管,IABP工作原理,可使左心負(fù)擔(dān)減輕并增加冠狀動(dòng)脈的血流灌注，輔助左心室克服暫時(shí)性困難，使被抑制或缺血的心肌重新恢復(fù)功能。因其自身不具備血泵設(shè)備，故只能應(yīng)用于病人存在心臟搏動(dòng)的情況下。,,反搏原理,ACAT1的顯示面板,,,輔助比率調(diào)節(jié),,放氣時(shí)機(jī)調(diào)節(jié),,,壓力測(cè)量游標(biāo)調(diào)節(jié),,充氣時(shí)機(jī)調(diào)節(jié),,觸發(fā)模式選擇,ECG,,AP,,泵開關(guān),,警報(bào),,打印,,氣量調(diào)節(jié),,IABP引起的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),1降低左室后負(fù)荷，減輕心臟做功。氣囊在主動(dòng)脈瓣開放前迅速完成排氣，使主動(dòng)脈腔內(nèi)壓力降低，不僅降低了舒張末期的動(dòng)脈壓力，同時(shí)降低了左心室射血阻力，因而使左心室后負(fù)荷減小，在心肌收縮力不變的情況下，心排血量增加。,IABP引起的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),2提高舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注。當(dāng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，心室舒張時(shí)，氣囊立即充氣擴(kuò)張。由于氣囊的擠壓，形成反搏作用，將主動(dòng)脈的血流逆向擠壓至主動(dòng)脈根部，使近端主動(dòng)脈舒張壓升高。而心臟舒張期，冠狀動(dòng)脈阻力最小，供應(yīng)心肌的冠狀動(dòng)脈血流主要在舒張期進(jìn)入心肌，因此提高主動(dòng)脈舒張壓，可明顯增加冠狀動(dòng)脈血流灌注，改善缺血心肌的血液供應(yīng)，進(jìn)而對(duì)由于缺血、缺氧損傷的心肌功能恢復(fù)起到有效的治療作用。,IABP引起的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),3對(duì)全身的影響可使全身重要器官的血流灌注得到改善。4對(duì)右心功能的影響除了可增加右冠狀動(dòng)脈血流外，隨著左心室功能的改善，心輸出量的增加，亦可使右心室前后負(fù)荷減低。,構(gòu)造,一氣囊導(dǎo)管二反搏機(jī)器反搏機(jī)主要由壓力驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、電源和蓄電池、工作氣體儲(chǔ)備筒以及報(bào)警系統(tǒng)組成。壓力驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)包括真空泵和氣體壓縮機(jī)、正負(fù)壓力強(qiáng)度、心電圖觸發(fā)裝置及其調(diào)控部分。臨床上多采用二氧化碳作充氣的氣體，這是因?yàn)槿绻麣饽乙坏┞?，它能很快地在發(fā)生并發(fā)癥之前被吸收，比較合乎生理。,ARROWACAT1,,顯示屏104英寸重量27公斤,,主機(jī)尺寸71CM?305CM?20CM重量3586公斤,風(fēng)箱圖解,臨床應(yīng)用,心臟外科圍手術(shù)期心臟內(nèi)科,內(nèi)科適應(yīng)癥,心源性休克休克前狀態(tài)心肌梗塞面積有擴(kuò)大危險(xiǎn)者不穩(wěn)定心絞痛難治性室性心律失常感染性休克心臟挫傷室壁瘤,預(yù)防性支持冠狀動(dòng)脈造影檢查PTCA溶栓治療放置支架瓣膜狹窄者二尖瓣關(guān)閉不全乳頭肌斷裂室間隔缺損,外科適應(yīng)癥,心臟手術(shù)術(shù)后低心排脫機(jī)困難者（脫體外循環(huán)機(jī)）預(yù)防性支持非心臟手術(shù),絕對(duì)禁忌癥,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,相對(duì)禁忌癥,終末期心肌病動(dòng)脈硬化疾病終末期腹主動(dòng)脈瘤,操作方法,1氣囊導(dǎo)管的選擇2抗凝處理3氣囊導(dǎo)管的插入4機(jī)器操作,球囊導(dǎo)管的置入方法,1股動(dòng)脈切開法測(cè)量切口至胸骨角的距離并在導(dǎo)管上以絲線結(jié)扎作為標(biāo)記，此為氣囊導(dǎo)管插入體內(nèi)的長(zhǎng)度。2主動(dòng)脈插管法3經(jīng)皮穿刺法SELDINGER技術(shù),,球囊導(dǎo)管位置,接IABP機(jī)器,左鎖骨下動(dòng)脈,降主動(dòng)脈,腎臟,機(jī)器操作,1檢查機(jī)器性能及氣囊的封閉性2橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)和觀察動(dòng)脈壓及其壓力波形變化3連接心電圖導(dǎo)聯(lián)，選擇R波高尖、T波低平導(dǎo)聯(lián)以觸發(fā)反搏，使之與心動(dòng)周期同步。4調(diào)整反搏時(shí)相，應(yīng)使氣囊在舒張期相當(dāng)于主動(dòng)脈壓力波降枝切跡處開始充氣，而在心臟收縮前相當(dāng)于主動(dòng)脈壓力波升枝起點(diǎn)之前結(jié)束排氣。,放氣,充氣,阻斷主動(dòng)脈截面積85,,IAB導(dǎo)管阻塞面積,EKG,,充氣時(shí)機(jī)在心臟舒張期,,充氣益處,增加冠脈血流升高舒張壓力增加冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)增加體循環(huán)灌注,,放氣時(shí)機(jī)在等容收縮期，主動(dòng)脈瓣開放前瞬間,,放氣益處,減少后負(fù)荷縮短等容收縮期（IVC）增加每搏量增加前向血流,,臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),療效,反搏輔助有效的指標(biāo)1主動(dòng)脈收縮壓力波形降低而舒張壓力波形明顯上升。2正性肌力藥用量逐漸減少。3心輸出量增加，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。4尿量增加。5末梢循環(huán)改善，心律、心率恢復(fù)正常。,IAB導(dǎo)管包裝IAB導(dǎo)管部分,IAB導(dǎo)管包裝穿刺部分,,怎樣才能正確調(diào)節(jié)充、放氣時(shí)機(jī),根據(jù)動(dòng)脈壓力波形調(diào)節(jié),,動(dòng)脈壓力波形圖,PSP,舒張期切跡（DN）,PSP,舒張期切跡（DN）,AVO,AVO,AEDP,IVC,25SV,75SV,X,X,APSP,舒張期增壓（PDP）,PSP,PAEDP,PAEDP,BAEDP,DN,70,90,110,70,55,80,反搏搏動(dòng),輔助后搏動(dòng),假設(shè)BP90/70,,動(dòng)脈壓力波形圖,WITHOUTIABP,WITHIABPASSIST12,,,PDP應(yīng)大于PSP（PDPPSP）除非,1病人每搏量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于球囊容量2導(dǎo)管位置太低3嚴(yán)重低血容量4球囊充氣量太小5體循環(huán)阻力太低,,,PSP,,,PDP,,,INFLATION,,,,將充氣時(shí)機(jī)向前調(diào)節(jié)暴露DN,INFLATION,DN,,比較充氣時(shí)機(jī)和DN的位置,DEFLATION,,,IAB放氣時(shí)圖形與正常動(dòng)脈波形比較,APSP,PSP,BAEDP,PAEDP,DEFLATION,正確放氣時(shí)機(jī)APSP40MS–充氣過(guò)早如果可見DN–充氣過(guò)晚,,充放氣時(shí)機(jī)三部曲放氣,2BAEDPPAEDP如果BAEDP≥PAEDP–放氣過(guò)晚3APSPPSP如果APSPPSP–放氣過(guò)早,療效,提高反搏療效的其它措施1調(diào)整適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷，補(bǔ)足血容量。2維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。3糾正心律紊亂。4適當(dāng)應(yīng)用正性肌力藥，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。,IABP局限性,左心輔助裝置對(duì)無(wú)自主心律患者不適用球囊直接與血液接觸，放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)耗材價(jià)格昂貴,并發(fā)癥及其防治,1下肢缺血主要發(fā)生于插管側(cè)患肢。多因血栓脫落，下肢動(dòng)脈血管栓塞或由于氣囊導(dǎo)管過(guò)大阻塞股動(dòng)脈所致。表現(xiàn)為下肢缺血、水腫，甚至組織壞死等。防治措施為適當(dāng)?shù)目鼓委?，選擇合適的氣囊導(dǎo)管以及隨時(shí)注意觀察插管側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)。2動(dòng)脈損傷可能發(fā)生在股、髂及胸主動(dòng)脈3插管困難夾層動(dòng)脈瘤,夾層動(dòng)脈瘤,急性期臨床表現(xiàn)1突發(fā)劇烈疼痛前胸、后背和/或腹部疼痛，其性質(zhì)為撕裂樣或刀割樣。胸痛是急性期最主要的臨床表現(xiàn)，90的病人有此癥狀。夾層動(dòng)脈瘤急性期疼痛表現(xiàn)為突發(fā)性，持續(xù)不緩解。而冠心病心肌缺血性疼痛是陣發(fā)性，休息后能緩解。如果懷疑冠狀動(dòng)脈缺血需要緊急溶栓，二者鑒別必須迅速作出。溶栓治療對(duì)于夾層動(dòng)脈瘤是致命性的。,夾層動(dòng)脈瘤,2休克急性期約有1/3病人出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、四肢皮膚濕冷、脈搏快而弱和呼吸急促等休克現(xiàn)象。血壓與休克不呈平行關(guān)系，病人有休克表現(xiàn)，但是血壓僅稍有下降，甚至不降反升。3由于夾層剝離累及主動(dòng)脈大的分支或瘤體壓迫周圍組織，可以引起各個(gè)相應(yīng)器官損害的臨床表現(xiàn)。,并發(fā)癥及其防治,4動(dòng)脈栓塞因血栓或粥樣硬化斑塊栓子脫落導(dǎo)致腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈甚至髂動(dòng)脈等處的栓塞。臨床表現(xiàn)為腎梗死、小腸壞死以及截癱等，發(fā)生率約2。防治手段有適當(dāng)抗凝，嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生栓塞手術(shù)取栓子等。5氣囊破裂插入氣囊導(dǎo)管時(shí)，尖銳物或動(dòng)脈粥樣斑塊擦劃氣囊所致。主要表現(xiàn)反搏波形消失，導(dǎo)管或安全室內(nèi)有血液進(jìn)入。防治措施為插管前仔細(xì)檢查氣囊、避免其接觸尖銳、粗糙之物。發(fā)現(xiàn)氣囊破裂，立即停止反搏，更換氣囊。,并發(fā)癥及其防治,6感染防治應(yīng)注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，全身及切口局部應(yīng)用抗生素。局部換藥，必要時(shí)取出殘留之人造血管。7出血8血小板減少,護(hù)理項(xiàng)目,觀察反搏效果血流動(dòng)力學(xué)狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無(wú)改善,護(hù)理項(xiàng)目,觀察有無(wú)并發(fā)癥肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動(dòng)脈損傷，IABP導(dǎo)管位置正確與否,護(hù)理項(xiàng)目,IABP工作情況觸發(fā)時(shí)機(jī)，觸發(fā)模式，反搏比例,IABP充放氣時(shí)機(jī)調(diào)整,謝謝,

簡(jiǎn)介：中醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,南京中醫(yī)藥大學(xué)薛博瑜,中醫(yī)學(xué)的學(xué)科性質(zhì)與特點(diǎn),壹,貳,叁,肆,中醫(yī)學(xué)復(fù)雜而多重要素的綜合體,整合性中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特征,中醫(yī)學(xué)可持續(xù)發(fā)展的生態(tài)醫(yī)學(xué),道與術(shù)交融的生存智慧體系,前言,中醫(yī)學(xué)，是發(fā)祥于中國(guó)古代社會(huì)的一門學(xué)科。它與我國(guó)的人文地理和傳統(tǒng)學(xué)術(shù)思想等有著密切的內(nèi)在聯(lián)系，屬于東方的傳統(tǒng)科學(xué)范疇。因此，它和肇源于西方的近代或現(xiàn)代科學(xué)相比，有著自身的獨(dú)到之處，存在著一些特色和優(yōu)勢(shì)。,前言,中醫(yī)學(xué)是世界醫(yī)學(xué)科學(xué)體系中的一大體系，一個(gè)重要組成部分，它與西方近、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一樣，都是以人為研究對(duì)象，著重探討人的健康、疾病及其防治問(wèn)題。此因在學(xué)科屬性和特點(diǎn)上，中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)既有不同之處，又有相同的地方。,中醫(yī)學(xué)復(fù)雜而多重要素的綜合體,一、醫(yī)學(xué)的界定我國(guó)古代“醫(yī)者，易也”“醫(yī)者，意也”“醫(yī)者，藝也”“醫(yī)，仁術(shù)也”古希臘人把醫(yī)學(xué)定義為“醫(yī)學(xué)是至圣的健康之術(shù)”,中醫(yī)學(xué)復(fù)雜而多重要素的綜合體,一、醫(yī)學(xué)的界定阿拉伯醫(yī)學(xué)家阿維森納“醫(yī)學(xué)就是如何維護(hù)健康的技藝和健康喪失時(shí)使之恢復(fù)健康的技藝?！贬t(yī)學(xué)的基本定義一是關(guān)于人類（動(dòng)物）生理保健、疾病醫(yī)療康復(fù)預(yù)防的知識(shí)與技能體系；二是一項(xiàng)高度職業(yè)化的學(xué)術(shù)探索與服務(wù)活動(dòng)；三是當(dāng)今自然科學(xué)知識(shí)體系的一部分，稱之為“醫(yī)學(xué)科學(xué)”。,中醫(yī)學(xué)復(fù)雜而多重要素的綜合體,一、醫(yī)學(xué)的界定英國(guó)簡(jiǎn)明大不列顛百科全書定義為“醫(yī)學(xué)是研究如何維持健康及預(yù)防、減輕、治療疾病的科學(xué)，以及為上述目的而采用的技術(shù)?！狈▏?guó)醫(yī)學(xué)家羅歇“醫(yī)學(xué)一方面被看做是一門科學(xué)，另一方面被看做是一門技藝。這兩種觀點(diǎn)都是正確的。醫(yī)學(xué)科學(xué)以研究疾病為對(duì)象，醫(yī)術(shù)以維護(hù)和恢復(fù)健康為目的?！?中醫(yī)學(xué)復(fù)雜而多重要素的綜合體,一、醫(yī)學(xué)的界定WHO至20世紀(jì)90年代末，達(dá)成關(guān)于“本科醫(yī)學(xué)教育的全球標(biāo)準(zhǔn)”，認(rèn)定“醫(yī)學(xué)”的核心內(nèi)容（知識(shí)譜系）由醫(yī)學(xué)的基本理論和實(shí)踐所組成，包括生物醫(yī)學(xué)、行為和社會(huì)科學(xué)、一般臨床技能、臨床決策技能、溝通技能和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等模塊。,中醫(yī)學(xué)復(fù)雜而多重要素的綜合體,二、好醫(yī)學(xué)的期盼1目前醫(yī)學(xué)的總體評(píng)價(jià)從表面上看，過(guò)去的100多年來(lái)，她取得了輝煌的成就主要表現(xiàn)是20世紀(jì)人均壽命普遍延長(zhǎng)，許多疾病得到有效控制，甚至幾近消失。另一方面，她與社會(huì)又產(chǎn)生尖銳矛盾，趨勢(shì)越來(lái)越甚。,中醫(yī)學(xué)復(fù)雜而多重要素的綜合體,二、好醫(yī)學(xué)的期盼2醫(yī)學(xué)的宗旨和目標(biāo)的重新確定應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“好醫(yī)學(xué)”的宗旨與目的不能只是呵護(hù)生命、防范疾病、維護(hù)健康。更準(zhǔn)確的定位應(yīng)該是“守住健康”。3醫(yī)學(xué)關(guān)注重點(diǎn)的糾正立足于守住健康，預(yù)防疾病。來(lái)自2500年前的中華古訓(xùn)圣人不治已病,治未??；不治已亂,治未亂,此之謂也。夫病已成而后藥之,亂己成而后治之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎素問(wèn)四氣調(diào)神大論,中醫(yī)學(xué)復(fù)雜而多重要素的綜合體,二、好醫(yī)學(xué)的期盼4方法上注重整合不“唯高科技是論”5．醫(yī)學(xué)人文缺位的彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)尤應(yīng)注重人性的關(guān)愛,中醫(yī)學(xué)復(fù)雜而多重要素的綜合體,二、好醫(yī)學(xué)的期盼6．好醫(yī)學(xué)的基本尺度宗旨合理、目的明確、且切實(shí)可行的；相對(duì)低成本、費(fèi)用可控可承受的（簡(jiǎn)便廉）；可持續(xù)發(fā)展的，覆蓋面足夠廣的；防范在先的；充滿對(duì)生命敬畏及人性尊崇的；尊重患者權(quán)益的；,中醫(yī)學(xué)復(fù)雜而多重要素的綜合體,二、好醫(yī)學(xué)的期盼6．好醫(yī)學(xué)的基本尺度醫(yī)生客觀觀察與患者體驗(yàn)并重的；能有效整合或綜合各種治療、保健與康復(fù)方法；盡可能與自然和諧，與日常生活方式休戚相關(guān)；既重視身心治療的，又充分體現(xiàn)幫助、安慰和終極關(guān)懷的；是“綠色”的，社會(huì)廣為接受喜歡的，從業(yè)者引以為榮的,中醫(yī)學(xué)復(fù)雜而多重要素的綜合體,三、中醫(yī)學(xué)的特征掃描1．醫(yī)乃仁人之術(shù)，司人性命2．醫(yī)乃意也，藝也祛除疾病，增添快樂(lè)的技藝3．醫(yī)學(xué)一類生活方式4．醫(yī)學(xué)人類學(xué)意義上的文化5．醫(yī)療也是一種社會(huì)建制6．中醫(yī)學(xué)一個(gè)龐雜的融合體,整合性中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特征,一、究天人之理自然科學(xué)屬性中醫(yī)學(xué)以人為研究中心，著重探討機(jī)體生、長(zhǎng)、壯、老、已的基本規(guī)律、生理活動(dòng)和病理變化的機(jī)理及疾病防治的措施等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為世界就其本源來(lái)說(shuō)，是物質(zhì)的，是由充塞于整個(gè)宇宙的、運(yùn)動(dòng)不息的精微物質(zhì)氣的相互作用所化生的。世界的一切事物都是“氣”這種物質(zhì)運(yùn)動(dòng)變化的結(jié)果，人也同樣。,整合性中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特征,一、究天人之理自然科學(xué)屬性1以“氣”這一物質(zhì)的運(yùn)動(dòng)變化來(lái)闡釋人的生命活動(dòng)；2認(rèn)為許多致病因素也具有物質(zhì)屬性；3與自然科學(xué)的其他分支學(xué)科有著密切的聯(lián)系。,整合性中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特征,二、不失人情社會(huì)學(xué)科特點(diǎn)1既認(rèn)識(shí)到人生理功能差異的生物基礎(chǔ)，又著重探討了這種差異的社會(huì)背景；2揭示了許多疾病的社會(huì)根源；3關(guān)重人際關(guān)系或角色對(duì)個(gè)人身心的影響。在今天，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)具有社會(huì)學(xué)科特征非常重要。,整合性中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特征,三、醫(yī)易一理醫(yī)學(xué)與哲學(xué)互動(dòng)中醫(yī)學(xué)在形成和發(fā)展過(guò)程中，不斷吸取了當(dāng)時(shí)的哲學(xué)研究進(jìn)展，用當(dāng)時(shí)的一些重要哲學(xué)思想和概念來(lái)闡明醫(yī)學(xué)中的一系列問(wèn)題。所以中醫(yī)學(xué)的形成與發(fā)展，受到了中國(guó)古代哲學(xué)的深刻影響。中醫(yī)學(xué)還豐富了中國(guó)古代哲學(xué)內(nèi)容，促進(jìn)了古代哲學(xué)的發(fā)展。,整合性中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特征,四、多學(xué)科交互滲透的產(chǎn)物除了中國(guó)古代的哲學(xué)思想曾對(duì)中醫(yī)學(xué)的形成和發(fā)展起過(guò)重要作用外，我國(guó)古代天文學(xué)、氣象學(xué)、地理學(xué)、物候?qū)W、農(nóng)學(xué)、生物學(xué)、植物學(xué)、礦物學(xué)、軍事學(xué)、數(shù)學(xué)及冶金、釀造等知識(shí)、技術(shù)、成就，都曾對(duì)中醫(yī)學(xué)的形成和發(fā)展起過(guò)促進(jìn)作用。,整合性中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特征,五、中國(guó)獨(dú)特的生命科學(xué)中醫(yī)學(xué)草創(chuàng)之初，便宗老莊之宗旨，醉心于天人之道，生命之理，必身之學(xué)，生理病理之秘，疾病康夭之決，以及養(yǎng)生祛病之法等的探究。黃帝內(nèi)經(jīng)被人們尊奉為古代的生命科學(xué)奠基之作。本草綱目被視為古代中國(guó)百科全書。中醫(yī)學(xué)不能說(shuō)對(duì)所有的生命科學(xué)命題都給出了全面、完整、準(zhǔn)確、精辟的闡釋，但她至少涉及了前述的生命科學(xué)的幾乎全部、或至少是主要內(nèi)容，并以獨(dú)特的視角，深邃的思維，給出了許多至今仍值得重視的深刻認(rèn)識(shí)。,道與術(shù)交融的生存智慧體系,一、充滿智慧的生存及康健之“道”“醫(yī)道”具有基礎(chǔ)學(xué)科特性，而“醫(yī)術(shù)”則具有應(yīng)用學(xué)科特性。中醫(yī)學(xué)在防治疾病的長(zhǎng)期探索過(guò)程中，逐漸積累了認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)及其發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，深究生命和健康的一系列奧秘，并經(jīng)過(guò)理性加工，構(gòu)筑了獨(dú)特的醫(yī)學(xué)理論體系，對(duì)后世的防病治病等臨床實(shí)踐起著指導(dǎo)作用。此即醫(yī)道。,道與術(shù)交融的生存智慧體系,一、充滿智慧的生存及康健之“道”黃帝內(nèi)經(jīng)比較系統(tǒng)地闡述了生命的形成、發(fā)展的一般規(guī)律，生命活動(dòng)與外界環(huán)境的關(guān)系，人的形態(tài)結(jié)構(gòu)及其相互之間的關(guān)系，各組織器官的主要生理活動(dòng)及病理表現(xiàn)，疾病發(fā)生的主要原因，不同的致病因素及其各自的特性，疾病發(fā)展、變化的機(jī)理和治療的原則等。中醫(yī)學(xué)“醫(yī)道”的奠基。,道與術(shù)交融的生存智慧體系,一、充滿智慧的生存及康健之“道”黃帝內(nèi)經(jīng)論述了機(jī)體生長(zhǎng)、發(fā)育的一般規(guī)律，提出“天癸”腎中精氣充盈到一定程度和階段的產(chǎn)物；揭示發(fā)病基本機(jī)理，提出“邪氣”和“正氣”；確定治療原則，提出“治本”和“治標(biāo)”。后世逐漸完善。,道與術(shù)交融的生存智慧體系,二、源于生存實(shí)踐的保健治病之“術(shù)”春秋時(shí)期名醫(yī)扁鵲運(yùn)用砭石、針灸、按摩、藥物、熨貼、手術(shù)等多種手段治療內(nèi)、外、兒、婦、五官等科疾病；公元2世紀(jì)名醫(yī)華佗在世界上最早應(yīng)用藥物麻醉進(jìn)行剖腹手術(shù)；張仲景傷寒雜病論建立了外感疾病和內(nèi)傷疾病的辨證論治體系；晉代王叔和脈經(jīng)；唐代用含碘較多的海藻，昆布等治療主要由于缺碘所致的癭瘤；,道與術(shù)交融的生存智慧體系,二、源于生存實(shí)踐的保健治病之“術(shù)”預(yù)防醫(yī)學(xué)，周代就制定了許多合理的衛(wèi)生制度；秦代建立了麻風(fēng)病隔離病院；馬王堆出土的帛書中記載導(dǎo)引圖、華佗五禽戲；東晉最早論述了天花、霍亂、恙蟲病等的傳染和預(yù)防；宋代起開始出現(xiàn)的人痘接種，有效地控制了天花的流行；,道與術(shù)交融的生存智慧體系,二、源于生存實(shí)踐的保健治病之“術(shù)”世界第一部國(guó)家頒布的藥典出現(xiàn)在初唐時(shí)期，較歐洲和世界其他地方的藥典，早了840年；歷史上影響最大的藥學(xué)專著是明代李時(shí)珍的本草綱目；元代出現(xiàn)了一部食療專著飲膳正要；宋代宋慈的洗冤錄被公認(rèn)為世界上第一部系統(tǒng)的司法檢驗(yàn)專著，而國(guó)外最早的法醫(yī)學(xué)著作則是17世紀(jì)問(wèn)世的。藥物（內(nèi)治、外治）、針灸、推拿,道與術(shù)交融的生存智慧體系,三、道與術(shù)交融的生存智慧體系中醫(yī)學(xué)具有基礎(chǔ)和應(yīng)用、理論與實(shí)踐水乳交融的特點(diǎn)。注重整體觀察，不人為割裂對(duì)象各方面的聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)要在反復(fù)的實(shí)踐中去揭示對(duì)象，把握生老病死規(guī)律，并以此作為指導(dǎo)臨床診治和疾病預(yù)防的理論依據(jù)，也就成了聯(lián)系中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐之間的紐帶。,中醫(yī)學(xué)可持續(xù)發(fā)展的生態(tài)醫(yī)學(xué),一、持續(xù)發(fā)展遇到問(wèn)題的生物醫(yī)學(xué)盡管生物科技的高速發(fā)展，人們?nèi)〉昧艘粋€(gè)個(gè)里程碑式的成就，但這一領(lǐng)域的嚴(yán)重問(wèn)題接踵而至。不顧生態(tài)、不計(jì)成率（包括生態(tài)與健康成本）的快速發(fā)展帶來(lái)的健康及疾病問(wèn)題，很可能誘發(fā)社會(huì)的政治安全問(wèn)題。因病致虛、致貧等的激增加劇醫(yī)療的不公、不滿，勞動(dòng)力喪失后的成本不堪重負(fù)，社會(huì)養(yǎng)老金的“寅吃卯糧”，不僅可導(dǎo)致“醫(yī)學(xué)失能”，甚至可以“蝴蝶效應(yīng)”方式，誘發(fā)社會(huì)動(dòng)蕩甚或國(guó)家失能。海地、希臘等就是現(xiàn)實(shí)的案例。,中醫(yī)學(xué)可持續(xù)發(fā)展的生態(tài)醫(yī)學(xué),一、持續(xù)發(fā)展遇到問(wèn)題的生物醫(yī)學(xué)中國(guó)到2020年，中國(guó)將有4億例慢性病患者，這些問(wèn)題呈現(xiàn)出快速增加趨勢(shì)；僅以癌癥為例2007年5月衛(wèi)生部公布的調(diào)查結(jié)果，較1973年，2006年的癌癥年發(fā)生率上升了近1倍，部分癌癥則呈快速上升之勢(shì)（如肺癌上升了465）；2009年，中國(guó)糖尿病發(fā)病率高達(dá)97，病人近1個(gè)億；高血壓全國(guó)發(fā)病率高達(dá)188，有高血壓患者近2億人?，F(xiàn)有肥胖或超重者超過(guò)4億；這些都意味著巨額的社會(huì)支出及醫(yī)療費(fèi)用?，F(xiàn)在，民眾因?yàn)楦哳~醫(yī)療費(fèi)的不堪承受已頗有微詞。,中醫(yī)學(xué)可持續(xù)發(fā)展的生態(tài)醫(yī)學(xué),二、健康、疾病與生態(tài)相關(guān)生態(tài)與健康，休戚相關(guān)。許多疾病是生態(tài)變化或惡化的結(jié)局。肺癌發(fā)病率與該地區(qū)陰霾天；呼吸困難與沙塵暴；煤的大量使用與許多疾?。òò┌Y）呈因果聯(lián)系；,中醫(yī)學(xué)可持續(xù)發(fā)展的生態(tài)醫(yī)學(xué),二、健康、疾病與生態(tài)相關(guān)許多健康及疾病問(wèn)題，與其單純看做是生物學(xué)上的異常，不如更確切地理解為是生態(tài)適應(yīng)不良以及因此而出現(xiàn)的進(jìn)化偏差。以癌癥為例考古研究表明，癌癥的歷史至少已有幾千年，甚至可以說(shuō)它是與人類并存的一類生命現(xiàn)象，然而，漫長(zhǎng)的過(guò)去，癌癥發(fā)病率一直很低。18世紀(jì)末19世紀(jì)初，斯泰姆統(tǒng)計(jì)過(guò)當(dāng)時(shí)意大利維羅納地區(qū)的150673例死亡病案，死于癌癥的只有1136例，僅占總死亡人數(shù)的075。稍后的巴黎、威爾士等地區(qū)的數(shù)據(jù)也差不多?？梢哉f(shuō)是一類臨床罕見的疾病。而今天的情況卻完全不同了，癌癥已占死因的1/4強(qiáng)。又如，人們注意到非洲部分城市人群接受歐洲生活方式，逐步西方化后，盡管仍較貧窮，但當(dāng)?shù)丶膊〉陌l(fā)生率也“西方化”了。,中醫(yī)學(xué)可持續(xù)發(fā)展的生態(tài)醫(yī)學(xué),三、參照中醫(yī)學(xué)，逐步走向生態(tài)1生態(tài)學(xué)定律對(duì)未來(lái)醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)意義1多效應(yīng)定律2相互聯(lián)系定律3勿干擾定律4自然智慧定律,中醫(yī)學(xué)可持續(xù)發(fā)展的生態(tài)醫(yī)學(xué),三、參照中醫(yī)學(xué)，逐步走向生態(tài)2契合生態(tài)思想的中醫(yī)學(xué)原則1不破壞人與自然關(guān)系的和諧、完整；2應(yīng)在保持自然系統(tǒng)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上獲取人類利益；3利用自然，應(yīng)充分發(fā)揮自然智慧，并保持自然之美。,中醫(yī)學(xué)可持續(xù)發(fā)展的生態(tài)醫(yī)學(xué),三、參照中醫(yī)學(xué)，逐步走向生態(tài)3借鑒中醫(yī)學(xué)，未來(lái)醫(yī)學(xué)需更好地融入生態(tài)（1）觀念的破舊立新；（2）限制人類自身的作為；（3）在健康認(rèn)識(shí)及疾病診療上，不追求過(guò)分完美；（4）守住健康要學(xué)會(huì)充分利用自然；（5）治療選擇應(yīng)慎重。,,謝謝,

簡(jiǎn)介：中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),第一篇緒論2,目的要求1、了解中醫(yī)學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)況2、了解中醫(yī)學(xué)的起源、中醫(yī)學(xué)理論體系的形成、中外醫(yī)藥交流簡(jiǎn)況第一章中醫(yī)學(xué)理論體系的形成和發(fā)展關(guān)于醫(yī)學(xué)的幾個(gè)概念1、什么是醫(yī)學(xué)2、什么是西醫(yī)3、什么是中醫(yī),第一節(jié)中醫(yī)藥的起源,人類在長(zhǎng)期的生產(chǎn)和生活實(shí)踐中不斷地同自然災(zāi)害、猛獸、疾病作斗爭(zhēng)，逐步認(rèn)識(shí)了疾病，掌握了防治疾病的方法。,第二節(jié)中醫(yī)學(xué)理論體系的形成,一、理論體系的形成階段1黃帝內(nèi)經(jīng)是我國(guó)現(xiàn)存較早的一部醫(yī)學(xué)典籍，成書于先秦及漢代，它標(biāo)志著中醫(yī)學(xué)理論體系的初步形成。2難經(jīng)成書于戰(zhàn)國(guó)時(shí)代,在脈診和治療學(xué)方面有新的發(fā)展。,3傷寒雜病論成書于東漢末年,醫(yī)圣張仲景著。確立了辨證論治的綱領(lǐng)。4神農(nóng)本草經(jīng)成書于戰(zhàn)國(guó)時(shí)代,是我國(guó)現(xiàn)存最早的一部藥物學(xué)專著。載藥365種。,第三節(jié)中醫(yī)學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)況,一、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)1隋代醫(yī)家巢元方著諸病源候論,對(duì)病因和癥狀的論述作出了重要貢獻(xiàn)。2晉代醫(yī)家王叔和著脈經(jīng),對(duì)脈學(xué)的發(fā)展作出了貢獻(xiàn)。,3宋代醫(yī)家陳無(wú)擇著三因極一病證方論,對(duì)病因?qū)W說(shuō)作出了貢獻(xiàn)。4金元“四大家”寒涼派劉完素、攻下派張從正、補(bǔ)土派李東垣、養(yǎng)陰派朱震亨，從不同角度豐富和發(fā)展了中醫(yī)學(xué)。,二、臨床醫(yī)學(xué),1晉代醫(yī)家皇甫謐著針灸甲乙經(jīng)及宋代王惟一著新鑄銅人腧穴針灸圖經(jīng),對(duì)針灸療法有顯著的發(fā)展。2唐代醫(yī)家孫思邈著千金要方,對(duì)臨床各科及養(yǎng)生療法有顯著的發(fā)展。,3宋代醫(yī)家陳自明著婦人大全良方,對(duì)婦產(chǎn)科有顯著的發(fā)展。4宋代醫(yī)家錢乙著小兒藥證直訣,對(duì)兒科有顯著的發(fā)展。5明代醫(yī)家陳實(shí)功著外科正宗,對(duì)外科有顯著的發(fā)展。6明清溫病學(xué)家創(chuàng)立溫病學(xué)派,對(duì)傳染?。夭。┑陌l(fā)展有顯著的貢獻(xiàn)。,三、中藥學(xué),1南北朝時(shí)代醫(yī)家著炮炙論、神農(nóng)本草經(jīng)集注,對(duì)中藥學(xué)有顯著的發(fā)展。2唐代醫(yī)家編著的新修本草,是世界上最早的一部藥典。收藥物844種，圖文并茂。3明代醫(yī)藥學(xué)家李時(shí)珍著本草綱目,載藥1892種，分16綱、60類（目），附方11000多首。對(duì)醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展作出了巨大的貢獻(xiàn)。,四、方劑學(xué),1張仲景著傷寒雜病論,載方112首，為方劑學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。后人稱之為“方書之祖”。2晉唐醫(yī)著肘后方、千金要方、外臺(tái)秘要,對(duì)方劑學(xué)有顯著的發(fā)展。,3宋代醫(yī)著太平圣惠方、圣濟(jì)總錄、太平惠民和劑局方,對(duì)方劑學(xué)也有較大發(fā)展。4明清時(shí)期，方劑學(xué)從制方到方論，從分類到方歌都有很大的發(fā)展。代表作有醫(yī)方考、新方八陣、醫(yī)方集解、湯頭歌訣、古今名醫(yī)方論、普濟(jì)方等。5新中國(guó)成立后,方劑學(xué)的發(fā)展更加迅猛,代表作有方劑大辭典等。,第二章中醫(yī)學(xué)與古代哲學(xué)9,目的要求1、掌握陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)和五行學(xué)說(shuō)的主要內(nèi)容。2、熟悉陰陽(yáng)和五行的基本概念。3、了解陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)和五行學(xué)說(shuō)在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用。,第一節(jié)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō),概說(shuō)1陰陽(yáng)的概念2陰陽(yáng)的歸類劃分的規(guī)律,1陰陽(yáng)的概念,【內(nèi)涵】（1）陰陽(yáng)是指宇宙物質(zhì)世界兩種不同性質(zhì)的氣。（2）陰陽(yáng)是描述相互關(guān)聯(lián)事物特性的一對(duì)哲學(xué)范疇?！就庋印窟\(yùn)動(dòng)的、溫?zé)岬摹⒚髁恋?、向外的、上升的、興奮的屬于陽(yáng)。靜態(tài)的、寒冷的、晦暗的、內(nèi)向的、下降的、抑制的屬于陰。,陰陽(yáng)歸類舉例,2陰陽(yáng)的歸類劃分的規(guī)律S,（1）同一事物的陰陽(yáng)二氣或同一范疇的陰陽(yáng)雙方，其各自屬性是絕對(duì)不變的絕對(duì)性（2）陰陽(yáng)的歸類劃分必須在同一事物或同一范疇中相對(duì)性（3）事物的無(wú)限可分性，決定了其陰陽(yáng)二氣或其范疇亦隨之無(wú)限無(wú)限可分性素問(wèn)陰陽(yáng)離合論“陰陽(yáng)者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬(wàn)，萬(wàn)之大不可勝數(shù)，然其要一也。,一、陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的基本內(nèi)容（陰陽(yáng)的關(guān)系）,（1）陰陽(yáng)的互根互存（2）陰陽(yáng)的對(duì)立相反（3）陰陽(yáng)的制約消長(zhǎng)（量變）（4）陰陽(yáng)的相互轉(zhuǎn)化（質(zhì)變）,（1）陰陽(yáng)的互根互存,※在物質(zhì)上同屬于一事物（物質(zhì)）的陰陽(yáng)兩種不同性質(zhì)的氣是相互依存，是互根為一體的。任何一方都不能脫離另一方而單獨(dú)存在。※在哲學(xué)范疇上同一范疇內(nèi)的兩個(gè)方面是不可分割的。例如上下、內(nèi)外、左右、寒熱,（2）陰陽(yáng)的對(duì)立相反,※在物質(zhì)上陰陽(yáng)二氣的功能特性、作用趨向?qū)α⑾喾础＠珀巸?nèi)聚、成形；陽(yáng)外趨、活動(dòng)。素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也。”※在哲學(xué)范疇上同一范疇內(nèi)的兩個(gè)方面其特性相反。例如上下、內(nèi)外、左右、寒熱,（3）陰陽(yáng)的制約消長(zhǎng),屬于同一事物（物質(zhì)）的陰陽(yáng)二氣不僅相互依存、趨向相反，而且相互制約、變化消長(zhǎng)以維持相對(duì)平衡。即陰陽(yáng)平衡、“陰平陽(yáng)秘”（素問(wèn)生氣通天論）。陰陽(yáng)失于制約消長(zhǎng)則該物質(zhì)將發(fā)生變化，當(dāng)陰陽(yáng)離決，則該事物將發(fā)生質(zhì)變而不復(fù)存在。陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化屬量變過(guò)程。,（4）陰陽(yáng)的相互轉(zhuǎn)化,陰陽(yáng)雙方在一定條件下可以各自向其對(duì)方轉(zhuǎn)化，即陰可以轉(zhuǎn)化為陽(yáng)，陽(yáng)可以轉(zhuǎn)化為陰。這種變化屬質(zhì)的變化。,二、陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用,1說(shuō)明組織結(jié)構(gòu)2說(shuō)明生理活動(dòng)3說(shuō)明病理變化4用于疾病的診斷5用于疾病的治療,第二節(jié)五行學(xué)說(shuō),（一）五行的概念五行學(xué)說(shuō)的最早論述，見于尚書洪范。五行是古人對(duì)氣的直接體驗(yàn)。五行是物質(zhì)世界中五種不同特性的氣。（二）五行的屬性五行是物質(zhì)世界中五種（木火土金水）不同特性的氣。,木曰曲直枝干曲直，向上，向外周舒展。引申生長(zhǎng)，升發(fā)，條達(dá)舒暢。火曰炎上火具有溫?zé)?、上炎之性。引申溫?zé)?，升騰。土爰稼穡土有播種和收獲農(nóng)作物的作用。引申生化、乘載、收納。金曰從革金具有變革,發(fā)聲,肅降的特性。引申收斂、沉降、肅殺。水曰潤(rùn)下水具有滋潤(rùn)和向下的特性。引申陰柔、滋養(yǎng)、寒冷。,（三）五行之間的關(guān)系,（1）五行生克（2）五行相克（3）五行相乘（克之太過(guò)）（4）五行相侮（反克為侮）,（1）五行相生,【含義】五行之間存在著有序的依次遞相滋生和促進(jìn)的作用?！敬涡颉磕旧?、火生土、土生金、金生水、水生木。【關(guān)系】五行中任何一行，都有“生我”和“我生”兩個(gè)方面的聯(lián)系。生我者為母；我生者為子母子關(guān)系。,（2）五行相克,【含義】五行之間存在著有序的間隔遞相克制和制約的作用?！敬涡颉磕究送?、土克水、水克火、火克金、金克木。【關(guān)系】五行中任何一行，都有“克我”和“我克”兩個(gè)方面的聯(lián)系?！翱宋摇闭呤恰八粍佟保弧拔铱恕闭邽椤八鶆佟?（3）五行相乘（克之太過(guò)）,【含義】五行中某一行對(duì)所勝一行的克制太過(guò)的異常相克反應(yīng)。順五行相克次序的克制太過(guò)?！敬涡颉磕境送?、土乘水、水乘火、火乘金、金乘木（和相克一致）【原因】A五行種的某一行太強(qiáng)對(duì)所勝一行的克制太過(guò)。B五行種的某一行太弱，難以乘受正常的相克，使其更加虛弱。,（4）五行相侮（反克為侮）,【含義】五行中某一行對(duì)其所不勝一行進(jìn)行反克，又稱“反侮”。逆五行相克次序的反克?！敬涡颉客廖昴?、水侮土、火侮水、金侮火、木侮金?！驹颉緼五行種的某一行太強(qiáng)對(duì)所不勝一行進(jìn)行反克。B五行種的某一行太弱，遭其所勝一行的反侮。,（四）五行學(xué)說(shuō)在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用,1說(shuō)明五臟的生理功能及其相互關(guān)系（1）五臟的生理功能（2）五臟的相互關(guān)系2說(shuō)明五臟病變的相互影響（1）子母相傳（2）相乘相侮的傳變3用于疾病的診斷4用于疾病的治療（1）控制五臟疾病的傳變（2）確立治療原則（3）制訂治療方法,