簡介：第二節(jié),中醫(yī)學(xué)基本特點,?二、中醫(yī)理論體系的主要特點,,,整體觀念,辨證論治,,,人體是一個不斷運動有機(jī)的整體,人與自然環(huán)境有密切的聯(lián)系,,,①組織結(jié)構(gòu)上,,五臟,經(jīng),絡(luò),六腑,五體,五官,九竅,四肢,膽,小腸,胃,大腸,膀胱,三焦,肝心脾肺腎,目舌口鼻耳,筋脈肉皮骨,雙眼,雙耳,鼻孔,口,前后二陰,以五臟為中心通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)把六腑、九竅、四肢百骸都全身組織器官聯(lián)系成一個多層次多機(jī)構(gòu)的整體,,,,,,,肝心脾肺腎,膽小腸胃大腸膀胱,目舌口鼻耳,筋脈肉皮骨,臟,腑,五官,五體,經(jīng)絡(luò),足少陽手少陰足太陰手太陰足少陰足厥陰手太陽足陽明手陽明足太陽,動態(tài)的平衡,在生理方面,心主神明主明則下安,五臟六腑各司其能,︽︾,職能部門,政府,形與神俱不可分離,供水供電局部整體,③病理狀態(tài)下,一臟病變,五官形體色脈同府它臟,,胸脅脹滿，疝氣，巔頂痛，咽干，眩暈，口苦，少腹痛、疝氣、遺尿、小便不利、遺精、月經(jīng)不調(diào)肝開竅于目、主筋、絡(luò)膽、脈眩，木克土致脾胃病變,足厥陰肝經(jīng),診治疾病,,,,,,有諸內(nèi)必形之于外,望診,循經(jīng)診治,局部與整體,經(jīng)絡(luò)循行,五官、形體、同府、它臟,咳嗽,,五臟六腑皆能令人咳,辯證,季節(jié)氣候五運六氣生理春夏溫?zé)?陽氣升發(fā),人體腠理開泄而汗出,脈多浮大秋冬寒涼,陽氣收藏,人體腠理密閉而少汗,脈多沉小病理“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風(fēng)瘧，冬善病痹厥’’（素問金匱真言論）,晝夜晨昏生理“平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛”素問生氣通天論病理“百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚”（靈樞順氣一日為四時）。,地理環(huán)境生理南方多濕熱人體腠理多疏松北方多燥寒人體腠理多致密病理魚鹽之地，海濱旁水，其民食魚而嗜咸魚者使人熱中鹽者勝血其病皆為癰瘍。異法方宜論篇第十二,人與自然環(huán)境的統(tǒng)一性,天人一體觀,“天人一體”的觀念最早始于道家。素問保命全形論說“人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人。春弦，夏洪，秋毛（?。┒ǔ粒募竞途?，是謂平脈精氣春生夏長秋收冬藏天寒無刺天溫?zé)o疑月生無泄月滿無補(bǔ),②人與社會環(huán)境的統(tǒng)一,,社會特征政治經(jīng)濟(jì)、文化經(jīng)濟(jì)社會安全人的精神較好，生活有規(guī)律，抗病力較強(qiáng)社會動亂人的精神較差，生活無規(guī)律，抗病力下降生活壓力心態(tài)心理人群特征年齡、性別、婚姻、風(fēng)俗、宗教、信仰生活行為方式晝伏夜出、過逸過勞,辨證論治,辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特點之一包括辨證和論治兩大方面,癥即癥狀，是疾病的表面現(xiàn)象，是病人主觀感覺到的異常感覺或某些病態(tài)改變，如頭痛、發(fā)熱、咳嗽等。能被覺察到的客觀表現(xiàn)則稱為體征，如舌苔、脈象等。病疾病，機(jī)體在一定病因作用下，因正虛邪湊到之機(jī)體內(nèi)外失調(diào)，陰陽失和，氣血紊亂，臟腑經(jīng)絡(luò)生理功能或形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，適應(yīng)能力下降的異常生命過程。表現(xiàn)為癥狀和體征證疾病發(fā)展過程中，某一階段或某一類型的病理概括。包括病因、病位、病性和邪正關(guān)系，能反映疾病發(fā)展過程中，該階段病理變化的全面情況,辯證將四診（望、聞、問、切）所收集的資料、癥狀和體征，通過分析、綜合，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位，以及邪正之間的關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證候的過程。辨證的關(guān)鍵是“辨”，辨證的過程是對疾病的病理變化作出正確、全面判斷的過程，即從感性認(rèn)識上升為理性認(rèn)識，分析并找出病變的主要矛盾論治又稱施治。根據(jù)辯證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療原則和方法，是研究和實施治療的過程,,臨床實踐中常用辯證方法八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、病因辨證等臨床實踐中常用治法汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)辯證論治的應(yīng)用同病異治病名癥狀同一種病，由于發(fā)病時間、地域不同，或所處疾病階段或類型不同，或病人體質(zhì)有異，反映出證候不同，因此治療不同咳嗽胃痛頭痛腰疼異病同治證不同疾病，在發(fā)展過程中，由于出現(xiàn)性質(zhì)相同的證，可采用相同方法治療不同癥狀相同穴位相同藥物相同病因病機(jī),中醫(yī)認(rèn)識和治療疾病即辨病又辯證強(qiáng)調(diào)整體和局部辨病論治（病名）﹡辯證論治對癥治療（表面現(xiàn)象）辨證與辨病相結(jié)合以辨病為先，以辯證為主辨病注重疾病發(fā)展全過程，提高辯證準(zhǔn)確性整體認(rèn)識辯證在認(rèn)識疾病的過程中確立癥候的思維和實踐過程，即將四診（望、聞、問、切）所收集的有關(guān)疾病的所有資料，包括癥狀和體征，運用中醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行分析、綜合，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位及發(fā)展趨向，然后概括、判斷為某種性質(zhì)的癥候的過程。深化對疾病認(rèn)識，使診斷更全面、準(zhǔn)確，從而治療才更針對性,,,,,辨證論治,論治即是根據(jù)辨證的結(jié)果，選擇和確定相應(yīng)治療原則和治療方法的過程，也就是研究和實施治療的過程。,辨證是確定治則治法的前提和依據(jù)。論治是在辨證的基礎(chǔ)上，確定治療原則、選擇治療的手段和方法。治療的效果又是檢驗辨證正確與否的依據(jù)。,辨證論治的關(guān)系,

簡介：,PICC置管術(shù)及護(hù)理,1、PICC導(dǎo)管的定義,PICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（PERIPHERALLYINSERTEDCENTRALCATHETER）PICC（外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）是指通過外周靜脈血管，置入一根由硅膠材料制成的細(xì)長、柔軟可彎曲的導(dǎo)管，到達(dá)心臟附近的大血管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的方法。用于為病人提供中期至長期的靜脈治療（5天1年）,2、PICC導(dǎo)管的種類,（1）三向瓣膜式PICC穿刺成功后，據(jù)患者個體需要進(jìn)行修剪；三向瓣膜具有減少血液反流，防止空氣進(jìn)入的功能；獨特設(shè)計“薄壁大腔”導(dǎo)管，流速快（2）頭端開口式PICC穿刺前預(yù)先根據(jù)患者個體需要進(jìn)行修剪可進(jìn)行中心靜脈壓的測定,3、PICC優(yōu)點,（1）導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟、彈性好，對血管刺激性小。（2）該導(dǎo)管留置時間長，可達(dá)數(shù)月至一年，減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦。且不會影響肢體活動，日常生活不受影響。（3）該導(dǎo)管留置時間長，可達(dá)數(shù)月至一年，減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦。且不會影響肢體活動，日常生活不受影響。（4）是一條放射顯影的導(dǎo)管。使用時，可通過放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。（5）導(dǎo)管總長度通常為65CM，可根據(jù)個體及治療需要預(yù)先進(jìn)行裁減，導(dǎo)管上有厘米刻度保證導(dǎo)管修剪的準(zhǔn)確性。,4、PICC管的適應(yīng)癥,有缺乏外周靜脈通道的傾向需輸注刺激性藥物，如化療藥需輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN需要長期靜脈治療，如補(bǔ)液或疼痛治療時2330周的早產(chǎn)兒（極低體重兒15KG）,5、PICC禁忌證,1已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者2缺乏外周靜脈通道的患者3既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者，患者預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定4乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管5無法合作的患者6嚴(yán)重的出、凝血障礙7患者的體形不適合預(yù)置入的器材8確診患者或疑似對器材的材質(zhì)過敏,留置PICC管的術(shù)前準(zhǔn)備,確認(rèn)患者為PICC適應(yīng)癥，與醫(yī)生協(xié)商必要性無明確禁忌癥向患者介紹PICC相關(guān)知識由醫(yī)生與患者或家屬簽署知情同意書,PICC導(dǎo)管末端位置的確定X線、ECG,穿刺點與導(dǎo)管尖端預(yù)計距離從與穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙約3540CM拍X光片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置上肢貼在體側(cè)時，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平上肢外展90度時導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈骨，第三肋間隙水平。,導(dǎo)管維護(hù)每七天一次的維護(hù),更換接頭沖洗導(dǎo)管更換敷料,操作步驟順序更換接頭→沖洗導(dǎo)管→更換透明敷料,1、洗手、戴口罩、鋪墊巾。2、更換接頭（1）揭開固定接頭的膠布，清潔皮膚。（2）檢查接頭有效期，用10ML生理鹽水注射器預(yù)沖接頭待用。（3）卸下舊接頭，消毒導(dǎo)管接頭外壁連接新接頭。3、沖洗導(dǎo)管（1）用10ML生理鹽水注射器脈沖式（推一下停一下）沖洗導(dǎo)管（2）當(dāng)封管液剩余05ML1ML時邊推邊撤，實行正壓封管。三向瓣膜式PICC導(dǎo)管生理鹽水封管即可，尖端開口式PICC導(dǎo)管需用肝素鹽水35ML正壓封管。,4、更換透明敷料（1）按壓穿刺點，自下而上拆除原有透明敷料。（2）評估病人，仔細(xì)觀察穿刺點皮膚有異常，有無管子脫出。（3）2碘酒消毒三遍（順時針、逆時針導(dǎo)管），直徑為45CM。（4）75酒精脫碘多遍，穿刺點直徑1CM處勿用酒精棉簽消毒，消毒面積大于透明貼膜。（5）消毒導(dǎo)管連接器，去除膠跡。（6）調(diào)整導(dǎo)管位置、重新固定。（7）用2碘酒棉簽消毒穿刺點。（8）貼透明貼膜用輸液膠貼固定連接器翼形部分，貼以透明貼膜，透明貼膜下緣對齊翼形部分膠貼的下緣，并用一條紙膠布打兩折后蝶形交叉固定。注意，貼透明貼膜時先沿導(dǎo)管邊緣捏壓貼膜，使導(dǎo)管與貼膜帖，再將整片敷料壓牢。（9）連續(xù)輸液的病人，以膠布橫向固定輸液接頭即可。門診換膜病人，用帶有方紗的一條膠布貼在接頭下皮膚上，再用67CM無紡布敷料固定接頭，注意勿與透明膜重疊。,,5、在貼膜處記錄更換日期和時間。6、門診換貼膜病人用彈力繃帶再次固定。7、填寫表格住院病人出院前填寫PICC置管維護(hù)登記表；門診病人每次換膜后在PICC置管維護(hù)登記表上記錄。,PICC術(shù)后護(hù)理沖管,必須使用規(guī)格20ML及以上的注射器沖管。輸血、血制品、脂肪乳、TPN、卡汶、萬汶、706代血漿等后或連續(xù)輸液12小時以上、抽回血、采血、輸液結(jié)束時，用20ML生理鹽水（兒科病人用6ML生理鹽水）脈沖沖管。,注意事項,1、禁止使用小于10ML的注射器沖管、給藥。2、脈沖式正壓封管，防止血液返流進(jìn)入導(dǎo)管。3、可以加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于高壓注射泵推注造影劑。4、自下而上去除敷料,切忌將導(dǎo)管帶出體外。5、勿用酒精棉簽消毒穿刺點，以免引起化學(xué)性靜脈炎。6、將體外導(dǎo)管放置呈S型彎曲,以降低導(dǎo)管張力,避免導(dǎo)管在體內(nèi)外移動。7、體外導(dǎo)管須完全覆蓋透明敷料下,以免引起感染。8、嚴(yán)格無菌操作，不要用手觸動貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)皮膚。9、疑有污染、出汗多、貼膜卷邊等特殊情況，應(yīng)隨時更換。10、告知病人每次換貼膜時隨身攜帶PICC置管維護(hù)登記表。,PICC穿刺時并發(fā)癥,1、穿破血管原因因外周靜脈不及中心靜脈粗大，即管壁簿，所以在進(jìn)針時動作勿太快，進(jìn)皮時力稍大些，進(jìn)皮后再進(jìn)血管；未觸及血管（穿刺時）。2、導(dǎo)管堵塞原因穿刺時間過長，病人年齡偏大，血粘稠度高。3、心律失常原因?qū)Ч芗舛宋恢眠^深所致，進(jìn)入心房或心室。4、送管不暢原因?qū)Ч芮岸擞|及靜脈瓣。5、誤傷動脈原因穿刺過深，誤入動脈。,PICC留置期間并發(fā)癥,1、液體輸入不暢原因?qū)Ч苤挥幸荒┒丝?，如末端孔頂?shù)窖鼙冢匮椴怀銮乙后w滴入不暢處理將導(dǎo)管外抽L～2CM，如再不行將導(dǎo)管外端轉(zhuǎn)幾圈，避開靜脈壁2、機(jī)械性靜脈炎原因與選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)，穿刺側(cè)肢體過度活動。處理濕熱敷20MIN/次，4次/日，抬高患肢，避免劇烈活動。若三天未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重應(yīng)拔管。3、血栓性靜脈炎原因與選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細(xì)有關(guān)（導(dǎo)管外周形成血栓）與穿刺時損傷血管內(nèi)膜有關(guān)。處理熱敷、尿激酶溶栓、拔管。,4、感染原因與無菌技術(shù)及不及時換藥有關(guān)，免疫力低下病人。處理嚴(yán)格無菌技術(shù)，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，加強(qiáng)換藥，細(xì)菌培養(yǎng)。5、導(dǎo)管阻塞原因藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就肝素封管，脂肪乳劑沉淀引起或血管內(nèi)膜損傷，正壓封管不嚴(yán)格引起。處理若為血栓形成，堵塞導(dǎo)管，可采用回抽法或采用肝素或尿激酶溶栓法，使導(dǎo)管通暢。6、前臂水腫原因加壓時繃帶纏繞過緊，體位關(guān)系或側(cè)支循環(huán)不良引起。處理適當(dāng)調(diào)整繃帶松緊，防止穿刺側(cè)肢體受壓，適當(dāng)抬高穿刺側(cè)肢體,PICC置管病人的生活護(hù)理,1、保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲、松動、貼膜下有汗液時，及時到醫(yī)院請護(hù)士更換。2、帶管病人可從事一般性的日常工作和家務(wù)勞動，但避免置管手臂提過重物體（3公斤以上）或做反復(fù)彎曲手臂動作。3、可淋浴，淋浴前用保鮮膜在肘彎處纏繞以保護(hù)貼膜不受潮；避免泡浴、游泳。4、治療間歇期每隔37天到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院請專業(yè)護(hù)士對導(dǎo)管維護(hù)一次，并將維護(hù)情況寫在“PICC維護(hù)記錄登記表”上。5、平時病人應(yīng)注意觀察穿刺點眼周圍有無紅、腫、熱、痛或液體滲出現(xiàn)象，并按指導(dǎo)測量上臂圍，記錄每次數(shù)值。6、保護(hù)好管道外露部分，以免損傷導(dǎo)管或?qū)?dǎo)管拉脫出體外。,,謝謝,

簡介：口腔頜面外科病人的飲食護(hù)理,（損傷、腫瘤、感染、）,口腔頜面部損傷,多因工傷、運動損傷、交通事故和生活中的意外傷害所致。常見疾病口腔頜面部軟組織損傷，牙損傷（牙挫傷、牙脫位、牙折），頜面部骨折,護(hù)理常規(guī),心理護(hù)理,1如需手術(shù)者，應(yīng)盡快做好手術(shù)準(zhǔn)備，觀察生命體征，建立靜脈通道，合理安置體位。2已發(fā)生感染的傷口不宜縫合，做創(chuàng)面濕敷及清洗，控制感染，適度加壓包扎。3保持口腔清潔，適當(dāng)選擇漱口水沖洗漱口、口腔護(hù)理。,判斷病人是否有焦慮或恐懼心理，根據(jù)不同心理問題加以疏導(dǎo)。,口腔頜面部軟組織損傷的護(hù)理措施,一般損傷,營養(yǎng)支持,1流食或半流食，食物應(yīng)營養(yǎng)豐富，熱量足夠；2無頜骨骨折或口內(nèi)無傷口者可正常進(jìn)食；口內(nèi)有縫合傷口或張口受限者可用湯勺、吸管進(jìn)食；頜間固定的病人可由胃管進(jìn)食。3腮腺和腮腺導(dǎo)管損傷病人應(yīng)禁忌辛辣刺激、酸甜食物，并在餐前半小時服阿托品，抑制唾液分泌。,頜面部骨折（硬組織）損傷的護(hù)理,術(shù)前護(hù)理1執(zhí)行口腔頜面外科全麻術(shù)前護(hù)理。2協(xié)助患者攝片明確骨折部位，檢查患者各項化驗是否完成，如有傳染性疾病者應(yīng)及時做好防護(hù)。3有軟組織損傷時先按清創(chuàng)處理，按清創(chuàng)縫合術(shù)護(hù)理。4術(shù)前清潔外耳道，眶周骨折者需用后生理鹽水進(jìn)行眼睛清洗。5皮膚準(zhǔn)備按骨折部位不同進(jìn)行。,術(shù)前飲食,,頜面部骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理,術(shù)后護(hù)理1執(zhí)行全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。2體位術(shù)后取半臥位，可減少局部腫脹。鼓勵患者排痰防止肺部感染。3保持呼吸道通暢，及時吸出口鼻分泌物。4遵醫(yī)囑用藥，密切觀察藥物反應(yīng)。5術(shù)后局部傷口腫脹明顯的患者24小時內(nèi)可冷敷控制腫脹與血腫，24小時后可熱敷，促進(jìn)腫脹和淤血的消退。6鼻眶篩骨骨折患者術(shù)后需吸凈鼻腔分泌物，必要時遵醫(yī)囑使用1麻黃堿滴鼻，每日三次以減輕鼻粘膜水腫。7保持口腔清潔。8檢查咬合關(guān)系是否正常，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整。9功能訓(xùn)練通過張口練習(xí)以加強(qiáng)肌肉、關(guān)節(jié)的活動，促進(jìn)血液循環(huán)，加速骨折的愈合，避免術(shù)后張口受限。,,頜面部骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理,健康指導(dǎo)1術(shù)后三日內(nèi)患者的體溫稍高或傷口輕度腫脹屬正?，F(xiàn)象，應(yīng)提前告知患者和家屬，避免增加其心理負(fù)擔(dān)。2全身狀況良好者鼓勵患者早期下床活動。3保持口腔清潔。4顴骨顴弓骨折的患者未避免骨折塊移位，術(shù)后10天內(nèi)限制大張口活動，如咧嘴大笑。5鼻骨手術(shù)者指導(dǎo)患者抑制打噴嚏的方法可采用張口呼吸或壓迫人中，如控制不住可張口打出，以減輕對傷口的沖擊力。6術(shù)后710天拆線，出院1個月復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)結(jié)扎絲脫落、松解、斷裂，咀嚼時頜骨、牙齒疼痛應(yīng)及時就診。7在頜骨骨折固定期（術(shù)后24周），骨折部位制動，禁忌用力咀嚼，出院后復(fù)診時調(diào)整牽引及固定。在此期間不能吃堅硬食物等。8拆除固定裝置后，按照循序漸進(jìn)的原則指導(dǎo)患者練習(xí)張口。93個月內(nèi)避免劇烈活動，擠壓碰撞患處。,口腔頜面部腫瘤的護(hù)理,口腔頜面部惡性腫瘤,,,術(shù)前健康教育,,術(shù)前健康教育飲食種類，質(zhì)與量,術(shù)后護(hù)理,,術(shù)后飲食護(hù)理,口腔頜面腫瘤術(shù)后可能影響語言、咀嚼、吞咽等功能，出現(xiàn)流淚、流涎、說話不清、吞咽困難等，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，鼓勵患者多說話，以促進(jìn)各項功能恢復(fù)。同時應(yīng)注重患者的眼部、鼻唇部及頜面部術(shù)區(qū)傷口的護(hù)理，給予用藥指導(dǎo)。拆線時間口內(nèi)1014天，口外710天，有張力的傷口14天拆線,術(shù)后康復(fù)護(hù)理,,,,口腔護(hù)理,,,,口腔護(hù)理,,,傳統(tǒng)方法,口腔沖洗法是目前臨床上應(yīng)用較廣、效果較好的口腔護(hù)理法，適用于口內(nèi)有病變、有傷口、或有鋼絲、夾板等固定物，或其他原因致張口受限，口腔失去自潔功能，導(dǎo)致口臭等情況，物理性沖洗可代替唾液起到物理沖刷作用。注射式負(fù)壓吸引法左手用注射器一邊注射一邊抽吸，直至口腔全部沖洗干凈，操作簡單方便，口腔清潔徹底，特別適用于口腔損傷嚴(yán)重的患者。,口腔護(hù)理,,,負(fù)壓式吸引牙刷適用于傷口在口腔外或口內(nèi)傷口較小，張口度正?；蜉p度張口受限者，（如舌下囊腫、頜骨囊腫、唇腭、頰部等手術(shù)患者）。使用方法①病情允許取坐位或半坐臥位。②牙刷和牙齒呈45°，上下輕刷。③動作輕柔，避免損傷牙齦或黏膜。④觀察患者生命體征，有無嗆咳、惡心。⑤完畢后用20ML注射器吸溫開水或生理鹽水沖洗口腔。⑥凝血障礙或口腔出血者慎用。,口腔護(hù)理,口腔護(hù)理,口腔護(hù)理中應(yīng)注重人性關(guān)懷，按照患者的口腔情況采取不同的方法1口內(nèi)有傷口，重度或完全張口受限者,如正頜、頜面部骨折行頜間牽引術(shù)患者，可選擇口腔沖洗漱口。2口內(nèi)傷口較大，有皮瓣移植，中度張口受限者，如口腔癌手術(shù)患者，可選擇長棉簽擦洗口腔沖洗。3口內(nèi)傷口較小，張口正?；蜉p度張口受限者，可選擇擦洗刷牙漱口。4傷口在口腔外，張口度正常者，如腮腺腫瘤。頜下腺導(dǎo)管結(jié)石等手術(shù)患者，可選擇指導(dǎo)刷牙漱口。操作時，在效果相同的情況下，應(yīng)考慮舒適感，即口感舒適、視覺舒適、心理舒適。,THANKYOU,

簡介：第二節(jié)染色體分組、核型與顯帶,SECTIONTWOCHROMOSOMEGROUPING,KARYOTYPEANDBANDING,1960年在美國丹佛DENVER第一屆國際細(xì)胞遺傳學(xué)會議確定人類染色體分組按染色體大小遞減次序和著絲粒位置劃分DENVER體制,110頁,一、染色體分組CHROMOSOMEGROUPING,122號常染色體和X、Y性染色體形成24個基因連鎖群LINKAGEGROUP,,女性46，XX,男性46，XY,二、染色體非顯帶核型,（THEKARYOTYPEOFNONBANDINGCHROMOSOME）,非顯帶核型分析KARYOTYPEANALYSIS,三、染色體顯帶CHROMOSOMEBANDING,Q顯帶QBANDINGG顯帶GBANDINGR顯帶RBANDINGT顯帶TBANDINGC顯帶CBANDINGN顯帶NBANDING高分辯顯帶染色體HIGHRESOLUTIONBANDINGCHROMOSOME，HRBC,顯帶后的染色體呈現(xiàn)出獨特的帶紋即染色體帶型BANDINGPATTERN,熒光染料氮芥喹吖因QUINACRINEMUSTARD，QM顯帶,Q帶QBANDING,反帶REVERSEBAND,鹽溶液處理，GIEMSA染色，顯示的帶與G帶相反,R帶RBANDING,T帶TBANDING,加熱，GIEMSA染色，端粒特異性深染,端粒TELOMERE含有TTAGGG重復(fù)序列,C帶CBANDING,NAOH堿處理再GIEMSA染色，使著絲粒和1、9、16號次縊痕以及Y染色體長臂遠(yuǎn)端的2/3的區(qū)段顯帶,N帶NBANDINGPATTERN,AGNO3染色可使核仁組織區(qū)NOR銀染AGNOR受染的是與RDNA轉(zhuǎn)錄有關(guān)的一種酸性蛋白,染色體的成份是核酸（DNA和RNA）和蛋白質(zhì)（組蛋白和非組蛋白）。染色體經(jīng)胰蛋白酶處理后，蛋白質(zhì)因被水解而使DNA分子中的堿基暴露，由于堿基中G/C和A/T的比例不同，對染料結(jié)合的程度不一樣A/T堿基成份多，則GIEMSA染料易與它結(jié)合而深染G/C堿基成份多，則GIEMSA染料不易與其結(jié)合而淺染。染色體縱軸上呈現(xiàn)明暗相間或深淺不一的帶紋,技術(shù)原理,G帶GBANDING,CHROMOSOMESPECIMENSAREDEALEDWITHALKALIANDTRYPSASEPARENZYME,ANDTHENSTAINEDBYGIEMSA,WECANOBSERVETHEALTERNATEWITHBANDSOFDEEPCOLORANDLIGHTCOLORUNDERTHEMICROSCOPE,A一禿頭來二蛇腰三似蝴蝶翩翩飄,B四像鞭炮五黑腰C六號Ｐ似小白臉,C七蓋八下九細(xì)腰七短臂遠(yuǎn)端處深染八著絲粒下部深染九著絲粒下部淺染,C十號Ｑ臂三深帶十一寬來十二窄十一長臂近中段淺帶寬十二長臂近中段淺帶窄,,CX深帶一擔(dān)挑,D十三下來十四中十五深染頭上瞧十三下下部深染十四中中部深染十五上上部深染,E十六深帶連著點十七長臂帶腳鐐十八人黑肚皮白,F十九中間一點黑二十頭重腳輕飄,G二十一似三角形二十二似羽毛球老Y貌似寶葫蘆,四、人類染色體命名國際體制,人類細(xì)胞遺傳學(xué)命名的國際體制ANINTERNATIONALSYSTEMFORHUMANCYTOGENETICSNOMENCLATURE,ISCN,㈠界標(biāo)LANDMARK、區(qū)REGION、帶BAND,LANDMARKITISSTABLEANDOBVIOUSREMARKABLEMORPHOLOGICALCHARACTERISTICSONCHROMOSOMEINCLUDING⑴THEENDOFTWOARMS,⑵CENTROMERE,⑶BOUNDARYBETWEENTHEREGIONS,QUESTIONHOWTOUNDERSTANDTHATTHELANDMARKBANDISTHEFIRSTBANDOFTHENEXTREGION,REGIONTHEREGIONBETWEENTHETWOADJACENTNEIGHBORINGLANDMARKSTHENOMENCLATUREOFREGIONSBEGINFROMCENTROMERE,THEFIRSTREGIONISTHECLOSESTCENTROMERE,THENTHEFOLLOWSARENAMEDTHESECONDREGION,THETHIRDREGION,THEFOURTHREGIONINTURN,BANDCHROMOSOMEBANDISCONTINUOUSANDWITHOUTNONBANDAREASTHENOMENCLATUREOFBANDALSOBEGINSFROMCENTROMERE,ITISTHEFIRSTBAND,THESECONDBAND,THETHIRDBAND,THEFOURTHBAND,THEFIFTHBAND,THESIXTHBANDINTURNNAMEDJUSTLIKEREGION,,FOREXAMPLE,1P35MEANSBAND5,REGION3OFSHORTARMOFCHROMOSOME114Q32MEANSBAND2,REGION3OFLONGARMOFCHROMOSOME14,㈡命名NOMENCLATURE,WHENMARKINGINDICATIONABAND,WENEEDTOINDICATEINTURNNONEEDSPACINGORADDINGPUNCTUATION①NUMBEROFCHROMOSOME②NUMBEROFARM③NUMBEROFREGION④NUMBEROFBAND,1P311號染色體短臂3區(qū)1帶,1Q421號染色體長臂4區(qū)2帶,界標(biāo)是下一區(qū)的第一帶,㈢高分辨顯帶染色體,HIGHRESOLUTIONBANDINGCHROMOSOME，HRBC,一套單倍體染色體帶紋僅320條。染色體高分辨帶型可顯示550850條帶紋，有助于發(fā)現(xiàn)更細(xì)微的染色體結(jié)構(gòu)異常,,,1P311、1P312、1P313,THEFIGURESHOWSTHECHROMOSOME1,PLEASEANSWERTHEQUESTIONS,⑴HOWMANYREGIONSARETHESHORTARMDIVIDEDINTOHOWMANYBANDSDOESEACHREGIONSCONTAIN⑵WHATISTHEMEANINGOF1Q23⑶ACCORDINGTOTHERULESOFHUMANCHROMOSOMENOMENCLATURE,WRITETHEBANDNAMEOFTHESHORTARMEND⑷LABEL1Q32ONTHEFIGUREWITHANARROWS,⑵WHATISTHEMEANINGOF1Q231Q23MEANSBAND3,REGION2OFLONGARMOFCHROMOSOME1⑶ACCORDINGTOTHERULESOFHUMANCHROMOSOMENOMENCLATURE,WRITETHEBANDNAMEOFTHESHORTARMEND1P36⑷LABEL1Q32ONTHEFIGUREWITHANARROWS,,1Q32,,⑴HOWMANYREGIONSARETHESHORTARMDIVIDEDINTOHOWMANYBANDSDOESEACHREGIONSCONTAINTHESHORTARMOFNO1AREDIVIDEDINTOTHREEREGIONSTHEFIRSTREGIONHASTHREEBANDSTHESECONDREGIONHASTWOBANDSTHETHIRDREGIONHASSIXBANDS,五、染色體的多態(tài)性,CHROMOSOMALPOLYMORPHISM,染色體的結(jié)構(gòu)、帶紋寬窄和著色強(qiáng)度等存在恒定的微小變異，染色體多態(tài)性主要在結(jié)構(gòu)異染色質(zhì)區(qū)，通常沒有明顯表型效應(yīng)或病理學(xué)意義,1、Y的長度變異存在種族差異，變異部位是Y長臂遠(yuǎn)端的2/3區(qū)段的長度變異。如果Y染色體大于F組或大于第18號染色體，稱長Y、大Y或巨Y、描述為YQ；如Y的長度為G組染色體長度的1/2以下，稱小Y染色體，描述為YQ罕見。2、D組、G組近端著絲粒染色體的短臂、隨體及隨體柄部次縊痕區(qū)NOR變異。3、第1、9和16號染色體次縊痕的變異及著絲粒異染色質(zhì)區(qū)多態(tài)性的倒位。,

簡介：基因與基因組（GENEGENOMIC）,,一、基因的概念及其發(fā)展,,,MENDEL的遺傳理論與基因觀,MENDEL的豌豆雜交試驗MENDEL的基因觀MENDEL遺傳研究的科學(xué)意義,,,,一、孟德爾的豌豆雜交實驗,,,關(guān)鍵詞性狀（CHARACTERORTRAIT）相對性狀（RELATIVECHARACTER）,,,實驗（一）一對相對性狀的遺傳與分離規(guī)律,P紅花X白花,,F1紅花XF2紅花白花,,,３１,,關(guān)鍵詞基因型（GENOTYPE）表現(xiàn)型（PHENOTYPE）顯性（DOMINANT）隱性（RECESSIVE）,,［實驗分析假設(shè)1遺傳因子控制遺傳性狀2遺傳因子成對存在于體細(xì)胞中3成對的遺傳因子在形成生殖細(xì)胞時相互分離4在生殖細(xì)胞只含有成對遺傳因子中的一個,,,,P紅花X白花RRRRRR紅花RRXRR,,,,,,?R?R?R?R1/4RR2/4RR1/4RR紅花白花31,結(jié)論成對的遺傳因子，在形成生殖配子時，彼此分離，各自進(jìn)入到不同的配子中去。,,實驗（二）兩對相對性狀的遺傳與自由組和規(guī)律,,,［實驗,［結(jié)果分析,結(jié)論在生殖配子形成時，各對等位基因彼此分離，非等位基因間自由組合，分別進(jìn)入到不同的生殖配子當(dāng)中去。,二、MENDEL的基因觀本質(zhì)抽象的邏輯推理符號內(nèi)涵基因是控制性狀遺傳的基本單位基因具有相對的獨立性基因可在上、下代間穩(wěn)定地傳遞,關(guān)鍵詞基因（GENE）等位基因ALLELES,三、孟德爾遺傳研究的科學(xué)意義1首次建立了遺傳學(xué)研究的科學(xué)實驗方法，即雜交觀察測交驗證數(shù)理統(tǒng)計分析２發(fā)現(xiàn)了生物遺傳的兩個基本規(guī)律－－分離定律和自由組合規(guī)律，奠定了現(xiàn)代遺傳學(xué)發(fā)展的科學(xué)理論基礎(chǔ)。３第一個把數(shù)理統(tǒng)計的原理、方法引入和應(yīng)用于生命科學(xué)研究領(lǐng)域，開創(chuàng)了生命科學(xué)研究數(shù)理分析的先河；,MENDEL遺傳理論所提出的問題１基因的物質(zhì)載體是什么２基因的化學(xué)本質(zhì)如何３基因的作用機(jī)制，即基因如何控制性狀,,MORGAN的染色體遺傳理論基因與染色體的關(guān)系摩爾根的果蠅雜交實驗連鎖與互換定律遺傳的染色體理論,一、基因與染色體的關(guān)系WSUTTON和TBOVERI發(fā)現(xiàn)，在生殖細(xì)胞形成的減數(shù)分裂過程中，細(xì)胞中的染色體與孟德爾遺傳因子具有一致的表現(xiàn)行為，即1體細(xì)胞中染色體是以成對的同源形式存在的；2在減數(shù)分裂時，同源染色體彼此分離，進(jìn)入不同的生殖細(xì)胞；3在生殖細(xì)胞中染色體成單存在。據(jù)此提出染色體是基因可能的物質(zhì)載體。,,,孟德爾遺傳因子與染色體在減數(shù)分裂時的行為比較,,二、果蠅與摩爾根的果蠅雜交實驗,果蠅的世代周期,白眼紅眼↓紅眼↓紅眼白眼31實驗分析及假設(shè)實驗驗證測交反交,,一對遺傳性狀的雜交實驗,關(guān)鍵詞染色體（CHROMOSOME同源染色體（HOMOLOGOUSCHROMOSOMES）連鎖（LINKED）連鎖群（LINKAGEGROUP）交換（CROSSINGOVER）交換值（CROSSOVERVALUE）,,,兩對遺傳性狀的雜交與測交試驗I,,,,實驗II,,三、連鎖與互換定律,在同一條染色體的不同位點上攜帶有兩個或兩個以上的非等位基因，此稱為連鎖。同一染色體上的連鎖基因構(gòu)成一個連鎖群。連鎖基因之間，通常作為一個整體單位，伴隨染色體的傳遞而共同傳遞，這種現(xiàn)象叫做完全連鎖（COMPLETELINKAGE）。在配子形成過程中，同源染色體對應(yīng)片段上的一對等位基因也會以一定的頻率發(fā)生交換，此即為互換。把通過交換而形成的重組合配子與總配子的百分比稱之為交換值，以此代表基因間的相對距離，以厘摩（CENTIMORGAN，CM）表示。,四、摩爾根的染色體遺傳理論與基因觀染色體是基因的物質(zhì)載體；基因是在染色體上占有一定位點，并且按照一定的順序和距離呈直線排列的遺傳、交換、突變“三位一體”的遺傳單位。,MORGAN遺傳理論的重大意義及面臨的問題MORGAN的貢獻(xiàn)在于１第一次把一個具體的基因落實到一個具體的染色體上，使抽象的遺傳符號成之為一個物質(zhì)實體；２發(fā)現(xiàn)了連鎖與互換的遺傳規(guī)律，不僅證明，而且發(fā)展和完善了MENDEL的遺傳理論；３建立了以“染色體遺傳學(xué)說”為核心的遺傳理論，為現(xiàn)代遺傳學(xué)的發(fā)展，奠定了堅實的理論和實驗基礎(chǔ)。MORGEN遺傳理論面臨的問題是基因的化學(xué)本質(zhì)和作用機(jī)理,

簡介：學(xué)習(xí)要求掌握標(biāo)記染色體、原癌基因、癌基因、抗癌基因原癌基因的激活方式和機(jī)理。熟悉腫瘤發(fā)生的遺傳因素。細(xì)胞癌基因分類。了解腫瘤發(fā)生的二次突變學(xué)說。腫瘤發(fā)生的單克隆起源假說。多步驟遺傳損傷學(xué)說。,第十一章腫瘤遺傳學(xué),概述,腫瘤遺傳學(xué)研究腫瘤發(fā)生與遺傳的關(guān)系的學(xué)科。腫瘤TUMOR泛指生長失控細(xì)胞群形成的贅生物。腫瘤細(xì)胞是積累了不同突變增殖失控的細(xì)胞群。腫瘤有明顯種族差異；不同種族好發(fā)腫瘤不同。鼻咽癌發(fā)病率中國人馬來人印度人133304。松果體瘤日本人發(fā)病率比其他民族高12倍。,腫瘤發(fā)生的種族差異不因民族混居或生活習(xí)慣、社會環(huán)境改變而消失，說明遺傳對腫瘤發(fā)生重要性。,惡性腫瘤癌；CA一般都有遺傳物質(zhì)的突變。腫瘤的始動和發(fā)展涉及的遺傳物質(zhì)的改變主要有染色體和基因兩方面。腫瘤細(xì)胞由永生性，分化差的細(xì)胞組成，一般有良性、惡性之分。惡性腫瘤幾乎涉及所有類型的細(xì)胞、組織及器官系統(tǒng)，約85為癌，起源于上皮組織；2為肉瘤，來源于間葉組織；5為淋巴瘤，來源于免疫系統(tǒng)；3為白血病，來源于骨髓造血細(xì)胞。,第一節(jié)染色體畸變與腫瘤,,,一、腫瘤細(xì)胞的克隆演進(jìn)與染色體畸變一腫瘤細(xì)胞的克隆演進(jìn)腫瘤多是具有染色體畸變的缺陷細(xì)胞。有染色體畸變的缺陷細(xì)胞易演變成腫瘤。,由一個細(xì)胞分裂而來的細(xì)胞群稱克隆。同一腫瘤的惡性細(xì)胞群起源于一個突變細(xì)胞。環(huán)境影響，細(xì)胞演化、變異成不同核型細(xì)胞系。腫瘤細(xì)胞群是一個突變細(xì)胞克隆化發(fā)展的結(jié)果。,在腫瘤發(fā)展演變過程中，有的細(xì)胞被逐漸淘汰，有的細(xì)胞則逐漸形成了增殖優(yōu)勢細(xì)胞群干系。,惡性腫瘤細(xì)胞群在選擇和演變過程中,逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位數(shù)量最多的細(xì)胞群系稱干系。干系之外的細(xì)胞系稱旁系。干系細(xì)胞的染色體數(shù)稱眾數(shù)。,腫瘤在演變過程中，干系和旁系可相互轉(zhuǎn)化。有的腫瘤無明顯干系，有的2或2個以上干系。,二腫瘤細(xì)胞的染色體畸變1、腫瘤細(xì)胞染色體數(shù)目的畸變腫瘤細(xì)胞多是非整倍性的改變。如；超二倍體、亞二倍體、假二倍體、亞三倍體、超三倍體亞四倍體、超四倍體等。,,,腫瘤染色體數(shù)目畸變,實體瘤良性多在三倍體范圍內(nèi)變化。腫瘤染色體數(shù)目增減并不是完全隨機(jī)改變。常見8、9、12、21增多和7、22、Y減少。染色體非整倍體改變是腫瘤的主要標(biāo)記之一。腫瘤的惡性程度、發(fā)展速度、轉(zhuǎn)移風(fēng)險、復(fù)發(fā)率與非整倍體細(xì)胞占的比例呈正相關(guān)。,2、腫瘤染色體結(jié)構(gòu)的畸變在56種人類腫瘤中發(fā)現(xiàn)3152種染色體結(jié)構(gòu)異常。缺失、易位、倒位、重復(fù)、環(huán)狀、雙著絲粒等。不同類型的腫瘤細(xì)胞常有不同的染色體結(jié)構(gòu)異常稱腫瘤標(biāo)記性染色體。標(biāo)記染色體可分為特異性和非特異性兩類。經(jīng)常出現(xiàn)在同一類腫瘤細(xì)胞內(nèi)，對該腫瘤具有代表性的標(biāo)記染色體稱特異性標(biāo)記染色體。,,,雙微體,雙著絲粒,,無著絲粒片段,腫瘤染色體的結(jié)構(gòu)畸變,二、PH1標(biāo)記性染色體參P139,約95以上CML患者的染色體易位發(fā)生在9和22之間，少數(shù)發(fā)生在22和其它染色體之間。,1960年在慢性粒細(xì)胞白血病CML患者細(xì)胞發(fā)現(xiàn)一個比22號還小的近端著絲粒染色體。是22和9染色體間相互易位后，形成一條衍生小染色體，稱費城1號PH1。兩染色體的斷裂點分別在9Q34和22Q11。（22PTER→CEN→Q119Q34→QTERPH1是診斷CML的特異性標(biāo)記染色體。,CML核型PH1,19202122XY,46,922,T9Q3422Q11,9,22,,,6789101112,131415161718,PH1,9Q34,22Q11,9/22,22,46,T9229PTER?9Q3422Q11?22QTER,22PTER?22Q119Q34?9QTER,CML的特異標(biāo)記染色體PH1,,9Q34的CABL與22Q11的BCR酪氨酸激酶基因易位后在22上形成融合基因“ABL/BCR”，生產(chǎn)210KD多肽。,PH1染色體致病的分子機(jī)制,雜合多肽酪氨酸激酶活性↑,增強(qiáng)了CABL基因轉(zhuǎn)錄功能,致ABL產(chǎn)物增多，血細(xì)胞分裂加快→癌變。,原癌基因,酪氨酸激酶基因,,,,,,9Q,22Q,CBCR基因,CABL基因,,,CABL酪氨酸激酶基因,CBCR原癌基因,融合基因,22Q11,9Q34,斷裂點,,,部分腫瘤常見的非隨機(jī)特異性標(biāo)記結(jié)構(gòu)異常染色體,,慢性髓細(xì)胞白血病T922急性早幼粒細(xì)胞白血病T157前列腺癌DEL10Q視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤DEL13Q14惡性淋巴瘤BURKITTT814Q24Q23/T822Q24Q11軟組織肉瘤T1222Q13Q12腎母細(xì)胞瘤WILMSDEL11P1314小細(xì)胞肺癌DEL3P14Q23肺腺癌DEL6Q23QTER胃癌DEL7P15Q22/T13P11Q11卵巢乳頭狀腺癌T38,,染色體結(jié)構(gòu)畸變易導(dǎo)致多種細(xì)胞癌變。如；BLOOM綜合征AR患者染色體斷裂、重排將易患白血?。籉ANCONI貧血先天性全血細(xì)胞減少癥,AR染色體自發(fā)斷裂后可導(dǎo)致鱗狀上皮瘤或白血??；視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤13Q14；腦膜瘤22Q或22；黑色素瘤7/22等。,第二節(jié)癌基因ONCOGENE；ONC,能引發(fā)細(xì)胞癌變的DNA序列片段稱癌基因。首報ROUS病毒RNA病毒基因組中。,調(diào)節(jié)啟動轉(zhuǎn)錄,病毒核心蛋白,逆轉(zhuǎn)錄酶和整合酶,病毒外殼蛋白,酪氨酸激酶,長末端重復(fù)序列,正常病毒基因,癌基因,,,,,,,雞肉瘤病毒RSV基因組結(jié)構(gòu)圖,一、癌基因、原癌基因及其功能,,,病毒基因組中能致細(xì)胞癌變的核苷酸序列稱病毒癌基因VONCOGENE；VONC。,脊椎動物及人正常細(xì)胞內(nèi)與VONC相似的同源DNA序列稱原癌基因PROTOONCOGNE。原癌基因在胚胎發(fā)育階段是細(xì)胞生長、繁殖、發(fā)育、分化的必須基因。發(fā)育成熟后原癌基因多處于無或低活性狀態(tài)。,原癌基因被異常激活致細(xì)胞癌變時稱細(xì)胞癌基因CONCOGNE；CONC。,通用名病毒癌基因VONC；細(xì)胞癌基因CONC。具體名病毒學(xué)名縮寫，用3個斜體小寫字母。如；雞ROUS肉瘤病毒的癌基因；縮寫SRC。其產(chǎn)物蛋白第一個字母用大寫字母表示；如SRC基因的產(chǎn)物蛋白SRC。,癌基因的命名原則,雞肉瘤病毒,,原癌基因特點①廣泛存在800余種基因組中。②基因的堿基序列高度保守,③基因的作用經(jīng)表達(dá)的產(chǎn)物體現(xiàn)。④調(diào)控正常細(xì)胞的生長、分化起重要作用,是細(xì)胞必需基因。⑤原癌基因→異常激活→癌基因,二、原癌基因的分類書141142依基因產(chǎn)物的功能和生化特性分5類,1、生長因子類生長因子是細(xì)胞分泌的多肽，作為外源信號促進(jìn)靶細(xì)胞分裂。生長因子不斷分泌，靶細(xì)胞就不斷分裂。如；SIS、INT2、HST基因產(chǎn)物是類生長因子，能與靶細(xì)胞生長因子受體結(jié)合，促細(xì)胞增殖。異常激活↑→產(chǎn)物增多↑→無限增殖。,2、生長因子受體類生長因子與酪氨酸激酶受體結(jié)合，促細(xì)胞分裂。一些癌基因產(chǎn)物即為類生長因子受體酪氨酸激酶活性。異常表達(dá)時，會自發(fā)激活酪氨酸激酶活性，不斷的給細(xì)胞傳遞分裂信號致靶細(xì)胞無限增殖。,原癌基因家族成員ERBB、FMS、KIT、MET、ERT、ROS、TRK。如ERBB鳥類溶血病毒癌基因，其產(chǎn)物類似生長因子受體成纖維肉瘤。,3、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)因子信號傳遞因子類基因產(chǎn)物多是蛋白質(zhì)激酶酪氨酸激酶、絲氨酸/蘇氨酸激酶，是級聯(lián)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的組成部分，可把ATP的磷酸基轉(zhuǎn)到其它氨基酸上磷酸化作用,引發(fā)系列信息轉(zhuǎn)導(dǎo)通路腺苷酸環(huán)化酶ATP→CAMP改變，原癌基因→癌基因→細(xì)胞無限分裂。與膜受體相關(guān)SRC、ABL、ROS、YES、FES、RAS癌基因。與胞質(zhì)受體相關(guān)有MOS、RAF和PIM癌基因。,4、核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子核內(nèi)癌基因類,產(chǎn)物是核蛋白DNA結(jié)合蛋白,促目的基因轉(zhuǎn)錄。癌基因產(chǎn)物與目的基因結(jié)合，把細(xì)胞外信號轉(zhuǎn)換為調(diào)節(jié)基因表達(dá)轉(zhuǎn)錄的效應(yīng)，稱轉(zhuǎn)錄因子AP。家族成員ERBA、ETS、FOS、JUN、MYC等。如；CFOS和CJUN合成轉(zhuǎn)錄因子1，促進(jìn)多種目的基因表達(dá)，最終促進(jìn)細(xì)胞分裂。在造血系統(tǒng)，具轉(zhuǎn)錄因子功能的原癌基因常因染色體易位被激活PH1→細(xì)胞癌變。,5、細(xì)胞凋亡調(diào)控因子個體發(fā)育胚胎和正常組織，細(xì)胞增殖與死亡凋亡受機(jī)體的精密調(diào)控，維持動態(tài)平衡。凋亡是機(jī)體維持細(xì)胞平衡最重要的調(diào)節(jié)機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)；不受凋亡調(diào)節(jié)的細(xì)胞易獲得無限增殖能力并形成腫瘤。發(fā)現(xiàn)唯一與細(xì)胞凋亡有關(guān)的癌基因CBCL2。BCL2異常高表達(dá)，B淋巴細(xì)胞凋亡程序破壞，→B淋巴細(xì)胞瘤。,三、原癌基因的激活機(jī)制,1、突變,如；RAS家族的不同成員均編碼P21蛋白信號轉(zhuǎn)導(dǎo)因子；G蛋白激酶，GTP→GDP。CHRAS基因點突變→膀胱癌；CKRAS基因點突變→肺腺癌30及結(jié)腸癌50。CNRAS基因點突變→急粒25等。,原癌基因突變置換、缺失、插入→癌基因。,致癌的機(jī)理；點突變致P21蛋白氨基酸類型改變，空間構(gòu)型改變，GTP→GDP過程失活，GTP始終維持激活狀態(tài)，不斷傳遞分裂信號→細(xì)胞過度增殖。據(jù)統(tǒng)計，1520腫瘤患者有一個RAS基因突變；30的肺腺癌、50的結(jié)腸癌、90的胰腺癌中有KRAS的突變。急粒及骨髓異常增生綜合征25有NRAS突變。多數(shù)甲狀腺癌HRAS、KRAS、NRAS3種突變。突變結(jié)果是RAS具信號轉(zhuǎn)導(dǎo)功能產(chǎn)物RAS增高。,2、基因擴(kuò)增,如腫瘤細(xì)胞CMYC基因可擴(kuò)增數(shù)十?dāng)?shù)百倍。NMYC基因擴(kuò)增導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞瘤。,原癌基因的拷貝數(shù)增多擴(kuò)增，致產(chǎn)物增多。,原癌基因擴(kuò)增→基因產(chǎn)物過量表達(dá)。胚胎神經(jīng)組織的發(fā)生腫瘤細(xì)胞內(nèi)可見基因擴(kuò)增后,在分裂期形成的均質(zhì)染色區(qū)HSR和雙微體DMS。,,,,,,3、染色體易位染色體易位導(dǎo)致原癌基因的異常激活或基因重排→融合基因，產(chǎn)生異常的蛋白質(zhì)使細(xì)胞惡變→無限增殖。1啟動子插入→原癌基因異常激活2基因融合→異?；钚缘碾s合蛋白,1啟動子的插入,如CMYC由8號染色體易位到14號免疫球蛋白重鏈基因IGH附近。,易位致原癌基因內(nèi)或附近插入強(qiáng)大啟動子，或原癌基因插入到強(qiáng)大啟動子附近。原癌基因被異常激活，高度表達(dá)致產(chǎn)物增多。,免疫球蛋白基因功能活躍，有一非常強(qiáng)大的啟動子，致易位來的CMYC轉(zhuǎn)錄活性明顯提高，產(chǎn)物增多，淋巴細(xì)胞惡變?yōu)锽URKITTS淋巴瘤。,75％的BURKITT淋巴瘤14Q＋染色體,46,T814Q24Q32,,,,,2融合基因9和22染色體之間易位，組成一異常的融合基因ABLBCR。融合基因→210KD異常蛋白致正常粒細(xì)胞惡變→慢粒白血病。,9,22,,原癌基因的激活機(jī)制,原癌基因,,,DNA,,細(xì)胞增殖精確調(diào)控,,增殖平衡,,正常生長分化凋亡,,,,異常激活,突變,易位,擴(kuò)增,,,,癌基因,,細(xì)胞過度增殖,,腫瘤,易位癌基因；啟動子,第三節(jié)腫瘤抑制基因抗、抑癌基因,抗癌基因丟失或突變，細(xì)胞癌變,因此抗癌基因也稱隱性癌基因。如RB、P53等。,左圖無P53的MYC和RAS基因表達(dá)物增多右圖有P53的MYC和RAS基因表達(dá)物極少,抑制細(xì)胞增殖和腫瘤形成的基因。,無P53時,有P53時,抗癌基因P53對MYC和RAS基因表達(dá)的影響,一、抗癌基因的發(fā)現(xiàn)略）二、部分重要的抗癌基因1、P53基因,鑒定和分離的第一個抗癌基因?；蚨ㄎ?7P131，長20KB。產(chǎn)物分子量393AA；53103蛋白，故稱P53。功能P53蛋白是轉(zhuǎn)錄因子，參與細(xì)胞周期調(diào)控。,P53主要執(zhí)行DNA損傷“檢查點”功能，DNA損傷時,P53蛋白水平迅速升高，并激活其下游一系列與細(xì)胞周期運行有關(guān)的基因，抑制細(xì)胞分裂，使細(xì)胞停滯在G1期G1→//→S，執(zhí)行DNA修復(fù)。若修復(fù)失敗，則通過激活與細(xì)胞凋亡有關(guān)的基因誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，避免細(xì)胞癌變而起到抗癌作用。突變丟失或失活的P53基因則有致癌作用。結(jié)腸癌、乳腺癌、肝癌、肺癌等均有P53的突變。約50左右人類惡性腫瘤中存在著P53基因變異，占第一位。,P53基因功能失活的機(jī)制①P53基因突變P53缺失，抑制分裂功能喪失。②MDM2癌基因的負(fù)調(diào)控P53蛋白→促MDM2基因表達(dá)→MDM2蛋白合成→MDM2蛋白P53蛋白復(fù)合物→P53蛋白失活。MDM2蛋白有催化P53蛋白降解的作用。③癌蛋白與P53蛋白的拮抗作用研究發(fā)現(xiàn)；SV40大T抗原、腺病毒E1B轉(zhuǎn)化蛋白、人乳頭瘤病毒E6蛋白等致癌蛋白均可與P53蛋白結(jié)合，抑制其抗癌功能并促P53蛋白降解。,2、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因（RB基因）基因定位13Q141基因長度27個外顯子；105KB分子量105103110103；含928AA。RB蛋白是核內(nèi)磷蛋白P105,腫瘤細(xì)胞缺乏。RB基因功能RB蛋白是周期調(diào)節(jié)因子，未磷酸化或低磷酸化時與轉(zhuǎn)錄因子E2F結(jié)合，阻止細(xì)胞G1→//→S。當(dāng)有絲分裂源刺激活化CDK后，CDK使RB蛋白磷酸化，E2F與RB蛋白解離，E2F復(fù)活，細(xì)胞G1→S。,抗基因及產(chǎn)物書P147150基因定位失活或丟失發(fā)生的腫瘤RB13Q14視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、骨肉瘤、小細(xì)胞肺癌、乳腺癌等WT111P13兒童腎細(xì)胞瘤、肺癌等P5317P131多種腫瘤NF117Q112神經(jīng)纖維瘤、肉瘤、膠質(zhì)瘤P216P211多種腫瘤APC5Q21家族性腺瘤息肉DCC5Q2122家族性腺瘤息肉,,,,第四節(jié)腫瘤發(fā)生的遺傳學(xué)說P153,一、腫瘤發(fā)生的單克隆起源學(xué)說,“單克隆學(xué)說”認(rèn)為同一腫瘤的惡性細(xì)胞群起源于一個突變細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞群是一個突變細(xì)胞克隆化發(fā)展的結(jié)果。因環(huán)境影響，細(xì)胞不斷發(fā)生變異，進(jìn)而演化成不同核型細(xì)胞系。,★腫瘤組織起源于單個突變細(xì)胞單克隆?！锪黾?xì)胞群的細(xì)胞經(jīng)常處于選擇和變異之中?！锪黾?xì)胞群通過淘汰和保留，可逐漸演變出占主導(dǎo)地位的干系細(xì)胞群。,二、癌基因理論癌基因的發(fā)現(xiàn)是腫瘤研究的重大突破。癌基因理論認(rèn)為；癌細(xì)胞的發(fā)生和發(fā)展與體細(xì)胞積累的各種遺傳物質(zhì)的突變相關(guān)。原癌基因→異常激活→癌基因；癌基因在表達(dá)時間、部位、產(chǎn)物數(shù)量及產(chǎn)物的結(jié)構(gòu)和功能方面都發(fā)生了異常。原癌基因→癌基因→細(xì)胞無限增殖→癌變。,三、腫瘤發(fā)生的二次突變學(xué)說KNUDSON努森努森“二次突變學(xué)說”主要論點正常細(xì)胞→癌細(xì)胞，須經(jīng)2或2次以上突變。第一次突變；在生殖細(xì)胞或父母遺傳而來，也可發(fā)生在體細(xì)胞。第二次突變；均發(fā)生在體細(xì)胞。依突變時間的不同；惡性腫瘤可分為遺傳型和非遺傳型，它們有各自臨床特點。,二次突變假說,,,生殖細(xì)胞,體細(xì)胞,第1次突變,第1次突變,第2次突變,遺傳性腫瘤,非遺傳性腫瘤,惡性腫瘤都是基因突變?nèi)旧w畸變的結(jié)果，一些惡性腫瘤常遵循孟德爾規(guī)律遺傳。,較為常見的遺傳性惡性腫瘤有視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤等。如；RB臨床有遺傳型和散發(fā)型。,,RB遺傳型腫瘤特點；突變在配子和體細(xì)胞；早發(fā)，多雙眼。RB散發(fā)型腫瘤特點；突變2次均在體細(xì)胞；晚發(fā)，多單眼。,RB的2種類型,遺傳型非遺傳型,,,,,,四、腫瘤發(fā)生的染色體理論BOVERI博韋里博韋里認(rèn)為；染色體畸變是引發(fā)正常細(xì)胞→癌細(xì)胞的主要原因。腫瘤細(xì)胞多是非整倍性的改變。如超二倍體、亞二倍體、假二倍體、亞三倍體、亞四倍體等。腫瘤細(xì)胞染色體結(jié)構(gòu)異常亦常見；缺失、易位、倒位、重復(fù)、環(huán)狀、雙著絲粒等。不同類型腫瘤細(xì)胞常有不同染色體結(jié)構(gòu)異常。染色體漸進(jìn)累積的畸變可能對腫瘤克隆的演進(jìn)起促進(jìn)作用,五、腫瘤發(fā)生的多步驟損傷學(xué)說,正常細(xì)胞需多步驟變化才能發(fā)展演變成癌細(xì)胞。多數(shù)腫瘤發(fā)生與原癌基因異常激活或抗癌基因的丟失或突變失活有關(guān)。是多種癌相關(guān)基因間共同作用結(jié)果。,如；用CRAS癌基因轉(zhuǎn)染大白鼠胚胎成纖維細(xì)胞→細(xì)胞過量增殖，不癌變。用RASMYC共同轉(zhuǎn)染成纖維細(xì)胞→癌變。說明細(xì)胞癌變至少需兩種癌基因的聯(lián)合作用。,多步驟假說認(rèn)為，細(xì)胞癌變需要多個癌相關(guān)基因的協(xié)同作用下，經(jīng)多階段的演變。惡性腫瘤的起始階段，原癌基因激活的方式主要是病毒的插入和點突變。當(dāng)發(fā)生染色體重排、基因重組和基因擴(kuò)增時，則意味著腫瘤進(jìn)入惡性演進(jìn)階段。,多步驟致癌學(xué)說的基本觀點；不同腫瘤發(fā)生的癌基因活化途徑不同；,一是轉(zhuǎn)錄水平的改變量變主要是強(qiáng)啟動子插入和基因擴(kuò)增激活方式。癌基因活性增高，產(chǎn)物過量→細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化。原癌基因激活后，只有基因產(chǎn)物數(shù)量變化而沒有基因產(chǎn)物質(zhì)量的改變。,二是轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物的功能改變質(zhì)變主要是點突變和基因重組激活方式。生產(chǎn)結(jié)構(gòu)異常的致癌蛋白→細(xì)胞惡性增殖。原癌基因激活后，涉及基因產(chǎn)物的質(zhì)變。,結(jié)腸直腸腫瘤癌變模式圖,結(jié)腸或直腸腺瘤經(jīng)一系列連續(xù)遺傳改變→癌變【12的癌基因RAS激活和5、17、18抗癌基因APC、DCC、P53的丟失】,,染色體,改變方式,基因作用,抗癌基因,,,原癌基因,,,,,DNA甲基化,結(jié)直腸腺瘤發(fā)生癌變的多步過程圖解,,,12P,,APC突變失活,,5Q,,DCC突變失活,,P53突變失活,,RAS突變激活,,17P,,18,,DNA,正常基因被抑制,腫瘤的形成是同一細(xì)胞多次突變的累積，病變的細(xì)胞逐漸演變最終導(dǎo)致癌變。,基因突變→增生→癌前病變瘤→突變→癌,細(xì)胞突變→腸息肉良性→突變→結(jié)、直腸癌細(xì)胞突變→基底細(xì)胞瘤良→突變→黑色素瘤細(xì)胞突變→神經(jīng)纖維瘤良→突變→纖維肉瘤、鱗狀細(xì)胞癌、神經(jīng)纖維肉瘤等。,人類腫瘤發(fā)生的多種遺傳損傷,,,,腫瘤顯性隱性,乳腺癌NEU、MYCRB1、11P、3P結(jié)腸癌KRASFAP、P53、DCC肺癌MYC、CMYCP53、RB1、3P21星狀細(xì)胞瘤ERBB1、GLIP53、11、13、22MYC、NEU、NMYC染色體畸變RAS、SIS、TGFΑ神經(jīng)母細(xì)胞瘤NMYC、NRAS1P361,,癌發(fā)生多是癌基因、抗癌基因及染色體畸變聯(lián)合作用,第五節(jié)遺傳性惡性腫瘤,一、AD遺傳的惡性腫瘤綜合征,罕見（1/15000），AD,1、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤RETINOBLASTOMA；RB,早期經(jīng)瞳孔可見黃白色反光稱“貓眼”，后期結(jié)膜充血。,遺傳性RB；占2025非遺傳性RB；占7580,RB臨床表現(xiàn)（參書P150）,2歲前發(fā)病的占70；多雙側(cè),2歲后發(fā)病的占7580；常單側(cè),視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,RB基因13Q141；RB∥RB或∥發(fā)??；雜合子RB∥RB或RB∥不發(fā)病。蛋白質(zhì)105KD，核內(nèi)磷蛋白，調(diào)節(jié)細(xì)胞周期。RB蛋白低磷酸化時抑制細(xì)胞增殖；磷酸化高時促進(jìn)細(xì)胞增殖。,2、腎母細(xì)胞瘤WILMS瘤WT）,嬰幼兒惡性胚胎腫瘤，患者腹部有無癥狀腫塊。發(fā)病率為1/10000；占嬰兒腫瘤的8，3/4的腫瘤發(fā)生在4歲前，90發(fā)生在20歲前。分遺傳型和非遺傳型。遺傳性非遺傳性（散發(fā)型）AD遺傳散發(fā)雙側(cè)單側(cè)早發(fā)晚發(fā)3862,,,,WILMS瘤患者DEL11P13，丟失抗癌基因WT1?；蚨ㄎ籛T111P13WILMS瘤患者腫瘤組織為WT基因純合缺失11P//11P?；颊哒＝M織細(xì)胞為雜合子11P//11P,符合二次突變論。,發(fā)現(xiàn)多個與該病相關(guān)的基因；WT211P155、WT316Q、WT417Q1221、WT57P141,,3、家族性腺瘤性息肉綜合征以結(jié)腸、直腸息肉為特征；息肉100癌變。遺傳方式AD基因定位5Q222抗癌基因；APC,,,,,,,息肉多出現(xiàn)于20歲前，息肉屬癌前病變。息肉→癌平均39歲。該病一變異型；息肉增長緩慢→癌，平均55歲。,二、AR遺傳的惡性腫瘤綜合征,（1）布盧姆BLOOM綜合征；BS遺傳方式AR基因定位15Q261BLM）,猶太人多見；共報導(dǎo)200余例?；颊甙?免疫缺陷，對日光過敏，日照后面部皮膚出現(xiàn)蝴蝶紅斑?；颊咭谆及籽?、淋巴肉瘤和其它惡性腫瘤。自發(fā)姐妹染色體單體互換SCE率是正常人10倍。主要因DNA內(nèi)切酶缺陷所致。BLM有60余種致病突變。,BLOOM綜合征,日照后面部蝴蝶紅斑,BLOOM綜合征核型；SCE增高,交換致減數(shù)分裂時出現(xiàn)多數(shù)四射體,2FANCONI貧血FA范康尼綜合征Ⅰ型；AR先天性再生不良性貧血；全血細(xì)胞減少癥再生障礙性貧血先天畸形綜合征,基因定位9P13FANC有13種基因突變型可能與發(fā)病相關(guān)；FANCA、B、CCI/CJ/CL/CM/CN等。發(fā)病率1/35萬；雜合子頻率1/300。,病因特異性核酸內(nèi)切酶功能低下。染色體自發(fā)斷裂、重組、核內(nèi)復(fù)制率均↑。,拇指畸形,患者全血細(xì)胞減少，淋巴結(jié)萎縮，免疫缺陷，生長遲緩，肢體多發(fā)畸形。貧血多發(fā)生在510歲，血小板減少?；及籽「怕矢哂谡Ｈ?0倍，易患惡性淋巴瘤。,★染色體自發(fā)斷裂率高，多單體斷裂、裂隙，雙著絲粒、斷片、核內(nèi)復(fù)制也常見?！锛s10患者→白血病。,（3毛細(xì)血管擴(kuò)張共濟(jì)失調(diào)癥AT；AR遺傳）,基因定位11Q2223發(fā)病率1/4萬。,患者進(jìn)行性小腦共濟(jì)失調(diào)，皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，嚴(yán)重免疫缺陷?；紣盒粤馨土龊土馨托园籽C(jī)率高1200倍?；颊邔Ζ＞€敏感。病因缺乏Γ核酸內(nèi)切酶，切除修復(fù)功能缺陷。Γ線照射后，染色體SCE和斷裂率增加。,4著色性干皮病XP；AG7型；MIM278700～50）,遺傳方式AR基因定位XPA9Q223XPC3Q25發(fā)病率1/25萬；女略多于男。,病因DNA內(nèi)切酶缺陷。損傷后的DNA不能修復(fù)，故日照后SCE增加。,出生到青少年期均可發(fā)病。皮膚對日光過敏，日照后皮膚出現(xiàn)紅斑、水腫、色素沉著、干燥、角化過度及萎縮等皮損。易患基底細(xì)胞癌、鱗癌、惡性黑色素瘤等。,著色性干皮病XP,皮膚日照后出現(xiàn)紅斑、水腫、色素沉著、干燥、角化過度及萎縮等。,第六節(jié)腫瘤與環(huán)境,研究表明；處于不同環(huán)境的同一群體的不同個體，患癌的風(fēng)險不同。如；感染乙肝病毒的個體；肝癌的發(fā)生率高100倍；乙肝高發(fā)地區(qū)肝癌的發(fā)生率明顯增高。因飲食習(xí)慣不同，北美和東歐人群結(jié)腸癌患病率明顯高于亞洲和非洲人群。研究表明50的癌癥發(fā)生與環(huán)境的三致因子有關(guān)。環(huán)境因素；化學(xué)、生物和物理因素?！韭浴?從遺傳學(xué)觀點看人類惡性腫瘤,人類癌癥的發(fā)生從目前已知的資料可概括如下單基因遺傳的癌癥是罕見的；許多良性腫瘤是符合孟德爾遺傳。如神經(jīng)纖維瘤、家族腺瘤性息肉、多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤綜合癥等；它們常惡變?yōu)榘?。惡性轉(zhuǎn)化的機(jī)會大小可能與受累細(xì)胞增殖能力有關(guān)，分裂越頻繁的細(xì)胞就越易發(fā)生癌變。如迅速更替的大腸上皮細(xì)胞，結(jié)腸癌必定出現(xiàn)在良性的息肉之后，這可能不是巧合,染色體畸變、原癌基因激活、抗癌基因失活等都證明與癌的發(fā)生有關(guān)。癌的家族聚集現(xiàn)象也說明癌的發(fā)生與遺傳有關(guān)。雖然腫瘤發(fā)生演變與致癌或促癌因子、營養(yǎng)、激素、免疫狀態(tài)及遺傳因素均密切相關(guān)，但從正常細(xì)胞一旦惡變?yōu)榘┘?xì)胞后，只復(fù)制癌細(xì)胞，并具有浸潤和轉(zhuǎn)移的特性來說，癌變的本質(zhì)是遺傳物質(zhì)或遺傳信息的變化。當(dāng)然，癌與引發(fā)遺傳物質(zhì)改變的環(huán)境因子也相關(guān)。總之；癌的發(fā)生與遺傳和環(huán)境因素密切相關(guān)，其發(fā)病機(jī)理有待于更多研究來闡明。,本章節(jié)重點回顧,腫瘤的家族聚集現(xiàn)象遺傳性腫瘤染色體異常與腫瘤數(shù)目異常、結(jié)構(gòu)異常、特異性標(biāo)記染色體癌基因、原癌基因、抗癌基因的概念原癌基因激活的途徑腫瘤發(fā)生的遺傳學(xué)說,目前對特異性影響腫瘤轉(zhuǎn)移的基因改變所知甚少。經(jīng)轉(zhuǎn)基因?qū)嶒炞C明，腫瘤轉(zhuǎn)移過程與兩類基因有關(guān)，腫瘤轉(zhuǎn)移基因與腫瘤轉(zhuǎn)移抑制基因。,對腫瘤轉(zhuǎn)移起促進(jìn)作用的稱腫瘤轉(zhuǎn)移基因；對腫瘤轉(zhuǎn)移起抑制作用的稱腫瘤轉(zhuǎn)移抑制基因；腫瘤轉(zhuǎn)移即取決于對轉(zhuǎn)移起促進(jìn)作用基因的激活，又取決于對轉(zhuǎn)移起抑制作用基因的失活。,四、腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)基因,腫瘤的轉(zhuǎn)移是多基因協(xié)同作用的結(jié)果。,一、癌家族與家族性癌,1、癌家族CANCERFAMILY,不同類型惡性腫瘤發(fā)病率高的家族稱癌家族。,癌家族綜合癥,癌家族特點①某類腫瘤的發(fā)病率較高腺癌；②多發(fā)性、原發(fā)性惡性腫瘤發(fā)病率高約20；③發(fā)病年齡較早；④多AD方式遺傳。,ⅠⅡⅢⅣⅤ,李姓癌家族,,2、家族性癌FAMILIALCARCINOMA家族內(nèi)多個成員患同種惡性腫瘤的現(xiàn)象。,特點①多是常見腫瘤，乳腺癌、結(jié)腸癌、胃癌等。②患者一級親屬發(fā)病率高于一般人群35倍。③有多基因基礎(chǔ)。,家族性腺瘤性息肉綜合征,腫瘤不像單基因病那樣垂直傳遞，有癌家族史的不一定都患癌。有一定遺傳缺陷的個體易患某類腫瘤。如先天愚型易患急性粒細(xì)胞白血??；無丙種球蛋白癥XR易患白血病和惡性淋巴瘤；愛滋病AIDS易患卡波濟(jì)氏肉瘤KAPOSISSARCOMA皮膚多發(fā)性出血性肉瘤著色性干皮病XP；XR易患基底細(xì)胞、鱗狀上皮細(xì)胞癌、黑色素瘤、血管瘤、肉瘤、角質(zhì)棘皮瘤等。,

簡介：腦,,腦1,腦2,腦3,皮層,,胼胝體,,透明隔,,穹窿,,丘腦,,下丘腦,,視交叉,,腦垂體,,第3腦室,,第4腦室,,小腦,,腦干,,脊髓,,腦4,海馬,,杏仁核,,穹窿,,乳頭體,,扣帶回,,腦5,腦6,腦7,額葉,頂葉,顳葉,枕葉,腦切片1,腦切片2,,,丘腦,,尾狀核,,殼核,,蒼白球,,,海馬,,腦干1,腦干2,脊髓切片1,C5,T2,T8,L1,L2,S2,,,,脊髓切片2,C5,T2,T8,L1,L2,S2,,,,交感神經(jīng)系統(tǒng),,,,,,瞳孔,唾液腺,心臟,肺支氣管,肝臟,胃,小腸,腎上腺,腎臟,大腸,直腸,膀胱,生殖器,

簡介：醫(yī)學(xué)遺傳學(xué),課程安排,理論28H，每周1次實驗8H，遠(yuǎn)志樓510,宋小青18931337673,本章內(nèi)容,醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的研究內(nèi)容醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的發(fā)展簡史遺傳病的概述醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的地位,第一章緒論,第一節(jié)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的研究內(nèi)容,醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)（MEDICALGENETICS）是應(yīng)用遺傳學(xué)的理論與技術(shù)研究人類遺傳病科學(xué)。目的在于闡明各種遺傳病的遺傳規(guī)律和發(fā)病機(jī)制，為臨床遺傳病的診斷、治療和預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。,細(xì)胞遺傳學(xué)（CYTOGENETICS）研究人類染色體的結(jié)構(gòu)、數(shù)量異常（或畸變）的類型、發(fā)生頻率及與疾病的關(guān)系。分子遺傳學(xué)（MOLECULARGENETICS）從基因的結(jié)構(gòu)、突變、表達(dá)、調(diào)控等方面研究遺傳病的分子改變，為遺傳病的基因診斷、基因治療等提供了新的策略和手段。群體遺傳學(xué)（POPULATIONGENETICS）研究人群中的遺傳結(jié)構(gòu)及其變化的規(guī)律，為遺傳病的群體監(jiān)控和預(yù)防制定對策和措施。,醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的分支,藥物遺傳學(xué)（PHARMACOGENETICS）研究藥物代謝的遺傳差異和不同個體對藥物反應(yīng)的遺傳差異，為指導(dǎo)醫(yī)生用藥的個體化原則提供理論依據(jù)。腫瘤遺傳學(xué)（CANCERGENETICS）研究腫瘤發(fā)生的遺傳基礎(chǔ)，惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展中染色體改變、癌基因與抑癌基因的作用，以闡明腫瘤發(fā)生機(jī)理，為腫瘤診斷、治療和預(yù)防提供方法。,體細(xì)胞遺傳學(xué)（SOMATICCELLGENETICS）以體外培養(yǎng)細(xì)胞系為材料，研究DNA的復(fù)制、基因突變、基因表達(dá)、基因調(diào)控和腫瘤形成機(jī)制等問題。行為遺傳學(xué)（BEHAIVIORGENETICS）用各種遺傳學(xué)方法研究人類行為的控制，特別是異常行為，如精神分裂癥、躁狂癥的遺傳基礎(chǔ)。表觀遺傳學(xué)（EPIGENETICS）研究在沒有細(xì)胞核DNA序列改變的情況下，基因功能的可逆的、可遺傳的改變；如DNA甲基化，基因組印記，母體效應(yīng)，基因沉默和RNA編輯等。,1866年，GMENDEL“豌豆實驗”，遺傳因子學(xué)說，分離律和自由組合律1909年，JOHANNSEN將遺傳因子改稱為基因GENE1910年，MORGAN，果蠅實驗，連鎖與交換律于1926年，證明基因在染色體上1953年，WATSON等證明DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)1956年，蔣有興證明人的染色體為23對46條1966年，破譯遺傳密碼1970年，發(fā)現(xiàn)DNA重組技術(shù),GMENDEL18221884,第二節(jié)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的發(fā)展簡史,1990年，國際人類基因組計劃（HUMANGENOMEPROJECT）啟動2003年，人類基因組計劃提前完成2002年，國際人類基因組單體型圖計劃（HAPMAPPROJECT）2003，ENCODEDNA元件百科全書計劃啟動2006，國際人類癌癥基因組計劃2008，“國際千人基因組計劃”,,孟德爾和他的豌豆,孟德爾（18221884）生于奧地利。,1865年遺傳因子及兩大定律,1900年定律得到認(rèn)可。,,摩爾根和他的果蠅,連鎖和交換定律,,,DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)模型,,第三節(jié)遺傳病概述,一、遺傳病的概念,遺傳?。℅ENETICDISORDER）是指細(xì)胞內(nèi)的遺傳物質(zhì)在數(shù)量、結(jié)構(gòu)或功能上發(fā)生突變所導(dǎo)致的疾病。,二、遺傳病的特點,1遺傳性,父母與子女之間,一同個體上、下代子細(xì)胞,2家族性,環(huán)境因素,3先天性,先天性有狹義和廣義之分,4危害性,傷及根本，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方法治標(biāo)不治本。,（一）單基因遺傳病單個基因（同源染色體的一條或二條上的）發(fā)生突變而導(dǎo)致的疾病。,三、遺傳病分類,舉例白化病、多指、并指,,（二）多基因遺傳病多個基因改變的效應(yīng)累積而導(dǎo)致的疾病。,（三）染色體病人類正常體細(xì)胞具有二倍體（46條染色體），如果在生殖細(xì)胞發(fā)生和受精卵早期發(fā)育過程中發(fā)生差錯，導(dǎo)致整條染色體數(shù)目、染色體節(jié)段數(shù)目、染色體結(jié)構(gòu)等異常，就會形成染色體病。,舉例DOWN’S綜合征與5P綜合征,（四）體細(xì)胞遺傳病體細(xì)胞遺傳物質(zhì)突變?yōu)橹苯釉蚺e例腫瘤,原癌基因是一些與調(diào)節(jié)和控制細(xì)胞生長、分裂和細(xì)胞周期相關(guān)的基因。原癌基因的結(jié)構(gòu)變化或者失控就會演變成癌基因。,癌基因起源于原癌基因,（五）線粒體遺傳病線粒體基因突變導(dǎo)致的遺傳病，呈現(xiàn)胞質(zhì)遺傳舉例LEBER’S遺傳性視神經(jīng)病與PD,遺傳學(xué)的發(fā)展舉世矚目，打開了人類了解生命并控制生命的窗口。諾貝爾獎極其關(guān)注這一領(lǐng)域的探索，100年中對遺傳學(xué)共頒獎18次，其中1958年以后共頒獎15次，占了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎的一半。,第四節(jié)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的地位,★優(yōu)生優(yōu)育,新生兒與遺傳相關(guān)的疾病聾啞及智力低下等。,產(chǎn)前診斷,羊水和胎盤絨毛膜檢測,★提高人口素質(zhì)和生活質(zhì)量,中老年性疾病高血壓、關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤,人類基因組學(xué)認(rèn)識基因功能基因組學(xué)闡明基因的功能蛋白質(zhì)組學(xué)基因編碼產(chǎn)物的結(jié)構(gòu)與功能基因診斷預(yù)防疾病的傳遞基因藥物發(fā)現(xiàn)新的治療藥物基因治療治療遺傳性疾病,三、“未來的醫(yī)學(xué)是分子遺傳學(xué)”,形形色色的轉(zhuǎn)基因動物；熒光鼠，熒光觀賞魚，熒光豬,動物模型,總結(jié),

簡介：醫(yī)學(xué)遺傳學(xué),第六章多基因疾病的遺傳,一些概念,微效基因MINORGENE,加性效應(yīng)ADDITIVEEFFECT,多基因遺傳POLYGENICINHERITANCE,多因子遺傳MULTIFACTORIALINHERITANCE,第一節(jié)多基因遺傳的特點,質(zhì)量性狀QUALITATIVETRAIT單基因遺傳的性狀或疾病的變異在一個群體中的分布是不連續(xù)的，可以明顯地將變異個體分為2～3群，2～3群個體間差異顯著。,第一節(jié)多基因遺傳的特點,質(zhì)量性狀QUALITATIVETRAIT單基因遺傳的性狀或疾病的變異在一個群體中的分布是不連續(xù)的，可以明顯地將變異個體分為2～3群，2～3群個體間差異顯著。,第一節(jié)多基因遺傳的特點,數(shù)量性狀QUANTITATIVETRAIT多基因遺傳的性狀或疾病的變異在一個群體中的分布是連續(xù)的，不同個體之間的差異只有數(shù)量上的差異，沒有質(zhì)的不同。,質(zhì)量性狀QUALITATIVETRAIT單基因遺傳的性狀或疾病的變異在一個群體中的分布是不連續(xù)的，可以明顯地將變異個體分為2～3群，2～3群個體間差異顯著。,數(shù)量性狀,數(shù)量性狀,親代極高個體極矮個體AABBA’A’B’B’,子1代中等身高AA’BB’,子2代,,,AABB,AAB’B’,A’A’BB,A’A’B’B’,AABB’,A’A’BB’,AA’BB,AA’B’B’,AA’BB’,,數(shù)量性狀,親代極高個體極矮個體AABBCCA’A’B’B’C’C’,,子1代中等身高AA’BB’CC’,子2代,,第一節(jié)多基因遺傳的特點,1兩個極端變異純種的個體雜交,2兩個中間類型的子1代個體之間雜交,3子一代隨機(jī)雜交的群體,20,15,15,6,6,1,1,0’1’2’3’4’5’6’,,第一節(jié)多基因遺傳的特點,FGALTON統(tǒng)計遺傳學(xué),回歸REGRESSION數(shù)量性狀的遺傳過程中子代將向群體的平均值靠攏。,第二節(jié)多基因病的特征,一、易患性與閾值假說,易感性SUSCEPTIBILITY,易患性LIABILITY,閾值THRESHOLD,低高易患性,,平均值,第二節(jié)多基因病的特征,Μ,第二節(jié)多基因病的特征,二、遺傳率H2,遺傳率多基因病中，易患性的高低受遺傳基礎(chǔ)和環(huán)境因素的雙重影響，其中遺傳基礎(chǔ)所起作用的大小稱為遺傳率HERITABILITY。一般用百分率來表示。,遺傳率高表明遺傳基礎(chǔ)在決定易患性變異和發(fā)病上起重要作用，環(huán)境因素的作用較小,遺傳率低表明在決定易患性變異和發(fā)病上，環(huán)境因素起重要作用，遺傳基礎(chǔ)的作用較小,第二節(jié)多基因病的特征,1從一般群體和患者親屬易患性的對比計算遺傳率,2從患者和對照組的一級親屬易患性的對比計算遺傳率,B患者親屬對患者的回歸系數(shù),R親緣系數(shù),二、遺傳率H2FALCONER公式,第二節(jié)多基因病的特征,三、多基因病的遺傳特點,1包括一些常見病和常見的畸形，發(fā)病率大多超過1/1,000。,2發(fā)病有家族傾向。,4近親婚配，子女發(fā)病風(fēng)險增高，但不如AR顯著。,3發(fā)病率有種族或民族差異。,5患者雙親、同胞、子女親緣系數(shù)相同，發(fā)病風(fēng)險相同。,6隨著親屬級別降低，發(fā)病風(fēng)險迅速下降。,第三節(jié)多基因病發(fā)病風(fēng)險的估計,一、發(fā)病風(fēng)險與遺傳率和群體發(fā)病率的關(guān)系,相當(dāng)多的多基因病的群體發(fā)病率為01～1，遺傳率為70％～80％。,若群體發(fā)病率和遺傳率不在此范圍內(nèi)，需查表計算。斜線為遺傳率。,第三節(jié)多基因病發(fā)病風(fēng)險的估計,二、發(fā)病風(fēng)險與患病人數(shù)的關(guān)系,一、發(fā)病風(fēng)險與遺傳率和群體發(fā)病率的關(guān)系,第三節(jié)多基因病發(fā)病風(fēng)險的估計,三、發(fā)病風(fēng)險與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系,四、發(fā)病風(fēng)險與發(fā)病率的性別差異,CARTER效應(yīng),二、發(fā)病風(fēng)險與患病人數(shù)的關(guān)系,一、發(fā)病風(fēng)險與遺傳率和群體發(fā)病率的關(guān)系,CARTER效應(yīng),閾值,先天性幽門狹窄,CARTER效應(yīng),BACK,閾值,先天性髖關(guān)節(jié)脫位,

簡介：醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué),歡迎學(xué)習(xí),,醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué),第六章X2檢驗,學(xué)習(xí)要點●X2檢驗的基本思想●兩個樣本率比較●配對設(shè)計兩樣本率比較●多個樣本率比較●樣本構(gòu)成比的比較●兩個分類變量間的相關(guān)分析,Ｘ2檢驗用途,,1、推斷兩個或兩個以上的總體率或總體構(gòu)成比之間有無差別；2、推斷兩種屬性或兩個變量之間有無關(guān)聯(lián)性計數(shù)資料的相關(guān)分析）；3、頻數(shù)分布的擬合優(yōu)度檢驗。,,Ｘ2檢驗類型,1、四格表資料Ｘ2檢驗；2、配對計數(shù)資料Ｘ2檢驗；3、行列（RC）表資料Ｘ2檢驗；4、行列（RC）列聯(lián)表Ｘ2檢驗。,,,,,第一節(jié)四格表資料Ｘ2檢驗,,用途推斷兩個總體率有無差異。,表61兩種藥物治療牙科術(shù)后疼痛控制有效率比較組別有效無效合計有效率A藥68（6371）22（2629）907556B藥58（6229）30（2571）886591合計126521787079注括號內(nèi)為理論頻數(shù),,,,,為何稱為四格表指哪四格,有效無效,A藥,B藥,以下資料的A、B、C、D是哪個,一、檢驗基本思想值的計算方法（通用公式）,,式中A為實際數(shù)，T為理論數(shù)，根據(jù)H0的假設(shè)推算出來。,如本例H0假設(shè)兩種藥物鎮(zhèn)痛的有效率相等，如果H0成立則總的有效率126/178070797079總的無效率52/178029212921A藥理論有效人數(shù)90126/178（7079％）6371A藥理論無效人數(shù)9052/178（2921％）2629B藥理論有效人數(shù)88126/178（7079％）6229B藥理論無效人數(shù)8852/178（2921％）2571注算出一個格子的理論數(shù)后，其他格子的理論數(shù)可以用減法推算出來。,為R行C列的理論數(shù)；NR為T所在行合計數(shù)；NC為T所在列合計數(shù)。,T1190126/178（7079％）6371T129063712629T2112663716229T228862292571,從X2值計算公式可以看出，X2檢驗是檢驗實際分布A和理論分布T的吻合程度。若H0假設(shè)成立，則實際分布（A實際值和理論分布T理論值相差不大，X2值應(yīng)較??；若H0假設(shè)不成立，則實際分布（A和理論分布T相差較大，X2值應(yīng)較大。另外X2值的大小尚與格子數(shù)（自由度）有關(guān)，格子數(shù)越多，X2值越大?？梢愿鶕?jù)X2分布原理，由X2值確定P值，從而作出推論。V行數(shù)1列數(shù)1,X2檢驗過程,1、建立假設(shè)Ｈ0Π1＝Π2Ｈ1Π1≠Π2?。?052、計算X2值（用基本公式計算）T11＝90126／178＝6371T12＝906371＝2629T21＝126－6371＝6229T22＝886229＝2571,200,3、查X2界值表確定P值按V＝1，查附表5，X2界值表得X2005，1384X201，1271X2025，1132X201，1X2X2025，1,025P014、推斷結(jié)論025P01,按?。?05，不拒絕H0，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，還不能認(rèn)為兩藥對控制牙科術(shù)后疼痛的療效不同。,（二）四格表資料X2檢驗專用公式,式中A、B、C、D為四個實際數(shù)，其中A、C為陽性數(shù)，B、D為陰性數(shù)，N為總例數(shù)。,為省去計算理論數(shù)的麻煩，可用以下公式計算。,四格表資料X2檢驗專用公式,有效無效,A藥,B藥,,,2用專用公式計算A68、B22、C58、D30、N178,3、查X2界值表確定P值按V＝1，查附表5，X2界值表得X2005，1384X201，1271X2025，1132X201，1X2X2025，1,025P014、推斷結(jié)論025P01,按?。?05，不拒絕H0，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，還不能認(rèn)為兩藥對控制牙科術(shù)后疼痛的療效不同。,（三）四格表資料X2檢驗的校正,1、四格表資料X2檢驗條件（1）當(dāng)N≥40且所有T≥5,用普通X2檢驗，（2）當(dāng)N≥40，但1≤T005，按?。?05水準(zhǔn)，接受H0，尚不能認(rèn)為兩種藥物的有效率有差別。如不校正，Ｘ2475,Ｘ2005，1384，P,PX20005，21060PP005,按Α005水準(zhǔn)，不拒絕H0，故尚不能認(rèn)為胃十二指腸疾病患者與健康輸血員血型構(gòu)成比不同，即尚不能認(rèn)為血型與胃十二指腸疾病發(fā)病有關(guān)。,,,,,,,X2676,,,,,,,,,010,005,,,三雙向有序分類資料的關(guān)聯(lián)性檢驗1、22列聯(lián)表資料的關(guān)聯(lián)性檢驗,表65兩種血清學(xué)檢驗結(jié)果比較甲法乙法合計＋－＋45（A）22（B）67－6（C）20（D）26合計514293,,,,,,H0甲、乙兩種方法無相關(guān)H1甲、乙兩種方法有相關(guān)Α005V1,,,PX20005，，P0,可認(rèn)為肺門密度級別有隨著矽肺期別增高而增加的趨勢。,,,PEARSON列聯(lián)系數(shù)計算公式,,例66N492,X216301,RS取值0～1；RS1，完全關(guān)聯(lián)；RS0完全不關(guān)聯(lián)；RS越大，關(guān)聯(lián)度越高。,RS07，高度相關(guān),,四、行列表X2檢驗注意事項,1、不宜有1/5以上格子理論數(shù)小于5，或有一個理論數(shù)小于1?！锢碚摂?shù)太小的處理方法（1）增加樣本的含量（2）刪除理論數(shù)太小的行和列（3）合理合并理論數(shù)太小的行或列第（2）和第（3）種處理方法損失信息和損害隨機(jī)性，故不宜作為常規(guī)處理方法。,2、對于單向有序行列表，行列表的X2檢驗只說明各組的效應(yīng)在構(gòu)成比上有無差異，如果要比較各組的效應(yīng)有無差別，需應(yīng)用秩和檢驗。例─────────────────────治愈顯效無效死亡合計─────────────────────治療組A1B1C1D1N1對照組A1B2C2D2N2─────────────────────合計ABCDN─────────────────────X2檢驗只說明兩組的四種療效在總治療人數(shù)所占比例有無差別；秩和檢驗說明兩組療效有無差別。解決此問題方法X2分割法。,3、當(dāng)三個及以上率（或構(gòu)成比）比較，結(jié)論拒絕H0時，只能總的說有差別，但不能說明它們彼此間都有差別，或某兩者間有差別。解決此問題方法X2分割法。X2分割法原理把原行列表分割為若干個分割表（四格表），各分割表的自由度之和等于原行列表的自由度，其X2值之和約等于原行列表的X2值。,X2分割方法（1）把率（或構(gòu)成比）相差最小的樣本分割出來四格表，計算X2值；（2）差異無顯著性時，把它合并為一個樣本，再把它與另一較相近的樣本比較；（3）差異有顯著性時，作出結(jié)論，再把它與另一較相近的樣本比較；（4）如此進(jìn)行下去直到結(jié)束。,表653種療法對尿路感染患者的治療效果━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━療法陰轉(zhuǎn)人數(shù)未陰轉(zhuǎn)人數(shù)合計陰轉(zhuǎn)率─────────────────────甲301444682乙93645200丙321244727─────────────────────合計7162133534━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,表86X2分割計算───────────────────────地區(qū)轉(zhuǎn)陰數(shù)未轉(zhuǎn)陰數(shù)合計污染率X2值P值───────────────────────甲301444682022005丙321244727──────────────────────合計622688705──────────────────────甲丙6226887053046PB時，H1ΠAΠB，則P單PR,即當(dāng)PAPB時，H1ΠAΠB，則P單PL,四格表概率P的計算公式ABCDACBDP＝────────────ABCDN,為階乘。例如，3321＝6,554321120,01,例88表67兩型慢性布氏病的PHA皮試反應(yīng)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━分型陽性數(shù)陰性數(shù)合計陽性率───────────────────活動型1241412615667穩(wěn)定型316784103000───────────────合計421251600━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,各種組合的四格表0151511415213153121541115461037102810191001010421254212542125421254212512345|AT|值2414040616PI001660142301079,,,,,,,,樣本四格表,計算P值1510421P1＝──────＝0016601546251510421P2＝──────＝0142311437251510421P5＝──────＝0107941101025P＝P1＋P2＋P5＝02668,

簡介：醫(yī)學(xué)考試MED,肖松柏,1、市場做什么,搶入口搶流量搶用戶市場做什么，指市場要占據(jù)那些渠道，積累用戶和流量，整個公司和體系配合著轉(zhuǎn)化。搶入口→搶流量→搶用戶→讓用戶變現(xiàn)。,2、一個項目的市場思考角度611模式,,,搶入口,互聯(lián)網(wǎng)公共渠道,產(chǎn)品賣點,搶流量,搶用戶,1）醫(yī)考培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和教材出版商,培訓(xùn)機(jī)構(gòu)正保醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)張博士人衛(wèi)醫(yī)學(xué)網(wǎng)中域教育教材出版人民衛(wèi)生出版社協(xié)和出版社張博士的書；第四軍醫(yī)出版；人民軍醫(yī)出版；北航出版社銀成教育；,2）醫(yī)院軟件企業(yè),醫(yī)院管理系統(tǒng)（HOSPITALINFORMATIONSYSTEM簡稱HIS）；全國600萬醫(yī)護(hù)人員；每個醫(yī)院都在使用醫(yī)學(xué)管理系統(tǒng)IT公司如浙江飛易特軟件有限公司；醫(yī)院的財務(wù)管理系統(tǒng)廣東地區(qū)是用的金蝶軟件公司如何打開和軟件企業(yè)的合作,3）3個現(xiàn)場搶用戶,公告發(fā)布前網(wǎng)上搶報名現(xiàn)場線下?lián)尨_認(rèn)現(xiàn)場線下?lián)尶荚嚞F(xiàn)場線下?lián)尶荚嚦煽儼l(fā)布網(wǎng)上搶如何搶用戶正保的王牌市場招數(shù)。,4）行業(yè)性20重點網(wǎng)站合作與推廣,5）醫(yī)學(xué)院校全國院校、醫(yī)藥護(hù)學(xué)校,6）企業(yè)、單位,企業(yè)單位醫(yī)院、藥店、藥廠。如何找,7）互聯(lián)網(wǎng)公共平臺營銷,SEO搜索引擎百度、360；SEM競價、聯(lián)盟廣告；網(wǎng)站聯(lián)盟互聯(lián)網(wǎng)平臺，無憂考網(wǎng)、360導(dǎo)航。數(shù)據(jù)庫營銷社交化媒體QQ、微信、微博、電話號碼。把握互聯(lián)網(wǎng)20的核心渠道100個網(wǎng)站，BAT等掌握80的流量、入口、用戶。如何利用好20網(wǎng)站核心產(chǎn)品、功能獲取用戶、傳播品牌、傳播內(nèi)容。,研究考試的網(wǎng)上指數(shù)百度指數(shù),用戶年齡和性別,行業(yè)介紹醫(yī)學(xué)考試60男生，40女生。,重點考試省份和城市,考試周期那個月份最熱門,微博針對醫(yī)學(xué)考試最火的段子,“老公，我睡不著，給我講個故事吧。”老公“好吧。很久很久以前，有個青年，在醫(yī)學(xué)院念書，有一年，他參加了執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。他考了生理、生化、病理、藥理、免疫、微生物、預(yù)防、統(tǒng)計、流病、衛(wèi)生法、心理、倫理、內(nèi)科”還沒講完，老婆就睡著了。（轉(zhuǎn)）晚安（這個轉(zhuǎn)發(fā)極高）成考成績出來了，英語最高是正常水平，可竟然最低的是醫(yī)學(xué)綜合，倆者還相差60分啊，3年的醫(yī)學(xué)書都白讀了，看來真要努力看書，不然明年的職業(yè)助理醫(yī)師考試怎么辦啊來自沙井人民醫(yī)院。淡季果然是淡季，昨晚夜班，十點過后就沒病人了，就之前搞了幾個外傷。昨晚一覺睡到天亮，第一次有這種好事，那個爽啊有時候一晚看三四十個病人，那個黑仔哦。明年的目標(biāo)很明確，一次性過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。最近看書看瘋了，連晚上做夢也夢到考試。翻看了從七月份到現(xiàn)在的微博，從近到遠(yuǎn)，對工作上的抱怨，不停的抱怨，對新寢室朋友的歡喜，對工作學(xué)習(xí)的熱情，對留校考試的故作輕松，對相處七年的室友的依依不舍，對執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的信心滿滿,SEO,SEM,數(shù)據(jù)庫,網(wǎng)站聯(lián)盟、軟文、視頻,8）產(chǎn)品亮點必知、必背、會用。,3、項目解讀四個方面,1）考情400萬左右考生的盛宴,三類考試是單獨分開報名網(wǎng)址的。醫(yī)師每年醫(yī)學(xué)類報考考生近120萬人；每人一百多的報名費，這是一個不小的數(shù)字。主管報名網(wǎng)站國家醫(yī)學(xué)考試中心（醫(yī)師類考試）HTTP//WWWNMECORGCN/護(hù)師護(hù)考類（護(hù)士，初級護(hù)師，主管護(hù)師）每年報考的考生近200萬人；每人報名費二百多，加起來也不少。主管報名網(wǎng)站中國衛(wèi)生人才網(wǎng)HTTP//WWW21WECANCOM/藥師執(zhí)業(yè)類，執(zhí)業(yè)中藥師，執(zhí)業(yè)西藥師，二類共計50萬左右。中國人事考試網(wǎng)報名HTTP//WWWCPTACOMCN,2）好學(xué)教育醫(yī)學(xué)重點考試項目,護(hù)師類護(hù)士資格、初級護(hù)師、主管護(hù)師，通過率50；年輕女生考試者居多。醫(yī)師類臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師、臨床助理醫(yī)師、中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中西醫(yī)助理醫(yī)師、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中醫(yī)助理醫(yī)師；全國平均通過率254；藥師類執(zhí)業(yè)藥師，全國平均通過率11；考研專業(yè)課西醫(yī)綜合,3）醫(yī)師資格考試與題型介紹,醫(yī)師資格考試的性質(zhì)是行業(yè)準(zhǔn)入考試，是評價申請醫(yī)師資格者是否具備從事醫(yī)師工作所必須的專業(yè)知識與技能的考試。醫(yī)師資格考試分實踐技能考試和醫(yī)學(xué)綜合筆試兩部分?？荚嚪譃閮杉壦念?，即執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師兩級；每級分為臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生四類。中醫(yī)類包括中醫(yī)、民族醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合，其中民族醫(yī)又含蒙醫(yī)、藏醫(yī)和維醫(yī)三類，其他民族醫(yī)醫(yī)師暫不開考。到目前為止，我國醫(yī)師資格考試共有24種類別。實踐技能考試采用多站測試的方式，考區(qū)設(shè)有實踐技能考試基地，根據(jù)考試內(nèi)容設(shè)置若干考站，考生依次通過考站接受實踐技能的測試。每位考生必須在同一考試基地的考站進(jìn)行測試。醫(yī)師資格考試醫(yī)學(xué)綜合筆試于9月中旬舉行，具體時間以衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試委員會公告時間為準(zhǔn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試時間為2天，分4個單元；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試時間為1天，分2個單元，每單元均為兩個半小時。醫(yī)學(xué)綜合筆試全部采用選擇題形式。采用A型和B型題，共有A1、A2、A3、A4、B1五種題型。助理醫(yī)師適當(dāng)減少或不采用A3型題。醫(yī)師資格考試總題量約為600題，助理醫(yī)師資格考試總題量為300題。官網(wǎng)網(wǎng)址HTTP//WWWNMECORGCN/INDEXHTM,報考條件兩級資格不一樣,（一）具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用期滿一年的；（二）取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后，具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿二年；具有中等專業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿五年的。（三）具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專科學(xué)歷或者中等專業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用期滿一年的，可以參加執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。以師承方式學(xué)習(xí)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)滿三年或者經(jīng)多年實踐醫(yī)術(shù)確有專長的，經(jīng)縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門確定的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)組織或者醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)考核合格并推薦，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試?？荚嚨膬?nèi)容和辦法由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門另行制定。,醫(yī)師重要時間表（參考2013）,網(wǎng)報2013年2月27日9時3月15日24時，現(xiàn)場報名時間2013年3月18日4月8日。實踐技能考試時間2013年7月1日7月15日執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試2013年9月14日、15日兩天，上午9001130，下午14001630。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師含鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試2013年9月14日一天，上午9001130，下午14001630。醫(yī)師資格考試大綱（臨床、口腔、公共衛(wèi)生類別及中醫(yī)部分類別）2013年版,臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理）項目運作大事記時,醫(yī)學(xué)類培訓(xùn)考試十種最常見的招生模式,招生方法一OPP也就是會議營銷，分為二種，一種是半天的會議營銷，另一種是三天的會議營銷，對于半天的會議營銷而言，成交不是最有利的，能賣出的高價產(chǎn)品也不會太多，最多只會銷售出一些低價的產(chǎn)品。而效果最好的就是三天的會議營銷，幾個老師輪番上陣，成交金額之高是不可思議的，國內(nèi)最早采用三天的會議營銷的是實踐家，現(xiàn)在做的最好的是超越極限。招生方法二郵件電子郵件營銷也是一種非常有效的方式，透過群發(fā)大量的電子郵件吸引目標(biāo)客戶主動報名，這種方法要依托的是強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫，目前做的最好的是易中創(chuàng)業(yè)，他依托強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫，在沒有業(yè)務(wù)員的情況上一年營業(yè)額超過一億以上，不可思議,,招生方法三網(wǎng)絡(luò)廣告網(wǎng)絡(luò)廣告的廣告中有三分之一就是教育培訓(xùn)行業(yè)，所以現(xiàn)在在網(wǎng)絡(luò)上投放招生廣告的培訓(xùn)公司越來越多，因為培訓(xùn)產(chǎn)品屬于軟性需求，而在網(wǎng)絡(luò)上投放廣告成為了最好的選擇，現(xiàn)在做的最好就是語言類培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。招生方法四學(xué)員轉(zhuǎn)介紹這種模式最快，最省力，也最有效，想當(dāng)年匯才就是利用“感召”這種轉(zhuǎn)介紹的模式成為中國培訓(xùn)業(yè)的老大中的老大，現(xiàn)在行動成功的公司也基本上是業(yè)務(wù)員的服務(wù)的老學(xué)員，然后要求轉(zhuǎn)介紹的形式進(jìn)行推廣，所以這種方式是最好的方式，如果你的產(chǎn)品質(zhì)量好，又定位很高端的話，建議你可以大膽的采用這種模式，相信一定會取得非常大的成功,,招生方法五課程現(xiàn)場追銷課程現(xiàn)場再追銷下一個課程這個防范各大培訓(xùn)公司都在運用，效果非常好，因為學(xué)員的學(xué)習(xí)欲望被激發(fā)了，同時對老師及培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的信賴感也在加強(qiáng)，所以這時候以價格優(yōu)惠等方式進(jìn)行促銷，取得的效果是超一般的好招生方法六電話營銷這種最古老的方法也是最有效的營銷方式之一，基本上現(xiàn)在絕大部分的培訓(xùn)公司都是采用電話營銷，因為這種方法成本比較低，效果又好。,,招生方法七上門演講銷售這種以推廣講師上門推廣銷售的模式，來源于陳安之國際訓(xùn)練機(jī)構(gòu)，現(xiàn)在還同樣好用，有一個團(tuán)隊約場，然后由推廣講師上門演講，演講后銷售的產(chǎn)品或推銷課程。招生方法八發(fā)行書籍現(xiàn)在市場上已經(jīng)沒有幾本好書了，絕大部分培訓(xùn)師出的書籍都成了培訓(xùn)發(fā)書的“付費的宣傳單”，把課程的宣傳單以書籍的形式進(jìn)行發(fā)行，幫助他們課程的推廣起到了推波助瀾的作用,,招生方法九業(yè)務(wù)員人海戰(zhàn)術(shù)最后一種也是最好的一種，根據(jù)20/80定律，能產(chǎn)生好業(yè)績的也就是那20的人，但業(yè)務(wù)員的數(shù)量還是要大，相互激勵，讓業(yè)務(wù)員透過打電話，陌生拜訪等形式，優(yōu)中選優(yōu)。招生方法十發(fā)行培訓(xùn)光盤現(xiàn)在機(jī)場上到處都是賣培訓(xùn)師光盤，透過視頻的展播，讓更多的人認(rèn)識培訓(xùn)師，從而請培訓(xùn)師到公司內(nèi)部內(nèi)訓(xùn)或參加培訓(xùn)師的課程都有積極的影響，效果極好。,醫(yī)師資格考試題型介紹,醫(yī)師資格考試題型示例（一）A1型題（單句型最佳選擇題）細(xì)胞壞死的主要形態(tài)標(biāo)志是A線粒體腫脹B核碎裂C胞質(zhì)嗜酸性增強(qiáng)D胞質(zhì)脂滴增加E自噬泡增多（二）A2型題（病例摘要型最佳選擇題）35歲女性，3周前感冒伴咽痛，2周前已痊愈。近5天頸前疼痛明顯，有低熱來門診。查體T378℃，皮膚無汗，甲狀腺Ⅱ°大，右葉硬，明顯觸痛拒按，WBC78109/L。臨床診斷最可能是A甲狀腺右葉囊腫出血B甲狀腺癌伴出血C慢性淋巴性甲狀腺炎D急性化膿性甲狀腺炎E亞急性甲狀腺炎,,（三）A3型題（病例組型最佳選擇題）（1～3題共用題干）35歲男性，因飽餐和飲酒后6小時出現(xiàn)中上腹疼痛，放射至兩側(cè)腰部，伴有嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，自覺口干，出冷汗。查體T38℃，四肢厥冷，脈搏116次/分，血壓10/6KPA，腹膨脹，全腹彌漫性壓痛、反跳痛和肌緊張，肝濁音界存在，移動性濁音陽性，腸鳴音消失。1．根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，不應(yīng)考慮的診斷是A穿孔性闌尾炎B胃十二指腸潰瘍穿孔C絞窄性腸梗阻D急性胰腺炎E急性盆腔炎2．患者經(jīng)檢查診斷為急性出血壞死性胰腺炎，如行腹腔穿刺，可能抽出液體的顏色是A無色清亮液體B棕褐色液體C膽汁樣液體D膿性液體E血性液體3．治療方針應(yīng)是A胃腸減壓，密切觀察病情變化B中藥與針刺C補(bǔ)液抗炎D緊急手術(shù)E糾正休克后手術(shù),,（四）A4型題（病例串型最佳選擇題）（1～3題共用題干）18歲女性，2年來覺下前牙咬東西無力，近期牙齒感覺松動。檢查下前牙松動Ⅰ度。牙齦紅腫，有牙石，其它牙齦微腫。1．采集病史重點了解A有無外傷史B家族史C不良習(xí)慣D口腔衛(wèi)生習(xí)慣E有無服藥史2．重點檢查項目是A牙髓活力BX線片C松動度D外周血象E牙周附著喪失水平3．根據(jù)上述檢查初步印象為牙周炎，有助于進(jìn)一步確定診斷的檢查是A全身頭顱X線B齦下菌斑細(xì)菌學(xué)檢查C局部組織病理檢查D藥物過敏試驗E內(nèi)分泌檢查,,（五）B1型題（標(biāo)準(zhǔn)配伍題）（1～2共用備選答案）A血源性B腺源性C損傷性D牙源性E醫(yī)源性1．新生兒頜骨骨髓炎感染來源多為（A）2．化膿性頜骨骨髓炎感染來源多為（D）,2、護(hù)考時間安排,,護(hù)師考試報名條件,護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試包括專業(yè)實務(wù)和實踐能力兩個科目。一次考試通過兩個科目為考試成績合格。具有護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)中專和大專學(xué)歷的人員,參加護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試并成績合格,可取得護(hù)理初級士專業(yè)技術(shù)資格證書護(hù)理初級師專業(yè)技術(shù)資格按照有關(guān)規(guī)定通過參加全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試取得。具有護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)本科以上學(xué)歷的人員,參加護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試并成績合格,可以取得護(hù)理初級士專業(yè)技術(shù)資格證書在達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員職務(wù)試行條例規(guī)定的護(hù)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格年限后,可直接聘任護(hù)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)。在中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校完成國務(wù)院教育主管部門和國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的普通全日制3年以上的護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，包括在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成8個月以上護(hù)理臨床實習(xí)，并取得相應(yīng)學(xué)歷證書的，可以申請參加護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試。,,護(hù)師是護(hù)理人員的初級技術(shù)職稱，相當(dāng)于醫(yī)師或技師，可以是大中專學(xué)歷的護(hù)士工作三/五年后通過考試獲得，也可以是護(hù)理本科生在畢業(yè)后工作滿一年后通過考試獲得。護(hù)士和護(hù)師的區(qū)別也就是助理醫(yī)師和醫(yī)師的區(qū)別。,3、藥師考試,藥師報名條件,一、凡中華人民共和國公民和獲準(zhǔn)在我國境內(nèi)就業(yè)的其他國籍的人員具備以下條件之一者，均可報名參加執(zhí)業(yè)藥師資格考試。1、取得藥學(xué)、中藥學(xué)或相關(guān)專業(yè)化學(xué)專業(yè)、醫(yī)學(xué)專業(yè)、生物學(xué)專業(yè)中專學(xué)歷，從事藥學(xué)或中藥學(xué)專業(yè)工作滿七年。2、取得藥學(xué)、中藥學(xué)或相關(guān)專業(yè)化學(xué)專業(yè)、醫(yī)學(xué)專業(yè)、生物學(xué)專業(yè)大專學(xué)歷，從事藥學(xué)或中藥學(xué)專業(yè)工作滿五年。3、取得藥學(xué)、中藥學(xué)或相關(guān)專業(yè)化學(xué)專業(yè)、醫(yī)學(xué)專業(yè)、生物學(xué)專業(yè)本科學(xué)歷，從事藥學(xué)或中藥學(xué)專業(yè)工作滿三年。4、取得藥學(xué)、中藥學(xué)或相關(guān)專業(yè)化學(xué)專業(yè)、醫(yī)學(xué)專業(yè)、生物學(xué)專業(yè)第二學(xué)士學(xué)位研究生班畢業(yè)或取得碩士學(xué)位，從事藥學(xué)或中藥學(xué)專業(yè)工作滿一年。5、取得藥學(xué)、中藥學(xué)或相關(guān)專業(yè)博士學(xué)位。,權(quán)威機(jī)構(gòu)和院校,中華醫(yī)學(xué)會中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會中華口腔醫(yī)學(xué)會中華護(hù)理學(xué)會中國醫(yī)師協(xié)會中國醫(yī)院協(xié)會人民衛(wèi)生出版社協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社健康報院校名單（見附件1）,

簡介：第八章秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗（NONPARAMETRICTEST）,WILCOXONSIGNEDRANKTESTWILCOXONRANKSUMTESTKRUSKALWALLISHTESTFRIEDMANMTEST,CONTENT,如果總體分布為已知的數(shù)學(xué)形式，對其總體參數(shù)作假設(shè)檢驗。如T檢驗和F檢驗。,對總體分布不作嚴(yán)格假定，又稱任意分布檢驗（DISTRIBUTIONFREETEST），它直接對總體分布作假設(shè)檢驗。,參數(shù)檢驗,非參數(shù)檢驗,推斷一個總體表達(dá)分布位置的中位數(shù)M（非參數(shù)）和已知M0、兩個或多個總體的分布是否有差別。先將數(shù)值變量從小到大，或等級從弱到強(qiáng)轉(zhuǎn)換成秩后，再計算檢驗統(tǒng)計量。,秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗,特點假設(shè)檢驗的結(jié)果對總體分布的形狀差別不敏感，只對總體分布的位置差別敏感。,應(yīng)用范圍,對于計量資料1不滿足正態(tài)和方差齊性條件的小樣本資料；2分布不明的小樣本資料；3一端或二端是不確定數(shù)值（如＜05、＞50等）的資料（必選）；對于等級資料若選行列表資料的檢驗，只能推斷構(gòu)成比差別，而選秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗，可推斷等級強(qiáng)度差別。,注意如果已知其計量資料滿足（或近似滿足）檢驗或檢驗條件，當(dāng)然選檢驗或檢驗，因為這時若選秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗，會降低檢驗效能。,,,非參檢驗的優(yōu)缺點,,,非參數(shù)檢驗的優(yōu)缺點優(yōu)點1、計算簡單便于掌握。2、應(yīng)用范圍廣。3、收集資料方便。缺點1、損失信息。2、檢驗效率低。,第一節(jié),配對樣本比較的WILCOXON符號秩檢驗,1．配對樣本差值的中位數(shù)和0比較,目的是推斷配對樣本差值的總體中位數(shù)是否和0有差別，即推斷配對的兩個相關(guān)樣本所來自的兩個總體中位數(shù)是否有差別。方法步驟見例81。,例81對12份血清分別用原方法（檢測時間20分鐘）和新方法（檢測時間10分鐘）測谷丙轉(zhuǎn)氨酶，結(jié)果見表81的（2）、（3）欄。問兩法所得結(jié)果有無差別,1建立檢驗假設(shè)，確定檢驗水平,2求檢驗統(tǒng)計量T值,①省略所有差值為0的對子數(shù)，令余下的有效對子數(shù)為N，見表81第（4）欄，本例N11；,檢驗步驟,若多個差值為0，可通過提高測量工具的精度來解決。,②按差值的絕對值從小到大編秩，然后分別冠以正負(fù)號。遇差值絕對值相等則取平均秩，稱為相同秩（TIES）（樣本較小時，如果相同秩較多，檢驗結(jié)果會存在偏性，因此應(yīng)提高測量精度，盡量避免出現(xiàn)較多的相同秩）,表81第（4）欄差值的絕對值為2有2個，其秩依次應(yīng)為1，2，皆取平均秩為15，見表81第（5）、（6）欄；,③任取正秩和或負(fù)秩和為T，本例取T115。,3確定P值，作出推斷結(jié)論,當(dāng)N≤50時，查T界值表（附表9），判斷原則內(nèi)大外小。,若當(dāng)N＞50，超出附表9范圍，可用正態(tài)近似法作U檢驗。,配對等級資料采用符號秩檢驗最好選用大樣本。,注意,2．單個樣本中位數(shù)和總體中位數(shù)比較,目的是推斷樣本所來自的總體中位數(shù)M和某個已知的總體中位數(shù)M0是否有差別。用樣本各變量值和M0的差值，即推斷差值的總體中位數(shù)和0是否有差別。方法步驟見例82。,例82已知某地正常人尿氟含量的中位數(shù)為4530。今在該地某廠隨機(jī)抽取12名工人，測得尿氟含量見表82第（1）欄。問該廠工人的尿氟含量是否高于當(dāng)?shù)卣Ｈ说哪蚍?檢驗步驟,據(jù)表82第（3）、（4）欄，取T15。,第二節(jié),兩個獨立樣本比較的WILCOXON秩和檢驗,1．原始數(shù)據(jù)的兩樣本比較,例83對10例肺癌病人和12例矽肺0期工人用X光片測量肺門橫徑右側(cè)距RD值（CM），結(jié)果見表85。問肺癌病人的RD值是否高于矽肺0期工人的RD值,表85肺癌病人和矽肺0期工人的RD值（CM）比較,檢驗步驟,求檢驗統(tǒng)計量T值,確定P值，作出推斷結(jié)論,,2．頻數(shù)表資料和等級資料的兩樣本比較,例8439名吸煙工人和40名不吸煙工人的碳氧血紅蛋白HBCO含量見表86。問吸煙工人的HBCO含量是否高于不吸煙工人的HBCO含量,計量資料為頻數(shù)表資料，是按數(shù)量區(qū)間分組；等級資料是按等級分組?，F(xiàn)以等級資料為例，方法步驟見例84。,表86吸煙工人和不吸煙工人的HBCO含量比較,①先確定各等級的合計人數(shù)、秩范圍和平均秩，見表86的（4）欄、（5）欄和（6）欄，再計算兩樣本各等級的秩和，見（7）欄和（8）欄；②本例T1917；,,③計算U值,,第三節(jié),完全隨機(jī)設(shè)計多個樣本比較的KRUSKALWALLISH檢驗,一、多個獨立樣本比較的KRUSKALWALLISH檢驗,1．原始數(shù)據(jù)的多個樣本比較,例85用三種藥物殺滅釘螺，每批用200只活釘螺，用藥后清點每批釘螺的死亡數(shù)、再計算死亡率（），結(jié)果見表89。問三種藥物殺滅釘螺的效果有無差別,表89三種藥物殺滅釘螺的死亡率（）比較,求檢驗統(tǒng)計量H值,,,本例,例86比較小白鼠接種三種不同菌型傷寒桿菌9D、11C和DSC1后存活日數(shù)，結(jié)果見表810。問小白鼠接種三種不同菌型傷寒桿菌的存活日數(shù)有無差別,表810小白鼠接種三種不同菌型傷寒桿菌的存活日數(shù)比較,例87四種疾病患者痰液內(nèi)嗜酸性白細(xì)胞的檢查結(jié)果見表811。問四種疾病患者痰液內(nèi)的嗜酸性白細(xì)胞有無差別,2．頻數(shù)表資料和等級資料的多個樣本比較,表811四種疾病患者痰液內(nèi)的嗜酸性白細(xì)胞比較,檢驗步驟,,二、多個獨立樣本兩兩比較的NEMENYI法檢驗,例88對例86資料（表810）作三個樣本間的兩兩比較。,第四節(jié),隨機(jī)區(qū)組設(shè)計多個樣本比較的FRIEDMANM檢驗,一、多個相關(guān)樣本比較的FRIEDMANM檢驗,例898名受試對象在相同實驗條件下分別接受4種不同頻率聲音的刺激，他們的反應(yīng)率（）資料見表812。問4種頻率聲音刺激的反應(yīng)率是否有差別,表8128名受試對象對4種不同頻率聲音刺激的反應(yīng)率（）,求檢驗統(tǒng)計量M值①將每個區(qū)組的數(shù)據(jù)由小到大分別編秩，遇數(shù)據(jù)相等者取平均秩；②計算各樣本的秩和，平均秩和為；,③按下式求M值。,對例89，N8，G4，已算得M1995，則,二、多個相關(guān)樣本兩兩比較的檢驗,例810對例89資料（表812）作四個樣本間的兩兩比較。,,本例根據(jù)表812有N8,G4,,,表815表812相關(guān)樣本的兩兩比較,練習(xí)題P178一、最佳選擇題全做三、計算分析題全做,謝謝大家,

簡介：醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)（07）X2檢驗,季聰華20121115,,,中華醫(yī)學(xué)雜志對來稿統(tǒng)計學(xué)處理的有關(guān)要求,卡方檢驗CHISQUARETEST,Χ2檢驗是現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)的創(chuàng)始人之一，英國人KARLPEARSON于1900年提出的一種具有廣泛用途的統(tǒng)計方法?？捎糜趦蓚€或多個率間的比較，計數(shù)資料的關(guān)聯(lián)度分析，擬合優(yōu)度檢驗等等。,,X2分布,卡方分布圖形特征,卡方分布的形狀依賴于自由度Ν的大小當(dāng)自由度Ν≤2時，曲線呈“L”型；隨著Ν的增加，曲線逐漸趨于對稱；當(dāng)自由度Ν→∞時，曲線逼近于正態(tài)曲線,卡方檢驗基本思想,用卡方值的大小來衡量實際頻數(shù)和理論頻數(shù)之間的吻合程度。在零假設(shè)H0成立的條件下，實際頻數(shù)與理論頻數(shù)相差不應(yīng)該很大，即X2值不應(yīng)該很大。若實際計算出的X2值較大，說明實際頻數(shù)和理論頻數(shù)吻合程度小，相差大，則有理由懷疑H0的真實性，從而拒絕H0，接受H1。,X2檢驗,單個樣本構(gòu)成比的X2檢驗擬合優(yōu)度檢驗獨立樣本四格表的X2檢驗行列的X2檢驗配對設(shè)計分類資料的X2檢驗多維分類資料的X2檢驗,X2檢驗,,單個樣本構(gòu)成比的X2檢驗擬合優(yōu)度檢驗獨立樣本四格表的X2檢驗行列的X2檢驗配對設(shè)計分類資料的X2檢驗多維分類資料的X2檢驗,在中醫(yī)藥科研中，經(jīng)常遇到同一個樣本中兩個或多個構(gòu)成比比較的問題，在滿足卡方檢驗的要求條件下，可用卡方檢驗來分析實際頻數(shù)的比率是否符合理論比率。,【例1】為探索高血壓患者中醫(yī)證型構(gòu)成，調(diào)查原發(fā)性高血壓患者3578例，中醫(yī)證型構(gòu)成見表。問原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)證型內(nèi)部構(gòu)成是否相同,,,A,T,X2392514V514P1CDFCHISQ392514，40000,SPSS軟件操作,第1步定義變量,第2步輸入原始數(shù)據(jù),第3步定義頻數(shù),選擇數(shù)據(jù)→加權(quán)個案例數(shù)→加權(quán)個案（頻數(shù)變量）,第4步X2檢驗,選擇分析→非參數(shù)檢驗→卡方中醫(yī)證型→檢驗變量列表,第5步結(jié)果解讀,結(jié)果解讀X2392514，P0000，說明原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)證型內(nèi)部構(gòu)成不相同。,,,注意事項,進(jìn)行擬合優(yōu)度X2檢驗，一般要求有足夠的樣本含量，理論頻數(shù)不小于5。理論頻數(shù)小于5時，需要合并計算。,X2檢驗,,單個樣本構(gòu)成比的X2檢驗獨立樣本四格表的X2檢驗行列的X2檢驗配對設(shè)計分類資料的X2檢驗多維分類資料的X2檢驗,四格表的卡方檢驗，也是通過計算代表實際頻數(shù)A與理論頻數(shù)T之間的吻合程度的卡方值來進(jìn)行檢驗的。理論頻數(shù)T采用兩組的合并情況來計算。,【例2】某醫(yī)院把慢性支氣管炎患者376名，隨機(jī)分為2組，分別用中西醫(yī)結(jié)合法和西醫(yī)法治療，結(jié)果見表。問兩種療法治療慢性支氣管炎病人的治愈率是否有差別,理論值T的計算,345/376（總的治愈率）27625324,,,276253242276,,345/376（總的治愈率）1009176,,1009176824,卡方值的計算,卡方值的影響因素1、格子數(shù)2、實測值與理論值的差距,,專用公式的推導(dǎo),T11AC/ABCD（AB）,,,T12BD/ABCD（AB）,,T21AC/ABCD（CD）,,T22BD/ABCD（CD）,專用公式的推導(dǎo),,SPSS軟件操作,第1步定義變量,第2步輸入原始數(shù)據(jù),第3步定義頻數(shù),選擇數(shù)據(jù)→加權(quán)個案頻數(shù)→加權(quán)個案（頻數(shù)變量）,第4步X2檢驗（1）,選擇分析→交叉表交叉表對話框組別和療效分別進(jìn)入行和列,輸出4種卡方檢驗結(jié)果1、PEARSON卡方2、卡方值的校正值3、似然比卡方，一般用于對數(shù)線性模型。4、FISHER的精確檢驗,,輸出2種相關(guān)系數(shù)1、PEARSON相關(guān)系數(shù)2、SPEARMAN相關(guān)系數(shù),,,列聯(lián)系數(shù)分析行與列之間的關(guān)聯(lián)程度,KAPPA一致性檢驗,,,風(fēng)險計算相對危險度（RR）和比數(shù)比（OR）。,,MCNEMAR優(yōu)勢性檢驗。,,第4步X2檢驗（2）,選擇統(tǒng)計量按鈕在交叉表統(tǒng)計量對話框勾上卡方,,第4步X2檢驗（3）,選擇單元格按鈕在交叉表單元顯示對話框勾上觀察值、百分比行、列,,第5步結(jié)果解讀（1）,結(jié)果解讀中西醫(yī)組的治愈率為982，西醫(yī)組的治愈率為740。,,,第5步結(jié)果解讀（2）,結(jié)果解讀X256772，P0000兩種療法治療慢性支氣管炎病人的治愈率的差別有統(tǒng)計學(xué)意義,四格表X2檢驗結(jié)果的選擇,1）當(dāng)N≥40，所有理論值≥5時，用PEARSON卡方檢驗；或者確切概率法。2）當(dāng)N≥40，但有理論頻數(shù)1≤理論值＜5時，用連續(xù)校正的卡方檢驗；或者確切概率法。3）N40X2|BC|12/BCN40,一致性檢驗KAPPA分析,SPSS軟件操作,第1步定義變量,第2步輸入原始數(shù)據(jù),第3步定義頻數(shù),選擇數(shù)據(jù)→加權(quán)個案頻數(shù)→加權(quán)個案（頻數(shù)變量）,第4步X2檢驗（1）,選擇分析→交叉表交叉表對話框甲法和乙法分別進(jìn)入行和列,第4步X2檢驗（2）,選擇統(tǒng)計量按鈕在交叉表統(tǒng)計量對話框勾上卡方、相關(guān)系數(shù)、KAPPA、MCNEMAR,第4步X2檢驗（3）,選擇單元格按鈕在交叉表單元顯示對話框勾上觀察值、期望值、百分比行、總計,第5步結(jié)果解讀（1）,結(jié)果解讀兩種方法交叉的例數(shù)關(guān)系。甲法陽性率650，乙法陽性率483。,,,第5步結(jié)果解讀（2）,結(jié)果解讀配對設(shè)計選用優(yōu)勢性檢驗結(jié)果，P0031。甲組的陽性率高于乙組的陽性率。,第5步結(jié)果解讀（3）,結(jié)果解讀關(guān)聯(lián)性RP0395，P0001一致性KAPPA0406，P0004,KAPPA的意義002差002輕微020尚可040中等060好080100幾乎完全一致,【例9】下表為外側(cè)半月板撕裂的膝關(guān)節(jié)鏡診斷（金標(biāo)準(zhǔn)）與MRI（核磁共振成像）診斷的結(jié)果，試對兩種診斷方法進(jìn)行分析。,SPSS軟件操作,第1步定義變量,第2步輸入原始數(shù)據(jù),第3步定義頻數(shù),選擇數(shù)據(jù)→加權(quán)個案頻數(shù)→加權(quán)個案（頻數(shù)變量）,第4步X2檢驗（1）,選擇分析→交叉表交叉表對話框MRI診斷和關(guān)節(jié)鏡診斷分別進(jìn)入行和列,第4步X2檢驗（2）,選擇統(tǒng)計量按鈕在交叉表統(tǒng)計量對話框勾上卡方、相關(guān)系數(shù)、KAPPA、MCNEMAR,第4步X2檢驗（3）,選擇單元格按鈕在交叉表單元顯示對話框勾上觀察值、期望值、百分比行、總計,第5步結(jié)果解讀（1）,結(jié)果解讀兩種方法交互的例數(shù)關(guān)系。,,,,,,,第5步結(jié)果解讀（2）,結(jié)果解讀優(yōu)勢性檢驗P0268。兩種診斷方法的診斷結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。,第5步結(jié)果解讀（3）,結(jié)果解讀關(guān)聯(lián)性RP0580，P0000一致性KAPPA0515，P0000,X2檢驗,,單個樣本構(gòu)成比的X2檢驗獨立樣本四格表的X2檢驗獨立樣本多個率和構(gòu)成比的X2檢驗配對設(shè)計分類資料的X2檢驗多維分類資料的X2檢驗,【例10】某藥業(yè)集團(tuán)研制了一種治療慢性皮炎的新藥，為了解該藥的藥物療效，同某種常用藥物的療效作了比較，資料如表。問該新藥與常用藥物的療效有無差異,SPSS軟件操作,第1步定義變量,第2步輸入原始數(shù)據(jù),第3步定義頻數(shù),選擇數(shù)據(jù)→加權(quán)個案頻數(shù)→加權(quán)個案（頻數(shù)變量）,第4步X2檢驗（1）,選擇分析→交叉表交叉表對話框組別、療效和中心分別進(jìn)入行、列和層1的1,第4步X2檢驗（2）,選擇統(tǒng)計量按鈕在交叉表統(tǒng)計量對話框勾上卡方及CMH統(tǒng)計量。,第4步X2檢驗（3）,選擇單元格按鈕在交叉表單元顯示對話框勾上觀察值、百分比行、列,第5步結(jié)果解讀（1）,結(jié)果解讀每個中心的描述。,第5步結(jié)果解讀（2）,結(jié)果解讀每個中心的卡方檢驗。,第5步結(jié)果解讀（3）,結(jié)果解讀中心效應(yīng)X21642，P0650,第5步結(jié)果解讀（4）,結(jié)果解讀X25531，P0019考慮分層（多中心）混雜因素影響后的卡方值。,,第5步結(jié)果解讀（5）,結(jié)果解讀如果是病例對照研究，或者隊列研究，OR值及其95CI。,,,,謝謝,

簡介：醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)（6）,,,中華醫(yī)學(xué)雜志對來稿統(tǒng)計學(xué)處理的有關(guān)要求,卡方檢驗CHISQUARETEST,Χ2檢驗是現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)的創(chuàng)始人之一，英國人KARLPEARSON于1900年提出的一種具有廣泛用途的統(tǒng)計方法?？捎糜趦蓚€或多個率間的比較，計數(shù)資料的關(guān)聯(lián)度分析，擬合優(yōu)度檢驗等等。,卡方檢驗基本思想,用卡方值的大小來衡量實際頻數(shù)和理論頻數(shù)之間的吻合程度。在零假設(shè)H0成立的條件下，實際頻數(shù)與理論頻數(shù)相差不應(yīng)該很大，即X2值不應(yīng)該很大。若實際計算出的X2值較大，說明實際頻數(shù)和理論頻數(shù)吻合程度小，相差大，則有理由懷疑H0的真實性，從而拒絕H0，接受H1。,X2檢驗,單個樣本構(gòu)成比的X2檢驗擬合優(yōu)度檢驗獨立樣本四格表的X2檢驗行列的X2檢驗配對設(shè)計分類資料的X2檢驗多維分類資料的X2檢驗,X2檢驗,,單個樣本構(gòu)成比的X2檢驗擬合優(yōu)度檢驗獨立樣本四格表的X2檢驗行列的X2檢驗配對設(shè)計分類資料的X2檢驗多維分類資料的X2檢驗,在中醫(yī)藥科研中，經(jīng)常遇到同一個樣本中兩個或多個構(gòu)成比比較的問題，在滿足卡方檢驗的要求條件下，可用卡方檢驗來分析實際頻數(shù)的比率是否符合理論比率。,【例1】為探索高血壓患者中醫(yī)證型構(gòu)成，調(diào)查原發(fā)性高血壓患者3578例，中醫(yī)證型構(gòu)成見表。問原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)證型內(nèi)部構(gòu)成是否相同,,,A,T,X2392514V514P1CDFCHISQ392514，40000,SPSS軟件操作,第1步定義變量,第2步輸入原始數(shù)據(jù),第3步定義頻數(shù),選擇數(shù)據(jù)→加權(quán)個案例數(shù)→加權(quán)個案（頻數(shù)變量）,第4步X2檢驗,選擇分析→非參數(shù)檢驗→卡方中醫(yī)證型→檢驗變量列表,第5步結(jié)果解讀,結(jié)果解讀X2392514，P0000，說明原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)證型內(nèi)部構(gòu)成不相同。,,,注意事項,進(jìn)行擬合優(yōu)度X2檢驗，一般要求有足夠的樣本含量，理論頻數(shù)不小于5。理論頻數(shù)小于5時，需要合并計算。,X2檢驗,,單個樣本構(gòu)成比的X2檢驗獨立樣本四格表的X2檢驗行列的X2檢驗配對設(shè)計分類資料的X2檢驗多維分類資料的X2檢驗,四格表的卡方檢驗，也是通過計算代表實際頻數(shù)A與理論頻數(shù)T之間的吻合程度的卡方值來進(jìn)行檢驗的。理論頻數(shù)T采用兩組的合并情況來計算。,【例2】某醫(yī)院把慢性支氣管炎患者376名，隨機(jī)分為2組，分別用中西醫(yī)結(jié)合法和西醫(yī)法治療，結(jié)果見表。問兩種療法治療慢性支氣管炎病人的治愈率是否有差別,理論值T的計算,345/376（總的治愈率）27625324,,,276253242276,,345/376（總的治愈率）1009176,,1009176824,卡方值的計算,卡方值的影響因素1、格子數(shù)2、實測值與理論值的差距,,專用公式的推導(dǎo),T11AC/ABCD（AB）,,,T12BD/ABCD（AB）,,T21AC/ABCD（CD）,,T22BD/ABCD（CD）,專用公式的推導(dǎo),,SPSS軟件操作,第1步定義變量,第2步輸入原始數(shù)據(jù),第3步定義頻數(shù),選擇數(shù)據(jù)→加權(quán)個案頻數(shù)→加權(quán)個案（頻數(shù)變量）,第4步X2檢驗（1）,選擇分析→交叉表交叉表對話框組別和療效分別進(jìn)入行和列,輸出4種卡方檢驗結(jié)果1、PEARSON卡方2、卡方值的校正值3、似然比卡方，一般用于對數(shù)線性模型。4、FISHER的精確檢驗5、線性趨勢檢驗,,輸出2種相關(guān)系數(shù)1、PEARSON相關(guān)系數(shù)2、SPEARMAN相關(guān)系數(shù),,,列聯(lián)系數(shù)分析行與列之間的關(guān)聯(lián)程度,KAPPA一致性檢驗,,,風(fēng)險計算相對危險度（RR）和比數(shù)比（OR）。,,MCNEMAR優(yōu)勢性檢驗。,,CMH多維卡方檢驗,第4步X2檢驗（2）,選擇統(tǒng)計量按鈕在交叉表統(tǒng)計量對話框勾上卡方,,第4步X2檢驗（3）,選擇單元格按鈕在交叉表單元顯示對話框勾上觀察值、百分比行、列,,第5步結(jié)果解讀（1）,結(jié)果解讀中西醫(yī)組的治愈率為982，西醫(yī)組的治愈率為740。,,,第5步結(jié)果解讀（2）,結(jié)果解讀X256772，P0000兩種療法治療慢性支氣管炎病人的治愈率的差別有統(tǒng)計學(xué)意義,四格表X2檢驗結(jié)果的選擇,1）當(dāng)N≥40，所有理論值≥5時，用PEARSON卡方檢驗。2）當(dāng)N≥40，但有理論頻數(shù)1≤理論值＜5時，用連續(xù)校正的卡方檢驗；或者確切概率法。3）N40X2|BC|12/BCN40,一致性檢驗KAPPA分析,SPSS軟件操作,第1步定義變量,第2步輸入原始數(shù)據(jù),第3步定義頻數(shù),選擇數(shù)據(jù)→加權(quán)個案頻數(shù)→加權(quán)個案（頻數(shù)變量）,第4步X2檢驗（1）,選擇分析→交叉表交叉表對話框甲法和乙法分別進(jìn)入行和列,第4步X2檢驗（2）,選擇統(tǒng)計量按鈕在交叉表統(tǒng)計量對話框勾上卡方、相關(guān)系數(shù)、KAPPA、MCNEMAR,第4步X2檢驗（3）,選擇單元格按鈕在交叉表單元顯示對話框勾上觀察值、期望值、百分比行、總計,第5步結(jié)果解讀（1）,結(jié)果解讀兩種方法交叉的例數(shù)關(guān)系。甲法陽性率650，乙法陽性率483。,,,第5步結(jié)果解讀（2）,結(jié)果解讀配對設(shè)計選用優(yōu)勢性檢驗結(jié)果，P0031。甲組的陽性率高于乙組的陽性率。,第5步結(jié)果解讀（3）,結(jié)果解讀關(guān)聯(lián)性RP0395，P0001一致性KAPPA0406，P0004,KAPPA的意義002差002輕微020尚可040中等060好080100幾乎完全一致,【例9】下表為外側(cè)半月板撕裂的膝關(guān)節(jié)鏡診斷（金標(biāo)準(zhǔn)）與MRI（核磁共振成像）診斷的結(jié)果，試對兩種診斷方法進(jìn)行分析。,SPSS軟件操作,第1步定義變量,第2步輸入原始數(shù)據(jù),第3步定義頻數(shù),選擇數(shù)據(jù)→加權(quán)個案頻數(shù)→加權(quán)個案（頻數(shù)變量）,第4步X2檢驗（1）,選擇分析→交叉表交叉表對話框MRI診斷和關(guān)節(jié)鏡診斷分別進(jìn)入行和列,第4步X2檢驗（2）,選擇統(tǒng)計量按鈕在交叉表統(tǒng)計量對話框勾上卡方、相關(guān)系數(shù)、KAPPA、MCNEMAR,第4步X2檢驗（3）,選擇單元格按鈕在交叉表單元顯示對話框勾上觀察值、期望值、百分比行、總計,第5步結(jié)果解讀（1）,結(jié)果解讀兩種方法交互的例數(shù)關(guān)系。,,,,,,,第5步結(jié)果解讀（2）,結(jié)果解讀優(yōu)勢性檢驗P0268。兩種診斷方法的診斷結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。,第5步結(jié)果解讀（3）,結(jié)果解讀關(guān)聯(lián)性RP0580，P0000一致性KAPPA0515，P0000,X2檢驗,,單個樣本構(gòu)成比的X2檢驗獨立樣本四格表的X2檢驗獨立樣本多個率和構(gòu)成比的X2檢驗配對設(shè)計分類資料的X2檢驗多維分類資料的X2檢驗,【例10】某藥業(yè)集團(tuán)研制了一種治療慢性皮炎的新藥，為了解該藥的藥物療效，同某種常用藥物的療效作了比較，資料如表。問該新藥與常用藥物的療效有無差異,SPSS軟件操作,第1步定義變量,第2步輸入原始數(shù)據(jù),第3步定義頻數(shù),選擇數(shù)據(jù)→加權(quán)個案頻數(shù)→加權(quán)個案（頻數(shù)變量）,第4步X2檢驗（1）,選擇分析→交叉表交叉表對話框組別、療效和中心分別進(jìn)入行、列和層1的1,第4步X2檢驗（2）,選擇統(tǒng)計量按鈕在交叉表統(tǒng)計量對話框勾上卡方及CMH統(tǒng)計量。,第4步X2檢驗（3）,選擇單元格按鈕在交叉表單元顯示對話框勾上觀察值、百分比行、列,第5步結(jié)果解讀（1）,結(jié)果解讀每個中心的描述。,第5步結(jié)果解讀（2）,結(jié)果解讀每個中心的卡方檢驗。,第5步結(jié)果解讀（3）,結(jié)果解讀中心效應(yīng)X21642，P0650,第5步結(jié)果解讀（4）,結(jié)果解讀X25531，P0019考慮分層（多中心）混雜因素影響后的卡方值。,,第5步結(jié)果解讀（5）,結(jié)果解讀如果是病例對照研究，或者隊列研究，OR值及其95CI。,,,,謝謝,

簡介：第四章定性數(shù)據(jù)的統(tǒng)計描述,學(xué)習(xí)要點1掌握率、構(gòu)成比、相對比三個相對數(shù)的概念、計算方法；2掌握率的標(biāo)準(zhǔn)化意義、基本思想，熟悉其計算方法。3掌握計算相對數(shù)時應(yīng)注意的事項。,統(tǒng)計資料類型計數(shù)資料先將研究對象按其性質(zhì)或特征分類，再分別計數(shù)每一類的例數(shù)。,,計量資料（定量資料）,計數(shù)資料（定性資料）,收集到的計數(shù)資料，表現(xiàn)為絕對數(shù)，絕對數(shù)說明事物發(fā)生的實際水平，是進(jìn)行統(tǒng)計分析的基礎(chǔ)，但不便于事物進(jìn)行深入地分析比較。,第四章定性數(shù)據(jù)的統(tǒng)計描述,如某病用A法治療100人，有效80人；B法治療150人，有效100人；比較兩藥的療效。有效率A法80/10010080B法100/150100667,相對數(shù)定義兩個有關(guān)的絕對數(shù)之比，也可以是兩個有關(guān)聯(lián)統(tǒng)計指標(biāo)之比。相對數(shù)的性質(zhì)取決于其分子和分母的意義，不同類型的相對數(shù)具有不同的性質(zhì)。計算相對數(shù)的意義主要是把基數(shù)化作相等，便于相互比較。常用的相對數(shù)指標(biāo)有率、構(gòu)成比和相對比。,第一節(jié)常用的相對數(shù),,第一節(jié)常用相對數(shù),率說明某現(xiàn)象發(fā)生的頻率或強(qiáng)度。,構(gòu)成比說明某一事物內(nèi)部各組成部分所占的比重。,相對比說明一個指標(biāo)是另一個指標(biāo)的幾倍或百分之幾。,K為比例基數(shù)，可以是百分率（）、千分率（‰）、萬分率（1/萬）或十萬分率（1/10萬）。,,公式中的“比例基數(shù)”通常依據(jù)習(xí)慣而定。需要注意的是，率在更多情況下是一個具有時間概念的指標(biāo)，即用于說明在某一段時間內(nèi)某現(xiàn)象發(fā)生的強(qiáng)度或頻率，如出生率、死亡率、發(fā)病率、患病率等，這些指標(biāo)通常是指在1年時間內(nèi)發(fā)生的頻率。,RATE,例41某單位在2009年有3128名職工，該單位每年對職工進(jìn)行體檢，在這一年新發(fā)生高血壓病人12例，則,RATE,例如,100000/10萬,某年全市宮頸癌新病例數(shù),同年全市女性人口數(shù),鼻咽癌發(fā)病率100000/10萬,某年全市鼻咽癌新病例數(shù),同年全市人口數(shù),宮頸癌發(fā)病率,構(gòu)成比（PROPORTION）又稱構(gòu)成指標(biāo),說明一事物內(nèi)部各個組成部分所占的比重或分布，常以百分?jǐn)?shù)表示，又稱百分比。,,某醫(yī)院1980年與1982年各科病床情況科別1980年1982年病床數(shù)構(gòu)成比病床數(shù)構(gòu)成比內(nèi)科200500300600外科100250100200兒科100250100200合計40010005001000,,,,,,,構(gòu)成比兩個特點1）一組構(gòu)成比之和等于１００％或１；2）某部分構(gòu)成增加或減少，則其它部分構(gòu)成就相應(yīng)減少或增加。,例42某醫(yī)院某月住院病人數(shù)、死亡人數(shù)及統(tǒng)計指標(biāo)如下表所示。,表41某月某醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人數(shù)及死亡人數(shù)統(tǒng)計,,PROPORTION,相對比（RATIO）是A、B兩個有關(guān)指標(biāo)之比，說明A是B的多少倍或百分之幾。A與B的性質(zhì)可以相同，也可以不同。可以是絕對數(shù)也可以是相對數(shù)或平均數(shù)。,,,例,,,,年度（1）,發(fā)病人數(shù)（2）,病死人數(shù)（3）,病死率（）（4）,構(gòu)成比（）（5）,相對比（6）,1993584813788,199457110175110128,1998109524219264160,199571412168132123,199674816214176156,199794221223230163,,合計4654911961000,19931998年某地?fù)p傷與中毒病死率與構(gòu)成比,例如我國2010年人口普查的男性人口數(shù)為686852572，女性人口數(shù)為652872280人，則即男性人口數(shù)是女性的1052倍。,1兩類別例數(shù)之比,RELATIVERATIO,相對危險度（RELATIVERISK，RR）是流行病學(xué)前瞻性研究中常用的指標(biāo)，表示在兩種不同條件下某疾病發(fā)生的概率之比，反映暴露組發(fā)病或死亡的危險是非暴露組的多少倍，說明疾病與暴露之間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。其計算公式為P1為暴露組的發(fā)病率；P0非暴露組的發(fā)病率。,2相對危險度,例43某地市區(qū)非吸煙女性飲酒者和不飲酒者的肺癌發(fā)病資料如下表所示，試計算其相對危險度。,說明該地市區(qū)非吸煙女性飲酒者的肺癌發(fā)病率是非吸煙女性不飲酒者的115倍。,表42某地市區(qū)非吸煙女性飲酒者和不飲酒者的肺癌發(fā)病資料,RELATIVERISK,比數(shù)比（ODDSRATIO，OR）常用于流行病學(xué)中病例對照研究資料，表示病例組和對照組中的暴露比例與非暴露比例的比值之比，是反映疾病與暴露之間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)。其計算公式為,P1為病例組的暴露比例或在暴露狀態(tài)下的發(fā)病率P0為對照組的暴露比例或在非暴露狀態(tài)下的發(fā)病率,3比數(shù)比,例44母親圍孕期是否有發(fā)熱或感冒病史與嬰兒神經(jīng)血管畸形關(guān)系的病例對照研究的資料如下表所示。試計算母親圍孕期是否有發(fā)熱或感冒病史引起嬰兒神經(jīng)血管畸形的比數(shù)比。,表43母親圍孕期有否發(fā)熱或感冒病史與嬰兒神經(jīng)血管畸形關(guān)聯(lián),,ODDSRATIO,病例組中的暴露比例與非暴露比例分別為對照組的暴露比例與非暴露比例分別為由OR計算公式可以得出本例母親圍孕期是否有發(fā)熱或感冒病史引起嬰兒神經(jīng)血管畸形的優(yōu)勢比為363倍。,,,,,,,,ODDSRATIO,四、率的標(biāo)準(zhǔn)化（P30）,表44甲、乙兩醫(yī)院治愈率的比較,一、標(biāo)準(zhǔn)化率的意義,率標(biāo)準(zhǔn)化法的基本思想采用統(tǒng)一的內(nèi)部構(gòu)成計算標(biāo)準(zhǔn)化率，以消除內(nèi)部構(gòu)成不同對指標(biāo)的影響，使算得的標(biāo)準(zhǔn)化率具有可比性。,如比較兩人群的死亡率、出生率、患病率時，常要考慮人群性別、年齡的構(gòu)成是否相同。再如在比較試驗組和對照組治愈率時，常要考慮兩組病情輕重、年齡、免疫狀態(tài)等因素的構(gòu)成是否相同。,二、標(biāo)準(zhǔn)化率的計算,（一）直接法直接法的應(yīng)用條件為已知各年齡組的實際發(fā)病率已知標(biāo)準(zhǔn)人口數(shù)已知標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成,,,,（二）間接法,已知死亡總數(shù)及年齡別人口數(shù)，但不知道各年齡組的實際死亡率。是被標(biāo)化組實際死亡數(shù)與預(yù)期死亡數(shù)之比，稱為標(biāo)準(zhǔn)化死亡比（STANDARDMORTALITYRATIO），簡稱為SMR。,,,標(biāo)準(zhǔn)化率的步驟,1根椐已知條件選擇直接法或間接法。2選擇標(biāo)準(zhǔn)。3選擇合適的公式計算標(biāo)準(zhǔn)化率。,2標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成的選取標(biāo)準(zhǔn)化法計算的關(guān)鍵是選擇統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成，選取標(biāo)準(zhǔn)的方法通常有下面三種（1）選取有代表性的、較穩(wěn)定的、數(shù)量較大的人群構(gòu)成為標(biāo)準(zhǔn)，如全國范圍或全省范圍的數(shù)據(jù)作為標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成；（2）選擇相互比較的各組例數(shù)合計作為標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成；（3）從比較的各組中任選其一作為標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成。,STANDARDIZATIONRATE,表45消除構(gòu)成影響后兩醫(yī)院治愈率的比較,上例以各層例數(shù)的合計作為標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成，計算得到甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化后的總治愈率為乙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化后的總治愈率為由上可見，甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化后的總治愈率高于乙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化后的總治愈率。,STANDARDIZATIONRATE,（三）應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化法的注意事項,1當(dāng)各比較組內(nèi)部構(gòu)成（如年齡、性別、職業(yè)、民族等）不同，并足以影響總率的比較時，應(yīng)對率進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，然后再作比較。2率的標(biāo)準(zhǔn)化的目的是采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，消除混雜因素的影響，使其具有可比性。,3兩樣本標(biāo)準(zhǔn)化率的比較也應(yīng)作假設(shè)檢驗。4各年齡組對應(yīng)的率出現(xiàn)明顯交叉如低年齡組死亡率甲地高于乙地，而高年齡組則甲地低于乙地此時宜分別比較各年齡組死亡率，而不用標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行比較。,一、死亡統(tǒng)計指標(biāo)1死亡率（DEATHRATE）又稱粗死亡率，表示某地某年每千人口中的死亡人數(shù)，反映當(dāng)?shù)鼐用窨偟乃劳鏊剑嬎愎綖橥昶骄丝跒槟瓿跞丝诤湍昴┤丝诘钠骄怠?第二節(jié)醫(yī)學(xué)中常用的相對數(shù)指標(biāo)自學(xué),2年齡別死亡率（AGESPECIFICDEATHRATE）表示某地某年齡組每千人口中的死亡數(shù)，它消除了人口年齡構(gòu)成不同對死亡水平的影響，計算公式為,3死因別死亡率（CAUSEPECIFICDEATHRATE表示某年每10萬人中因某種疾病死亡的人數(shù)，它反映各類病傷死亡對居民生命的危害程度，是死因分析的重要指標(biāo)，其計算公式為,4死因構(gòu)成（PROPORTIONOFDYINGOFASPECIFICCAUSE）也稱相對死亡比，全部死亡人數(shù)中，死于某死因者占總死亡數(shù)的百分比，反映各種死因的相對重要性。計算公式為,1發(fā)病率（INCIDENCERATE）表示在一定期間內(nèi)，一定人群中某病新發(fā)生的病例出現(xiàn)的頻率，是反映疾病對人群健康影響和描述疾病分布狀態(tài)的一項測量指標(biāo)。計算公式為需要注意的是，分母中所規(guī)定的平均人口是指可能會發(fā)生該病的人群。,二、疾病統(tǒng)計指標(biāo),2患病率也稱現(xiàn)患率，表示某一時點某人群人口中患某病的頻率，通常用來表示病程較長的慢性病的發(fā)生或流行情況，其計算公式為以上比例基數(shù)可為100、1000‰、10000／萬、100000／10萬，實際中患病率的分母通常為調(diào)查的總?cè)藬?shù)，分子為患病的人數(shù)。,PREVALENCERATE,3病死率（CAUSEFATALITYRATE）表示某期間內(nèi)，某病患者中因某病死亡的頻率，表明該疾病的嚴(yán)重程度和醫(yī)療水平等，多用于急性傳染病。計算公式為4治愈率（CURERATE）表示接受治療的病人中治愈的頻率，計算公式為,,第三節(jié)應(yīng)用相對數(shù)時的注意事項,1計算相對數(shù)的分母不宜過小,例如某醫(yī)生用組織埋藏法治療了2例視網(wǎng)膜炎患者，1例有效，即報道有效率為50。這顯然是不可靠的，不能正確反映事實真相，這時最好用絕對數(shù)表示。,,,,例附院2001年15000個門診病人中，分類后有胃炎病人350人，腎炎病人150人，據(jù)此可認(rèn)為百色市胃炎的患病率350/15000高于腎炎的患病率150/15000。,,2不要把構(gòu)成比與率相混淆；,（例如下表）,,,,工齡（年）檢查人數(shù)患者數(shù)百分比患病率（）（1）（2）（3）（4）,151015,340254432136,17307327,1156204149661837,500118116901985,,合計1162147100001265,某化工廠慢性氣管炎患病與專業(yè)工齡的關(guān)系,某醫(yī)院各科的病死率科別患者數(shù)死亡數(shù)病死率（）外科1500180120內(nèi)科5002040傳染科4002460合計240022473（1204060）/310073,,,,,平均率224/240010093,,,,,3觀察單位數(shù)不等的幾個率的平均率不等于這幾個率的算術(shù)平均值。,4注意資料的可比性；（除了研究因素外，其余的影響因素應(yīng)盡可能相同或相近。）,5樣本率或構(gòu)成比存在抽樣誤差。,1定性資料的變量形式包括多分類變量和兩分類變量，這些變量可以通過相對數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計描述。2常用的相對數(shù)指標(biāo)有率、構(gòu)成比和相對比。相對數(shù)的性質(zhì)取決于其分子和分母的意義，不同的相對數(shù)其指標(biāo)的定義和結(jié)果解釋是不同的。,小結(jié),3標(biāo)準(zhǔn)化法的目的是消除重要因素的構(gòu)成不同對粗率比較的影響，選擇統(tǒng)一的“標(biāo)準(zhǔn)”，計算標(biāo)準(zhǔn)化率。4醫(yī)學(xué)人口統(tǒng)計和疾病統(tǒng)計中有關(guān)人口死亡和疾病的一系列指標(biāo)是定性資料統(tǒng)計描述的應(yīng)用。這些統(tǒng)計指標(biāo)在確定衛(wèi)生政策、了解人群健康水平和評價衛(wèi)生工作效果、反映疾病負(fù)擔(dān)和醫(yī)療質(zhì)量方面等具有重要作用。,