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簡(jiǎn)介：不孕癥,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院孫曉溪,定義,不孕癥INFERTILITY凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者。原發(fā)不孕從未妊娠者繼發(fā)不孕有妊娠而后不孕者,不孕原因,女性不孕因素,輸卵管因素炎癥、手術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥；輸卵管PPT排卵障礙卵巢病變PCOS、未破裂黃素化綜合征、垂體疾病垂體腫瘤、席漢氏綜合征、下丘腦損傷；演示文稿2PPT宮頸與子宮因素解剖結(jié)構(gòu)異常、感染、宮腔粘連；外陰與陰道因素發(fā)育異常、損傷后瘢痕狹窄、感染；,男性不孕因素,精子生成障礙隱睪、睪丸發(fā)育不良，精索靜脈曲張、睪丸炎癥，下丘腦垂體睪丸軸的功能紊亂；精子運(yùn)送障礙先天性輸精管缺如、外傷和手術(shù)損傷、功能性病變陽(yáng)痿、逆行射精、不射精；精子受精能力異常,免疫因素,精子免疫⑴自身免疫血睪屏障破壞產(chǎn)生抗精子抗體；⑵同種免疫女性生殖道產(chǎn)生抗精子抗體；女性體液免疫異常抗透明帶抗體；抗心磷脂抗體；子宮內(nèi)膜局部細(xì)胞免疫異常；,其他不孕因素,男女雙方因素；不明原因不孕；,不孕癥檢查和診斷,女方檢查和診斷⑴病史婚育史、同居時(shí)間、性生活狀況、避孕狀況、月經(jīng)史、手術(shù)史；⑵體格檢查生殖器和第二體征發(fā)育；⑶超聲影像學(xué)檢查子宮、卵巢（竇卵泡數(shù)、卵泡發(fā)育、排卵、黃體）、輸卵管器質(zhì)性病變；⑷內(nèi)分泌功能測(cè)定FSH、LH、PRL、E2、P、T⑸輸卵管通暢試驗(yàn)HSG、子宮輸卵管通液術(shù)、腹腔鏡直視下輸卵管通液（更客觀）；⑹宮頸與子宮因素的檢查細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)和病原體檢查，必要時(shí)可行宮腔鏡檢查；⑺免疫學(xué)檢查抗精子抗體、抗透明帶抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體；,不孕癥檢查和診斷,男方檢查和診斷⑴病史婚育史、性生活狀況、手術(shù)史、腮腺炎、結(jié)核史；⑵體格檢查生殖器和第二體征發(fā)育；⑶精液檢查精液量≥2ML，密度≥20106/ML,活率≥50，前向運(yùn)動(dòng)精子AB≥50；正常精子形態(tài)≥15,治療,輸卵管性不孕的治療⑴通液術(shù)；⑵宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)；⑶介入治療；,治療,排卵障礙性不孕的治療⑴克羅米芬CC應(yīng)用最廣泛、臨床首選促排卵藥物藥物作用機(jī)制與下丘腦雌激素受體結(jié)合、刺激垂體分泌FSH和LH，促進(jìn)卵泡發(fā)育。用法月經(jīng)周期第5天開(kāi)始，每日50MG共5天，每日劑量50150MG。,治療,排卵障礙性不孕的治療⑵人類絕經(jīng)期促性腺激素HMG和促卵泡生長(zhǎng)激素FSHCC治療無(wú)效或有排卵但未妊娠者。可單獨(dú)應(yīng)用或和CC聯(lián)合應(yīng)用。用法月經(jīng)周期第3天開(kāi)始，每日12支，當(dāng)卵泡直徑達(dá)1820MM時(shí)肌注HCG500010000IU誘導(dǎo)排卵。,治療,排卵障礙性不孕的治療⑶促性腺激素釋放激素GNRH預(yù)防LH峰過(guò)早出現(xiàn)；⑷溴隱亭高泌乳素血癥的無(wú)排卵患者；,治療,免疫性不孕的治療避免抗原刺激和免疫抑制劑的治療,治療,男方不孕癥的治療⑴藥物治療；⑵手術(shù)治療；⑶輔助生殖技術(shù)；,輔助生殖技術(shù)（ASSISTEDREPRODUCTIVETECHNOLOGY）,常用的輔助生殖技術(shù)人工授精AI和體外授精胚胎移植IVFET。,人工授精,根據(jù)精子來(lái)源夫精人工受精AIH和供精人工授精AIDAIH的適應(yīng)癥①男性少、弱精、液化異常；②宮頸因素；③生殖道畸形；④免疫因素；⑤原因不明；⑥性功能障礙；AID的適應(yīng)癥①不可逆的無(wú)精子癥、嚴(yán)重的少精癥、弱精癥和畸精癥；②輸精管復(fù)通失??；③射精障礙；④男方和/或家族有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾??；⑤母兒血型不合不能得到存活新生兒；,體外授精胚胎移植,常規(guī)IVFET的適應(yīng)癥①女方各種因素導(dǎo)致的配子運(yùn)輸障礙；②排卵障礙；③子宮內(nèi)膜異位癥；④男方少、弱精子癥；⑤不明原因的不育；⑥免疫性不孕。卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射ICSI的適應(yīng)癥①嚴(yán)重的少、弱、畸精子癥；②不可逆的梗阻性無(wú)精子癥；③生精功能障礙（排除遺傳缺陷疾病所致）；④體外受精失敗。植入前胚胎遺傳學(xué)診斷PGD適應(yīng)癥單基因相關(guān)遺傳病、染色體病、性連鎖遺傳病及可能生育異?；純旱母唢L(fēng)險(xiǎn)人群等,ICSI,PGD,輔助生殖技術(shù)主要并發(fā)癥,卵巢過(guò)度刺激綜合癥OHSS；多胎妊娠；,輔助生殖技術(shù)的發(fā)展前景,生殖冷凍技術(shù),計(jì)劃生育FAMILYPLANNING,是國(guó)家的基本國(guó)策；是為了實(shí)現(xiàn)人口與經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、資源、環(huán)境的協(xié)調(diào)發(fā)展而實(shí)施的生育調(diào)節(jié)；計(jì)劃生育是以避孕為主，保障使用者知情選擇安全、有效、適宜的避孕措施；避孕、絕育和避孕失敗補(bǔ)救措施；,避孕CONTRACEPTION,激素避孕臨床應(yīng)用種類口服避孕藥、注射避孕針、緩釋系統(tǒng)避孕藥及避孕貼劑；,避孕藥,短效口服避孕藥長(zhǎng)效口服避孕藥長(zhǎng)效避孕針?biāo)傩П茉兴幓蛱接H避孕藥緩釋系統(tǒng)避孕藥,安全、高效、可逆,口服避孕藥ORALCONTRACEPTION,短效口服避孕藥⑴應(yīng)用最早、最多、最為廣泛；⑵常用劑型薄膜包衣片糖衣片、紙型片；,避孕原理,抑制排卵抑制下丘腦釋放GNRH；阻礙受精①改變宮頸粘液性狀；②改變輸卵管功能；③改變子宮內(nèi)膜的性狀，影響著床；,服藥方法和注意事項(xiàng),短效口服避孕藥月經(jīng)周期D5～D26，每晚一片，不能漏服，若漏服可于次晨補(bǔ)服一片。一般在停藥后2～3天月經(jīng)來(lái)潮，若停藥7天尚無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，首先應(yīng)排除妊娠，再于當(dāng)晚開(kāi)始第2周期藥物。有效率9995。,適應(yīng)癥,生育年齡的健康婦女,禁忌癥,重要器官病變急、慢性肝炎或腎炎、嚴(yán)重心血管疾病，如高血壓血液及內(nèi)分泌疾病，糖尿病、甲亢惡性腫瘤、癌前病變、子宮或乳房腫塊精神病生活不能自理者月經(jīng)稀少或年齡45歲者哺乳期、產(chǎn)后未滿半年或月經(jīng)未來(lái)潮者,長(zhǎng)效口服避孕藥,原理由長(zhǎng)效雌激素和人工合成的孕激素組成。利用長(zhǎng)效雌激素炔雌醚，從胃腸道吸收后，儲(chǔ)存于脂肪組織內(nèi)緩慢釋放而起效。服藥一次，避孕一月，96～98。用法D5服第一片，D10服第二片，此后每月D5服一片。在準(zhǔn)備停用時(shí)，應(yīng)過(guò)度運(yùn)用短效避孕藥三月。其副反應(yīng)與短效避孕藥相同。,長(zhǎng)效避孕針,主要為雌、孕激素復(fù)合物，肌注1次可避孕一月，有效率達(dá)98。用法月經(jīng)D5和D12各肌注1支，以后每次月經(jīng)D10～D12肌注1支。,速效避孕藥（探親避孕藥）,避孕原理主要是改變子宮內(nèi)膜形態(tài)與功能，不利于受精卵著床；宮頸粘液變稠，不利精子穿透；月經(jīng)前半期服用還有抗排卵作用。,緩釋系統(tǒng)避孕藥,將避孕藥（主要為孕激素）與具備緩慢釋放功能的高分子化合物融合而制成，在體內(nèi)通過(guò)持續(xù)恒定微量釋放，而達(dá)到長(zhǎng)期避孕目的。皮下埋制劑國(guó)外常用，稱NORPLANT，有6個(gè)硅膠囊，每個(gè)含左旋18甲基炔諾酮（LNG）36MG。第二代NORPLANT只有2個(gè)硅膠棒，每支含LNG70MG。用法于D7內(nèi)在上臂內(nèi)側(cè)做皮下扇形插入，可避孕5年，停用或更換時(shí)需取出，有效率≥99。NORPLANT不含雌激素，隨時(shí)可取出，恢復(fù)生育功能快，不影響乳汁質(zhì)量，使用方便。主要副反應(yīng)是不規(guī)則少量出血或點(diǎn)滴出血，偶有閉經(jīng)?？捎弥寡幓虼萍に刂委?。,緩釋系統(tǒng)避孕藥,緩釋陰道避孕環(huán)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)，硅膠避孕環(huán)，稱甲硅環(huán)，為孕激素，不含雄激素及雌激素。每3～6月取出更換，臨床上較少用。微球及微囊避孕針較新型，藥物緩慢釋放，載體可在體內(nèi)降解吸收，每3月注射2次，不必取出，前景好。,宮內(nèi)節(jié)育器（INTRAUTERINEDEVICE,IUD）,宮內(nèi)節(jié)育器種類⑴惰性IUD（第一代）金屬、硅膠⑵活性IUD（第二代）含有活性物質(zhì)，如銅離子、激素、藥物等①帶銅IUDTCU380②藥物緩釋IUD曼月樂(lè),含孕激素的Ｔ環(huán),副反應(yīng)及處理,類早孕反應(yīng)突破性出血即服藥期間發(fā)生不規(guī)則少量出血，多為漏服所致。加服炔雌醇0005～001MG，與避孕藥同時(shí)停藥；停經(jīng)或月經(jīng)過(guò)少絕大多數(shù)在停藥后可自然恢復(fù)。若停藥后月經(jīng)仍不來(lái)潮，應(yīng)在停藥的第7日開(kāi)始服下一個(gè)周期的避孕藥。連續(xù)2個(gè)月停經(jīng)者考慮換藥。體重增加孕激素有弱雄激素作用，促進(jìn)體內(nèi)合成代謝；雌激素水鈉潴留。色素沉著其他影響頭痛、乳房脹痛、食欲增強(qiáng)及皮疹等,遠(yuǎn)期安全性,長(zhǎng)期連續(xù)服用短效或長(zhǎng)效甾體激素避孕藥，不增加子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、乳腺癌的發(fā)病率；長(zhǎng)期服用甾體激素避孕藥與日后生育停藥3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)排卵者占80，1年內(nèi)占9598；長(zhǎng)期服用甾體激素避孕藥與子代發(fā)育不增加胎兒畸形發(fā)病率長(zhǎng)期服用甾體激素避孕藥與血栓性疾??；長(zhǎng)期服用甾體激素避孕藥與人體三大代謝暫時(shí)性的改變,,宮內(nèi)節(jié)育器,金屬圓環(huán),TCU200,TCU220,TCU380,V型節(jié)育環(huán),含孕激素T型IUD,避孕機(jī)制,惰性IUD引起內(nèi)膜無(wú)菌炎性反應(yīng)，破壞胚激肽的作用，阻止受精卵著床。吞噬細(xì)胞增加可吞噬精子、毒害胚胎。異物反應(yīng)損傷內(nèi)膜產(chǎn)生前列腺素，改變輸卵管蠕動(dòng)，使受精卵運(yùn)行與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，從而影響著床。內(nèi)膜受壓缺血，激活纖溶酶原，局部纖溶活性增強(qiáng)，使囊胚溶解吸收。,避孕機(jī)制（惰性IUD）,干擾著床（無(wú)菌炎性反應(yīng)）慢性炎癥反應(yīng)異物刺激產(chǎn)生前列腺素和刺激子宮內(nèi)膜改變輸卵管蠕動(dòng)影響受精卵的發(fā)育內(nèi)膜受壓、缺血激活纖溶酶原局部纖溶活性囊胚溶解吸收吞噬細(xì)胞作用,,受精卵運(yùn)行速度與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步,內(nèi)膜白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，宮腔液體成分改變，無(wú)菌性炎癥反應(yīng),,,,,,,,,避孕機(jī)制,帶銅IUD銅被內(nèi)膜吸收，局部濃度增高改變內(nèi)膜依鋅酶系統(tǒng)活性，影響DNA合成、糖原代謝、雌激素的攝入，不利于受精卵著床及囊胚發(fā)育。銅還能影響精子獲能。含孕激素IUD孕酮引起內(nèi)膜腺體萎縮和間質(zhì)蛻膜化，不利于受精卵著床。另外含孕激素的IUD抑制精子獲能與生存。宮頸粘液變稠妨礙精子運(yùn)行，還可對(duì)精子的代謝如氧的攝取及葡萄糖利用產(chǎn)生影響。,避孕機(jī)制,活性物質(zhì)的作用金屬銅內(nèi)膜局部CU2＋濃度孕激素,,,內(nèi)膜酶系統(tǒng)活性改變,影響糖原代謝，雌激素?cái)z入，DNA合成,內(nèi)膜細(xì)胞代謝,受精卵著床囊胚的發(fā)育,內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)蛻膜化,改變宮頸黏液性狀,抑制精子氧的攝取和葡萄糖的利用,著床,精子通過(guò),,適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥育齡婦女自愿要求以IUD避孕而無(wú)禁忌癥者。禁忌癥⑴妊娠或可疑妊娠；⑵生殖器官炎癥；⑶生殖器官腫瘤；⑷月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過(guò)多或不規(guī)則陰道出血；⑸宮頸過(guò)松、重度裂傷、重度狹窄以及重度子宮脫垂；⑹生殖器畸形；⑺宮腔小于55CM或大于9CM；⑻較嚴(yán)重的全身急、慢性疾患；⑼各種性病未治愈；⑽盆腔結(jié)核；⑾人流術(shù)后，子宮收縮不良或有感染可能；⑿有銅過(guò)敏史；⒀產(chǎn)時(shí)胎盤娩出后放置有潛在感染或出血可能。,IUD的放置時(shí)間及隨訪,月經(jīng)干凈37日內(nèi)；剖宮產(chǎn)術(shù)后滿半年；人流術(shù)后；IUD放置后隨訪放置后3、6、12個(gè)月及以后每年一次,IUD的副作用及并發(fā)癥,月經(jīng)異常、下腹部疼痛或白帶增多；子宮穿孔感染嵌頓脫落帶器妊娠；,外用避孕藥,陰莖套；女用避孕套；外用殺精子劑；透皮貼劑避孕與口服避孕藥作用相同的局部用藥，依次用3片貼劑，每片7日，休息7日，以后重復(fù)。貼劑中含有人工合成的雌、孕激素，能按一定劑量及比例釋放。,安全期避孕排卵前后45日內(nèi)為易孕期,輸卵管絕育術(shù),是一種比較安全又是永久的節(jié)育措施，且可逆程度較高。分兩種⑴經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)；⑵經(jīng)腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)；適應(yīng)癥⑴自愿接受絕育手術(shù)而無(wú)禁忌癥；⑵患全身疾患不宜生育；禁忌癥⑴急慢性盆腔感染；⑵發(fā)熱，兩次間隔體溫4小時(shí)體溫≥3750C；⑶嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥；⑷腹腔粘連、心肺功能不全；,人工流產(chǎn),適應(yīng)癥妊娠10周內(nèi)自愿要求終止妊娠而無(wú)禁忌癥或因某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者。禁忌癥⑴各種疾病的急性階段；⑵生殖器炎癥；⑶術(shù)前兩次體溫≥3750C；⑷全身健康不良不能承受手術(shù)。,人工流產(chǎn)的并發(fā)癥,人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、面色蒼白、大汗淋漓吸宮不全生殖系統(tǒng)感染子宮穿孔宮腔粘連漏吸術(shù)中出血羊水栓塞,藥物流產(chǎn),方法簡(jiǎn)便，不需宮內(nèi)操作，無(wú)創(chuàng)傷性。常用RU486和PG配伍，一般用于停經(jīng)7周內(nèi)孕婦，結(jié)果完全流產(chǎn)率達(dá)9095，且副反應(yīng)輕。適應(yīng)癥⑴妊娠＜49天；⑵手術(shù)流產(chǎn)的高危對(duì)象（多次人流、瘢痕子宮）；⑶對(duì)手術(shù)流產(chǎn)有顧慮。,緊急避孕,是指無(wú)防護(hù)性生活后或者避孕失敗后3日內(nèi)，婦女為防止非意愿性妊娠的發(fā)生而采用的避孕方法。機(jī)制⑴阻止或延遲排卵；⑵干擾受精或阻止著床。,計(jì)劃生育措施的選擇,新婚夫婦一般不用IUD有一個(gè)子女的夫婦可用IUD有多個(gè)子女的夫婦最好作絕育術(shù)哺乳期婦女不宜選用甾體激素避孕藥更年期婦女應(yīng)堅(jiān)持避孕，應(yīng)選擇不影響內(nèi)分泌功能的避孕措施，45歲以后一般不用口服避孕藥和避孕針,

簡(jiǎn)介：婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué),,,第三章病史采集與檢查,學(xué)習(xí)目標(biāo)1．掌握婦科病史的采集方法與內(nèi)容，掌握婦科檢查的護(hù)理配合及注意事項(xiàng)。2．熟悉婦科檢查和常用特殊檢查的操作方法及婦科常用特殊檢查的護(hù)理配合。3．了解婦科門診及病區(qū)的護(hù)理管理規(guī)程。4．培養(yǎng)良好的職業(yè)素質(zhì)和醫(yī)德修養(yǎng)，能對(duì)婦科病人進(jìn)行心理社會(huì)評(píng)估。,第一節(jié)婦科護(hù)理病史采集,一、病史采集方法,婦科護(hù)理病史是護(hù)理評(píng)估的重要依據(jù)，其全面性、準(zhǔn)確性對(duì)正確制定護(hù)理計(jì)劃有決定作用。方法通過(guò)觀察、會(huì)談、對(duì)患者進(jìn)行身體檢查、心理測(cè)試、閱讀檢查報(bào)告等方法獲取婦女生理、心理、社會(huì)、精神、文化等方面的信息，并加以整理、綜合、判斷收集到有關(guān)患者的全面資料。,二、婦科病史內(nèi)容,1．一般項(xiàng)目包括患者姓名、年齡、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、民族、文化程度、宗教信仰、家庭住址等；并記錄入院日期，觀察患者入院的方式。2．主訴促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。,婦科病人的主訴常有陰道流血、白帶異常、下腹痛、腹部包塊、外陰瘙癢等。,3．現(xiàn)病史,通常按時(shí)間順序進(jìn)行詢問(wèn)并了解患者的伴隨癥狀及出現(xiàn)時(shí)間、特點(diǎn)和演變過(guò)程，特別是與主要癥狀的關(guān)系。如注意陰道流血的時(shí)間、量、血液顏色，有無(wú)血塊或組織物，與月經(jīng)周期的關(guān)系，有無(wú)發(fā)熱、腹痛等伴發(fā)癥狀。,注意白帶（LEUCORRHEA）的量、顏色、性狀、氣味，與月經(jīng)的關(guān)系，有無(wú)外陰瘙癢等。了解腹痛發(fā)生的時(shí)間、部位、程度，疼痛的性質(zhì)，腹痛與月經(jīng)的關(guān)系等。此外還應(yīng)了解患者的睡眠、飲食、活動(dòng)能力及心理反應(yīng)等情況。,4月經(jīng)史,詢問(wèn)初潮年齡、月經(jīng)周期及經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量、有無(wú)痛經(jīng)等伴隨癥狀，詢問(wèn)末次月經(jīng)日期LMP或絕經(jīng)年齡。期、量、色、質(zhì)例如，初潮12歲，月經(jīng)周期28～30日，經(jīng)期持續(xù)3～5日，末次月經(jīng)2011年3月10日，可記錄為,3～5122011310。28～30,,結(jié)婚年齡、婚次、男方健康情況、是否近親結(jié)婚、同居情況、雙方性功能、性病史、冶游史；生育情況包括足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)（可簡(jiǎn)寫為足早流存或孕X產(chǎn)X），如足月產(chǎn)1次，無(wú)早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女1人，可簡(jiǎn)寫為“1011”或以孕2產(chǎn)1或G2P1。分娩方式、新生兒出生情況；有無(wú)難產(chǎn)史、產(chǎn)后大出血或產(chǎn)褥感染史、末次分娩或流產(chǎn)的時(shí)間和情況；詢問(wèn)并記錄采用何種避孕措施及效果。,5．婚育史,6．既往史詢問(wèn)既往健康情況及患病史。重點(diǎn)應(yīng)了解與婦科和現(xiàn)病史有關(guān)的疾病史，外傷史、輸血史、預(yù)防接種史等。同時(shí)應(yīng)詢問(wèn)過(guò)敏史，并說(shuō)明對(duì)何種食物、藥物過(guò)敏。7．個(gè)人史及家族史詢問(wèn)個(gè)人生活和居住狀況，有無(wú)煙酒嗜好；家庭成員健康狀況及有無(wú)傳染病和遺傳性疾病。,第一節(jié)婦科護(hù)理病史采集,一、病史采集方法,注意1、態(tài)度和藹、耐心細(xì)致；2、必要時(shí)啟發(fā)，避免暗示和主觀臆測(cè)；3、危重患者初步了解病情后，立即搶救；4、若不能自己口述者，病歷寫清楚轉(zhuǎn)述；5、外院轉(zhuǎn)診者，病情資料僅作為診斷的參考；6、因各種原因隱瞞病史者，不可反復(fù)追問(wèn)；7、遵循保密原則，可單獨(dú)詢問(wèn)。,第二節(jié)婦科體格檢查及護(hù)理配合,一、身體評(píng)估及檢查配合包括全身檢查、腹部檢查和盆腔檢查（一）全身檢查測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高和體重，注意神志、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體態(tài)、第二性征、毛發(fā)，檢查皮膚、淋巴結(jié)、甲狀腺、乳房、心、肺、脊柱及四肢。,,（二）腹部檢查,視腹部有無(wú)隆起，腹壁有無(wú)瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋、腹壁疝等。觸肝、脾、腎有無(wú)增大及壓痛，其他部位有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，腹部能否捫到包塊及包塊的部位、大?。ㄒ訡M為單位表示）、形態(tài)、質(zhì)地、活動(dòng)度、表面光滑度、有無(wú)壓痛等。叩注意有無(wú)移動(dòng)性濁音，聽(tīng)診腸鳴音有無(wú)亢進(jìn)或減弱。聽(tīng)胎心音、胎動(dòng)等。,（三）盆腔檢查,為婦科特殊檢查，又稱婦科檢查，包括外陰、陰道、宮頸、宮體及雙側(cè)附件。,1基本要求,1檢查者關(guān)心體貼病人，做到態(tài)度嚴(yán)肅，語(yǔ)言親切，動(dòng)作輕柔。檢查前向病人做好解釋工作。2除尿失禁病人外，檢查前囑咐病人排空膀胱，必要時(shí)先導(dǎo)尿。大便充盈者應(yīng)在排便或灌腸后進(jìn)行。3置于臀部下面的墊單、檢查器械和無(wú)菌手套應(yīng)一人一換，一次性使用，以免交叉感染。,1基本要求,4除尿瘺病人有時(shí)需取膝胸位外，一般婦科檢查取膀胱截石位。不宜搬動(dòng)的危重病人不能上檢查臺(tái)，可在病床上檢查。5應(yīng)避免于月經(jīng)期做盆腔檢查。如陰道異常出血必須檢查時(shí)應(yīng)先消毒外陰，并使用無(wú)菌手套及器械，以免感染。,1基本要求,6無(wú)性生活病人禁做陰道窺器檢查、雙合診和三合診檢查，一般僅限于直腸腹部診。如確有檢查必要時(shí)，應(yīng)先征得病人及其家屬同意。7懷疑有盆腔內(nèi)病變而腹壁肥厚、高度緊張不合作或無(wú)性生活史病人，如婦科檢查不滿意時(shí)，可行B型超聲檢查，必要時(shí)可在麻醉下進(jìn)行盆腔檢查。8男性醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行婦科檢查時(shí)，應(yīng)有女性醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，以減輕病人緊張心理，避免誤會(huì)。,2、準(zhǔn)備用物,無(wú)菌手套、陰道窺器、宮頸鉗、長(zhǎng)鑷、子宮探針、宮頸刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蠟油或肥皂水、生理鹽水等,2檢查方法,外陰部檢查,2檢查方法,外陰部檢查目的觀察外陰的發(fā)育陰毛多少及分布有無(wú)畸形、皮炎、潰瘍、損傷、贅生物、腫塊，皮膚和粘膜色澤前庭大腺是否腫大有無(wú)會(huì)陰裂傷、陰道壁膨出、子宮脫垂,2檢查方法,陰道窺器檢查,2檢查方法,陰道窺器檢查未婚婦女禁作此檢查。觀察陰道是否通暢，有無(wú)畸形，囊腫粘膜有無(wú)充血、出血、潰瘍分泌物量、色、質(zhì)，有無(wú)臭味觀察宮頸是否光滑，大小、有無(wú)糜爛、裂傷、息肉或腫物。,,,,,放松此螺絲,擰緊此螺絲,合攏雙葉，傾斜45°。,窺器轉(zhuǎn)正，打開(kāi)，,暴露宮頸，擰緊此螺絲。,2檢查方法,雙合診,方法檢查者一手戴手套，食、中兩指或食指伸入陰道內(nèi)，了解陰道宮頸情況；隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，并上抬，同時(shí)另一手在腹部配合檢查子宮的情況，當(dāng)兩指移至陰道側(cè)穹窿，腹部的手移向相應(yīng)的一側(cè)，則檢查附件情況。,目的了解盆腔情況子宮位置、大小、活動(dòng)度、是否有觸痛或壓痛了解附件區(qū)有無(wú)腫塊、腫塊質(zhì)地、活動(dòng)度、邊界是否清楚，輸卵管卵巢是否有壓痛、增厚。,2檢查方法,雙合診,三合診,將雙合診時(shí)的中指退出，進(jìn)入直腸，即一手食指在陰道內(nèi)，中指在直腸內(nèi)，另一手在腹部配合，此為三合診檢查。可彌補(bǔ)雙合診的不足，主要查清盆腔后部的情況。,直腸腹部診,一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。適用于未婚、陰道閉鎖或經(jīng)期不宜陰道檢查者。,3、記錄,3、記錄,外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)型；陰道通暢，分泌物不多，粘膜正常；宮頸光滑，正常大?。粚m體前位，正常大小，活動(dòng)好，壓痛（）；附件雙側(cè)未觸及異常，壓痛（）。,正常情況記錄,4．注意事項(xiàng),（1）月經(jīng)期或有陰道流血者一般不做陰道檢查，必須檢查者應(yīng)嚴(yán)格消毒外陰陰道，使用無(wú)菌手套，以防感染。（2）對(duì)未婚女子禁行陰道檢查，禁用窺陰器。如確須檢查應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明情況并征得本人和家屬簽字同意后方可用示指放入陰道捫診。,（3）男性醫(yī)務(wù)人員檢查時(shí)，必須有其他醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，以避免患者緊張心里和發(fā)生不必要的誤會(huì)。（4）檢查時(shí)采集的標(biāo)本如陰道分泌物、宮頸刮片等應(yīng)及時(shí)送檢以免影響結(jié)果。（5）對(duì)年齡大、體質(zhì)虛弱者應(yīng)協(xié)助其上下床避免摔傷，遇危重病人檢查時(shí)應(yīng)觀察其血壓、脈博、呼吸。,第三節(jié)婦科常用特殊檢查及護(hù)理配合,（一）陰道分泌物懸滴檢查,檢查陰道內(nèi)有無(wú)滴蟲或假絲酵母菌。,二、婦科常用特殊檢查及護(hù)理配合,（二）宮頸黏液檢查,陰道側(cè)壁刮片用于了解卵巢功能。宮頸刮片用于宮頸癌篩查。子宮腔及宮頸管涂片主要用于子宮內(nèi)膜癌檢查。局部印片主要用于診斷外陰癌。,二、婦科常用特殊檢查及護(hù)理配合,（三）陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查,3．護(hù)理配合,（1）取材前24小時(shí)避免陰道沖洗、檢查、上藥、性交。向患者說(shuō)明檢查的意義和步驟，消除思想顧慮取得患者的配合。（2）準(zhǔn)備無(wú)菌干燥的陰道窺器、刮板、吸管，宮腔探針、長(zhǎng)棉簽、脫脂處理的玻片、干棉球、固定液。（3）協(xié)助患者取合適體位，取材時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕巧，避免出血。如白帶較多可先用無(wú)菌干棉球輕拭后再行取材。（4）涂片應(yīng)薄而均勻，禁止來(lái)回涂抹損傷細(xì)胞，涂片標(biāo)記后用95％乙醇或10％甲醛溶液固定，及時(shí)送檢并收集結(jié)果。,（四）宮頸活體組織檢查（簡(jiǎn)稱宮頸活檢）,可確定宮頸病變性質(zhì)，是確診宮頸癌的主要方法。常在宮頸外口3、6、9、12點(diǎn)處鉗取組織，將所取組織分別放置于裝有10福爾馬林固定液的標(biāo)本瓶?jī)?nèi)，并做好部位標(biāo)記送病理檢查。,（五）診斷性刮宮（簡(jiǎn)稱診刮）,刮取子宮內(nèi)膜和宮腔內(nèi)組織行病理檢查。將刮出組織裝入標(biāo)本瓶中送檢。采取分段診斷性刮宮時(shí)，應(yīng)先刮子宮頸管，后刮子宮腔，將刮出組織分裝入盛有10福爾馬林的小瓶中標(biāo)記送病理檢查。用于診斷月經(jīng)失調(diào)、不孕癥、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜癌等。,（六）基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BASALBODYTEMPERATURE，BBT）,婦女每日清晨（至少睡眠6H）醒來(lái)時(shí)，不做任何活動(dòng)，先在床上用口表測(cè)體溫5MIN，然后記錄，連續(xù)3個(gè)月不間斷。用于了解有無(wú)排卵、排卵日期、黃體功能和早孕等。,（七）陰道后穹隆穿刺,通過(guò)陰道后穹隆穿刺吸取直腸子宮陷凹處積存物進(jìn)行肉眼觀察、化驗(yàn)和病理檢查。主要用于明確盆腔積液及子宮直腸陷凹處腫塊的性質(zhì)。,（八）輸卵管通暢檢查,可檢查輸卵管是否通暢，并兼有一定的治療作用。適用于不孕癥婦女有排卵證據(jù)、輸卵管復(fù)通術(shù)后、輸卵管輕度粘連者的檢查、診斷和治療。,（九）超聲檢查,目前臨床最常用的是B超。可測(cè)定妊娠時(shí)胎兒發(fā)育情況、有無(wú)畸形，胎盤位置及成熟度、羊水量；探測(cè)子宮及附件、盆腔有無(wú)異常，如腫瘤、炎癥等；監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，探查宮內(nèi)節(jié)育器情況等。,腹部彩色B超圖像,腹部B超,（十）內(nèi)鏡檢查,是利用連接于攝像系統(tǒng)和冷光源的內(nèi)窺鏡，窺探人體體腔和臟器內(nèi)部。有陰道鏡檢查、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查。,腹腔鏡下的輸卵管、卵巢,（十）內(nèi)鏡檢查,陰道鏡檢查,陰道鏡檢查,醋白變化,腫瘤性標(biāo)志物,,陰道鏡下的宮頸,（十）內(nèi)鏡檢查,宮腔鏡檢查下的子宮內(nèi)膜情況,1．患者的精神狀態(tài)2．患者對(duì)疾病的認(rèn)知和反應(yīng)3．患者對(duì)健康問(wèn)題的認(rèn)知4．患者應(yīng)急水平5．社會(huì)資源,三、心理社會(huì)評(píng)估,謝謝,謝謝,

簡(jiǎn)介：,母畜的產(chǎn)科疾病,高級(jí)畜牧師王栓2014年8月,思考題,一、常見(jiàn)流產(chǎn)的種類二、牛正常分娩的持續(xù)時(shí)間三、什么是努責(zé)和陣縮四、牛正常分娩分幾個(gè)時(shí)期五、牛產(chǎn)后為什么要飲益母草紅糖鹽麩皮水六、什么叫牛初乳、犢牛吃初乳的好處,母畜的產(chǎn)科疾病,妊娠期疾病流產(chǎn)（普通、傳染性、寄生蟲性）陰道子宮脫出正常分娩分娩期疾病難產(chǎn)（手術(shù)助產(chǎn)準(zhǔn)備、器械使用方法、手術(shù)助產(chǎn)基本方法、手術(shù)助產(chǎn)基本原則常見(jiàn)的難產(chǎn)（產(chǎn)力性、產(chǎn)道性、胎兒性產(chǎn)后母子的護(hù)理,,流產(chǎn)一、概念二、病因三、癥狀四、診斷五、治療六、預(yù)防,,妊娠期疾病,一、概念,是指由于胎兒或母體異常導(dǎo)致妊娠的生理過(guò)程發(fā)生擾亂，或它們之間的正常關(guān)系受到破壞而導(dǎo)致的懷孕中斷。,第一節(jié)流產(chǎn),二、病因,流產(chǎn)的原因可以概括為三類，普通流產(chǎn)（非傳染性流產(chǎn)）、傳染性流產(chǎn)和寄生蟲性流產(chǎn)。,第一節(jié)流產(chǎn),普通流產(chǎn)，其原因可概括為兩大類1、自發(fā)性流產(chǎn)包括胎膜及胎盤異常無(wú)絨毛，絨毛發(fā)育不全，胚胎過(guò)多，子宮某一部分粘膜發(fā)炎變性等。胚胎發(fā)育停滯由于卵子和精子有缺陷、卵子老化、豬染色體反常而囊胚不能附植。,（一）普通流產(chǎn),第一節(jié)流產(chǎn),（一）普通流產(chǎn),2、癥狀性流產(chǎn)母畜普通疾病及生殖激素反常慢性子宮內(nèi)膜炎、陰道炎、子宮粘連、胎水過(guò)多。飼養(yǎng)不當(dāng)VA或VE不足、礦物質(zhì)不足、飼喂方法不當(dāng)、飼料霉敗或含毒物。損傷及管理利用不當(dāng)應(yīng)激、機(jī)械損傷、使役過(guò)重。醫(yī)療錯(cuò)誤大量放血、大量瀉劑、大量催情藥物。,第一節(jié)流產(chǎn),（二）傳染性流產(chǎn),1、可引起自發(fā)性流產(chǎn)的傳染病有布氏桿菌病、霉形體?。ㄅ?、羊、豬）、衣原體?。ㄅ！⒀颍?、SEMID病毒?。ㄘi）、胎兒弧菌?。ㄅ＃?、病毒性腹瀉（牛）、結(jié)核?。ㄅ＃⒎敝澈粑C合癥（豬）、馬副傷寒。,第一節(jié)流產(chǎn),2、可引起癥狀性流產(chǎn)的傳染病有病毒性鼻肺炎（馬）、病毒性動(dòng)脈炎（馬）、鉤端螺旋體?。ㄅ?、馬、羊）、李氏桿菌病（牛、羊）、乙型腦炎（豬）、O型口蹄疫、傳染性鼻氣管炎（牛）,（二）傳染性流產(chǎn),第一節(jié)流產(chǎn),（三）寄生蟲疾病,1、引起自發(fā)性流產(chǎn)的寄生蟲疾病有馬媾疫、滴蟲?。ㄅ＃?、弓形蟲?。ㄑ颉⒇i）、新孢子蟲感染（牛、犬、綿羊、馬、貓）2、引起癥狀性流產(chǎn)的寄生蟲病有馬梨形蟲病、馬納塔梨形蟲病、牛梨形蟲病、環(huán)形泰勒梨形蟲病、邊蟲病等。,第一節(jié)流產(chǎn),1、早產(chǎn)產(chǎn)前征兆及分娩過(guò)程與正產(chǎn)類似但排出不足月的活胎。2、死產(chǎn)胎兒死后，它對(duì)母體如異物一樣，可引起子宮收縮反應(yīng)，數(shù)天內(nèi)將死胎及胎衣排除。懷孕早期死產(chǎn)不易發(fā)現(xiàn),易誤認(rèn)為隱性流產(chǎn)，懷孕前半期死產(chǎn)亦無(wú)產(chǎn)前征兆，懷孕后半期死產(chǎn)與早產(chǎn)類似但產(chǎn)前無(wú)胎動(dòng)且孕脈微弱、子宮頸口開(kāi)張且粘液稀薄。,三、癥狀,第一節(jié)流產(chǎn),三、癥狀,3、死胎停滯即延期流產(chǎn)，胎兒死亡后由于陣縮微弱，子宮頸光不開(kāi)張或開(kāi)放不大，死后長(zhǎng)期留于子宮內(nèi)。依子宮頸是否開(kāi)放分為兩種結(jié)果胎兒干尸化胎兒死亡后，未被排除，其組織中的水分及胎水被吸收，變?yōu)樽睾谏孟窀墒粯?。胎兒浸溶妊娠中斷后，死亡胎兒的軟組織分解，變?yōu)橐后w流出，而骨骼則留在子宮內(nèi)。,第一節(jié)流產(chǎn),真菌性流產(chǎn)，胎兒皮膚上有數(shù)個(gè)癬斑,第一節(jié)流產(chǎn),流產(chǎn)的妊娠7個(gè)月牛胎兒,第一節(jié)流產(chǎn),第一節(jié)流產(chǎn),牛干尸化的胎兒,在懷孕后期的早產(chǎn)和死產(chǎn)，出現(xiàn)不足月而有分娩征兆時(shí)應(yīng)及時(shí)作直檢及陰道檢查，并觀察全身反應(yīng)。X光和B超可確診并分辯死胎、木乃伊或胎兒浸溶。群發(fā)性流產(chǎn)應(yīng)作剖檢和實(shí)驗(yàn)室檢查以確定病因，特別是傳染性和寄生蟲性流產(chǎn)。,四、診斷,第一節(jié)流產(chǎn),第一節(jié)流產(chǎn),1、對(duì)先兆性流產(chǎn)的處理∶原則安胎、鎮(zhèn)靜、止血；如肌注孕酮保胎（大動(dòng)物50100MG，中小動(dòng)物1030MG，貓狗510MG，隔日一次）；肌注1硫酸阿托品抑制子宮收縮；肌注氯丙嗪或溴劑鎮(zhèn)靜；用VK、止血敏、安絡(luò)血、仙鶴草等止血。2、上述處理仍難保胎而出現(xiàn)破水者應(yīng)促進(jìn)子宮內(nèi)容物排出，及時(shí)注射縮宮藥、催產(chǎn)素等，并可施行人工引產(chǎn)。3、對(duì)延期流產(chǎn)者盡早引產(chǎn)。防止母體中毒及敗血癥?；蚴中g(shù)取出。,五、治療,第一節(jié)流產(chǎn),第一節(jié)流產(chǎn),1、調(diào)查病因，及時(shí)確診2、分析病因，制止流產(chǎn)3、針對(duì)病因，防止傳播4、加強(qiáng)飼養(yǎng)管理，合理使役5、嚴(yán)密消毒防疫，杜絕傳染性及寄生蟲性流產(chǎn),六、預(yù)防,第一節(jié)流產(chǎn),陰道脫出,一、概念陰道壁的一部分（部分脫出）或全部（完全脫出）突出于陰門外。多見(jiàn)于老齡體弱的牛羊懷孕末期。易產(chǎn)生習(xí)慣性陰道脫并發(fā)子宮脫。二、病因及癥狀在懷孕末期腹壓大而體弱者，或患卵巢囊腫者，盆腔內(nèi)及外陰組織松馳，致使陰道壁部分或全部脫出。,第六章妊娠期疾病,,奶牛陰道全脫,第五節(jié)陰道脫出,1、部分脫出，前低后高站立可自行回縮者，防止損傷發(fā)炎、拴尾、斜立、少臥，強(qiáng)體。2、完全脫出者應(yīng)盡早整復(fù)并加以固定（方法參見(jiàn)直腸脫）。對(duì)玩固性復(fù)發(fā)者可用陰道填塞后作陰門雙內(nèi)翻縫合；陰道壁臀部固定法效果更確實(shí)，牛狗均可采用。14號(hào)幅條做成“補(bǔ)鞋針”，臀部消毒后切開(kāi)皮膚，扎入陰道內(nèi)帶出套入的18號(hào)線雙股結(jié)扎，縫合皮口；一般23針，可不拆線。,三、治療,第五節(jié)陰道脫出,,,第五節(jié)陰道脫出,第五節(jié)陰道脫出,臥地后陰道完全脫出,第五節(jié)陰道脫出,上部分為全陰道脫出，下部分為子宮頸脫出，浮腫,第五節(jié)陰道脫出,,脫出的子宮部新鮮，輕度充血，呈鮮紅色,第五節(jié)陰道脫出,陰道、子宮頸和子宮完全脫出，,大量子宮阜外露,第五節(jié)陰道脫出,難產(chǎn)伴發(fā)陰道脫出，嚴(yán)重時(shí)子宮頸及子宮也從陰道脫出,第五節(jié)陰道脫出,正常分娩,胎兒生長(zhǎng)發(fā)育成熟，母體將胎兒及附屬物從子宮內(nèi)排出體個(gè)，這個(gè)生理過(guò)程稱為分娩。一、決定分娩過(guò)程的要素分娩過(guò)程是否順利，主要取決于三要素娩出力、產(chǎn)道、胎兒狀況。,一）、娩出力,又稱產(chǎn)力，將胎兒從子宮中排出的力量稱為產(chǎn)力，可以分為陣縮和努責(zé)兩種力。1．陣縮是指子宮肌的收縮，由于子宮肌收縮具陣發(fā)性，故稱“陣縮”，又稱陣痛。是分娩過(guò)程中的主要?jiǎng)恿?，?0％左右。陣發(fā)性原因由于催產(chǎn)素、乙酰膽堿對(duì)子宮肌的收縮時(shí)強(qiáng)時(shí)弱所致。生理意義子宮血管所受的壓迫時(shí)緊時(shí)松，以保證胎兒在娩出前不致窒息，保證血流、氧的供應(yīng)充足。,特點(diǎn)是一種無(wú)意識(shí)的表現(xiàn)，是一陣陣有節(jié)律的收縮分娩開(kāi)始不久收縮時(shí)間短，間歇時(shí)間長(zhǎng)，收縮每15分鐘1次，每次持續(xù)15－30秒；胎兒排出期收縮時(shí)間長(zhǎng)，間歇時(shí)間短，收縮每15分鐘7次，每次持續(xù)13秒；胎衣排出期收縮時(shí)間、間歇時(shí)間均長(zhǎng)，收縮每半小時(shí)8－10次，每次持續(xù)8－100秒。每次間歇時(shí)，雖然子宮肌暫停，但不弛緩，因?yàn)榧±w維除了縮短外，還發(fā)生皺縮，因此，每經(jīng)一次收縮，均使子宮壁加厚一點(diǎn)，體積縮小一點(diǎn)。,2．努責(zé)腹肌和膈肌的收縮，配合陣縮。一般只出現(xiàn)在胎兒娩出期。努責(zé)是一種有意識(shí)的行為。有人作過(guò)測(cè)定，陣縮和努責(zé)共同的作用力對(duì)子宮的壓力相當(dāng)強(qiáng)大，2－3KG／CM2，子宮頸處總壓力可達(dá)70－80KG。,3．娩出力的分配在分娩第一期（開(kāi)口期）只有陣縮，無(wú)努責(zé)。對(duì)單胎動(dòng)物來(lái)說(shuō)，收縮是在孕角尖端開(kāi)始；對(duì)多胎動(dòng)物來(lái)說(shuō)，收縮為分節(jié)收縮，首先由靠近子宮頸部分開(kāi)始，其它部分仍呈安靜狀態(tài)。第二期（娩出期）陣縮、努責(zé)密切配合；第三期（胎衣排出期）努責(zé)停止，陣縮繼續(xù)，數(shù)小時(shí)后，收縮次數(shù)及持續(xù)時(shí)間才減少。,二）、產(chǎn)道,為胎兒排出的通路，包括軟、硬產(chǎn)道兩大部分。1．軟產(chǎn)道子宮頸分娩時(shí)，能逐漸擴(kuò)大，但括約肌發(fā)達(dá)，擴(kuò)張性較差，尤其在牛，完全擴(kuò)張后，仍留有一環(huán)。子宮頸的松弛，主要由于體內(nèi)雌二醇水平達(dá)到最高時(shí)，PG對(duì)子宮頸的變軟，也起有重要作用。陰道擴(kuò)張性大陰門易擴(kuò)張,2．硬產(chǎn)道即骨盆，由薦椎、前三個(gè)尾椎、髖骨（骼、恥、坐骨）、薦坐韌帶組成，骨盆可以分為四個(gè)理論參數(shù)入口、出口、骨盆腔內(nèi)徑和傾斜度數(shù)。,三）、分娩時(shí)胎兒的狀況,指胎兒在子宮內(nèi)或產(chǎn)道的狀況。（一）胎向即胎兒的方向胎兒的身體縱軸與母體縱軸的關(guān)系。1．縱向胎兒的縱軸與母體縱軸相互平行；正生胎兒方向與母體方向相反胎頭前置倒生胎兒方向與母體方向相同胎尾前置。,2．橫向胎兒縱軸與母體縱軸呈水平垂直，即橫臥于子宮內(nèi)背部前置橫向背橫向腹部前置橫向腹橫向身體的一側(cè)朝向產(chǎn)道側(cè)橫向3．豎向胎兒的縱軸向上，與母體縱軸呈上下交叉垂直胎頭朝下背豎向、腹豎向胎頭朝上＝＝＝、＝＝＝,（二）胎位胎兒的位置胎兒背部與母體背部或腹部的關(guān)系1．上位背薦位，胎兒伏臥于子宮內(nèi)，背部在上；2．下位背恥位，胎兒仰臥于子宮內(nèi)，背部在下；3．側(cè)位背骼位，胎兒側(cè)臥于子宮內(nèi)，背部朝向一側(cè)。（三）胎勢(shì)胎兒在分娩時(shí)的姿勢(shì)，是伸直的，還是屈曲的。,（四）正常分娩時(shí)的胎位、胎向、胎勢(shì)1．胎向縱向正生，占大多數(shù)；倒生。2．胎位上位側(cè)位看側(cè)轉(zhuǎn)程度，一般小于90度，可以通過(guò)子宮收縮時(shí)的矯正及進(jìn)入產(chǎn)道時(shí)的位置改變，轉(zhuǎn)為上位。大于90度，則難于矯正。3．胎勢(shì)正生兩前肢伸直，頭置于兩前肢上。倒生兩后肢伸直，先進(jìn)入產(chǎn)道。即各個(gè)關(guān)節(jié)是伸展的，而不是屈曲。（只要有一個(gè)關(guān)節(jié)屈曲，就視為異常）。,分娩期疾病,一、難產(chǎn)的概念,難產(chǎn)是指因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒或其它因素導(dǎo)致分娩的開(kāi)口期或產(chǎn)出期時(shí)間延長(zhǎng)，單靠母體力量不能正常排出胎兒的產(chǎn)科疾病。順產(chǎn)和難產(chǎn)是相對(duì)的，可相互轉(zhuǎn)化。順產(chǎn)在受到外界干擾時(shí)可變成難產(chǎn)，難產(chǎn)經(jīng)適當(dāng)助產(chǎn)又可變?yōu)轫槷a(chǎn)。,第二節(jié)難產(chǎn)的概述,二、難產(chǎn)的發(fā)病特點(diǎn),各種動(dòng)物均有發(fā)生。牛場(chǎng)發(fā)病率一般在325，初產(chǎn)牛和體型大的牛發(fā)病率更高；綿羊懷雙胎或三羔時(shí)難產(chǎn)率高；狗貓懷單胎時(shí)多難產(chǎn)；豬場(chǎng)的發(fā)病率在12。,第二節(jié)難產(chǎn)的概述,三、難產(chǎn)的病因和分類,,病因,,普通病因通過(guò)影響母體或胎兒而使正常的分娩過(guò)程受阻。遺傳因素、環(huán)境因素、內(nèi)分泌因素、飼養(yǎng)管理因素、傳染性因素、外傷性因素,直接病因,,產(chǎn)力性難產(chǎn),產(chǎn)道性難產(chǎn),胎兒性難產(chǎn),,母體性難產(chǎn),,第二節(jié)難產(chǎn)的概述,1難產(chǎn)的病因,,母體性難產(chǎn),,產(chǎn)力性難產(chǎn),產(chǎn)道性難產(chǎn),,,子宮捻轉(zhuǎn)、子宮破裂子宮頸開(kāi)張不全、雙子宮頸陰道及陰門狹窄軟產(chǎn)道腫瘤或囊腫骨盆狹窄,子宮遲緩,,原發(fā)性子宮遲緩繼發(fā)性子宮遲緩,陣縮及破水過(guò)早神經(jīng)性產(chǎn)力不足子宮疝恥骨前腱破裂,第二節(jié)難產(chǎn)的概述,三、難產(chǎn)的病因和分類,2難產(chǎn)的分類,胎兒性難產(chǎn),,胎兒與骨盆大小不適,,胎兒過(guò)大雙胎難產(chǎn)胎兒畸形,胎勢(shì)異常,,頭頸側(cè)彎、頭向下彎頭向后仰、頭頸捻轉(zhuǎn)腕部前置、肩部前置肘關(guān)節(jié)屈曲、前腿置于頸上跗部前置、坐骨前置,胎位異常,,正生側(cè)位、倒生側(cè)位正生下位、倒生下位,胎向異常,,腹豎向、背豎向腹橫向、背橫向,第二節(jié)難產(chǎn)的概述,三、難產(chǎn)的病因和分類,難產(chǎn)的檢查,1了解病史∶包括產(chǎn)期，年齡，胎次，分娩過(guò)程，有否助產(chǎn)，預(yù)防注射及畜群狀況，特殊病史等。2母畜檢查∶包括全身狀況，產(chǎn)前預(yù)兆等。3胎兒及產(chǎn)道檢查∶包括胎兒的胎向、胎勢(shì)、大小、位置、死活等，及產(chǎn)道的寬窄、松軟、開(kāi)張、陣縮、潤(rùn)滑等。4術(shù)后檢查∶包括產(chǎn)道狀況、未產(chǎn)胎、胎衣排出等。,第三節(jié)難產(chǎn)的檢查,5胎兒死活的判斷∶正生時(shí)∶手指塞入胎兒口腔并拉扯胎舌是否吸吮和回縮；手指壓迫眼球是否敏感甩頭；拉扯前肢是否回縮；感覺(jué)頸動(dòng)脈及胎心搏動(dòng)。倒生時(shí)∶手指插入肛門有無(wú)收縮力，有無(wú)胎糞；感覺(jué)臍動(dòng)脈搏動(dòng)。有任何一種活動(dòng)均為活胎；全無(wú)活動(dòng)跡象，并有肛外胎糞、大量胎毛脫落、皮下氣腫捻發(fā)音、胎水黑綠腐臭等可判為死胎。配合B超檢查，判斷更準(zhǔn)確。,難產(chǎn)的檢查,第三節(jié)難產(chǎn)的檢查,一、產(chǎn)前準(zhǔn)備工作（一）產(chǎn)房或分娩欄1新潔爾滅、KMNO4消毒，清潔，干燥，陽(yáng)光充足，通風(fēng)良好，鋪墊草（注意不能太厚，否則易將小豬壓死或踩死）。總體要求產(chǎn)房要寬敞、明亮、通風(fēng)、保暖、干凈衛(wèi)生。2在產(chǎn)前7～15D，將妊娠母畜送入產(chǎn)房，使之熟悉環(huán)境。（二）用品及器械75酒精、2～5碘酒、01來(lái)蘇兒；催產(chǎn)藥物；熱水、肥皂；電爐、紅外燈。注射器（針頭）、藥棉、體溫表、聽(tīng)診器、產(chǎn)科繩、毛巾、肥皂盒、照明設(shè)備、臉盆等。,（三）接產(chǎn)人員要求（1）經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的人員，必須熟悉母畜分娩規(guī)律；（2）要做好防護(hù)、消毒工作，防止人畜共患??；（3）搞好夜間值班制度。,二、正常分娩的助產(chǎn)1清洗、消毒待產(chǎn)母畜的外陰部（溫?zé)崦恚?當(dāng)胎兒進(jìn)入產(chǎn)道時(shí)（前置部分），對(duì)大家畜應(yīng)進(jìn)行檢查，判斷是否正常的胎勢(shì)、胎位、胎向等，發(fā)現(xiàn)異常需進(jìn)行胎位矯正。3當(dāng)胎兒頭部露出陰門時(shí)，如有胎膜覆蓋，可將其扯破，以利胎兒呼吸。,4注意努責(zé)是否正常，遇到不利情況及時(shí)采取相應(yīng)措施。5分娩后，檢查母畜有無(wú)努責(zé)。6胎兒產(chǎn)出后，應(yīng)立即將其口鼻內(nèi)的羊水擦干，并觀察呼吸是否正常。7斷臍。若臍帶被自行掙斷，一般可不結(jié)扎，但須用510碘酊溶液或5碳酸溶液浸泡臍帶消毒，以防感染或發(fā)生破傷風(fēng)。,一、手術(shù)助產(chǎn)前的準(zhǔn)備,保定∶前低后高位的站立保定最佳。躺臥不起者也應(yīng)前低后高側(cè)臥，且須在胎頭側(cè)彎之對(duì)側(cè)臥，不可伏臥，必要時(shí)可仰臥或半仰臥。麻醉∶鎮(zhèn)靜加局麻。如氯丙嗪或靜松靈或846先鎮(zhèn)靜，再用硬膜外腔麻醉或后海穴麻醉。消毒與潤(rùn)滑∶手、器械及母畜外陰部均需充分消毒后涂以石蠟油或植物油等潤(rùn)滑。,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),1繩導(dǎo),二、手術(shù)助產(chǎn)器械及使用方法,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),2產(chǎn)科繩,二、手術(shù)助產(chǎn)器械及使用方法,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),3產(chǎn)科鉤,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),二、手術(shù)助產(chǎn)器械及使用方法,4眼鉤、鉤鉗、產(chǎn)科套,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),二、手術(shù)助產(chǎn)器械及使用方法,5產(chǎn)科挺、推拉挺、扭正挺,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),二、手術(shù)助產(chǎn)器械及使用方法,6隱刃刀、指刀,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),二、手術(shù)助產(chǎn)器械及使用方法,7長(zhǎng)柄指刀、產(chǎn)科刀、鉤刀、剝皮鏟,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),二、手術(shù)助產(chǎn)器械及使用方法,8產(chǎn)科鑿、產(chǎn)科線鋸,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),二、手術(shù)助產(chǎn)器械及使用方法,三、手術(shù)助產(chǎn)的基本方法,（一）用于胎兒的手術(shù)1牽引術(shù)適應(yīng)癥∶胎兒稍大，母畜陣縮無(wú)力，產(chǎn)道輕微狹窄，胎位胎勢(shì)輕度異常等。注意事項(xiàng)∶順著產(chǎn)道方向悠著拉；產(chǎn)道潤(rùn)滑；拉前矯正胎位，先推后拉；配合母畜努責(zé)；拉出時(shí)防止胎兒損傷。常用的牽引術(shù)∶拉頭、拉腿、拉唇等。,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),牽引術(shù)的實(shí)施方法,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),三、手術(shù)助產(chǎn)的基本方法,2矯正術(shù)∶包括姿勢(shì)、位置、方向的矯正。注意事項(xiàng)∶必須在子宮內(nèi)進(jìn)行；胎兒體表需潤(rùn)滑；子宮壁時(shí)久變脆時(shí)應(yīng)慎重。3截胎術(shù)∶將死亡胎兒部分截?cái)嗪蠓謩e取出或?qū)⑵潴w積縮小后拉出的手術(shù)。包括皮下法（將皮膚剝開(kāi)后再截除并保留皮膚蓋住斷端）及開(kāi)放法（直接截除不留皮）。,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),三、手術(shù)助產(chǎn)的基本方法,部分截胎術(shù)介紹,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),三、手術(shù)助產(chǎn)的基本方法,部分截胎術(shù)介紹,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),三、手術(shù)助產(chǎn)的基本方法,部分截胎術(shù)介紹,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),三、手術(shù)助產(chǎn)的基本方法,部分截胎術(shù)介紹,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),三、手術(shù)助產(chǎn)的基本方法,四、難產(chǎn)時(shí)危重情況的處理,（一）休克休克常發(fā)生在產(chǎn)出期和產(chǎn)后期。主要原因有腹壓下降過(guò)快，疼痛，大量失血，過(guò)敏反應(yīng)胎血或羊水進(jìn)入母體循環(huán)而引起。早期難于發(fā)覺(jué)，后期難于治療。故在助產(chǎn)時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視母體反應(yīng)。首先消除病因，如防止腹壓突降、粗暴損傷引起劇痛等。繼而補(bǔ)充血容量、改善心功能、糾正酸或堿中毒、抗菌消炎。,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),（二）子宮破裂子宮破裂常因助產(chǎn)不當(dāng)引起。表現(xiàn)震顫、出汗、心跳呼吸加快、貧血、出血、休克等癥狀。應(yīng)盡快止血、清理、縫合、抗菌消炎及對(duì)癥治療。（三）產(chǎn)道損傷及子宮脫出見(jiàn)產(chǎn)后期疾病。,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),四、難產(chǎn)時(shí)危重情況的處理,五、手術(shù)助產(chǎn)的基本原則,1助產(chǎn)手術(shù)宜早不宜遲2術(shù)前周密檢查，根據(jù)檢查結(jié)果和條件制定適宜而詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃；3助產(chǎn)目的明確，爭(zhēng)取母子雙全，特殊情況下可棄子保母或保子棄母?；灸康氖潜ＷC母體健康及其生育力，防止產(chǎn)道損傷、破裂和感染，同時(shí)保證胎兒的生命力。4產(chǎn)道干燥時(shí)要大量灌注潤(rùn)滑劑（肥皂水、植物油），拉胎兒時(shí)隨母畜努責(zé)而用力，并注意保護(hù)會(huì)陰部，5發(fā)揮集體力量，相互配合施術(shù)。,第四節(jié)手術(shù)助產(chǎn),六、手術(shù)助產(chǎn)的判定條件,A、羊水破后12小時(shí)不能正常產(chǎn)出胎兒；B、努責(zé)陣縮微弱，無(wú)力排出胎兒；C、產(chǎn)道狹窄或胎兒過(guò)大，產(chǎn)出滯緩；D、正產(chǎn)時(shí)胎頭通過(guò)陰門困難，遲遲沒(méi)有進(jìn)展；E、倒產(chǎn)時(shí)，因臍帶可能被擠壓在胎兒和母牛的骨盆腔之間，妨礙血液流通，以免胎兒供氧不足，須立即拉出，避免反射性的吸入羊水，導(dǎo)致胎兒窒息死亡；F、當(dāng)胎兒唇部或頭部露出陰門時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，可撕破羊膜，擦凈鼻孔內(nèi)的粘液，以利呼吸，并采取適當(dāng)?shù)募本却胧?，確保犢牛的成活率。,常見(jiàn)的難產(chǎn),,一、產(chǎn)力性難產(chǎn),子宮遲緩1概念是指在分娩的開(kāi)口期及胎兒排出期子宮肌層的收縮頻率、持續(xù)期及強(qiáng)度不足，以致胎兒不能被排出。,第五節(jié)常見(jiàn)的難產(chǎn),2分類根據(jù)分娩過(guò)程中發(fā)生時(shí)間的不同，子宮遲緩可以分為兩種分娩一開(kāi)始就發(fā)生的，稱為原發(fā)性子宮遲緩，它是指子宮肌層原發(fā)性的收縮能力減弱；開(kāi)始時(shí)正常，以后由于胎兒排出受阻，子宮肌疲勞，收縮力量變?nèi)鯐r(shí)，稱為繼發(fā)性子宮遲緩但兩者的臨床表現(xiàn)基本相同。,一、產(chǎn)力性難產(chǎn),第五節(jié)常見(jiàn)的難產(chǎn),3病因妊娠末期，特別是在分娩前，孕畜激素平衡失調(diào)，如雌激素、前列腺素或催產(chǎn)素的分泌不足，或孕酮分泌過(guò)多及子宮肌對(duì)上述激素的反應(yīng)減弱；妊娠期間營(yíng)養(yǎng)不良，使役過(guò)度，體質(zhì)乏弱，年老，運(yùn)動(dòng)不足，肥胖；全身性疾病等均可引起本病的發(fā)生。,一、產(chǎn)力性難產(chǎn),第五節(jié)常見(jiàn)的難產(chǎn),4癥狀及診斷原發(fā)性子宮遲緩根據(jù)預(yù)產(chǎn)時(shí)間、分娩現(xiàn)象及產(chǎn)道檢查情況即可作出診斷。產(chǎn)道檢查時(shí)，在牛通常發(fā)現(xiàn)子宮頸松軟開(kāi)放，但有時(shí)開(kāi)張不全，仍然可以摸到子宮頸的痕跡；胎兒及胎膜囊尚未進(jìn)入子宮頸及產(chǎn)道。繼發(fā)性子宮遲緩診斷一般困難不大，因?yàn)樵诖酥白訉m已發(fā)生了正常的收縮，但因產(chǎn)道或胎兒異常，不能排出胎兒，致使母畜過(guò)度疲勞，導(dǎo)致陣縮減弱或停止。此時(shí)，在牛檢查可發(fā)現(xiàn)子宮緊縮且裹著胎兒，尤其是子宮頸前的子宮肌收縮很為緊張，因此，胎兒幾乎難于排出。,一、產(chǎn)力性難產(chǎn),第五節(jié)常見(jiàn)的難產(chǎn),在豬和山羊，發(fā)生繼發(fā)性子宮遲緩時(shí)，常可見(jiàn)到已排出一部分胎兒，但必須注意，豬在大部分胎兒排出之后，可能還有一、二個(gè)胎兒遺留在子宮內(nèi)，因此容易把繼發(fā)性子宮遲緩誤認(rèn)為是分娩結(jié)束。因而產(chǎn)后1～2D內(nèi)尚須注意是否還有努責(zé)、陰門中是否流出液體及全身有無(wú)變化。,一、產(chǎn)力性難產(chǎn),第五節(jié)常見(jiàn)的難產(chǎn),5助產(chǎn)（1）牽引術(shù)在豬，可用手或產(chǎn)科套、產(chǎn)科鉤鉗等助產(chǎn)。拉出了頭幾個(gè)胎兒后，當(dāng)手或器械達(dá)不到后部的胎兒時(shí)，宜等待20MIN左右，待它們移至子宮角基部時(shí)再拉，這樣反復(fù)幾次，即可將胎兒掏完。,一、產(chǎn)力性難產(chǎn),第五節(jié)常見(jiàn)的難產(chǎn),（2）催產(chǎn)大家畜一般不用藥物催產(chǎn)，而行牽引術(shù)。在豬和羊，如果子宮頸口擴(kuò)張，但手和器械難以觸及胎兒，可用藥物催產(chǎn)。常用的催產(chǎn)藥物有垂體制劑如垂體后葉素、催產(chǎn)素和麥角制劑。催產(chǎn)素可肌注、皮下注射或靜滴，豬10單位～20單位，羊10單位，必要時(shí)可注射苯甲酸雌二醇4MG～8MG或己烯雌酚8～12MG。麥角新堿可肌注，豬02MG～05MG，另外也可注射PGF2?3～4MG。犬的原發(fā)性子宮遲緩可靜注鈣制劑,一、產(chǎn)力性難產(chǎn),第五節(jié)常見(jiàn)的難產(chǎn),（3）剖腹產(chǎn)如果助產(chǎn)過(guò)遲，子宮不再收縮、子宮頸已縮小或用藥物催產(chǎn)無(wú)效時(shí)，應(yīng)盡早施行剖腹產(chǎn)。,一、產(chǎn)力性難產(chǎn),第五節(jié)常見(jiàn)的難產(chǎn),（4）原發(fā)性子宮遲緩?？裳由斓教ヒ屡懦銎诩耙院?，因此常發(fā)生胎衣不下及子宮復(fù)舊延遲，因此除助產(chǎn)使胎兒排出外，還應(yīng)在子宮內(nèi)及全身用抗生素治療，以防止引起子宮炎及其他繼發(fā)癥。,一、產(chǎn)力性難產(chǎn),第五節(jié)常見(jiàn)的難產(chǎn),（5）繼發(fā)性子宮遲緩繼發(fā)性子宮遲緩的助產(chǎn)，在大動(dòng)物必須先處理引起遲緩的難產(chǎn)，即先將引起難產(chǎn)的異常胎勢(shì)、胎位或胎向用矯正術(shù)矯正，再用牽引術(shù)拉出胎兒，此時(shí)必須注意產(chǎn)道的潤(rùn)滑。如果子宮有強(qiáng)烈的收縮帶或收縮環(huán)，則一定要注意牽引時(shí)不可用力過(guò)大，以免引起子宮破裂。如果子宮壁收縮得很緊，則可用剖腹產(chǎn)或截胎術(shù)，也可使用子宮松弛劑，然后再用牽引術(shù)。,一、產(chǎn)力性難產(chǎn),第五節(jié)常見(jiàn)的難產(chǎn),子宮捻轉(zhuǎn)1概念子宮捻轉(zhuǎn)是指整個(gè)子宮、一側(cè)子宮角或子宮角的一部分圍繞自己的縱軸發(fā)生的扭轉(zhuǎn)。,二、產(chǎn)道性難產(chǎn),第五節(jié)常見(jiàn)的難產(chǎn),2分類子宮捻轉(zhuǎn)的捻轉(zhuǎn)處多為子宮頸及其前后，涉及到陰道前端的稱為頸后捻轉(zhuǎn)，位于子宮頸前的稱為頸前捻轉(zhuǎn)。,,二、產(chǎn)道性難產(chǎn),第五節(jié)常見(jiàn)的難產(chǎn),3病因子宮捻轉(zhuǎn)雖然與妊娠子宮的形態(tài)特點(diǎn)及母畜起臥的姿勢(shì)有關(guān)，但能使母畜圍繞其身體縱軸急劇轉(zhuǎn)動(dòng)的任何動(dòng)作，都可成為子宮捻轉(zhuǎn)的直接原因。妊娠末期，母畜如急劇起臥并轉(zhuǎn)動(dòng)身體，子宮因胎兒重量大，不隨腹壁轉(zhuǎn)動(dòng)，就可向一側(cè)發(fā)生捻轉(zhuǎn)。有時(shí)因下坡時(shí)絆倒，或運(yùn)動(dòng)中突然改變方向，均易引起扭轉(zhuǎn)。臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生的子宮捻轉(zhuǎn)，可能是母畜因疼痛起臥所致。,二、產(chǎn)道性難產(chǎn),第五節(jié)常見(jiàn)的難產(chǎn),4癥狀及診斷（1）外部表現(xiàn)產(chǎn)前發(fā)生的捻轉(zhuǎn)，如果不超過(guò)90度，母畜可不表現(xiàn)任何癥狀。超過(guò)180度時(shí)，孕畜因子宮闊韌帶伸長(zhǎng)而有明顯的不安和陣發(fā)性腹痛，并隨著病程的延長(zhǎng)和血循受阻，腹痛加劇，表現(xiàn)搖尾、前蹄刨地、后腿踢腰、出汗、食欲減退或消失、臥地不起或起臥打滾。病畜拱腰、努責(zé)，但不見(jiàn)排出胎水。腹部臌氣，體溫正常，但呼吸脈博加快。,二、產(chǎn)道性難產(chǎn),第五節(jié)常見(jiàn)的難產(chǎn),（2）陰道及直腸檢查所見(jiàn)A子宮頸前捻轉(zhuǎn)陰道檢查，在臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生的捻轉(zhuǎn)，只要不超過(guò)360度，子宮頸口總是稍微開(kāi)張，并彎向一側(cè)。達(dá)360度時(shí)，頸管即封閉，也不彎向一側(cè)。視診可見(jiàn)子宮頸膣部呈紫紅色，子宮頸塞紅染。產(chǎn)前發(fā)生的捻轉(zhuǎn)，陰道變化不明顯，直腸檢查才能作出確診。B子宮頸后捻轉(zhuǎn)陰道檢查，無(wú)論在產(chǎn)前或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生的捻轉(zhuǎn)，都表現(xiàn)為陰道壁緊張，陰道腔越向前越狹窄，陰道壁的前端可見(jiàn)到有或大或小的螺旋狀皺壁。,二、產(chǎn)道性難產(chǎn),第五節(jié)常見(jiàn)的難產(chǎn),5治療（1）產(chǎn)道矯正是救治子宮捻轉(zhuǎn)引起難產(chǎn)的最常用方法。（2）直腸矯正如果子宮向右側(cè)捻轉(zhuǎn)，可將手伸至右側(cè)子宮下側(cè)方，向上向左側(cè)翻轉(zhuǎn)，同時(shí)一個(gè)助手用肩部或背部頂在右側(cè)腹下向上抬，另一助手在左側(cè)肷窩部由上向下施加壓力。如果捻轉(zhuǎn)程度較小，可望得到矯正。向左捻轉(zhuǎn)時(shí)，操作方向相反。,二、產(chǎn)道性難產(chǎn),第五節(jié)常見(jiàn)的難產(chǎn),3翻轉(zhuǎn)母體這是一種間接矯正子宮的簡(jiǎn)單方法，可用于馬、牛、羊。其方法是迅速向子宮捻轉(zhuǎn)方向翻轉(zhuǎn)母畜的身體，此時(shí)由于子宮的位置相對(duì)不變，可使其位置恢復(fù)正常。4剖腹矯正或剖腹產(chǎn)利用上述方法達(dá)不到目的時(shí)，可剖腹在腹腔內(nèi)矯正，矯正不成功則行剖腹產(chǎn)。,二、產(chǎn)道性難產(chǎn),第五節(jié)常見(jiàn)的難產(chǎn),難產(chǎn)的防制,1防止配種過(guò)早。特別在放牧或群養(yǎng)時(shí)2懷孕前期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，懷孕后期減少蛋白飼料，調(diào)整鈣磷比例，防止母畜過(guò)肥和胎兒過(guò)大等。3增強(qiáng)孕畜活動(dòng)。4減少孕畜使役。5做好臨產(chǎn)檢查，及時(shí)糾正異常。6預(yù)防相關(guān)傳染病。,第六節(jié)難產(chǎn)的防制,一、新生仔畜的護(hù)理1斷臍。從母體處把血液擠入仔畜中，連擠三次，在距離仔畜2～4CM處，用手術(shù)繩結(jié)扎并剪斷，然后用碘酊消毒。2呼吸。及時(shí)清除口腔、鼻腔的粘膜和羊水，防止窒息和假死。一旦發(fā)生假死，立即急救。3擦干身體。盡量讓母畜舔干仔畜身上的粘液，或給仔畜身上撒麩皮讓母畜舔。（1）促使母體子宮收縮，有利于胎衣排出；（2）促使母畜催乳素的分泌；（3）有利于建立母仔感情。,第六節(jié)產(chǎn)后母仔護(hù)理,4保溫。冬季外界氣溫低，降溫快，注意防寒保溫，防寒保暖；夏季注意防暑降溫。5早吃初乳。仔畜盡早吃足吃好初乳，尤其產(chǎn)后3D內(nèi)的乳汁，3～7D成分發(fā)生變化，7D后完全成為常乳。初乳（1）獲得被動(dòng)免疫力；（2）有利于胎糞的排出；（3）初乳中含有大量免疫抗體。人工喂奶定時(shí)、定量、定溫。,產(chǎn)后護(hù)理意義（1）體力恢復(fù)；（2）營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)；（3）產(chǎn)道恢復(fù)；（4）防止病菌侵入，減少產(chǎn)科疾病,二、產(chǎn)后母畜的護(hù)理母畜產(chǎn)后子宮復(fù)原，馬最快，產(chǎn)后13～25D即可完成再生過(guò)程，出現(xiàn)產(chǎn)后第一次發(fā)情；牛在產(chǎn)后12～14D，子宮阜表面組織開(kāi)始再生，一個(gè)月左右即可完成再生過(guò)程。1加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，供應(yīng)大量飲水。提供足量的水和麩皮湯，多汁飼料和質(zhì)量好的谷類飼料。剛生產(chǎn)過(guò)仔畜的母畜，飼喂量為平時(shí)的1/3，用水鹽麩皮紅糖組成。,2觀察是否有努責(zé)現(xiàn)象。如果有，則要注意是否有胎兒或子宮脫出。,3注意惡露的排出。一般有腥味，但不臭，如果發(fā)臭，則有炎癥。惡露在子宮恢復(fù)，即再生過(guò)程中，變性脫落的血管、纖維、結(jié)締組織，子宮內(nèi)的血液、胎水以及子宮腺體的分泌物等形成的混和物。4預(yù)防奶牛的產(chǎn)后癱瘓。5勤換墊草。6注意母畜臀部及外陰部的消毒。,三、產(chǎn)后期胎衣排出后到生殖器官恢復(fù)原狀的一段時(shí)間稱為產(chǎn)后期。生殖系統(tǒng)的變化1子宮①體積縮小；②子宮壁變??；③流出惡露。子宮恢復(fù)期馬8～12D；牛45～60D；羊24D；豬28D。2卵巢馬在分娩時(shí)已無(wú)黃體，分娩后就有卵泡發(fā)育，產(chǎn)后10～12D就有發(fā)情表現(xiàn)。牛出現(xiàn)發(fā)情較晚，在產(chǎn)后1月才出現(xiàn)卵泡。3陰道、前庭、陰門、骨盆韌帶產(chǎn)后4～5D復(fù)原。4妊娠浮腫在產(chǎn)后10D左右消失。,謝謝,

簡(jiǎn)介：生殖激素測(cè)定的臨床意義,市婦幼保健院婦科內(nèi)分泌,,下丘腦垂體卵巢構(gòu)成一個(gè)軸系（HPOA），下丘腦調(diào)節(jié)垂體功能，垂體調(diào)節(jié)卵巢功能，卵巢激素再作用于多種靶器官如子宮等，同時(shí)卵巢激素對(duì)下丘腦垂體有正、負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用。HPOA的功能正常，是維持女性生育功能的基本條件之一。,,月經(jīng)的正常生理、卵子的發(fā)育成熟、受精、早期胚胎的著床發(fā)育，均是在內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控下進(jìn)行的，有賴于體內(nèi)正常的內(nèi)分泌環(huán)境。,,正常女性卵巢每月經(jīng)歷1次周期性變化。在卵泡早期，血清卵泡刺激素（FSH）水平逐漸升高，卵巢內(nèi)一組竇狀卵泡群被募集，F(xiàn)SH使顆粒細(xì)胞繼續(xù)增殖，激活顆粒細(xì)胞的細(xì)胞色素P450芳香化酶，促進(jìn)雌二醇（E2）的合成與釋放。,,到月經(jīng)周期第7天，被募集的發(fā)育卵泡群，F(xiàn)SH閾值最低的卵泡優(yōu)先發(fā)育成為優(yōu)勢(shì)卵泡，優(yōu)勢(shì)卵泡生成和分泌更多的E2，反饋抑制了垂體FSH的分泌，使其它卵泡逐漸退化。優(yōu)勢(shì)卵泡決定了該周期卵泡期的期限，血清及卵泡液E2水平與優(yōu)勢(shì)卵泡的體積呈正相關(guān)關(guān)系。,,月經(jīng)周期第11～13天，優(yōu)勢(shì)卵泡迅速增大，分泌E2，達(dá)到300PG/ML（1100PMOL/L）左右，由于E2高峰的正反饋?zhàn)饔茫贵w大量釋放黃體生成素（LH）及FSH，使卵母細(xì)胞最終成熟并發(fā)生排卵。排卵后的優(yōu)勢(shì)卵泡壁細(xì)胞結(jié)構(gòu)重組，顆粒細(xì)胞與卵泡內(nèi)膜細(xì)胞黃素化，約在排卵后5天內(nèi)先后形成血體及黃體，黃體可生成與分泌孕酮（P）及E2，為接納孕卵著床及維持早期胚胎發(fā)育做準(zhǔn)備,,排卵后5～10天黃體功能最旺盛。若卵子未受精，黃體的壽命為14?2天，黃體退化使血E2、P水平下降，F(xiàn)SH水平又升高，新的卵巢周期開(kāi)始；若卵子受精著床，則黃體在人絨毛膜促性腺激素（HCG）作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槿焉稂S體，至妊娠3個(gè)月末才退化。,,檢測(cè)女性HPOA各激素的水平，對(duì)不孕癥的病因診斷、療效觀察、預(yù)后判斷及生殖生理作用機(jī)制的研究具有重要意義。,,激素水平的測(cè)定一般抽取外周血檢驗(yàn)，常用方法有放射免疫測(cè)定法和化學(xué)發(fā)光法。,,一、性激素6項(xiàng)測(cè)定要求1．血清生殖激素檢查前至少1個(gè)月內(nèi)未用過(guò)性激素類藥物，避免影響檢查結(jié)果（雌孕激素治療或促排卵治療后復(fù)查除外）。月經(jīng)稀發(fā)及閉經(jīng)者，如尿妊娠試驗(yàn)陰性、陰道B超檢查雙側(cè)卵巢無(wú)＞10MM卵泡，子宮內(nèi)膜（EM）厚度＜5MM，也可做為基礎(chǔ)狀態(tài)。,,2．按臨床需要檢查⑴基礎(chǔ)性激素月經(jīng)周期2～5天測(cè)定性激素稱為基礎(chǔ)性激素測(cè)定?；A(chǔ)LH、FSH、E2測(cè)定時(shí)間應(yīng)選擇月經(jīng)周期2～5天進(jìn)行，第3天最佳；周期短于28天者，檢查時(shí)間不超過(guò)第3天，周期＞30天者，檢查時(shí)間最晚不超過(guò)第5天。泌乳素（PRL）、睪酮（T）可在月經(jīng)周期任一時(shí)間測(cè)定。,,⑵卵泡晚期（D12～16）卵泡接近成熟時(shí)測(cè)定E2、LH、P，預(yù)測(cè)排卵及注射HCG的時(shí)機(jī)和用量；測(cè)定P值估計(jì)子宮內(nèi)膜容受力。⑶PRL測(cè)定可在月經(jīng)周期任一時(shí)間測(cè)定，應(yīng)在上午9～11時(shí)、空腹、安靜狀態(tài)下抽血。PRL顯著升高者，一次檢查即可確定，輕度升高者，應(yīng)進(jìn)行第二次檢查，不可輕易診斷高泌乳素血癥（HPRL）而濫用溴隱亭治療。,,⑷雄激素常用的檢測(cè)指標(biāo)為血清睪酮、雄烯二酮、硫酸脫氫表雄酮。單獨(dú)檢測(cè)睪酮意義較小，評(píng)價(jià)高雄激素血癥的生化指標(biāo)主要依靠游離睪酮。⑸P選擇黃體期測(cè)定（D21～26天），了解排卵與否及黃體功能。,,二、性激素6項(xiàng)測(cè)定的臨床意義,㈠雌激素,育齡期婦女體內(nèi)雌激素（E）主要來(lái)源于卵巢，由卵泡分泌，分泌量多少取決于卵泡的發(fā)育和黃體功能。孕婦體內(nèi)雌激素主要由卵巢、胎盤產(chǎn)生，少量由腎上腺產(chǎn)生。妊娠早期E主要由黃體產(chǎn)生，于妊娠10周后主要由胎兒胎盤單位合成。至妊娠末期，E2為非妊娠婦女的100倍。雌激素包括雌二醇（E2）、雌酮E1、雌三醇E3。E2是生物活性最強(qiáng)的雌激素，是卵巢產(chǎn)生的主要激素之一；E3是E2和E1的降解產(chǎn)物，活性最弱，其相對(duì)比為100103。雌二醇檢驗(yàn)值系數(shù)換算PG/ML?367PMOL/L,,1．雌激素基礎(chǔ)值及月經(jīng)周期變化⑴基礎(chǔ)E2卵泡早期E2處于低水平，約為9175～16515PMOL/L（25～45PG/ML）。⑵E2排卵峰隨卵泡發(fā)育E2水平逐漸升高，理論上每個(gè)成熟卵泡分泌雌二醇918～1101PMOL/L（250～300PG/ML）。卵泡開(kāi)始發(fā)育時(shí)，E的分泌量很少，至月經(jīng)第7日開(kāi)始卵泡分泌的E2量逐漸增加，排卵前1～2天迅速上升達(dá)到第1次峰值，稱為排卵峰；自然周期排卵前E2可達(dá)918～1835PMOL/L（250～500PG/ML）。E2排卵前高峰大多發(fā)生在LH峰前1天，持續(xù)約48小時(shí)于排卵后迅速下降。排卵峰的出現(xiàn)預(yù)示在48小時(shí)左右可能排卵，可根據(jù)LH值、卵泡大小及宮頸粘液評(píng)分考慮HCG用量及注射時(shí)間。⑶E2黃體峰排卵后E2水平下降，黃體成熟后（LH峰后的6～8天）E2再次上升形成第2高峰，稱為黃體峰，峰值459～918PMOL/L（125～250PG/ML），約為排卵峰之半數(shù)。如未妊娠E2峰維持一段時(shí)間后與P值高峰同時(shí)下降，黃體萎縮時(shí)E水平急劇下降至早卵泡期水平。,,2．雌二醇測(cè)定的臨床意義⑴診斷女性性早熟E2是確定青春期啟動(dòng)及診斷性早熟的激素指標(biāo)之一。8歲以前出現(xiàn)第二性征發(fā)育，血E2升高＞275PMOL/L（75PG/ML）可診斷為性早熟。⑵E1/E2＞1提示E1的外周轉(zhuǎn)化增加，為睪酮（T）增加的間接證據(jù)，如絕經(jīng)后和PCOS。⑶E2水平過(guò)高可見(jiàn)于顆粒細(xì)胞瘤、卵巢漿液性囊腺瘤、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肥胖、吸煙者、正常妊娠及糖尿病孕婦。⑷卵巢早衰隱匿期基礎(chǔ)E2升高、FSH正常，是界于卵巢功能衰竭和正常者之間的中間階段，即卵巢早衰隱匿期。隨著年齡及卵巢功能衰竭，就會(huì)出現(xiàn)高FSH、LH，低E2狀態(tài)。,,⑸卵巢功能衰竭基礎(chǔ)E2降低而FSH，LH升高，尤其FSH≥40IU/L時(shí)，提示卵巢功能衰竭。⑹基礎(chǔ)E2、FSH、LH均呈低水平，為低促性腺激素（GN）缺乏癥，提示病變?cè)谙虑鹉X垂體，如希恩綜合征等。⑺多囊卵巢綜合征雌激素維持在較高水平，無(wú)周期性變化，是多囊卵巢綜合征（PCOS）的一個(gè)內(nèi)分泌特征，這包括了E2和E1水平的升高，T及LH分泌增多，F(xiàn)SH分泌減少，LH/FSH＞2～3。⑻妊娠早期E主要由黃體產(chǎn)生，于妊娠10周后主要有胎兒胎盤單位合成。至妊娠末期，E2為非孕婦女的100倍。E2可作為流產(chǎn)患者保胎治療的觀察指標(biāo)。,,⑽監(jiān)測(cè)卵泡成熟和卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）的指標(biāo)①促排卵治療時(shí)，當(dāng)卵泡≥18MM，血E2≥1100PMOL/L（300PG/ML），停用HMG，肌肉注射HCG10000IU。②促排卵治療卵泡成熟時(shí)E2＜3670PMOL/L1000PG/ML，一般不會(huì)發(fā)生OHSS。③促排卵治療時(shí)，有較多卵泡發(fā)育，E2＞9175PMOL/L2500PG/ML～11010PMOL/L（3000PG/ML）時(shí)，為發(fā)生OHSS的高危因素；④超促排卵時(shí)E2＞14680PMOL/L（4000PG/ML）～22020PMOL/L（6000PG/ML）時(shí)，OHSS發(fā)生率近100，并可迅速發(fā)展為重度OHSS。,㈡孕激素,P由卵巢、胎盤和腎上腺皮質(zhì)分泌，在妊娠期主要來(lái)源于胎盤。月經(jīng)周期中外周血中的P主要來(lái)自排卵后所形成的黃體，其含量隨著黃體的發(fā)育而逐漸增加。卵泡期P一直在低水平，平均06～19NMOL/L，一般＜318NMOL/L（1NG/ML）；排卵前出現(xiàn)LH峰時(shí)，成熟卵泡的顆粒細(xì)胞在LH排卵高峰的作用下黃素化，分泌少量P，血P濃度可達(dá)636NMOL/L（2NG/ML），P的初始上升為即將排卵的重要提示。排卵后黃體形成，產(chǎn)生P濃度迅速上升；黃體成熟時(shí)（LH峰后的6～8天），血P濃度達(dá)高峰，可達(dá)477～1024NMOL/L（15～322NG/ML）或更高。若未妊娠排卵后9～11天黃體開(kāi)始萎縮，P分泌濃度驟減，于月經(jīng)前4天降至卵泡期水平。整個(gè)黃體期血P含量變化呈拋物線狀。孕酮檢驗(yàn)值系數(shù)換算NG/ML?318NMOL/L,,P測(cè)定的臨床意義1正?；A(chǔ)值在整個(gè)卵泡期P值應(yīng)維持在＜1NG/ML，09NG/ML是子宮內(nèi)膜分泌期變化的最低限度。P值隨LH峰出現(xiàn)開(kāi)始上升，排卵后大量增加。2卵泡早期P＞1NG/ML預(yù)示促排卵療效不良。3判斷排卵黃體中期P＞16NMOL/L5NG/ML提示本周期有排卵（LUFS除外）；＜16NMOL/L（5NG/ML）提示本周期無(wú)排卵。4診斷黃體功能不全（LPD）黃體中期P＜32NMOL/L10NG/ML、或排卵后第6、8、10天3次測(cè)P總和＜954NMOL/L（30NG/ML）為L(zhǎng)PD；反之，黃體功能正常。,,5黃體萎縮不全月經(jīng)4～5天P仍高于生理水平，提示黃體萎縮不全。6判斷體外受精胚胎移植（IVFET）預(yù)后⑴肌注HCG日P≥318NMOL/L（10NG/ML）應(yīng)視為升高，可導(dǎo)致內(nèi)膜容受下降，胚胎種植率及臨床妊娠率均下降。P＞477NMOL/L（15NG/ML）有可能過(guò)早黃素化。⑵在IVFET長(zhǎng)方案促排卵中，肌注HCG日即使無(wú)LH濃度的升高，若PNG/ML?1000/E2PG/ML＞1，提示可能卵泡過(guò)早黃素化，或卵巢功能不良，臨床妊娠率明顯降低。,,7妊娠監(jiān)護(hù)⑴P在妊娠期的變化妊娠早期P由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生，自妊娠8～10周后胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞是產(chǎn)生P的主要來(lái)源。隨妊娠進(jìn)展，母血中P值逐漸升高，妊娠7～8周血P值約795～892NMOL/L（25～286NG/ML），妊娠9～12周血P值約120NMOL/L（38NG/ML），妊娠13～16周血P值約1447NMOL/L（455NG/ML），妊,21～24周血P值約346NMOL/L（1109NG/ML），至妊娠末期P可達(dá)312～624NMOL/L（98～196NG/ML），分娩結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)P迅速減退至微量。P是用于流產(chǎn)患者保胎治療的重要觀察指標(biāo)。,,⑵P在監(jiān)護(hù)胚胎發(fā)育中的應(yīng)用早期妊娠測(cè)定血清P濃度，評(píng)價(jià)黃體功能和監(jiān)測(cè)外源性P治療作用，可明顯改善妊娠預(yù)后。妊娠早期P水平在7925～9276NMOL/L（25～30NG/ML）范圍內(nèi)，提示宮內(nèi)妊娠存活，其敏感性為975，而且隨著孕周的增長(zhǎng)，孕激素水平緩慢增長(zhǎng)。早期妊娠P濃度降低提示黃體功能不全或胚胎發(fā)育異常，或兩者兼而有之，但有10的正常妊娠婦女血清孕酮值低于7925NMOL/L。妊娠期P＜477NMOL/L（15NG/ML），提示宮內(nèi)妊娠發(fā)育不良或異位妊娠。妊娠期P水平低于1585NMOL/L（5NG/ML）提示妊娠物已死亡，無(wú)論是宮內(nèi)孕或?qū)m外孕。,,8鑒別異位妊娠異位妊娠血P水平偏低，多數(shù)患者P＜477NMOL/L（15NG/ML），僅有15的患者≥795NMOL/L（25NG/ML）。正常宮內(nèi)妊娠者的孕酮90＞795NMOL/L，10＜476NMOL/L。血P水平在宮內(nèi)與宮外孕的鑒別診斷中，可以作為參考依據(jù)。,㈢FSH和LH的測(cè)定,FSH測(cè)定的臨床意義1正?；A(chǔ)值月經(jīng)周期第1～3天檢測(cè)FSH，了解卵巢的儲(chǔ)備功能及基礎(chǔ)狀態(tài)。FSH在卵泡期保持平穩(wěn)低值，達(dá)5～10IU/L。基礎(chǔ)FSH與促排卵過(guò)程中卵子質(zhì)量和數(shù)量有關(guān)，相同的促排卵方案，基礎(chǔ)FSH越高，得到的卵子數(shù)目越少，IVFET的妊娠率越低。2排卵期FSH約為基礎(chǔ)值的2倍，不超過(guò)30IU/L，排卵后迅速下降至卵泡期水平。3基礎(chǔ)FSH和LH均＜5IU/L為低GN閉經(jīng)，提示下丘腦或垂體功能減退，而二者的區(qū)別需借助GNRH興奮試驗(yàn)。也可見(jiàn)于高泌乳素血癥、口服避孕藥后、藥物性垂體調(diào)節(jié)后等。,,4基礎(chǔ)FSH值連續(xù)兩個(gè)周期＞12～15IU/L，提示卵巢功能不良，促排卵療效不佳。結(jié)合CC興奮試驗(yàn)、GNRHA興奮試驗(yàn)可以更準(zhǔn)確地判斷卵巢儲(chǔ)備功能，預(yù)測(cè)在IVFET中COH效果和妊娠率。5基礎(chǔ)FSH值連續(xù)兩個(gè)周期＞20IU/L，提示卵巢早衰隱匿期，預(yù)示1年后可能閉經(jīng)。6基礎(chǔ)FSH值連續(xù)兩個(gè)周期＞40IU/L、LH升高，為高GN閉經(jīng)，即卵巢功能衰竭；如發(fā)生于40歲以前，為卵巢早衰（POF）或卵巢不敏感綜合征（ROS）。,,LH測(cè)定的臨床意義1正常基礎(chǔ)值5～10IU/L，略低于FSH，卵泡期保持平穩(wěn)低值。2預(yù)測(cè)排卵排卵前LH≥40IU/L時(shí)，提示LH峰出現(xiàn)。LH峰發(fā)生在E2峰之后突然迅速升高，可達(dá)基礎(chǔ)值的3～10倍，持續(xù)16～24小時(shí)后迅速下降至早卵泡期水平。排卵多發(fā)生在血LH峰后24～36H，由于LH峰上升及下降均極快，有時(shí)檢測(cè)的所謂峰值并非LH的最高值，需4～6H檢測(cè)1次。尿LH峰一般較血LH峰晚3～6H。LH結(jié)合B超、宮頸評(píng)分等預(yù)測(cè)排卵更準(zhǔn)確。3E2峰后LH＜10IU/L，卵泡＞18MM，是注射HCG的最佳時(shí)機(jī)。,,4卵泡期如E2峰未達(dá)標(biāo)而LH＞10IU/L，預(yù)示LUF、LUFS。5基礎(chǔ)LH＜3IU/L提示下丘腦或垂體功能減退。6基礎(chǔ)LH水平升高（＞10IU/L即為升高）或維持正常水平，而基礎(chǔ)FSH相對(duì)低水平，就形成了LH與FSH比值升高，LH/FSH＞2～3，提示PCOS。7FSH/LH＞2～36提示卵巢儲(chǔ)備功能不足，患者可能對(duì)COH反應(yīng)不佳。8LH升高在臨床上往往造成不孕和流產(chǎn)。這主要是由于卵泡期高LH水平（＞10IU/L）對(duì)卵子胚胎和著床前EM均有損害，特別是LH誘導(dǎo)卵母細(xì)胞過(guò)早成熟，造成受精能力下降和著床困難。,㈣泌乳素,PRL測(cè)定的臨床意義1非妊娠期PRL正常值5～25NG/ML（222～1110NMOL/ML）。2妊娠期PRL變化妊娠后PRL開(kāi)始升高，并隨妊娠月份逐漸增加，孕早期PRL升高約為非孕期的4倍，中期可升高12倍，孕晚期最高可達(dá)20倍，約200NG/ML以上。未哺乳者產(chǎn)后4～6周降到非孕期水平，哺乳者PRL的分泌將持續(xù)很長(zhǎng)一段時(shí)間。,,3PRL升高與腦垂體瘤PRL≥25NG/ML為HPRL。PRL＞50NG/ML，約20有泌乳素瘤。PRL＞100NG/ML，約50有泌乳素瘤，可選擇性做垂體CT或核磁共振。PRL＞200NG/ML，常存在微腺瘤，必須做垂體CT或核磁共振。多數(shù)患者PRL水平與有無(wú)泌乳素瘤及其大小成正比。血清PRL水平雖然＞150～200NG/ML，但月經(jīng)規(guī)則時(shí)要除外。,,4PRL升高與PCOS約30PCOS患者伴有PRL升高5PRL升高與甲狀腺功能部分原發(fā)性甲狀腺功能低下者TSH升高，導(dǎo)致PRL增加。6PRL升高與子宮內(nèi)膜異位癥部分早期子宮內(nèi)膜異位癥患者PRL升高。7PRL升高與藥物某些藥物如氯丙嗪、抗組胺藥、甲基多巴、利血平等可引起PRL水平升高，但多＜100NG/ML,,8PRL升高與閉經(jīng)PRL101～300NG/ML時(shí)867閉經(jīng)。PRL＞300NG/ML時(shí)956閉經(jīng)。垂體腺瘤患者94閉經(jīng)。某些患者PRL水平升高＞150～200NG/ML，而沒(méi)有相關(guān)臨床癥狀或者其癥狀不能解釋升高程度，需要考慮是否存在大分子PRL和大大分子PRL。9PRL降低希恩綜合征、使用抗PRL藥物如溴隱亭、左旋多巴、VITB6等，泌乳素有不同程度降低。,㈤睪酮,睪酮測(cè)定的臨床意義1正?；A(chǔ)值女性總T104～21NMOL/L03～06NG/ML，生理上限28NMOL/L08NG/ML；游離T＜83NMOL。T在35歲以后隨著年齡增加逐漸降低，但在絕經(jīng)期變化不明顯，甚至輕微上升；絕經(jīng)后T水平＜12NMOL/L。2性早熟陰毛和腋毛過(guò)早出現(xiàn)，伴DHEAS＞11UMOL/L423UG/DL，提示腎上腺功能初現(xiàn)。,,3PCOST可能正常，也可能呈輕度到中度升高，但一般＜52NMOL/L（15NG/ML）。部分患者有DHEAS升高。若治療前雄激素升高，治療后下降，可作為評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)之一。4遲發(fā)型21羥化酶缺陷T升高并DHEAS升高，同時(shí)觀察血17羥孕酮（17OHP）及ACTH激惹試驗(yàn)的DHEAS反應(yīng)。5間質(zhì)卵泡膜細(xì)胞增殖癥T升高，但DHEAS正常。,,6產(chǎn)生雄激素的腫瘤短期內(nèi)進(jìn)行性加重的雄激素過(guò)多癥狀，T水平＞52NMOL/L15NG/ML，DHEAS水平＞189UMOL/L72692UG/DL，提示卵巢或腎上腺可能有分泌雄激素的腫瘤。7多毛癥40～50總T升高，游離T幾乎均升高。女性多毛癥若T水平正常時(shí)，多考慮毛囊對(duì)雄激素敏感所致。8DHEAS是反映腎上腺雄激素分泌的最好指標(biāo)，＞182UMOL/L（700UG/DL）為過(guò)多。9T＜002NG/ML，預(yù)示卵巢功能低下。,

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簡(jiǎn)介：妊娠診斷產(chǎn)前保健遺傳咨詢,妊娠診斷,分期≤12W早期妊娠13W27W中期妊娠≥28W晚期妊娠,早期妊娠的診斷,病史詢問(wèn)停經(jīng)史早孕癥狀尿頻婦科檢查子宮飽滿HEGARSIGN乳房,輔助檢查,妊娠試驗(yàn)血ΒHCG受精后（67天）尿HCG方便、易行超聲陰超56周見(jiàn)卵黃囊（雙環(huán)征）（確診宮內(nèi)妊娠）腹部超聲較陰超晚1周BBT持續(xù)3周不降宮頸粘液檢查黃體酮試驗(yàn),,鑒別診斷1．卵巢囊腫2子宮肌瘤3尿潴留4假孕,中、晚期妊娠的診斷,問(wèn)（停經(jīng)史，早孕反應(yīng)，胎動(dòng)時(shí)間）觸（手測(cè)宮底高度）聽(tīng)（胎心）輔助檢查,不同妊娠周數(shù)的宮底高度,,,胎姿勢(shì)、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位,胎姿勢(shì)胎兒在子宮內(nèi)的姿勢(shì),胎產(chǎn)式胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系,胎先露最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分,頭先露,胎先露最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分,臀先露,胎先露最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分,肩先露,胎先露最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分,復(fù)合先露,胎方位胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系,枕左后（LOP,枕右后（ROP,胎方位胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系,骶右后（LSP,肩左前（LSCA,病例分析1,女，26歲，已婚未生育，月經(jīng)周期30天LMP510，就診日期615下一步處理。。。。。,,尿HCG（）建議一周后B超尿HCG（）血HCG（），10天后B超血HCG（），排除妊娠,病例分析2,女，48歲，已生育，月經(jīng)周期3045天LMP52071起少量陰道流血，淋漓不盡就診日期76下一步處理。。。。。,,尿HCG（），B超檢查尿HCG（），行分段診刮,產(chǎn)前保健,定義,產(chǎn)前保健包括對(duì)孕婦的定期產(chǎn)前檢查，指導(dǎo)孕期營(yíng)養(yǎng)和用藥，出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，使孕婦正確認(rèn)識(shí)妊娠，消除不必要的顧慮；對(duì)胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)等，是貫徹預(yù)防為主、及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠、保障孕婦及胎兒健康和安全分娩的必要措施。,圍生醫(yī)學(xué)（圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)）是研究在圍生期內(nèi)加強(qiáng)對(duì)圍生兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門科學(xué)，對(duì)降低圍生期母兒死亡率和病殘兒發(fā)生率、保障母兒健康具有重要意義。,圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)期。國(guó)際上對(duì)圍生期的規(guī)定有4種，我國(guó)采用圍生期Ⅰ計(jì)算圍生期死亡率，即從妊娠滿28周至產(chǎn)后1周。,孕婦監(jiān)護(hù)與管理,首次產(chǎn)前檢查,病史年齡職業(yè)推算預(yù)產(chǎn)期月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史本次妊娠過(guò)程家族史丈夫健康狀況,檢查全身檢查產(chǎn)科檢查腹部檢查骨盆測(cè)量陰道檢查肛門檢查及繪制妊娠圖,輔助檢查血常規(guī)血型尿常規(guī)肝腎功免疫學(xué)B超遺傳學(xué)檢查等,孕婦監(jiān)護(hù)與管理,復(fù)診產(chǎn)前檢查,藥物與妊娠,藥物致畸分期妊娠前期比較安全，注意半衰期長(zhǎng)的藥物受精第1日第14日全或無(wú)受精第15日至妊娠3個(gè)月左右致畸最關(guān)鍵階段妊娠3個(gè)月至分娩不會(huì)引起結(jié)構(gòu)上的畸形,產(chǎn)前篩查血清學(xué)篩查染色體疾病,,產(chǎn)前篩查B超胎兒畸形篩查,形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)缺如無(wú)腦兒、肢體缺如、腹壁缺損等器官體積減小腎臟發(fā)育不良、心臟發(fā)育不良等器官體積增大肝臟水腫、肺纖維囊性病等空腔器官的容積變化巨膀胱、腦積水、胃泡內(nèi)無(wú)液體功能學(xué)羊水量的改變羊水過(guò)多與胎兒畸形、羊水過(guò)少與胎兒畸形組織器官功能的降低胎兒心臟功能衰竭組織器官功能增強(qiáng)心率變化（增快）,產(chǎn)前篩查B超胎兒畸形篩查,妊娠18－24周超聲95％的胎兒畸形可做羊水檢查確定染色體核型胎兒畸形的篩選超聲詳細(xì)觀察各個(gè)臟器的解剖結(jié)構(gòu)心臟的超聲特別重要發(fā)現(xiàn)心外畸形，一定要重點(diǎn)觀察心臟；而發(fā)現(xiàn)了心臟畸形，也一定要詳細(xì)檢查胎兒的其它部位胎兒頸項(xiàng)透明層厚度的測(cè)量篩選出很多胎兒畸形、染色體異常病例，如21三體綜合征、先天性心臟畸形。,腦積水,產(chǎn)前診斷對(duì)象,在妊娠早期接觸過(guò)花謝毒物、放射性物質(zhì)，或嚴(yán)重病毒感染的孕婦有遺傳性家族史或近親婚配史的孕婦原因不明的流產(chǎn)、死產(chǎn)、畸胎或有新生兒死亡史的孕婦本次妊娠有羊水過(guò)多、羊水過(guò)少、發(fā)育受限等，疑有畸胎的孕婦,產(chǎn)前診斷對(duì)象,在妊娠早期接觸過(guò)花謝毒物、放射性物質(zhì)，或嚴(yán)重病毒感染的孕婦有遺傳性家族史或近親婚配史的孕婦原因不明的流產(chǎn)、死產(chǎn)、畸胎或有新生兒死亡史的孕婦本次妊娠有羊水過(guò)多、羊水過(guò)少、發(fā)育受限等，疑有畸胎的孕婦,產(chǎn)前診斷方法,羊膜腔穿刺行羊水檢查（妊娠1825周）絨毛活檢（妊娠79周）胎血細(xì)胞（臍血穿刺妊娠1740周、無(wú)創(chuàng)DNA妊娠1226周、胎兒皮膚妊娠1518周）B超胎兒鏡磁共振顯像檢查,染色體疾病核型分析,46，XY，＋21,產(chǎn)前干預(yù),選擇性流產(chǎn)致死性畸形無(wú)腦兒等提前終止妊娠非致死畸形，繼續(xù)妊娠加重病情阻塞性腦積水產(chǎn)后隨訪腎盂積水等胎兒內(nèi)科治療胎兒溶血性貧血等胎兒外科干預(yù)先天性膈疝等分娩時(shí)子宮外處理頸部巨大腫塊等新生兒外科治療腹裂等,遺傳咨詢,定義,又稱遺傳商談，是由從事醫(yī)學(xué)遺傳的專業(yè)人員或咨詢醫(yī)師，對(duì)遺傳病患者或親屬提出的所患遺傳性疾病的原因、遺傳方式、診斷、預(yù)后及治療等問(wèn)題予以解答，并估計(jì)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率。,目的,降低遺傳性疾病發(fā)病率預(yù)防遺傳性疾病降低有關(guān)遺傳負(fù)荷宣傳有關(guān)遺傳知識(shí)指導(dǎo)婚育、指導(dǎo)婚姻實(shí)行計(jì)劃生育，提高人口素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展,遺傳病分類,染色體病單基因病多基因病,染色體病,染色體數(shù)目異常染色體結(jié)構(gòu)異常常見(jiàn)染色體病21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征應(yīng)做產(chǎn)前診斷孕早期流產(chǎn)兒中約50是由染色體異常引起,單基因病,常染色體顯性遺傳常染色體隱性遺傳性連鎖遺傳X連鎖顯性遺傳X連鎖隱性遺傳Y連鎖遺傳,常染色體顯性遺傳,約有2770種，患者與正常人婚配，子女發(fā)病概率為1/2遺傳與性別無(wú)關(guān)，每代均可出現(xiàn)夫婦一方患病，應(yīng)該不生第二胎；夫婦外觀正常，因特殊原因可以生第二胎,常染色體隱性遺傳,約有1478種夫婦均為攜帶者，出生兒有1/4發(fā)病，以不生第二胎為佳遺傳與性別無(wú)關(guān)，患者常為2個(gè)基因攜帶者的后代近親婚配中發(fā)生率高,X連鎖顯性遺傳,遺傳病基因位于X染色體上，且為顯性女性發(fā)病率比男性高1倍女性患者的子女各有1/2的發(fā)病機(jī)率，不許生第二胎男性患者將致病基因傳給女兒，不傳給兒子，故女兒全部發(fā)病，只許生男胎,X連鎖隱性遺傳,遺傳病基因位于X染色體上，且為隱性基因女性純合子時(shí)發(fā)病，雜合子表型正常，可將致病基因傳給后代男性僅1條X染色體，如有即為患者，患者將致病基因傳給女兒，不傳給兒子女患病，保留女胎；夫患病，保留男胎；夫妻均患病，絕對(duì)不許生第二胎,Y連鎖遺傳,基因伴Y染色體傳遞，男性相傳,多基因病,約有100多種，如原發(fā)性高血壓、冠心病、精神分裂癥、消化性潰瘍、神經(jīng)管畸形等應(yīng)做產(chǎn)前診斷,病例分析1,女，28歲，G2P0孕32周，我院高危B超BPD74MMFL56MM羊水26292519MMAFI99MM后顱窩池深118MM左腎集合系統(tǒng)寬64MM右腎集合系統(tǒng)寬28MM提示單胎，臀位，后顱窩池增寬，F(xiàn)L長(zhǎng)度相當(dāng)于2SD臍帶繞頸可能。,,建議做哪些檢查處理是什么可能發(fā)生哪些畸形，預(yù)后如何如何與孕婦溝通,此孕婦的處理方案,TORCH檢查建議臍血穿刺染色體檢查若正常可孕期隨訪B超出生后兒科醫(yī)院隨訪,病例分析2,女，32歲，G4P0。2次胎停，1次生化妊娠。上胎胎停，胎兒染色體檢查無(wú)殊。孕122周，我院NT檢測(cè)頭臀長(zhǎng)（CRL）56MMBPD19MMFL4MM最大羊水池深45MM頸項(xiàng)透明層厚度78MM胎兒水腫，頸項(xiàng)透明層明顯增厚伴水囊瘤，心臟增大，心胸比率5693,四肢長(zhǎng)骨短小，臍血管2根，左臍動(dòng)脈缺失。提示單胎，胎兒存活。胎兒CRL相當(dāng)于孕122周，胎兒水腫，NT明顯增厚，心臟增大，四肢長(zhǎng)骨短小，單臍動(dòng)脈。,此孕婦的處理方案,告知胎兒染色體異常或遺傳綜合征可能，預(yù)后不良，可考慮優(yōu)生引產(chǎn)，建議下次妊娠前孕前門診咨詢。建議胎兒絨毛活檢查胎兒染色體。告知若繼續(xù)妊娠，有胎死宮內(nèi)可能。,

簡(jiǎn)介：第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)目錄第一節(jié)妊娠合并心臟病第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并糖尿病第四節(jié)妊娠合并貧血婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理張某，29歲，孕1產(chǎn)0。風(fēng)濕性心臟病史5年，既往無(wú)心衰史。停經(jīng)16周。近10天來(lái)，每天上班到3樓辦公室即感疲勞、心慌、氣短，休息片刻后好轉(zhuǎn)。平時(shí)飲食及二便正常，休息時(shí)無(wú)任何不適。檢查T368℃、BP12070MMHG、P100次分鐘、R18次分鐘、心率100次分鐘，律整齊。心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張期雜音，肺底部未聞及明顯濕啰音，肝脾未觸及，下肢無(wú)浮腫。子宮符合孕16周大小，B超胎兒正常。孕婦精神緊張，擔(dān)心自身及胎兒有危險(xiǎn)。該孕婦可能的護(hù)理診斷有哪些預(yù)防心衰的措施有哪些第一節(jié)妊娠合并心臟病第一節(jié)妊娠合并心臟病第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一先天性心臟病居首位，其次是風(fēng)濕性心臟病。妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期心臟負(fù)擔(dān)加重，正常心臟具有一定代償功能，患病的心臟可隨時(shí)出現(xiàn)代償失調(diào)，發(fā)生心力衰竭。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理【妊娠、分娩與心臟病的相互影響】1妊娠期（1）血容量較孕前增加30～45，至32～34周達(dá)高峰（2）心率加快、心搏出量增加（3）心臟向上、向左前移位，大血管輕度扭曲心臟負(fù)擔(dān)加重（一）妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響第一節(jié)妊娠合并心臟病第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理2分娩期第一產(chǎn)程子宮收縮使回心血量明顯增加第二產(chǎn)程宮縮加之產(chǎn)婦屏氣用力導(dǎo)致腹肌、骨骼肌收縮，使肺循環(huán)阻力及周圍循環(huán)阻力均增加第三產(chǎn)程腹壓驟降，大量血液涌向內(nèi)臟，回心血量急劇減少；子宮突然縮小，子宮血竇內(nèi)血液進(jìn)入體循環(huán)，回心血量急劇增加誘發(fā)心衰第一節(jié)妊娠合并心臟病第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理3產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)，子宮縮復(fù)使部分血液進(jìn)入體循環(huán)，孕期組織間潴留液體也回體循環(huán)，使血容量再度增加仍有發(fā)生心衰可能妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥期的最初3日內(nèi)心臟負(fù)荷最重，最易發(fā)生心力衰竭。第一節(jié)妊娠合并心臟病第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理（二）心臟病對(duì)妊娠的影響心臟病不影響受孕，但如孕婦發(fā)生心力衰竭，由于缺氧可使流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒窒息的發(fā)生率明顯增加。第一節(jié)妊娠合并心臟病第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)心臟病史、心力衰竭史、風(fēng)濕熱病史及既往心功能狀態(tài)。了解有無(wú)妊娠期高血壓疾病、重度貧血、上呼吸道感染等誘發(fā)心力衰竭的因素。第一節(jié)妊娠合并心臟病第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理（二）身體狀況1病人勞累后感心悸、氣短、疲乏無(wú)力、進(jìn)行性呼吸困難，夜間憋醒、端坐呼吸，胸悶、胸痛及咳嗽、咯血、發(fā)紺等。心臟聽(tīng)診有Ⅱ級(jí)以上舒張期雜音或Ⅲ級(jí)以上粗糙的全收縮期雜音，嚴(yán)重心律失常，心界擴(kuò)大等。第一節(jié)妊娠合并心臟病第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理2心功能分級(jí)I級(jí)一般體力活動(dòng)不受限。Ⅱ級(jí)一般體力活動(dòng)稍受限，活動(dòng)后有心悸、輕度氣短，休息時(shí)無(wú)癥狀。Ⅲ級(jí)一般體力活動(dòng)顯著受限，休息時(shí)無(wú)不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。Ⅳ級(jí)不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。第一節(jié)妊娠合并心臟病第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理3早期心力衰竭表現(xiàn)①輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；②休息時(shí)心率＞110次／分鐘，呼吸頻率＞20次／分鐘；③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鮮空氣；④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。第一節(jié)妊娠合并心臟病第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟?。ㄈ┬睦砩鐣?huì)狀況孕婦因自身患病影響胎兒健康而有自責(zé)、自卑感。因擔(dān)心不能承受妊娠及分娩的壓力，擔(dān)心自身和胎兒的生命安全而焦慮。（四）輔助檢查心電圖顯示嚴(yán)重的心律失常，超聲心動(dòng)圖檢查顯示心腔擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣膜運(yùn)動(dòng)異常、心臟結(jié)構(gòu)畸形等。X線檢查顯示心臟擴(kuò)大或肺瘀血。B超和胎兒電子監(jiān)護(hù)儀檢查了解胎兒發(fā)育和宮內(nèi)安危情況。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟病五處理要點(diǎn)心臟病變較輕、心功能I～Ⅱ級(jí)、既往無(wú)心力衰竭史和其它并發(fā)癥者可以妊娠，但必須加強(qiáng)圍生期保健，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，積極預(yù)防心衰，控制感染。心臟病變較重、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、既往有心力衰竭史者不宜妊娠。如已妊娠，應(yīng)在妊娠12周以前行人工流產(chǎn)術(shù)。若已發(fā)生心力衰竭應(yīng)待病情控制后再終止妊娠。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟病【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1潛在并發(fā)癥心力衰竭、胎兒窘迫。2活動(dòng)無(wú)耐力與心臟負(fù)荷增加、心功能不全有關(guān)。3有感染的危險(xiǎn)與分娩創(chuàng)傷和抵抗力下降有關(guān)。4焦慮與擔(dān)心胎兒和自身安全有關(guān)。1孕產(chǎn)婦不發(fā)生心力衰竭、胎兒窘迫等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。2孕產(chǎn)婦活動(dòng)耐力增加，疲乏減輕，生活需求得到滿足。3孕產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，焦慮減輕或消失。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟病【護(hù)理目標(biāo)】第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟病【護(hù)理措施】（一）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥1妊娠期護(hù)理（1）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及家庭訪視妊娠20周前每2周檢查1次，20周后每周檢查1次。注意監(jiān)測(cè)生命體征變化，監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)狀況，及早發(fā)現(xiàn)心衰和胎兒窘迫征象。出現(xiàn)心力衰竭者隨時(shí)入院治療。3638周入院待產(chǎn)。九第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟?。?）休息與活動(dòng)依據(jù)孕婦的心臟功能安排其活動(dòng)與休息，介紹適合孕婦的有氧活動(dòng)，避免過(guò)度勞累，強(qiáng)調(diào)保證休息的重要性。每天至少10小時(shí)睡眠，中午休息2小時(shí)。休息時(shí)宜采取左側(cè)臥位，略抬高床頭。（3）合理營(yíng)養(yǎng)攝取高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪且富含鐵、鋅、鈣的飲食，少食多餐，多食蔬菜水果，防止便秘。防止體重增加過(guò)多，整個(gè)孕期不宜超過(guò)L2KG。妊娠16周后限制鈉鹽攝入，每天量不超過(guò)4～5G。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟病（4）消除誘發(fā)心衰的因素積極防治各種并發(fā)癥，如貧血、上呼吸道感染、妊娠期高血壓疾病等，如有感染征象，及時(shí)給予有效的抗感染治療。指導(dǎo)正確用藥地高辛選擇合適的分娩方式第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟病2分娩期護(hù)理（1）剖宮產(chǎn)者的護(hù)理對(duì)胎兒偏大、產(chǎn)道條件不佳及心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，不能經(jīng)陰道分娩者，做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑用藥改善病人的心臟功能；術(shù)中配合及搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備；術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格控制輸液量和速度；注意心臟功能的評(píng)估。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟病2分娩期護(hù)理（2）經(jīng)陰道分娩者的護(hù)理1）第一產(chǎn)程①協(xié)助實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，觀察產(chǎn)婦心率、呼吸、脈搏和血壓，動(dòng)態(tài)評(píng)估心臟功能，正確識(shí)別早期心衰征象。②安慰鼓勵(lì)產(chǎn)婦，消除緊張情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑肌注地西泮、哌替啶等鎮(zhèn)靜劑。③產(chǎn)婦左側(cè)臥位，略抬高頭部，常規(guī)吸氧。④嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，每30分鐘聽(tīng)胎心1次。⑤如發(fā)生心衰，立即高流量加壓給氧，遵醫(yī)囑給予毛花甙丙（西地蘭）04MG加入25葡萄糖液20ML中緩慢靜脈注射。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟病2分娩期護(hù)理（2）經(jīng)陰道分娩者的護(hù)理1）第二產(chǎn)程①每10分鐘聽(tīng)胎心1次，指導(dǎo)產(chǎn)婦避免屏氣用力，宮口開(kāi)全后行會(huì)陰側(cè)切或陰道助產(chǎn)術(shù)，縮短第二產(chǎn)程嚴(yán)格無(wú)菌操作。②做好新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟病2分娩期護(hù)理（2）經(jīng)陰道分娩者的護(hù)理1）第三產(chǎn)程①胎兒娩出后，于產(chǎn)婦腹部放置1KG～2KG重的沙袋，持續(xù)24小時(shí)，防止腹壓驟降誘發(fā)心力衰竭。②產(chǎn)后宮縮乏力、出血較多者，遵醫(yī)囑給予縮宮素；禁用麥角新堿，避免靜脈壓升高誘發(fā)心力衰竭。③遵醫(yī)囑輸血、輸液時(shí)應(yīng)減慢速度。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟病3產(chǎn)褥期護(hù)理（1）預(yù)防心衰產(chǎn)后3日內(nèi)尤其24H內(nèi)需絕對(duì)臥床休息，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；密切監(jiān)護(hù)生命體征，正確識(shí)別心衰征象。（2）有便秘者按醫(yī)囑給緩瀉劑，防止用力排便誘發(fā)心衰。（3）指導(dǎo)哺乳心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)的產(chǎn)婦可哺乳，但應(yīng)避免勞累；心功能Ⅲ級(jí)或以上者不宜哺乳，指導(dǎo)產(chǎn)婦退奶及人工喂養(yǎng)新生兒的方法。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟?。?）不宜再妊娠者于產(chǎn)后1周行絕育術(shù)。（5）預(yù)防產(chǎn)后出血及感染做好會(huì)陰護(hù)理，每日測(cè)體溫4次，注意觀察傷口、子宮復(fù)舊、惡露、乳房等情況，發(fā)現(xiàn)感染征象及時(shí)報(bào)告；遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素至產(chǎn)后1周左右。（6）新生兒按高危兒加強(qiáng)護(hù)理。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟病（二）心理護(hù)理提供安靜、舒適的休息和分娩環(huán)境，多與孕婦及家屬溝通，耐心聽(tīng)取病人的訴說(shuō)，及時(shí)提供信息，安慰鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦，消除其思想顧慮和緊張心理，增強(qiáng)信心，鼓勵(lì)積極配合治療，保障母兒健康。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟?。ㄈ┙】抵笇?dǎo)1幫助孕婦及其家庭成員掌握妊娠合并心臟病的相關(guān)知識(shí)，積極治療心臟病。2不宜妊娠者，囑其嚴(yán)格避孕或采取絕育措施，并指導(dǎo)避孕方法；可以妊娠者，告知加強(qiáng)產(chǎn)前檢查的必要性及檢查時(shí)間，教會(huì)孕婦自我監(jiān)測(cè)心功能和胎兒方法，出現(xiàn)心衰或胎兒窘迫征象及時(shí)就診。3合理飲食及休息，避免便秘、勞累、情緒激動(dòng)，預(yù)防感冒，以免誘發(fā)心衰。做好乳房護(hù)理和會(huì)陰護(hù)理，防止感染。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第一節(jié)妊娠合并心臟病【護(hù)理評(píng)價(jià)】1孕婦有無(wú)心力衰竭、胎兒窘迫等并發(fā)癥或并發(fā)癥是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。2孕產(chǎn)婦疲乏是否減輕，生活需求是否得到滿足。3孕產(chǎn)婦焦慮是否減輕或消失。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理1可能的護(hù)理診斷（1）潛在并發(fā)癥心力衰竭、胎兒窘迫（2）活動(dòng)無(wú)耐力（3）焦慮（4）知識(shí)缺乏2預(yù)防心力衰竭的措施（略）病例分析參考答案第一節(jié)妊娠合并心臟病第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿病第二節(jié)妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病包括兩種情況，即妊娠前已有糖尿病及妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病。后者稱妊娠期糖尿病（GDM），占糖尿病孕婦的80。我國(guó)妊娠期糖尿病發(fā)生率1％～5％，近年有增高趨勢(shì)。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜，并發(fā)癥較多，對(duì)母兒均有較大危害。（一）妊娠、分娩對(duì)糖尿病的影響空腹血糖↓胰島素抵抗腎糖閾下降胰島素↓易發(fā)生酮癥酸中毒易發(fā)生酮癥酸中毒易發(fā)生低血糖妊娠期分娩期產(chǎn)褥期第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿?。ǘ┨悄虿?duì)妊娠、分娩的影響第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿病妊高征發(fā)生率↑感染↑對(duì)母體的影響羊水過(guò)多↑手術(shù)產(chǎn)率↑產(chǎn)后出血巨大兒發(fā)生率↑畸形兒發(fā)生率↑死胎及新生兒死亡率↑2對(duì)胎兒的影響3對(duì)新生兒的影響（1）新生兒呼吸窘迫綜合征與胎兒肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少，胎兒肺成熟延遲有關(guān)。（2）新生兒低血糖與新生兒出生后仍存在高胰島素血癥有關(guān)。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿病第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿病【糖尿病與妊娠的相互影響】1妊娠對(duì)糖尿病的影響妊娠可使患有糖尿病的孕婦病情加重，既往無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病，其并發(fā)癥的發(fā)生率增加。這與妊娠期糖代謝的特點(diǎn)及胰島素需要量的變化有關(guān)。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿病2糖尿病對(duì)妊娠的影響（1）對(duì)母體的影響糖尿病婦女的受孕率低，流產(chǎn)、羊水過(guò)多、妊娠期高血壓疾病、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯增高。易合并感染，以泌尿系統(tǒng)感染最常見(jiàn)。（2）對(duì)胎兒、新生兒的影響巨大兒、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率均明顯增高。新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征、低血糖，嚴(yán)重時(shí)危及新生兒生命。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿病【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史1了解孕婦有無(wú)糖尿病史或糖尿病家族史。2生育史了解既往有無(wú)巨大胎兒或足月新生兒呼吸窘迫綜合征史、有無(wú)不明原因的反復(fù)流產(chǎn)、胎兒畸形、死胎和死產(chǎn)史，有無(wú)妊娠期高血壓疾病和羊水過(guò)多史。3孕婦有反復(fù)發(fā)作的外陰陰道假絲酵母菌病，應(yīng)考慮合并糖尿病的可能。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿病二身體狀況1糖尿病癥狀常見(jiàn)癥狀有多飲、多食、多尿或體重改變，部分孕婦無(wú)明顯癥狀。2糖尿病并發(fā)癥（1）低血糖出現(xiàn)饑餓感、軟弱無(wú)力、面色蒼白、出汗、心悸、肌肉顫抖甚至昏迷等。（2）酮癥酸中毒表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、嗜睡、深大呼吸或呼氣中帶有爛蘋果味等。（3）感染以泌尿系統(tǒng)感染或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道假絲酵母菌病較多見(jiàn)。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿病二身體狀況3產(chǎn)科檢查除產(chǎn)前檢查常規(guī)內(nèi)容外重點(diǎn)評(píng)估有無(wú)妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)多、異常分娩、產(chǎn)后出血和感染等產(chǎn)科并發(fā)癥。圍生兒方面重點(diǎn)評(píng)估是否巨大胎兒，新生兒有無(wú)發(fā)生呼吸窘迫綜合征和低血糖。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿病三輔助檢查1糖篩查試驗(yàn)（75GOGTT）通常于妊娠24～28周時(shí)進(jìn)行，用于篩查妊娠期糖尿病。OGTT前1日晚餐后禁食至少8小時(shí)葡萄糖75G溶入300ML水中，5分鐘內(nèi)服完。抽取服糖前、服糖后1小時(shí)、服糖后2小時(shí)的靜脈血，測(cè)定血漿葡萄糖水平。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿病三輔助檢查75GOGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹及服糖后1、2小時(shí)的血糖值分別為51MMOLL、100MMOLL、2小時(shí)85MMOLL。若其中任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為妊娠期糖尿病。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿病三輔助檢查2糖尿病并發(fā)癥的檢查定期眼底檢查、尿酮體及肝腎功能檢查。3胎兒監(jiān)護(hù)B超、胎兒電子監(jiān)護(hù)儀、胎盤功能檢查和羊水LS比值測(cè)定，了解胎兒發(fā)育、宮內(nèi)安危狀況和胎兒成熟度。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿?。ㄋ模┬睦砩鐣?huì)狀況孕婦和家屬可能擔(dān)心糖尿病對(duì)母兒的影響而焦慮，分娩期因擔(dān)心發(fā)生難產(chǎn)或新生兒呼吸窘迫綜合征而緊張不安。少數(shù)患者因缺乏對(duì)疾病知識(shí)的了解，對(duì)定期產(chǎn)前檢查和糖尿病治療不夠重視，可能導(dǎo)致不良后果發(fā)生。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿病1確定能否妊娠病變較輕、血糖控制在正常范圍者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下妊娠。D、F、R級(jí)糖尿病患者不宜妊娠若已妊娠應(yīng)及早終止。2糖尿病治療遵循糖尿病的治療原則，控制孕產(chǎn)婦血糖在正?；蚪咏７秶Ｋ幬镏委熓走x胰島素，禁忌使用可能對(duì)胎兒產(chǎn)生毒性的磺脲類和雙胍類降糖藥。部分妊娠期糖尿病孕婦，通過(guò)合理飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，即可控制血糖在正常范圍?！咎幚碓瓌t】第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿病3產(chǎn)科處理原則（1）妊娠期加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，A級(jí)同非糖尿病孕婦，B級(jí)以上糖尿病孕婦孕28周前每2周1次，孕28周后每周1次。注意血糖監(jiān)測(cè)、胎兒監(jiān)護(hù)和妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)多等并發(fā)癥。（2）分娩期確保母兒安全的前提下，通常于妊娠38～39周終止妊娠。如糖尿病病情重、巨大胎兒、胎盤功能不良或有其他產(chǎn)科指征者，擇期剖宮產(chǎn)。（3）產(chǎn)褥期預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征和低血糖，預(yù)防產(chǎn)后出血和感染?！咎幚碓瓌t】第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿病【護(hù)理診斷】1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于或高于機(jī)體需要量與糖代謝異常有關(guān)。2有受傷的危險(xiǎn)與糖尿病引起的胎兒生長(zhǎng)受限、巨大兒、胎兒畸形、新生兒低血糖等有關(guān)。3潛在的并發(fā)癥酮癥酸中毒、低血糖、感染。4焦慮與擔(dān)心母兒安全有關(guān)。5知識(shí)缺乏缺乏妊娠合并糖尿病的相關(guān)知識(shí)。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿病【護(hù)理措施】1嚴(yán)格控制血糖，糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（1）控制飲食糖尿病孕婦飲食控制非常重要，部分妊娠期糖尿病孕婦僅用飲食控制即可維持血糖在正常范圍。孕期營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)是攝入足夠的熱量和蛋白質(zhì)，保證胎兒的發(fā)育并避免發(fā)生酮癥酸中毒。孕早期需要熱卡與孕前相同，孕中期以后每周熱量增加3～8。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿病糖尿病孕婦的飲食指導(dǎo)糖尿病孕婦的熱量以1463～1588KJ（35～38KCAL）KG日為宜，建議每日碳水化合物占40～50，蛋白質(zhì)20～30，脂肪30～40。將熱量合理分配，早餐及早點(diǎn)25，午餐及午點(diǎn)30，晚餐30，睡前15，控制餐后1H血糖﹤8MMOLL。每日還應(yīng)補(bǔ)充鈣劑1～12G，葉酸5MG，鐵劑15MG及維生素。此外，提倡多食綠葉蔬菜、豆類、粗谷物、低糖水果等，并堅(jiān)持低鹽飲食。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿?。?）適度運(yùn)動(dòng)適度的運(yùn)動(dòng)可提高胰島素的敏感性，降低血糖，使體重增加不至過(guò)高，有利于糖尿病病情的控制和正常分娩。運(yùn)動(dòng)方式可選擇散步，一般每日至少1次，每次20～40MIN，于餐后1H進(jìn)行。整個(gè)妊娠期體重增加控制在10～12KG范圍內(nèi)較為理想。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿?。?）合理用藥對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)治療不能控制的糖尿病孕婦，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物控制血糖，以避免低血糖、酮癥酸中毒的發(fā)生，胰島素是主要的治療藥物。因磺脲類及雙胍類降糖藥均能通過(guò)胎盤對(duì)胎兒產(chǎn)生毒性反應(yīng)，故孕婦不宜口服降糖藥物治療。一般妊娠20周時(shí)胰島素的需要量開(kāi)始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。臨床上常用血糖值和糖化血紅蛋白作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿病2加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止圍生兒受傷（1）妊娠期①定期B超檢查，確定有無(wú)胎兒畸形，監(jiān)測(cè)胎頭雙頂徑、羊水量、胎盤成熟度等。②指導(dǎo)孕婦胎動(dòng)計(jì)數(shù)。③胎盤功能檢查。④胎兒電子監(jiān)護(hù)，妊娠32周起，每周進(jìn)行1次無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST），36周后每周2次，了解胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力。（2）分娩期產(chǎn)程中應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和尿酮體，防止發(fā)生低血糖。密切監(jiān)測(cè)宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程延長(zhǎng)，應(yīng)在12H內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程＞16H易發(fā)生酮癥酸中毒。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿病3加強(qiáng)新生兒護(hù)理（1）預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒無(wú)論體重大小均按早產(chǎn)兒護(hù)理，吸氧，保暖，嚴(yán)密觀察新生兒的面色和呼吸。（2）防止新生兒低血糖出生時(shí)取臍血檢測(cè)血糖，出生后30分鐘開(kāi)始定時(shí)喂服25﹪葡萄糖液。多數(shù)新生兒出生后6小時(shí)內(nèi)血糖恢復(fù)至正常值。（3）早開(kāi)奶產(chǎn)婦胰島素治療不影響母乳喂養(yǎng)，鼓勵(lì)早開(kāi)奶。（4）其他預(yù)防新生兒產(chǎn)傷、低血鈣和高膽紅素血癥等。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿病4加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)教育向孕婦及家屬介紹妊娠合并糖尿病的有關(guān)知識(shí)，妊娠合并糖尿病對(duì)母兒的影響取決于糖尿病病情及血糖控制水平，只要病情穩(wěn)定，血糖水平控制良好，不會(huì)對(duì)母兒造成較大危害，鼓勵(lì)孕婦及家屬以積極的心態(tài)面對(duì)壓力，幫助澄清錯(cuò)誤的觀念和行為。囑孕婦加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，遵醫(yī)囑控制飲食、適度運(yùn)動(dòng)和正確用藥，盡量將血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)，以促進(jìn)母兒健康。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第二節(jié)妊娠合并糖尿病5健康指導(dǎo)保持會(huì)陰清潔干燥，注意觀察惡露情況，預(yù)防產(chǎn)褥感染及泌尿系統(tǒng)感染。鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，接受胰島素治療的母親，哺乳不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生不利影響。定期接受產(chǎn)科及內(nèi)科復(fù)查，對(duì)其糖尿病病情進(jìn)行重新評(píng)價(jià)。產(chǎn)后應(yīng)長(zhǎng)期避孕，不宜采用藥物避孕及宮內(nèi)避孕器具。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎第三節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎病毒性肝炎是由病毒感染引起的傳染性疾病，目前已明確的肝炎病毒有5種甲型HAV、乙型HBV、丙型HCV、丁型HDV及戊型HEV，以乙型肝炎最常見(jiàn)。孕婦肝炎的發(fā)病率為非孕期的6倍，重癥肝炎為非孕婦的66倍，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎【妊娠、分娩對(duì)病毒性肝炎的影響】1孕婦新陳代謝率增加，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗增多，肝糖原儲(chǔ)備減少，使肝臟負(fù)擔(dān)加重。2孕婦體內(nèi)產(chǎn)生的大量雌激素在肝臟滅活，胎兒代謝產(chǎn)物經(jīng)母體肝臟代謝，加重肝臟負(fù)擔(dān)。3妊娠期高血壓疾病，分娩時(shí)的體力消耗、創(chuàng)傷和用藥，產(chǎn)后出血和感染等亦加重肝臟負(fù)擔(dān)。1對(duì)孕產(chǎn)婦的影響妊娠早期合并肝炎，加重早孕反應(yīng)；妊娠晚期合并肝炎，妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增高，可能與肝臟對(duì)醛固酮的滅活能力下降有關(guān)。肝功能受損，凝血因子合成減少，容易發(fā)生產(chǎn)后出血，重者并發(fā)凝血功能障礙。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎【病毒性肝炎對(duì)妊娠、分娩的影響】2對(duì)圍生兒的影響妊娠合并肝炎可能導(dǎo)致胎兒畸形、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及新生兒死亡等。圍生兒病毒感染，部分轉(zhuǎn)為慢性病毒攜帶狀態(tài)，以后可能誘發(fā)肝硬化或原發(fā)性肝癌。3母嬰傳播與肝炎病毒類型有關(guān)，甲型肝炎不能通過(guò)胎盤感染胎兒，但分娩過(guò)程中接觸母血或受糞便污染可使新生兒感染。乙型肝炎的母嬰傳播途徑有①垂直傳播HBV通過(guò)胎盤引起宮內(nèi)傳播；②產(chǎn)時(shí)傳播為主要途徑，占40～60，胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)接觸含HBSAG的母血、羊水、陰道分泌物，或子宮收縮使胎盤絨毛破裂，母血漏入胎兒血循環(huán)使胎兒感染；③產(chǎn)后傳播母乳喂養(yǎng)及接觸母親唾液傳播。丙型和丁型肝炎也存在母嬰傳播。戊型肝炎目前已有母嬰間傳播的病例報(bào)告。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史了解孕婦有無(wú)肝炎家族史、肝炎病人密切接觸史、輸血或注射血制品史，有無(wú)重癥肝炎的誘發(fā)因素，了解其乙肝疫苗接種史。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況孕婦有不能用妊娠反應(yīng)或其它原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀，如食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹，伴有肝區(qū)痛、乏力、畏寒、發(fā)熱、皮膚瘙癢等癥狀。觀察全身皮膚及鞏膜有無(wú)黃染現(xiàn)象，檢查肝臟大小，有無(wú)觸痛、叩擊痛等。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎（3）輔助檢查1肝功能檢查血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高、血清膽紅素增高17MOLL以上、尿膽紅素陽(yáng)性，對(duì)病毒性肝炎有診斷意義。2凝血功能及胎盤功能檢查重癥肝炎病人可有異常。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎2血清病原學(xué)檢測(cè)肝炎病毒抗原抗體檢測(cè)，有助于明確病原體種類和病情。乙型肝炎病毒血清病原學(xué)檢測(cè)及意義HBSAGHBV感染的標(biāo)志，見(jiàn)于乙肝患者或病毒攜帶者HBSAB曾感染過(guò)HBV，已具有免疫力HBEAGHBV活動(dòng)性復(fù)制，傳染性強(qiáng)HBEAB血中HBV減少，傳染性降低HBCABIGMHBV在體內(nèi)復(fù)制，見(jiàn)于肝炎急性期HBCABIGG肝炎恢復(fù)期或慢性感染第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎（四）心理社會(huì)狀況孕婦及家屬可能擔(dān)心妊娠使肝炎病情加重或圍生兒發(fā)生病毒感染，產(chǎn)生焦慮、緊張和無(wú)助感?；颊咭蚋窝椎膫魅拘院透綦x治療可能出現(xiàn)情緒低落和自卑。分娩期因擔(dān)心產(chǎn)后出血而緊張不安甚至恐懼，產(chǎn)后因不宜母乳喂養(yǎng)而愧疚。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎肝炎病人原則上不宜妊娠。處理原則與非妊娠期肝炎病人基本相同。1妊娠期（1）輕型肝炎①妊娠早期，積極治療可繼續(xù)妊娠。②妊娠中晚期，注意休息，積極治療，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，避免應(yīng)用可能損傷肝臟的藥物（如雌激素、鎮(zhèn)靜麻醉藥），并預(yù)防感染，有黃疸者立即住院，按重癥肝炎處理?！咎幚碓瓌t】第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎（2）重型肝炎保護(hù)肝臟，積極預(yù)防及治療肝性腦病。如改善氨異常代謝，限制蛋白質(zhì)的攝入，保持大便通暢，預(yù)防DIC及腎功能衰竭。妊娠末期重癥肝炎患者，經(jīng)積極治療24H后以剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎2分娩期預(yù)防產(chǎn)后出血分娩前配好新鮮血液備用；胎肩娩出后立即靜脈注射縮宮素減少產(chǎn)后出血；宮口開(kāi)全后可行胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程；防止產(chǎn)道損傷和胎盤殘留。3產(chǎn)褥期選用對(duì)肝臟損害較小的廣譜抗生素預(yù)防感染；免疫接種防止母嬰傳播。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎【護(hù)理診斷】1潛在并發(fā)癥肝性腦病，產(chǎn)后出血。2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與營(yíng)養(yǎng)攝入不足等有關(guān)。3有感染的危險(xiǎn)與病毒性肝炎具有傳染性及存在母嬰傳播有關(guān)。4母乳喂養(yǎng)中斷與保護(hù)性隔離有關(guān)。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎【護(hù)理目標(biāo)】1孕產(chǎn)婦肝性腦病被及時(shí)預(yù)防或有效控制，產(chǎn)后出血量在正常范圍。2孕婦能攝入足夠營(yíng)養(yǎng)，滿足自身和胎兒的需要。3新生兒不被感染肝炎病毒。4產(chǎn)婦及家屬能選擇和掌握適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎【護(hù)理措施】1積極防治并發(fā)癥（1）防治肝性腦病注意休息和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑給于各種保肝藥物治療，嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入，每日應(yīng)＜05GKG；增加碳水化合物，每日熱量維持74312KJ（1800KCAL）以上。保持大便通暢，減少氨及毒素的吸收，遵醫(yī)囑口服新霉素或甲硝唑抑制大腸桿菌，減少游離氨及其他毒素的產(chǎn)生。及時(shí)預(yù)防和糾正DIC。嚴(yán)密觀察有無(wú)性格改變、行為異常、撲翼樣震顫等肝性腦病的前驅(qū)癥狀。第九章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理第三節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎（2）防治產(chǎn)后出血①產(chǎn)前遵醫(yī)囑給予維生素K120～40MG肌內(nèi)注射，每日1次；查血型及凝血功能，配新鮮血液、纖維蛋白原

簡(jiǎn)介：（二）骨盆的分界以恥骨聯(lián)合上緣，髂恥緣、骶岬上緣的連線為界，分為假骨盆和真骨盆。▲骨盆入口平面1前后徑11CM2橫徑13CM3斜徑1275CM▲中骨盆平面1前后徑115CM2橫徑10CM1髂棘間徑體位伸腿仰臥位部位髂前上棘外緣正常值23～26CM骨盆外測(cè)量2髂嵴間徑體位伸腿仰臥位部位髂嵴外緣正常值25～28CM骨盆外測(cè)量體位左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲部位第五腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)正常值18～20CM骨盆外測(cè)量3骶恥外徑體位仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝部位兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣間距正常值85～95CM骨盆外測(cè)量4出口橫徑骨盆內(nèi)測(cè)量坐骨棘間徑部位兩坐骨棘間的距離正常值約為L(zhǎng)0CM坐骨切跡寬度部位坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度意義食指置于韌帶上移動(dòng)，若能容納3橫指為正常，否則屬中骨盆狹窄。助理醫(yī)師考試真題1對(duì)角徑是指A骨盆入口平面的前后徑B腫骨盆平面的前后徑C坐骨棘間徑D趾骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)E趾骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)（D）2成年婦女骨盆傾斜度的正常值應(yīng)是A50度B55度C60度D65度E70度助理醫(yī)師考試真題（C）4測(cè)孕婦坐骨結(jié)節(jié)間頸75CM時(shí)，還應(yīng)測(cè)量A出口前矢狀徑B出口后矢狀徑C對(duì)角徑D坐骨棘間徑E趾骨弓角度助理醫(yī)師考試真題（B）5產(chǎn)婦骨盆的幾條徑線低于正常的是A髂棘間徑24CMB髂嵴間徑27CMC骶恥外徑18CMD坐骨棘間徑10CME坐骨結(jié)節(jié)間徑7CM助理醫(yī)師考試真題（E）6骨盆出口橫徑是A坐骨結(jié)節(jié)前端內(nèi)側(cè)緣之間的距離B坐骨結(jié)節(jié)前端外側(cè)緣之間的距離C坐骨結(jié)節(jié)中段外側(cè)緣之間的距離D坐骨結(jié)節(jié)后端內(nèi)側(cè)緣之間的距離E坐骨結(jié)節(jié)后端外側(cè)緣之間的距離助理醫(yī)師考試真題（A）7婦女站立時(shí)骨盆入口平面與地平面的角度，正常應(yīng)為A50度B55度C60度D65度E70度助理醫(yī)師考試真題（C）8下列哪項(xiàng)骨盆徑線數(shù)值不正常A真結(jié)合徑11CMB對(duì)角徑10CMC坐骨結(jié)節(jié)間徑9CMD出口后矢狀徑9CME坐骨棘間徑10CM助理醫(yī)師考試真題（B）9關(guān)于骨盆出口，錯(cuò)誤的是A前三角的頂端為恥骨聯(lián)合的下緣，兩側(cè)為恥骨降支B后三角的頂端為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為骶棘韌帶C坐骨結(jié)節(jié)間的距離為出口橫徑D恥骨聯(lián)合下緣至骶骨尖端距離為出口前后徑E骶骨尖端至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)的距離為出口后矢狀徑助理醫(yī)師考試真題（B）

簡(jiǎn)介：婦產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)化解與防范授課特點(diǎn)及要求以案釋疑實(shí)用性強(qiáng)參與討論啟發(fā)思維結(jié)論開(kāi)放符合客觀理論聯(lián)系實(shí)際法律指導(dǎo)實(shí)踐2醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)原因3醫(yī)療管理關(guān)系角色定位行政領(lǐng)導(dǎo)患者家屬管理者醫(yī)師或護(hù)士科主任護(hù)士長(zhǎng)4醫(yī)院的要求5醫(yī)療質(zhì)量義務(wù)6醫(yī)療安全義務(wù)7法律的作用8案例討論1宮角妊娠致死案患者張某，因人工受精胚胎移植術(shù)后，B超檢查雙胎妊娠，一胎位于宮角，至某婦產(chǎn)科醫(yī)院熟人某B超醫(yī)師處檢查，告知有向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)趨勢(shì)，建議隨訪。數(shù)日后，因腹痛7小時(shí)，神志不清2小時(shí)，昏迷半小時(shí)至他院，擬診宮角妊娠破裂、失血性休克急診手術(shù)，終因出血過(guò)多，搶救無(wú)效死亡。9分析患者的死亡原因是什么（請(qǐng)分別從患方、醫(yī)方角度進(jìn)行分析）各參與度是多少如何處理此類事件10鑒定意見(jiàn)1患者系試管嬰兒術(shù)后，發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠，其中一胎為宮角妊娠。醫(yī)方對(duì)多次B超提示的宮角妊娠的危害性、嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不足且未充分履行告知義務(wù)，未給予留院觀察，違反產(chǎn)科診療常規(guī)；2醫(yī)方在醫(yī)療管理上存在職責(zé)分工不明確，各項(xiàng)記錄不完整，規(guī)章制度執(zhí)行不規(guī)范的缺陷；3患者最終死亡原因是由于宮角妊娠破裂，失血性休克，醫(yī)方的上述醫(yī)療過(guò)失行為，使患者失去了及時(shí)搶救的時(shí)機(jī)，二者之間存在著直接的因果關(guān)系；4患者及其家屬在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，應(yīng)對(duì)宮角妊娠的后果嚴(yán)重性有所認(rèn)識(shí)，但在腹痛加劇、昏厥時(shí)卻未能及時(shí)就診，延誤了搶救的時(shí)機(jī)。11提示內(nèi)容法律點(diǎn)注意義務(wù)、告知義務(wù)、救治義務(wù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)如何預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)、控制風(fēng)險(xiǎn)、防范風(fēng)險(xiǎn)綜合能力法律、人文、心理、社會(huì)等等12課程目標(biāo)識(shí)別醫(yī)院各環(huán)節(jié)易發(fā)風(fēng)險(xiǎn)熟悉醫(yī)療法律及相關(guān)法律掌握風(fēng)險(xiǎn)防范及控制技巧13醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別一、醫(yī)療主體風(fēng)險(xiǎn)二、醫(yī)療病歷風(fēng)險(xiǎn)三、醫(yī)療告知風(fēng)險(xiǎn)四、醫(yī)療注意風(fēng)險(xiǎn)五、醫(yī)療救治風(fēng)險(xiǎn)六、醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)七、醫(yī)療邊緣風(fēng)險(xiǎn)14醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)概述醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)指在一定的社會(huì)歷史條件下，在醫(yī)院管理活動(dòng)或醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)的差異。風(fēng)險(xiǎn)指在給定的情況下和特定的時(shí)間內(nèi)，那些可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)之間的差異。如果肯定只有一個(gè)結(jié)果發(fā)生，則差異為零，風(fēng)險(xiǎn)為零；如果有多種可能結(jié)果，則有風(fēng)險(xiǎn)，且差異越大，風(fēng)險(xiǎn)越大。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)客觀性、嚴(yán)重性、不確定性、可控性。最嚴(yán)重的醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療事故指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。15我國(guó)法律效力層級(jí)16醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章醫(yī)療法律執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、藥品管理法、紅十字會(huì)法等醫(yī)療行政法規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例、醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例、中醫(yī)藥條例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)士條例等醫(yī)療規(guī)章醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法、外國(guó)醫(yī)師來(lái)華短期行醫(yī)暫行辦法、中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法、產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法17一醫(yī)療主體風(fēng)險(xiǎn)法律依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（1994年9月1日起施行）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（1994年9月1日起施行）執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1999年5月1日起施行）護(hù)士條例（2008年5月12日起施行）醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法（2002年5月1日起施行）外國(guó)醫(yī)師來(lái)華短期行醫(yī)暫行辦法（1993年1月1日起施行）醫(yī)院分級(jí)管理辦法（試行）（1989年11月29日發(fā)布）綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）（1989年11月發(fā)布）等等18主體的法律意義主體指在法律關(guān)系中一定權(quán)利的享有者和一定義務(wù)的承擔(dān)者，包括公民、法人、國(guó)家等設(shè)定基本法律關(guān)系主體無(wú)資質(zhì)，要承擔(dān)較重法律責(zé)任19案例1子宮腹腔鏡手術(shù)損傷直腸患者屠某，因膽囊炎、膽結(jié)石、子宮肌瘤在全麻腹腔鏡下行膽囊切除及全子宮切除術(shù)，術(shù)中因損傷直腸行直腸修補(bǔ)術(shù)，后又行結(jié)腸造瘺術(shù)等，反復(fù)治療，后致盆腔炎。醫(yī)院辯稱，患者有手術(shù)指征，術(shù)式選擇正確，術(shù)前也告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)中見(jiàn)子宮和直腸粘連，分離時(shí)不可避免地?fù)p傷了直腸，當(dāng)即作了修補(bǔ)術(shù)，后因感染繼發(fā)腹膜炎，致盆腔炎，系難以避免的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。20案例1分析醫(yī)療事故鑒定認(rèn)定1院方術(shù)者在施行腹腔鏡子宮切除過(guò)程中，遇到子宮后壁與直腸廣泛粘連的情況下，未能及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，致使創(chuàng)面分離范圍過(guò)大，出（滲）血量增加，直腸損傷，且因術(shù)后未置引流管導(dǎo)致盆腔內(nèi)積液繼發(fā)感染等后果；2術(shù)中損傷直腸后，婦科醫(yī)師未能請(qǐng)外科醫(yī)師處理，自行修補(bǔ)，未能做到專業(yè)化處理；3上述處理結(jié)果造成術(shù)后一系列并發(fā)癥，并導(dǎo)致患者數(shù)次再手術(shù)，增加患者的痛苦。屬于三級(jí)戊等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。21法律點(diǎn)按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法第十四條醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后，可以在醫(yī)院、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)。22案例2假名就診某女子，自稱叫蘇敏，孕3月要求終止妊娠。醫(yī)師給予引產(chǎn)術(shù)。術(shù)后，蘇敏丈夫來(lái)院指責(zé)醫(yī)師未經(jīng)他同意就實(shí)施手術(shù)，要求醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。反映，患者真名叫李敏。23案例2分析患者主體適格完全民事行為能力假名問(wèn)題如何處理24小結(jié)醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生與終止掛號(hào)、就診，中止、終止合格的醫(yī)患主體醫(yī)方合格、患方合格非法行醫(yī)與一般違規(guī)鑒別及責(zé)任承擔(dān)25二醫(yī)療病歷風(fēng)險(xiǎn)法律依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2002年9月1日起施行）病歷書寫基本規(guī)范（試行）（2002年9月1日起施行）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）（2002年9月1日起施行）處方管理辦法（試行）（2004年9月1日起施行）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（2002年9月1日起施行）等26病歷概念病歷指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷?？陀^病史門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。主觀病史病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。27病歷的法律意義病歷是重要的證據(jù)證據(jù)有瑕疵將影響事件的澄清，影響案件的審理28案例3病歷遺失案手術(shù)患者整套病歷遺失封存病歷中缺少手術(shù)記錄10年后患者住院病歷缺失29案例3分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第五十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30年。最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定，醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟適用舉證責(zé)任倒置原則。病歷是重要的證據(jù)，病歷遺失視為舉證不能，將承擔(dān)全部責(zé)任。警示必須妥善保管，出借要做好記錄，符合規(guī)定。30案例4偽造簽名偽造手術(shù)醫(yī)師簽名主任外出講學(xué)期間，偽造主任查房夜班護(hù)士偽造日班護(hù)士簽名等31案例4分析執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十三條醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。文檢鑒定固定證據(jù)，構(gòu)成證據(jù)瑕疵。當(dāng)事人提出異議，致鑒定中止，承擔(dān)行政責(zé)任。32案例5醫(yī)囑單涂改2006年10月15日，經(jīng)產(chǎn)婦徐某，女，30歲，至某醫(yī)院臨產(chǎn)。當(dāng)月17日剖腹產(chǎn)一男嬰，剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄正常。19日晨830分，徐某起床上廁所時(shí)突然出現(xiàn)暈厥，醫(yī)務(wù)人員立即將其抬至病床，并立即予以人工復(fù)蘇等搶救，855分，醫(yī)師考慮患者為肺動(dòng)脈栓塞，并立即組織專家進(jìn)行會(huì)診搶救。20日凌晨140分，患者終因搶救無(wú)效死亡。后經(jīng)尸體解剖鑒定死者因多發(fā)性肺動(dòng)脈栓塞及大量出血而死亡。醫(yī)患雙方在對(duì)病歷資料進(jìn)行質(zhì)證時(shí)，患方認(rèn)為，臨時(shí)醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、病史記錄等病史資料均有多處涂改，如將10％的GS改為5％，胰島素12U改為8U等，因此，病歷資料不具有真實(shí)性，患方不予認(rèn)可。醫(yī)方對(duì)此解釋認(rèn)為，這是由于護(hù)士記錄較潦草所致，涂改是對(duì)病史的真實(shí)修改，醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛后即封存了病史資料，醫(yī)院沒(méi)有修改的時(shí)間。33案例5分析無(wú)法鑒定的后果病歷書寫基本規(guī)范（試行）關(guān)于“書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋去除原來(lái)的字跡”、“醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注‘取消’字樣并簽名”等規(guī)定的意義34小結(jié)病歷的重要意義舉證責(zé)任倒置原則關(guān)于病歷書寫不規(guī)范與根本性違規(guī)問(wèn)題如何收集保存合法的病歷資料35三醫(yī)療告知風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療程序指在醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、診療護(hù)理操作常規(guī)所規(guī)定的方式、步驟開(kāi)展或?qū)嵤└鞣N診療行為。醫(yī)療程序風(fēng)險(xiǎn)告知風(fēng)險(xiǎn)、注意風(fēng)險(xiǎn)、救治風(fēng)險(xiǎn)等程序義務(wù)直接影響實(shí)體權(quán)利和義務(wù)36告知義務(wù)法律依據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則執(zhí)業(yè)醫(yī)師法37告知概述告知目的尊重患者的知情同意權(quán)，配合治療，溝通醫(yī)患關(guān)系，自我保護(hù)告知前提對(duì)患者施行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、保護(hù)性醫(yī)療措施等告知對(duì)象患者、近親屬、關(guān)系人等告知內(nèi)容病情、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等告知形式書面告知，履行簽字手續(xù)38知情同意的必要性手術(shù)、特殊治療和檢查等不同于一般醫(yī)療行為，它是以侵襲性治療為手段而達(dá)到有益于患者的治療目的。手術(shù)因?yàn)榫哂袑?duì)患者人身的侵襲性而必須經(jīng)患者同意，從而獲得合法依據(jù)。因?yàn)槭中g(shù)等具有的風(fēng)險(xiǎn)，簽字也為患者自行承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)提供法律依據(jù)。39知情同意的內(nèi)容包括知情權(quán)和同意權(quán)兩個(gè)部分患者知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上作出自我選擇和抉擇，以保護(hù)其人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)，充分體現(xiàn)了法律對(duì)患者自主權(quán)和自我決定權(quán)的尊重。40案例6卵巢失蹤案患者女，因右側(cè)卵巢囊腫入院手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢缺失，即向家屬告知，當(dāng)時(shí)家屬未簽字。征詢意見(jiàn)后，行右側(cè)卵巢囊腫剝出術(shù)。術(shù)后患者以左側(cè)卵巢被醫(yī)院切除為由訴至法院。本案提示，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)告知，但應(yīng)采取正確的告知形式，書面告知是最正確的告知形式。41法律點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。特殊檢查、特殊治療有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。42案例7產(chǎn)前檢查告知不足陽(yáng)子因懷孕定期在某醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查。孕兩月余經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)妊娠胎兒“開(kāi)放性脊柱裂（OSB）的危險(xiǎn)度超過(guò)預(yù)定篩查標(biāo)準(zhǔn)，建議使用超聲波結(jié)果確認(rèn)孕周后重新計(jì)算危險(xiǎn)度，如仍然陽(yáng)性，建議進(jìn)一步的遺傳咨詢或測(cè)定羊水中AFP濃度?！贬t(yī)師書面記錄建議對(duì)孕婦進(jìn)行羊膜穿刺，但孕婦丈夫拒絕。后陽(yáng)子施行剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩一男嬰，發(fā)現(xiàn)新生兒“骶尾部有雞蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮膚缺損，僅有一層透明膜覆蓋?！?3案例7分析醫(yī)療事故技術(shù)鑒定1、陽(yáng)子在早孕篩查期，AFP異常升高，醫(yī)方僅依據(jù)一次專業(yè)B超檢查的陰性結(jié)果，排除了妊娠畸形兒的可能性，病歷中未見(jiàn)有孕婦及家屬簽字知曉妊娠高風(fēng)險(xiǎn)情況，沒(méi)有進(jìn)行規(guī)范的告知義務(wù)和采取多次復(fù)查等相關(guān)措施，違反了衛(wèi)生部產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法第二十條之規(guī)定；（第十七條“孕婦有下列情形之一的，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)建議其進(jìn)行產(chǎn)前診斷（二）胎兒發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫蔚?；（五）年齡超過(guò)35周歲?！钡诙畻l同時(shí)規(guī)定遇到該情形，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)“應(yīng)當(dāng)進(jìn)行有關(guān)知識(shí)的普及，提供咨詢服務(wù)，并以書面形式如實(shí)告知孕婦或其家屬，建議孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷?！保?、醫(yī)方在產(chǎn)前診斷中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)管畸形并終止妊娠，與陽(yáng)子脊柱裂兒的出生有直接的因果關(guān)系；3、脊柱裂是多基因、多因素的先天性疾病，畸形的發(fā)生與醫(yī)方的醫(yī)療處理沒(méi)有因果關(guān)系；結(jié)論雙方之間的醫(yī)療爭(zhēng)議構(gòu)成四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。判決最終判令醫(yī)方賠償24萬(wàn)余元，并保留后續(xù)治療的訴權(quán)。44案例8藥流后患者停經(jīng)45天，陰道出血一天，B超檢查孕囊3216MM，未見(jiàn)心搏，予以藥流。兩天后，未見(jiàn)妊娠物排出，予以復(fù)查B超，顯示孕囊3416MM，胚芽16MM，胎心音見(jiàn)。45案例8分析告知的目的是什么關(guān)于可逆、不可逆；手術(shù)、保守如何分析、判斷、掌握如何自我保護(hù)46告知相關(guān)法律規(guī)定醫(yī)院工作制度（1982年）實(shí)行手術(shù)前必須由病員家屬或單位簽字同意（體表手術(shù)可以不簽字），緊急手術(shù)來(lái)不及征求家屬或機(jī)關(guān)同意時(shí)，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。47告知相關(guān)法律規(guī)定執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1996年）第二十六條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。48告知相關(guān)法律規(guī)定醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（2002年）第十一條在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。49告知相關(guān)法律規(guī)定病歷書寫規(guī)范（試行）（2002年）第十條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。50告知相關(guān)法律規(guī)定母嬰保健法實(shí)施辦法（2001年）第四條公民享有母嬰保健的知情選擇權(quán)。產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法（2002年）第二十三條對(duì)于產(chǎn)前診斷技術(shù)及診斷結(jié)果，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)本著科學(xué)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，向孕婦或家屬告知技術(shù)的安全性、有效性和風(fēng)險(xiǎn)性，使孕婦或家屬理解技術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果的不確定性。51告知相關(guān)法律規(guī)定產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法第二十四條在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進(jìn)一步處理意見(jiàn)，以書面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書，若孕婦缺乏認(rèn)知能力，由其近親屬代為選擇。涉及倫理問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)交由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論。52四醫(yī)療注意風(fēng)險(xiǎn)法律依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例各科診療常規(guī)53注意概述注意目的防止誤診誤治、漏診漏治注意內(nèi)容一般項(xiàng)目檢查的注意義務(wù)、特殊項(xiàng)目檢查的注意義務(wù)、病因鑒別的注意義務(wù)等注意步驟診斷階段、治療階段注意方式及時(shí)觀察、及時(shí)判斷、及時(shí)記錄、整體意識(shí)54案例9分娩子宮、卵巢被切產(chǎn)婦蔡某，因妊娠38周至某區(qū)醫(yī)院分娩，因巨大兒，胎盤娩出后，出血較多，出血原因不明，經(jīng)紗布按壓后仍難止血，被轉(zhuǎn)至市級(jí)醫(yī)院。市級(jí)醫(yī)院行清宮術(shù)后，出血仍不止，行子宮次全切除術(shù)左側(cè)附件右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮下段左闊韌帶處有一34CM破口，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。術(shù)后病理報(bào)告子宮體粘膜缺如、肌壁平滑肌細(xì)胞肥大；左附件及右輸卵管未見(jiàn)明顯病變。區(qū)醫(yī)院辯稱，產(chǎn)程中及產(chǎn)后無(wú)過(guò)錯(cuò)。市醫(yī)院辯稱，子宮切除有指征，因雙側(cè)卵巢下軟組織處有淤血，因此切除左附件及右輸卵管。55案例9分析省級(jí)鑒定區(qū)醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)為在胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，無(wú)條件陰道助產(chǎn)而采用腹部加壓；發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，在未查明出血原因的情況下，采用紗布?jí)浩戎寡ㄆ鋵?shí)是宮頸裂傷）。市醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)為產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入市醫(yī)院后，在B超下診刮時(shí)，見(jiàn)子宮形態(tài)正常，未見(jiàn)闊韌帶血腫（有B超報(bào)告單），排除子宮破裂發(fā)生在區(qū)醫(yī)院；在子宮次全切除術(shù)中，見(jiàn)子宮破口與宮頸裂傷不相連，排除子宮破裂是由宮頸向上裂引起的可能；對(duì)患者宮頸裂傷縫合后，子宮仍有出血，此時(shí)醫(yī)生在宮頸管內(nèi)用徒手先后塞進(jìn)6條紗布條，可造成子宮破裂。因此子宮破裂發(fā)生在市醫(yī)院的可能性大。市醫(yī)院切除左側(cè)附件及右輸卵管無(wú)手術(shù)指征。認(rèn)定區(qū)醫(yī)院不構(gòu)成醫(yī)療事故，市醫(yī)院構(gòu)成三級(jí)丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任。56案例10清宮后胎殘患者因停經(jīng)60天，陣發(fā)性腹痛至醫(yī)院就診，醫(yī)師看后即對(duì)患者施行了清宮術(shù)。術(shù)后二天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，至醫(yī)院，醫(yī)師予以抗感染治療。術(shù)后五天，患者仍覺(jué)腹脹，且流血增多，再至醫(yī)院復(fù)診，醫(yī)院予立止血治療。術(shù)后14天，患者因持續(xù)不規(guī)則陰道流血伴腹脹至他院就診，他院檢查發(fā)現(xiàn)患者系人流不全，胎盤殘留，即對(duì)患者施行清宮術(shù)，術(shù)中刮出胎盤組織，經(jīng)病理檢查，確定為變性胎盤組織?；颊咴蠸LE病史10年。57案例10分析鑒定分析意見(jiàn)為1、患者停經(jīng)60天，B超示宮腔內(nèi)見(jiàn)胚囊181827MM，未見(jiàn)原始心管搏動(dòng)，因陣發(fā)性腹痛伴陰道流血就診。院方考慮為胚胎發(fā)育異常，予清宮術(shù)有手術(shù)指征。2、因患者伴有高危手術(shù)因素（患SLE10年），術(shù)前院方未盡注意告知。術(shù)后并發(fā)高熱及陰道流血，院方未及時(shí)正確處理，以至14天后在他院行二次刮宮，術(shù)后病理報(bào)告為“變性胎盤組織”，清宮不全診斷成立。結(jié)論本病例屬于四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。58案例11新生兒股骨骨折某新生兒，出生后三天。護(hù)士在為新生兒洗澡時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)該嬰兒左側(cè)大腿有包塊，按壓時(shí)嬰兒大哭。經(jīng)攝片提示左側(cè)股骨中段骨折。59案例11分析如何處理此類事件請(qǐng)分析該案例中包含哪些義務(wù)60五醫(yī)療救治風(fēng)險(xiǎn)救治內(nèi)容首診負(fù)責(zé)制、及時(shí)會(huì)診、及時(shí)轉(zhuǎn)診救治要求隨時(shí)、及時(shí)、迅速、安全違反救治義務(wù)是一種不作為的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，以違反法定義務(wù)為前提。61案例12產(chǎn)科首診孕婦，孕31周，胎動(dòng)消失半天，下午500門診，醫(yī)生聽(tīng)胎心音正常，囑其第二天有情況隨診。第二日晨，孕婦胎動(dòng)仍消失，復(fù)診檢查胎心音60－80次分，剖宮產(chǎn)新生兒APGAR1分，后死亡。家屬要求賠償25萬(wàn)元。首診負(fù)責(zé)制的正確理解。62案例13人流穿孔5月12日，患者因絕經(jīng)后，在A院行取環(huán)術(shù)。術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)腹痛，當(dāng)晚到A院急診并留觀?；颊叱掷m(xù)發(fā)熱、腹痛，13日A院請(qǐng)B院外科醫(yī)師會(huì)診，考慮腹腔感染。后因患者經(jīng)腹腔穿刺抽出膿液，出現(xiàn)敗血癥，14日被轉(zhuǎn)入C醫(yī)院，經(jīng)診斷為子宮穿孔、腸管損傷，被施行手術(shù)，切除腸管15CM。63案例13分析A院是否存在過(guò)錯(cuò)如何應(yīng)對(duì)此類風(fēng)險(xiǎn)分別從事先防范、過(guò)程控制、事后化解分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第三十一條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。64案例14新生兒臂叢神經(jīng)損傷案2004年12月18日1320，王某G2P1孕39＋4周胎膜早破，入院待產(chǎn)。入院體格檢查胎位LOA，胎心140次分，胎動(dòng)好；宮高37CM，腹圍113CM，初步估計(jì)胎兒3900克。據(jù)當(dāng)日B超報(bào)告胎頭位置頭位，胎心規(guī)則，胎動(dòng)存在，股骨長(zhǎng)72CM；雙頂徑91CM；予以監(jiān)護(hù)、待產(chǎn)及抗感染處理。12月18日1400產(chǎn)程開(kāi)始，1900宮口開(kāi)全，行胎吸術(shù)，2025分吸出一女嬰，肩難產(chǎn)。新生兒體重4400克，青紫窒息，1、5、10分鐘APGAR評(píng)分分別為3、3、8分。后轉(zhuǎn)入某兒科醫(yī)院，被診斷為新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血、氣胸、右臂叢神經(jīng)損傷、吸入性肺炎、肝血腫、腎上腺出血、巨大兒。2005年3月4日，經(jīng)某醫(yī)院骨科檢查，張某右側(cè)臂叢神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷，被行右臂叢神經(jīng)修復(fù)術(shù)。2005年6月17日，經(jīng)某醫(yī)學(xué)中心檢查，張某生長(zhǎng)發(fā)育略落后，抬頭略差，會(huì)看、會(huì)笑、會(huì)伸手取物，但不靈活。65案例14分析鑒定分析認(rèn)為1、醫(yī)院在對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)前胎兒體重估計(jì)不足，未能較早作出巨大兒的診斷。產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程延長(zhǎng)伴胎頭下降受阻發(fā)生頭位難產(chǎn)時(shí)，醫(yī)方認(rèn)識(shí)不足，經(jīng)陰道產(chǎn)應(yīng)用胎吸指征和時(shí)機(jī)掌握不符合規(guī)范。2、產(chǎn)婦在分娩中發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)，醫(yī)方應(yīng)急措施和方法不完善，直接導(dǎo)致新生兒“顱內(nèi)血腫”及右臂叢神經(jīng)損傷后果。3、依據(jù)現(xiàn)有資料及現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)檢查，目前患兒智力低下，不存在腦癱的臨床表現(xiàn)。鑒定結(jié)論本病例屬于二級(jí)丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。66關(guān)于并發(fā)癥并發(fā)癥＝免責(zé)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第33條現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的并發(fā)癥的理解67小結(jié)程序性過(guò)錯(cuò)的含義婦產(chǎn)科救治義務(wù)的特殊性和重要性68六醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)因器械、藥事、設(shè)備、后勤、人事管理等引起的風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)涉及技術(shù)、操作、協(xié)調(diào)、管理等綜合因素法律依據(jù)醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例、藥品管理法、血液制品管理?xiàng)l例、產(chǎn)品質(zhì)量法等69案例15麻醉斷管案麻醉醫(yī)師為患者施行連硬外麻醉時(shí)，退管時(shí)發(fā)生導(dǎo)管斷裂，置入硬膜外7CM導(dǎo)管。對(duì)醫(yī)療器械生產(chǎn)商的要求營(yíng)業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊(cè)證書、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)）、合格證書等。對(duì)醫(yī)療器械銷售商的要求營(yíng)業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊(cè)證書、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械銷售企業(yè)）、合格證書等。醫(yī)療器械質(zhì)量案例適用舉證責(zé)任倒置原則。70案例15分析質(zhì)量缺陷產(chǎn)品質(zhì)量法第四十六條指產(chǎn)品存在危及他人人身、財(cái)產(chǎn)安全的不合理的危險(xiǎn)；產(chǎn)品有保障人體健康和人身、財(cái)產(chǎn)安全的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，是指不符合該標(biāo)準(zhǔn)。缺陷原因設(shè)計(jì)缺陷、制造缺陷、醫(yī)療操作缺陷等。賠償責(zé)任產(chǎn)品質(zhì)量法第四十三條因產(chǎn)品存在缺陷造成他人人身、財(cái)產(chǎn)損害的，受害人可以向產(chǎn)品的生產(chǎn)者要求賠償，也可以向產(chǎn)品的銷售者要求賠償。屬于產(chǎn)品的生產(chǎn)者的責(zé)任，產(chǎn)品的銷售者賠償?shù)模a(chǎn)品的銷售者有權(quán)向產(chǎn)品的生產(chǎn)者追償。屬于產(chǎn)品的銷售者的責(zé)任，產(chǎn)品的生產(chǎn)者賠償?shù)?，產(chǎn)品的生產(chǎn)者有權(quán)向產(chǎn)品的銷售者追償。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗辯理由器械質(zhì)量有缺陷，患者有違反醫(yī)囑的行為。71案例16患者從車床跌下某老年患者，因卵巢癌入院化療。某日，被醫(yī)院護(hù)工用車床送影像科攝片。途中，轉(zhuǎn)彎時(shí)，患者從車床跌下，致肋骨骨折。分析護(hù)工與醫(yī)院之間是委托代理關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)就護(hù)工（受委托人）的過(guò)錯(cuò)承擔(dān)全部責(zé)任。關(guān)于家政服務(wù)人員、護(hù)工與醫(yī)院的關(guān)系分析72案例17溫箱斷電案1999年3月17日，37歲楊堅(jiān)剖宮產(chǎn)一對(duì)龍鳳胎，早產(chǎn)，APGAR評(píng)分10分，24小時(shí)后因天冷置溫箱，當(dāng)日溫箱斷電數(shù)次，新生兒出現(xiàn)窒息、發(fā)熱癥狀，經(jīng)搶救后出現(xiàn)腦癱。4月21日，醫(yī)患雙方達(dá)成協(xié)議，承認(rèn)醫(yī)療差錯(cuò)。對(duì)于新生兒今后可能出現(xiàn)的病癥，如經(jīng)專家確診屬此次疾病造成的后遺癥，醫(yī)院負(fù)責(zé)確診費(fèi)、診治費(fèi)和作相應(yīng)的賠償。10月30日，患方起訴。經(jīng)武漢市中級(jí)人民法院審理，鑒定認(rèn)定新生兒屬于重度腦癱。2000年6月14日判令醫(yī)院賠償新生兒醫(yī)療費(fèi)、后期治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食費(fèi)、交通費(fèi)及精神損失費(fèi)等共計(jì)人民幣383384955元。原被告雙方均提起上訴。2001年5月22日，湖北省高級(jí)人民法院作出終審判決，判令醫(yī)院賠償患兒共計(jì)290余萬(wàn)元。73案例17分析后勤、護(hù)理管理失職所致協(xié)議書的效力此案計(jì)算依據(jù)引發(fā)的爭(zhēng)議案件的影響74七醫(yī)療邊緣風(fēng)險(xiǎn)以民事權(quán)利沖突為表現(xiàn)形式臨床處理呈現(xiàn)空白狀態(tài)過(guò)程控制不同，結(jié)果不同注意證據(jù)的收集與保管75案例18病人跳樓身亡患者因乳腺癌入院，準(zhǔn)備手術(shù)。住院第三天晚，患者從頂樓跳下。分析醫(yī)院的安全保障義務(wù)是什么醫(yī)療義務(wù)是什么76提示點(diǎn)患者不能完全辨認(rèn)自己或不能控制自己的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取嚴(yán)格的安全保護(hù)措施，甚至限制人身自由，否則就視為未盡保護(hù)義務(wù)。77案例19教學(xué)觀摩是否侵權(quán)女性患者行人流，醫(yī)師為實(shí)習(xí)生講述手術(shù)操作過(guò)程，患者以侵犯隱私權(quán)為由訴至法院隱私權(quán)教學(xué)觀摩與患者權(quán)利的沖突78案例20紗布遺留某患者宮頸息肉摘除術(shù)后，予以紗布?jí)浩戎寡３鲈汉笠恢軓?fù)查，發(fā)現(xiàn)陰道中有紗布。分析如何應(yīng)對(duì)79醫(yī)療事故定義主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員時(shí)間在醫(yī)療活動(dòng)中內(nèi)容違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療常規(guī)、規(guī)范，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故80醫(yī)療事故分級(jí)一級(jí)醫(yī)療事故（甲等、乙等）患者死亡、重度殘疾。二級(jí)醫(yī)療事故（甲等、乙等、丙等、丁等）患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。三級(jí)醫(yī)療事故（甲等、乙等、丙等、丁等、戊等）患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙。四級(jí)醫(yī)療事故患者明顯人身?yè)p害的其他后果的醫(yī)療事故。一級(jí)乙等至三級(jí)戊等對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)一至十級(jí)。81不屬于醫(yī)療事故的不良事件分析醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第三十三條有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故（一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；（二）在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；（三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；（四）無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。82案例21搶救病人未經(jīng)同意氣管切開(kāi)患者劉某，因火災(zāi)被燒傷，頭、面部、四肢皮膚燒傷面積50％，深Ⅱ度，伴嚴(yán)重吸入性肺炎、休克，被送往某院燒傷科救治。由于患者入院不久即出現(xiàn)呼吸困難，需要?dú)夤芮虚_(kāi)以改善呼吸，由于病情危急，在未經(jīng)患者及家屬同意的情況下，值班醫(yī)師立即為患者施行氣管切開(kāi)術(shù)。83案例21分析符合33條在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的。理由如下（搶救行為的構(gòu)成條件）1緊急情況患者患有呼吸道吸入性損傷（呼吸道燒傷），這種損傷可使呼吸道水腫，分泌物增多進(jìn)而堵塞呼吸道；

簡(jiǎn)介：產(chǎn)科超聲診斷侯霞20197161產(chǎn)科超聲診斷一、妊娠解剖生理二、正常產(chǎn)科超聲診斷三、常規(guī)檢查步驟及方法四、超聲留圖建議五、中晚孕超聲檢查規(guī)范圖一、妊娠解剖生理妊娠就是胚胎和胎兒在母體子宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程。卵子受精是妊娠的開(kāi)始，胎兒及其附屬物從母體排出是妊娠的終止。注產(chǎn)科所說(shuō)的1月（1孕月）是4周為一個(gè)月妊娠全過(guò)程約40周（妊娠齡），即10個(gè)月。20197163一、妊娠解剖生理（一）產(chǎn)科與超聲診斷中重要術(shù)語(yǔ)1、妊娠齡（月經(jīng)齡）是指從末次月經(jīng)第1天算起，到胎兒出生止。正常成熟胎兒約需40周（280天）。2、胎齡（受精齡）指從精卵結(jié)合那天算起至出生。正常成熟胎兒為38周（266天）。由于精卵結(jié)合確切時(shí)間無(wú)法精算，只能粗估，所以是按妊娠齡減2周推算。20197164一、妊娠解剖生理3、胚胎指受精后的前8周的胚胎。在妊娠齡第10周以前的早期妊娠，超聲報(bào)告時(shí)，稱之為胚胎。4、胎兒指受精8周后，到第38周止（即妊娠齡的10周末到40周），超聲報(bào)告時(shí)，稱之為胎兒。20197165一、妊娠解剖生理5、蛻膜卵子受精后，子宮內(nèi)膜腺體肥大，內(nèi)膜增厚，此時(shí)的子宮內(nèi)膜稱蛻膜。按孕卵著床部位分底蛻膜（基蛻膜）囊胚與子宮肌層之間的部分包蛻膜覆蓋在囊胚外面的部分；真蛻膜（壁蛻膜）宮腔其余的部分。201971661底蛻膜2包蛻膜3真蛻膜4胎盤雛形子宮蛻膜示意圖一、妊娠解剖生理20197167一、妊娠解剖生理7、臨床對(duì)妊娠分期孕齡以周計(jì)算，每4周為一個(gè)孕齡單位即孕月。臨床上將妊娠全過(guò)程40周分為三個(gè)時(shí)期早期妊娠12周末以前（3個(gè)月）中期妊娠13周27周末晚期妊娠28周開(kāi)始至其后20197168一、妊娠解剖生理（二）胚胎發(fā)育與聲像圖顯示人胚胎在母體內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育約38周（胎齡）可分為三個(gè)階段孕卵、胚胎、胎兒孕卵（胚前期）卵子受精孕卵著床。約經(jīng)歷2周時(shí)間。即末次月經(jīng)第1天始至4周內(nèi)（28天）此期超聲不能顯示。20197169一、妊娠解剖生理孕卵期胚前期卵子受精后不斷分裂形成桑椹胚1231、胚外體腔2、內(nèi)細(xì)胞群3、滋養(yǎng)層桑椹胚逐漸分化，中間出現(xiàn)了含少量液體的空腔，形成囊胚。201971610一、妊娠解剖生理胚胎（胚期）孕卵著床后稱胚胎，為器官發(fā)育期。各器官開(kāi)始分化發(fā)育，易發(fā)生各種畸形。此期約經(jīng)歷5周的時(shí)間，（即妊娠齡510周）。胚胎期超聲可顯示早期孕囊。201971611一、妊娠解剖生理胎兒期即妊娠齡10周末（第11周0D）開(kāi)始到第40周。超聲可看到胎頭、胎體、肢體等結(jié)構(gòu)。此期后，胎兒畸形發(fā)生率減少，但胚胎期形成的畸形，在此期逐漸表現(xiàn)出。201971612一、妊娠解剖生理胎兒期11W0D胎兒形成卵黃囊漸萎縮，羊膜囊擴(kuò)大，包圍了胚胎，胚胎通過(guò)臍帶附著胎盤，羊膜囊充滿胚外體腔，羊膜與絨毛膜融合，胚外體腔消失胎兒解剖結(jié)構(gòu)形成。1羊膜囊2胎兒3臍帶4胎盤胎膜臍帶卵黃囊羊膜囊胎盤1234201971613二、正常產(chǎn)科超聲診斷（一）、早孕期早孕期超聲檢查注意事項(xiàng)1、目前超聲檢查的安全閾值劑量問(wèn)題尚未得到科學(xué)上的嚴(yán)格證明，在進(jìn)行產(chǎn)科檢查時(shí)應(yīng)堅(jiān)持使用最小劑量的原則。2、一切與診斷無(wú)關(guān)的胎兒超聲檢查應(yīng)一律予以拒絕。3、不應(yīng)在早孕期進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的檢查，最多不能超過(guò)35分鐘。4、彩色多普勒和脈沖多普勒強(qiáng)度大于B超分別為10倍、100倍，要充分考慮這一因素，注意可能產(chǎn)生的潛在危險(xiǎn)性。5、檢查重點(diǎn)確認(rèn)是否宮內(nèi)孕，孕囊的結(jié)構(gòu)是否正常，胚胎的數(shù)目，是否存活，估計(jì)妊娠齡，胎兒早期結(jié)構(gòu)畸形檢測(cè)，胎盤、子宮及附件。201971614二、正常產(chǎn)科超聲診斷正常早期妊娠的超聲解剖1、子宮增大，飽滿2、宮腔內(nèi)妊娠囊（GS）3、可見(jiàn)卵黃囊（YS）4、出現(xiàn)胎芽5、原始心管搏動(dòng)6、顯示胎盤7、出現(xiàn)妊娠黃體201971615二、正常產(chǎn)科超聲診斷宮腔內(nèi)妊娠囊（孕囊）表現(xiàn)為宮腔內(nèi)圓形或近圓形的中央為暗區(qū)的光環(huán)，輪廓完整，囊壁呈厚度均勻一致的增強(qiáng)回聲。這一強(qiáng)回聲壁是由正在發(fā)育的絨毛與鄰近的蛻膜組成。妊娠囊光環(huán)形成特征性的“雙環(huán)征”（DRS），雙環(huán)征在卵黃囊可顯示以前可據(jù)此診斷宮內(nèi)妊娠。約7周，可顯示胚芽、心管、卵黃囊等結(jié)構(gòu)回聲。通常孕囊直徑如＞20MM而囊內(nèi)仍未見(jiàn)到胚芽，則提示空孕囊可能。孕囊雙環(huán)征201971616二、正常產(chǎn)科超聲診斷雙妊娠囊停經(jīng)40天，經(jīng)腹超查顯示2個(gè)GS201971617二、正常產(chǎn)科超聲診斷雙妊娠囊經(jīng)陰超查可見(jiàn)2個(gè)妊娠囊（GS）中有各有一個(gè)卵黃囊（YS）201971618二、正常產(chǎn)科超聲診斷雙妊娠囊2個(gè)羊膜囊，各一個(gè)胚胎201971619二、正常產(chǎn)科超聲診斷孕囊與假妊娠囊主要區(qū)別宮外孕時(shí)子宮內(nèi)膜有蛻膜反應(yīng)，亦可有積血，在10的患者中可有假孕囊樣改變。真正的孕囊一般偏子宮中央種植，埋于一側(cè)的子宮內(nèi)膜中，外圍有絨毛膜和蛻膜層，即有“雙環(huán)征”。假胎囊常位于宮腔中央，即兩側(cè)子宮內(nèi)膜中間，外圍僅有薄壁蛻膜，內(nèi)無(wú)胎芽，且無(wú)“雙環(huán)征”。在孕囊內(nèi)見(jiàn)到卵黃囊或呈現(xiàn)雙環(huán)征可以肯定為真孕囊，但＜10MM（早早孕），孕囊不能顯示雙環(huán)征無(wú)法區(qū)別真假孕囊，此時(shí)宮外包塊也難顯示，要提示查ＨＣＧ測(cè)定201971620真孕囊、假孕囊、空孕囊區(qū)別二、正常產(chǎn)科超聲201971621二、正常產(chǎn)科超聲診斷卵黃囊（YS）是妊娠囊內(nèi)超聲能發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)。為胚胎附近一很小的圓或長(zhǎng)圓形囊性結(jié)構(gòu)。是宮內(nèi)妊娠的標(biāo)志。它的出現(xiàn)可排除宮外妊娠時(shí)宮內(nèi)的假妊娠囊。特點(diǎn)陰超首次發(fā)現(xiàn)時(shí)為孕5周；12周前消失；肯定為宮內(nèi)妊娠；直徑2CM未見(jiàn)卵黃囊可能是孕卵枯萎；卵黃囊過(guò)大（10MM）或過(guò)?。?MM）或不顯示，均提示妊娠后果不良。卵黃囊聲像圖卵黃囊201971622二、正常產(chǎn)科超聲診斷妊娠黃體排卵后，釋放卵子的破裂卵泡即形成黃體。聲像圖表現(xiàn)為直徑小于3CM有的更大）的圓形無(wú)回聲區(qū)，位于子宮的一側(cè)。到妊娠的第812周，胎盤取代了它的作用。通常妊娠的第10周以后黃體開(kāi)始萎縮。孕囊黃體囊腫201971623二、正常產(chǎn)科超聲診斷早孕期超聲估計(jì)妊娠齡（孕周）方法（一）孕囊推算在卵黃囊和胚胎不能顯示時(shí)可通過(guò)測(cè)孕囊大小估計(jì)。①孕齡（D）孕囊平均內(nèi)徑MM30（縱徑橫徑前后徑3）例超聲測(cè)得孕囊平均內(nèi)徑5MM孕齡即是35D5W②孕齡（W）孕囊最大徑CM3例超聲測(cè)得孕囊最大徑2CM孕齡即是5W201971624二、正常產(chǎn)科超聲診斷早孕期超聲估計(jì)妊娠齡（孕周）方法用孕囊推算注意事項(xiàng)各徑測(cè)值只取內(nèi)徑適于孕7周內(nèi)膀胱要充盈適量有誤差，僅供參考201971625二、正常產(chǎn)科超聲診斷早孕期超聲估計(jì)妊娠齡（孕周）方法（二）頭臀長(zhǎng)推算（CRL）頭臀長(zhǎng)是指從胚胎顱頂部至臀部外緣的距離。頭臀長(zhǎng)推算是早孕估測(cè)妊娠齡較準(zhǔn)確的方法。①孕齡（D）頭臀長(zhǎng)MM42②孕齡（W）頭臀長(zhǎng)CM65201971626二、正常產(chǎn)科超聲診斷早孕期超聲估計(jì)妊娠齡（孕周）方法用CRL推算注意事項(xiàng)適用于孕712周；測(cè)量時(shí)不能包括卵黃囊及肢體；取胎兒軀體最長(zhǎng)、最直的正中矢狀切面圖，測(cè)胎兒最長(zhǎng)徑線，最好取3次測(cè)量的平均值。201971627（１）建議在頭臀長(zhǎng)度為4584MM，相當(dāng)于11136W孕周。（２）標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量平面是胎兒正中矢狀切面，此切面亦是測(cè)量頭臀長(zhǎng)度的標(biāo)準(zhǔn)切面。（３）應(yīng)盡可能放大圖像至只顯示胎兒頭頸部及上胸部，令測(cè)量游標(biāo)的輕微移動(dòng)只能改變測(cè)量結(jié)果０１ＭＭ。（４）測(cè)量時(shí)應(yīng)在ＮＴ最寬處測(cè)量，且垂直于ＮＴ無(wú)回聲帶，測(cè)量游標(biāo)的內(nèi)緣應(yīng)置于無(wú)回聲的ＮＴ外緣測(cè)量。二、正常產(chǎn)科超聲診斷11136WNT測(cè)量注意事項(xiàng)二、正常產(chǎn)科超聲診斷11136WNT測(cè)量注意事項(xiàng)（５）應(yīng)測(cè)量３次，并記錄測(cè)量所得的最大數(shù)值。NT≥25MM時(shí)，提示增厚。（６）有頸部腦脊膜膨出時(shí)，注意辨認(rèn)，避免誤測(cè)。（７）有臍帶繞頸時(shí)，需測(cè)量臍帶繞頸處上下ＮＴ厚度，并取其平均值。（８）應(yīng)明確區(qū)分皮膚和羊膜，避免將羊膜誤認(rèn)為皮膚而誤測(cè)ＮＴ二、正常產(chǎn)科超聲診斷（二）、中、晚孕期妊娠第1327周末為中期妊娠，第28周以上為晚期妊娠，第37至42周為足月妊娠，第42周以上為過(guò)期妊娠。檢查重點(diǎn)明確胎兒數(shù)目、胎兒是否存活；確定胎位（胎方位、胎產(chǎn)式）；監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，了解胎兒各器官構(gòu)造及羊水、胎盤等情況。201971630二、正常產(chǎn)科超聲診斷中晚孕超聲測(cè)量與診斷要點(diǎn)1、胎兒孕12周以后，胎兒頭顱光環(huán)及脊柱，四肢等清晰可見(jiàn)，進(jìn)行常規(guī)測(cè)量。2、胎盤隨孕周的增長(zhǎng)，胎盤不同時(shí)期的生理變化。3、羊水妊娠不同階段，羊水量不等。4、臍帶SD比值測(cè)量5、胎兒生理功能觀察胎心、胎動(dòng)、6、胎位201971631二、正常產(chǎn)科超聲診斷中晚孕超聲測(cè)量與診斷要點(diǎn)評(píng)估胎兒大小、羊水量、胎盤以及篩查衛(wèi)生部規(guī)定的六大類嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形，包括無(wú)腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開(kāi)放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良201971632二、正常產(chǎn)科超聲診斷中晚孕超聲判斷胎兒左右1檢查者假定自己是孕婦腹中胎兒，簡(jiǎn)單模仿胎兒體位，以自身左右判定胎兒左右，優(yōu)點(diǎn)是對(duì)自身的左右方位較敏感。2牢記口訣上左上，下左下；上右下，下右上注上左上如胎頭居上，脊柱位于母體左側(cè)，則胎兒心尖應(yīng)指向圖像近場(chǎng)，依次類推。橫位者可假定胎兒順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)后呈頭位或臀位，參照上述方法。（3）左手或右手法則201971633二、正常產(chǎn)科超聲診斷胎兒1、雙頂徑（BPD）測(cè)量丘腦水平橫切面T丘腦M腦中線CSP透明隔腔CP脈絡(luò)叢3RD第3腦室SF大腦外側(cè)裂201971634二、正常產(chǎn)科超聲診斷雙頂徑（BPD）測(cè)量注意事項(xiàng)測(cè)量由近側(cè)顱骨壁的外緣至遠(yuǎn)側(cè)顱骨壁的內(nèi)緣距離。測(cè)量時(shí)顱骨外的軟組織不包括在內(nèi)。201971635二、正常產(chǎn)科超聲診斷胎兒2、頭圍（HC）測(cè)量丘腦水平橫切面①利用儀器橢圓健，直接測(cè)出頭圍數(shù)值。②公式數(shù)值測(cè)頭顱的長(zhǎng)軸和短軸的顱骨外緣至外緣間距離。HCBPDOFD16OFD枕額徑201971636二、正常產(chǎn)科超聲診斷胎兒3、小腦測(cè)量小腦橫切面小腦橫徑隨孕周而增長(zhǎng)妊娠20～38周每周增長(zhǎng)約L～2MM，妊娠38周后每周增長(zhǎng)約07MM。CSP透明隔腔CM顱后窩池顱后窩池前方為小腦半球（CER）。201971637PWL二、正常產(chǎn)科超聲診斷胎兒4、腹圍測(cè)量（AC）腹部橫切面，聲束垂直胎兒長(zhǎng)軸，在胎心以下，腎水平以上切面顯示脊柱、胃、肝、臍靜脈的門脈移行處。①利用儀器橢圓健，直接測(cè)出腹圍數(shù)值。②公式數(shù)值測(cè)前后徑及橫徑的外緣至外緣間距離。AC前后徑橫徑157單位CM腹圍測(cè)量切面模式圖201971638二、正常產(chǎn)科超聲診斷胎兒4、腹圍測(cè)量（AC）切面顯示脊柱、胃、肝、臍靜脈的門脈移行處201971639二、正常產(chǎn)科超聲診斷腹圍（AC）測(cè)量注意事項(xiàng)測(cè)量盡可能圓形。肝內(nèi)門脈段顯示不能太長(zhǎng)。腹圍常用于了解胎兒營(yíng)養(yǎng)情況，如小于正常值，警惕有無(wú)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩（IUGR）。股骨長(zhǎng)腹圍100，如24可能有IUGR，如20可能為巨大兒。201971640二、正常產(chǎn)科超聲診斷胎兒5、股骨（FL）測(cè)量用于中晚期孕齡的評(píng)估。標(biāo)準(zhǔn)切面是聲束與股骨長(zhǎng)徑垂直，測(cè)量股骨兩端的距離。腹圍測(cè)量切面模式圖201971641二、正常產(chǎn)科超聲診斷胎兒5、股骨（FL）測(cè)量腹圍測(cè)量切面模式圖21周股骨（F）縱切圖，股骨頭（FH）呈低回聲201971642二、正常產(chǎn)科超聲診斷胎盤是胎兒與母體間進(jìn)行物質(zhì)交換的器官，由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成。胎盤分為絨毛板、胎盤實(shí)質(zhì)、和基底層3部分腹圍測(cè)量切面模式圖1、絨毛板、2、胎盤實(shí)質(zhì)、3、基底層201971643二、正常產(chǎn)科超聲診斷胎盤1胎盤絨毛膜板胎盤的胎兒面，于羊水及胎盤實(shí)質(zhì)之間。2胎盤基底膜胎盤的母體面，于胎盤實(shí)質(zhì)與子宮肌層之間。3胎盤實(shí)質(zhì)胎盤絨毛膜板與基底膜之間的胎盤組織。腹圍測(cè)量切面模式圖201971644二、正常產(chǎn)科超聲診斷胎盤成熟度0級(jí)絨毛膜板直而清晰，光滑平整。胎盤實(shí)質(zhì)均勻分布，光點(diǎn)細(xì)微?；啄し直娌磺?。I級(jí)絨毛膜板出現(xiàn)輕微的波狀起伏。胎盤實(shí)質(zhì)出現(xiàn)散在的強(qiáng)回聲光點(diǎn)。基底膜似無(wú)回聲。ABO級(jí)CDI級(jí)201971645二、正常產(chǎn)科超聲診斷腹圍測(cè)量切面模式圖201971646胎盤成熟度II級(jí)絨毛膜板出現(xiàn)切跡并深入胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)，未達(dá)到基底膜。胎盤實(shí)質(zhì)出現(xiàn)逗點(diǎn)狀增強(qiáng)光點(diǎn)?；啄こ霈F(xiàn)線狀排列的增強(qiáng)小光點(diǎn)，其長(zhǎng)軸與胎盤長(zhǎng)軸平行。AⅡ級(jí)縱切BⅡ級(jí)早期CⅡ級(jí)晚期二、正常產(chǎn)科超聲診斷腹圍測(cè)量切面模式圖201971647胎盤成熟度III級(jí)絨毛膜板深達(dá)基底膜（至少兩切跡）。胎盤實(shí)質(zhì)出現(xiàn)環(huán)狀回聲及不規(guī)則強(qiáng)光點(diǎn)、光團(tuán)，可伴聲影。基底膜光點(diǎn)增大，可融合相連，能伴有聲影。AⅢ級(jí)縱切BⅢ級(jí)早期CⅢ級(jí)晚期二、正常產(chǎn)科超聲診斷羊水①羊水指數(shù)（AFI）正常值1020CM；孕37周前≤8CM或孕37周后≤5CM時(shí)，為羊水過(guò)少。孕37周前≥24CM或孕37周后≥20CM時(shí)，為羊水過(guò)多。②羊水最大深度（單位CM）≤2CM為羊水過(guò)少≥8CM為羊水過(guò)多。腹圍測(cè)量切面模式圖羊水201971648二、正常產(chǎn)科超聲診斷胎盤下緣（美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)）1孕16周以前，不打前置胎盤的診斷2孕1631周（特別28周前），打“”狀態(tài)腹圍測(cè)量切面模式圖201971649二、正常產(chǎn)科超聲診斷羊水測(cè)量注意事項(xiàng)AFI測(cè)量劃分是以母體臍為中心劃出“十”字四個(gè)象限，分別測(cè)最大深度。其4值之和為AFI。測(cè)羊水最大深度時(shí)，探頭應(yīng)垂直于水平面，而不是垂直孕婦的腹壁。測(cè)量的羊水暗區(qū)內(nèi)，不能包括肢體或臍帶。全面觀察羊水分布的寬度與單獨(dú)測(cè)量羊水的最大深度更客觀。有胎動(dòng)時(shí)測(cè)羊水深度不可避免地會(huì)造成重復(fù)測(cè)量或少測(cè)量。201971650二、正常產(chǎn)科超聲診斷臍帶臍帶由一條臍靜脈和二條臍動(dòng)脈及包繞著血管的華通膠組成，足月胎兒臍帶直徑約12CM（一般不超過(guò)20CM）。正常臍動(dòng)脈血流頻譜較寬，測(cè)量收縮期血流速度最大值（A）和舒張期血流速度的最小值（B）是評(píng)價(jià)中晚期妊娠母兒血液循環(huán)的重要指標(biāo)。正常妊娠AB比值隨孕周增加而漸減少，晚期妊娠其值不大于3。201971651臍帶超聲聲像圖二、正常產(chǎn)科超聲臍帶的二維聲像圖及彩超聲像圖201971652二、正常產(chǎn)科超聲診斷胎位1、胎產(chǎn)式指胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系。兩軸平行為豎產(chǎn)式，包括頭位、臀位；兩軸垂直稱為橫產(chǎn)式；兩軸交叉成銳角，稱為斜產(chǎn)式。2、胎方位指胎先露（臨產(chǎn)時(shí)最先進(jìn)入骨盆的部分）的指示點(diǎn)與母體骨盆前后左右的關(guān)系。枕前（后）位、骶前（后）位。腹圍測(cè)量切面模式圖201971653PWL胎方位示意圖二、正常產(chǎn)科超聲胎兒胎方位枕前位示意圖右枕前左枕前201971654PWL胎方位示意圖二、正常產(chǎn)科超聲右枕后左枕后胎兒胎方位枕后位示意圖201971655PWL二、正常產(chǎn)科超聲診斷胎兒生理功能觀察胎心、胎動(dòng)等①胎心（FHR）孕6周約120次分，78周達(dá)160次分。正常FHR120160次分高于160次分為心動(dòng)過(guò)速，常為生理性低于是120次分為心動(dòng)過(guò)緩。多為缺氧后或心畸形②胎動(dòng)觀察胎體在羊水中的運(yùn)動(dòng)情況腹圍測(cè)量切面模式圖201971656三、常規(guī)檢查步驟及方法先尋找胎頭，確定胎兒位置。繼之在胎頭部位作縱、橫向連續(xù)掃查，觀察胎頭形狀及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，測(cè)量胎頭有關(guān)徑線。以胎頭為起點(diǎn)，尋找胎兒脊柱，先后作脊柱的縱向和橫向連續(xù)掃查，觀察其形態(tài)是否正常。對(duì)胎體的縱軸和橫軸分別進(jìn)行連續(xù)掃查，觀察胎兒胸腔、腹腔各臟器的大小、形態(tài)，并注意胎體外形是否正常。在胎兒胸腔內(nèi)觀察胎心搏動(dòng)并計(jì)數(shù)。尋找胎兒肢體，觀察其長(zhǎng)骨發(fā)育情況，并重點(diǎn)測(cè)量股骨、肱骨長(zhǎng)度。羊水的估量。確定胎盤位置并觀察其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，若遇異常，應(yīng)結(jié)合臨床體征查明原因。腹圍測(cè)量切面模式圖201971657四、超聲留圖建議早孕建議存留以下超聲圖像包括妊娠囊在內(nèi)的子宮縱切面、橫切面，測(cè)量胚胎長(zhǎng)度或頭臀長(zhǎng)度，雙側(cè)卵巢。中晚孕建議存留以下超聲圖像丘腦水平橫切面、小腦水平橫切面、四腔心切面、上腹部橫切面（腹圍測(cè)量切面）、臍帶腹壁入口腹部橫切面、膀胱水平橫切面、雙腎橫切面、脊柱矢狀切面、股骨長(zhǎng)軸切面、孕婦宮頸管矢狀切面、測(cè)量胎心率圖（多普勒或Ｍ型）雙腎矢狀面、雙腎冠狀面、胎盤厚度測(cè)量面、最大深度羊水池測(cè)量面腹圍測(cè)量切面模式圖201971658腹圍測(cè)量切面模式圖201971659五、中晚孕胎兒超聲檢查模式圖T丘腦，CSP透明隔腔，PH側(cè)腦室后角，CP脈絡(luò)叢，LS大腦外側(cè)裂，CN尾狀核，AH側(cè)腦室前角，P大腦腳，CH小腦半球，CV小腦蚓部，RV右心室，LV左心室，LA左心房，RA右心房，DAO降主動(dòng)脈，UV臍靜脈，IVC下腔靜脈，AO腹主動(dòng)脈，ST胃泡，UAS臍動(dòng)脈，BL膀胱，RK右腎，LK左腎，VA椎弓，VB椎體，F(xiàn)L股骨，CX宮頸，BL膀胱腹圍測(cè)量切面模式圖201971660五、中晚孕胎兒超聲檢查規(guī)范圖五、中晚孕胎兒超聲檢查規(guī)范圖腹圍測(cè)量切面模式圖201971661PWLⅢ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查建議存留圖1、丘腦水平橫切面，2、側(cè)腦室水平橫切面，3、小腦水平橫切面，4、鼻唇冠狀切面，5、雙眼球水平橫切面，6、顏面部正中矢狀切面，7、四腔心切面，8、左室流出道切面，9、右室流出道切面，10、三血管切面，11、三血管氣管切面，12、測(cè)量胎心率圖（多普勒或M型）13、膈肌冠狀切面，14、右側(cè)膈肌矢狀切面，15、左側(cè)膈肌矢狀切面，16、上腹部橫切面，17、臍帶腹壁入口腹部橫切面，18、臍動(dòng)脈水平膀胱橫切面，19、雙腎橫切面，20、左腎及右腎矢狀切面，21、雙腎冠狀切面，22、脊柱矢狀切面，23、脊柱橫切面，24、脊柱冠狀切面25、肩胛骨水平橫切面，26、肱骨長(zhǎng)軸切面，27、尺橈骨長(zhǎng)軸切面，28、尺橈骨短軸切面，29、骼骨水平橫切面，30、股骨長(zhǎng)軸切面，31、脛腓骨長(zhǎng)軸切面，32、脛腓骨短軸切面，33、孕婦宮頸內(nèi)口矢狀切面，34、臍帶胎盤入口切面，35、胎盤厚度測(cè)量，36、最大羊水池切面五、中晚孕胎兒超聲檢查規(guī)范圖腹圍測(cè)量切面模式圖201971662PWL五、中晚孕胎兒超聲檢查規(guī)范圖腹圍測(cè)量切面模式圖201971663PWL五、中晚孕胎兒超聲檢查規(guī)范圖腹圍測(cè)量切面模式圖201971664PWLTHANKYOU65