溫病下法的理論研究.pdf

1、下法作為重要的祛邪瀉熱通便大法，從兩千年前一直沿用至今，得到古今醫(yī)家學(xué)者的高度重視。
　　本研究追根溯源，梳理研究了下法形成與發(fā)展的過(guò)程。下法起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，東漢張仲景首先將下法運(yùn)用于臨床。溫病下法隨著溫病學(xué)的發(fā)展而逐步形成其鮮明特點(diǎn)。金元時(shí)期，劉完素倡導(dǎo)“火熱論”，主張用寒涼藥治療外感熱病，對(duì)溫病學(xué)發(fā)展影響重大;元末明初，溫病脫卻傷寒而分化出來(lái);至明清時(shí)期，溫病學(xué)家辨治急性外感熱病時(shí)，在《傷寒論》的基礎(chǔ)上繼承發(fā)展與創(chuàng)新，下法

2、證治規(guī)律趨于完善。其中最為杰出的當(dāng)屬吳鞠通，他在繼承大、小、調(diào)胃承氣湯各法的基礎(chǔ)上，增加了護(hù)胃、宣白、導(dǎo)赤、牛黃、增液等承氣湯類方以及攻補(bǔ)兼施的新加黃龍湯等方;在使用下法的過(guò)程中，始終貫穿護(hù)津養(yǎng)陰這一溫病治療大法，并十分注重下后調(diào)理。至此，溫病下法的證治規(guī)律已較為完備。
　　本研究分別從“理、法、方、藥”等方面深入研究溫病下法證治規(guī)律，從整理明清以來(lái)諸多溫病學(xué)家的著作與相關(guān)文獻(xiàn)入手，重點(diǎn)以《溫疫論》、《溫?zé)嵴摗贰ⅰ稘駸嵴摗?、《溫?/p>

3、條辨》為主，旁及劉完素、張子和、戴天章、楊栗山等醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，對(duì)溫病下法進(jìn)行研究，現(xiàn)將主要研究?jī)?nèi)容及相關(guān)結(jié)論闡述如下:
　　1.溫病下法的含義
　　主要闡述下法的狹義概念、廣義概念及溫病下法的概念，明確指出溫病下法是針對(duì)外感熱病的治療方法，其治療的主要病證為溫?zé)岵≈行l(wèi)分熱邪轉(zhuǎn)入氣分或上焦熱邪下傳中焦，邪結(jié)胃腑而成的陽(yáng)明腑實(shí)證以及濕熱病中熱重于濕，濕熱搏結(jié)腸腑所致濕熱積滯證。明確指出溫病下法并不局限于攻下腸道內(nèi)的積滯燥屎。<

4、br>　　2.溫病下法的作用
　　溫病下法主要有祛除邪熱、調(diào)暢氣機(jī)、化瘀生新、瀉下存陰等作用。反映出溫病使用下法治療疾病的主要目的為給體內(nèi)邪熱以出路，通過(guò)通導(dǎo)大便，使邪熱從大便而出，保存津液，防止病情進(jìn)一步發(fā)展。
　　3.溫病下法應(yīng)用原則
　　下法所用藥物多猛厲性烈，《黃帝內(nèi)經(jīng)》一再告誡大積大聚者當(dāng)“衰其大半而止”，實(shí)因運(yùn)用失時(shí)或用之不當(dāng)，禍不旋踵，危害甚大。臨證須詳辨病證，謹(jǐn)慎用藥，注意中病即止，把握好用下時(shí)機(jī)，辨清

5、溫?zé)?、病濕熱病?duì)證使用下法，濕溫用下宜輕法頻下，全程應(yīng)顧護(hù)陰液等。唯有了解下法使用原則，臨床應(yīng)用方能得心應(yīng)手而無(wú)后顧之憂。
　　4.溫病下法具體應(yīng)用
　　此部分從溫病下法及溫病變證下法兩方面進(jìn)行研究，分別從下法適應(yīng)證及其病機(jī)和對(duì)應(yīng)的遣方用藥進(jìn)行論述。
　　溫?zé)岵∠路ǖ倪m應(yīng)證及其病機(jī)分別為①陽(yáng)明腑實(shí)證，病機(jī)為熱結(jié)胃腸，陽(yáng)明腑實(shí)，里熱盛實(shí);②熱結(jié)旁流證，病機(jī)為里熱盛實(shí)，逼迫津液下流;③無(wú)水舟停證，病機(jī)為里熱盛實(shí)，津虧熱結(jié);

6、④神昏腑實(shí)證，病機(jī)為熱盛神昏，邪閉心包，兼有腑實(shí)證;⑤二腸同熱證，病機(jī)為小腸熱盛，火腑不通，兼有腑實(shí)證;⑥痰熱結(jié)胸證，病機(jī)為邪熱痰涎，互結(jié)于胸;⑦蓄血腑實(shí)證，病機(jī)為熱搏血瘀，蓄于下焦，兼有腑實(shí)證。遣方用藥則分為①寒下法，代表方劑為三承氣湯;②增水行舟法，代表方劑為增液湯;③攻補(bǔ)兼施法，代表方劑為新加黃龍湯、增液承氣湯;④下法合清法，代表方劑為宣白承氣湯、承氣合小陷胸湯;⑤下法合開(kāi)竅法，代表方劑為牛黃承氣湯;⑥下法合活血化瘀法，代表方劑為

7、桃仁承氣湯;⑦表里雙解法，代表方劑為防風(fēng)通圣散。
　　濕熱病下法的適應(yīng)證及其病機(jī)包括:①濕熱積滯證，病機(jī)為濕熱搏結(jié)腸腑，阻滯下焦氣機(jī);②水熱結(jié)胸證，病機(jī)為暑濕水結(jié)在胸，兼見(jiàn)陽(yáng)明腑實(shí);③濕熱化濁證，病機(jī)為濕熱彌漫三焦;④濕溫化燥，包含3種情況，治療方法同溫?zé)岵?。治法上則分為①輕法頻下，代表方劑為枳實(shí)導(dǎo)滯湯;②下法合清法，代表方劑為小陷胸加枳實(shí)湯;③宣清導(dǎo)濁法，代表方劑為宣清導(dǎo)濁湯;④先溫后下法，即先用溫燥祛濕藥如厚樸、蔻仁、半夏、陳

8、皮、草果等，使?jié)袢峁?，邪從?yáng)明燥化，形成里結(jié)之證，再投以承氣輩。
　　溫病變證用下多因先感濕熱之邪，而素體陽(yáng)虛，熱從寒化，形成寒濕，對(duì)于寒濕證中出現(xiàn)大便不通、三焦俱閉的情況，當(dāng)用溫下法，選方半硫丸。
　　5.溫病下法方藥研究
　　此部分分別從藥物劑量、藥物劑型、服用方法及現(xiàn)代臨床新用等方面研究溫病下法方藥。在研究藥物劑量時(shí)，重點(diǎn)將《溫病條辨》中繼承自《傷寒論》的方劑與原方進(jìn)行比較，根據(jù)比較結(jié)果得出溫病下法與傷寒下法的

9、相同點(diǎn)與不同點(diǎn)，據(jù)此歸納出溫病下法的特點(diǎn);其次研究溫病特有的增液湯系列方的劑量，發(fā)現(xiàn)溫病下法更為注重滋陰而輕攻下。
　　研究藥物劑型時(shí)發(fā)現(xiàn)張仲景用藥“量人之虛實(shí)，度邪之輕重，察病之緩急”，對(duì)病情輕者緩者用丸劑，病情重者急者用湯劑。
　　溫病下法的服藥方法也較為特殊，需“得利止后服”，體現(xiàn)了中病即止的治療原則。牛黃承氣湯及新加黃龍湯的服用方法更為特殊，臨床實(shí)用時(shí)需格外重視。
　　最后，總結(jié)了兩種將現(xiàn)代技術(shù)與下法相融合的治

10、療新方法，中藥保留灌腸法和中藥結(jié)腸透析法，為臨床應(yīng)用下法打開(kāi)了新的大門。
　　6.溫病下后調(diào)理
　　下法為祛邪之法，邪盡或未盡都需要進(jìn)行善后治療，體現(xiàn)了“治未病”思想。如吳鞠通為“下后復(fù)聚”立法制方，對(duì)下后熱不退或退不盡，或復(fù)聚者，脈虛者，用增液湯;脈沉實(shí)有力者，立護(hù)胃承氣湯。若邪已盡當(dāng)復(fù)胃陰，主以益胃湯。下后調(diào)理當(dāng)以數(shù)下亡陰為戒，以祛邪務(wù)盡為度，既不妄用攻補(bǔ)，也不留邪傷正。調(diào)理得法，病愈且不易復(fù)發(fā)，因此下后調(diào)理至關(guān)重要，不

11、可不知。
　　7.溫病下法的禁忌癥
　　溫病下法治療疾病種類繁多，涉及內(nèi)、外、婦、兒各科。但是，由于瀉下藥物多為猛厲峻劑，運(yùn)用不當(dāng)常會(huì)造成“妄用峻劑，攻補(bǔ)失序”的嚴(yán)重后果，極易損傷正氣，導(dǎo)致變證疊起，禍不旋踵。因此臨床運(yùn)用下法必須對(duì)其禁忌癥了熟于胸，如腑未成實(shí)者慎下、陰虛不可數(shù)下、濕溫初起不可下、年老體弱者慎下等。
　　8.溫病下法特點(diǎn)
　　溫病下法主要特點(diǎn)有六。其一，溫為陽(yáng)邪，最易傷陰，因此顧護(hù)津液在溫病過(guò)程中

12、尤為重要。溫病下法補(bǔ)傷寒之未備，將攻邪與扶正相結(jié)合。創(chuàng)制增液湯及類方，將增液與瀉熱結(jié)合起來(lái)。其二，主證合并證兼顧，創(chuàng)制宣白承氣湯、牛黃承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、承氣合小陷胸湯等方，將下法與清法、溫法、開(kāi)竅法等結(jié)合在一起。其三，吳又可指出承氣非為結(jié)糞而設(shè)，實(shí)為逐邪，陽(yáng)明無(wú)形熱盛而腑實(shí)未成時(shí)即可攻下。認(rèn)為攻下可祛除邪熱，及早截?cái)嗖?shì)，從理論上闡明了下法祛除邪熱的重要作用。其四，濕熱搏結(jié)腸腑，氣滯便溏，對(duì)于此證應(yīng)緩除里滯之濕熱，以便干為度，并非所有

13、濕溫都不可下。其五，溫病下法不僅重視下法本身的應(yīng)用，同樣重視下后的調(diào)理。如吳鞠通為“下后復(fù)聚”立法制方，對(duì)下后熱不退或退不盡，或復(fù)聚者，脈虛者，用增液湯;脈沉實(shí)有力者，立護(hù)胃承氣湯。最后，溫病煎熬津液、陰血，易形成痰濁、瘀血之病理產(chǎn)物，所以溫病的治療必須重視清化痰瘀。
　　總之，溫病下法是治療溫病的重要手段，且不局限于溫病，對(duì)指導(dǎo)臨床應(yīng)用具有重要意義。許多醫(yī)者懾于下法峻猛的聲名，臨床遣方用藥多避之不用，以免戕害正氣，卻不知下法是祛