開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的臨床特征和術(shù)后早期頭頸CT檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的價(jià)值和策略研究.pdf

1、背景：開顱術(shù)后顱內(nèi)出血是神經(jīng)外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生將對(duì)患者的預(yù)后帶來極為不良的影響。如何預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理開顱術(shù)后顱內(nèi)出血是神經(jīng)外科醫(yī)師在圍手術(shù)期必須認(rèn)真面對(duì)的臨床問題。
　　分析開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的原因有助于神經(jīng)外科醫(yī)師在臨床工作中提高警惕，減少術(shù)后出血的發(fā)生率。了解開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的臨床特征和危險(xiǎn)因素能夠及早對(duì)高?；颊哌M(jìn)行預(yù)警，并在手術(shù)和術(shù)后加強(qiáng)高?；颊叩谋O(jiān)護(hù)，以幫助神經(jīng)外科醫(yī)師盡早地發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血并及時(shí)處理，從而

2、挽救患者的神經(jīng)功能甚至生命。有效地對(duì)開顱術(shù)后顱內(nèi)出血進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，是挽救出血造成的神經(jīng)功能缺損甚至患者生命唯一的方法。術(shù)后早期頭顱CT檢查是目前許多神經(jīng)外科中心采用的排除術(shù)后顱內(nèi)出血的方法。如何提高開顱術(shù)后早期頭顱CT檢查的效率，避免過多檢查造成醫(yī)護(hù)人員工作量的增加和反復(fù)搬運(yùn)對(duì)患者的不利影響，也是目前神經(jīng)外科醫(yī)師在臨床中需要考慮的問題之一。本研究針對(duì)開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的各種問題，以浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2011年

3、1月至2012年12月間開展的開顱手術(shù)病例為基礎(chǔ)，結(jié)合歷史文獻(xiàn)進(jìn)行了整理和分析。分析內(nèi)容包括開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生率、臨床特征、出血原因、危險(xiǎn)因素等，并針對(duì)術(shù)后早期頭顱CT檢查的效率重點(diǎn)進(jìn)行了分析，提出了改進(jìn)術(shù)后頭顱CT檢查策略的方法。本研究分為三個(gè)部分：
　　第一部分：開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的臨床特征。
　　目的：開顱術(shù)后顱內(nèi)出血是神經(jīng)外科常見的手術(shù)并發(fā)癥，一旦發(fā)生將對(duì)患者的預(yù)后帶來極為不良的影響。由于對(duì)該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，文

4、獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率相差較大。對(duì)開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的時(shí)間窗等臨床特征充分地了解，有助于在圍手術(shù)期有針對(duì)性地對(duì)該并發(fā)癥進(jìn)行有效地監(jiān)測(cè)，從而盡早地發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血并采取相應(yīng)的措施，以拯救患者的神經(jīng)功能甚至生命。這一部分的研究分析了開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生率和臨床特征。
　　方法：回顧性分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2011年1月至2012年12月開展的開顱手術(shù)病例。在研究中將開顱手術(shù)的定義為傳統(tǒng)顱骨骨窗或骨瓣開顱手術(shù)(craniotomy)

5、，不包括單純的側(cè)腦室-腹腔分流手術(shù)、各種鉆孔引流手術(shù)（如慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)、側(cè)腦室穿刺引流術(shù)）等僅僅進(jìn)行顱骨鉆孔（bur-hole）手術(shù)和顱骨修補(bǔ)手術(shù)。并定義術(shù)后顱內(nèi)出血為開顱手術(shù)術(shù)后經(jīng)過CT證實(shí)或再次手術(shù)證實(shí)、存在手術(shù)指征的顱內(nèi)出血。分析本組開顱手術(shù)病例的術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率和臨床特征。分析內(nèi)容包括：疾病分布特征:包括所有入選病例的疾病分布特征和開顱術(shù)后顱內(nèi)出血病例的疾病分布特征；開顱術(shù)后顱內(nèi)出血患者術(shù)后出血的時(shí)間分布特征:將術(shù)后

6、分為四個(gè)時(shí)間階段，包括術(shù)后立即（術(shù)后3h內(nèi)，一般出血發(fā)生在手術(shù)室內(nèi)、復(fù)蘇室內(nèi)），術(shù)后超早期（術(shù)后3h至6h），術(shù)后早期（6h至24h），術(shù)后晚期(＞24h)；)開顱術(shù)后顱內(nèi)出血患者的預(yù)后水平:術(shù)后療效評(píng)定根據(jù)患者手術(shù)前后GOS評(píng)分，GOS評(píng)分1-3分為預(yù)后不佳，GOS評(píng)分4-5分為預(yù)后良好。
　　結(jié)果：研究共納入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2011年1月至2012年12月開展的開顱手術(shù)病例1148例，其中男性581例、女性5

7、67例，年齡跨度5歲至87歲，平均年齡50.69±15.21歲。腫瘤/顱內(nèi)占位性病變開顱手術(shù)644例，腦血管性疾病開顱手術(shù)290例，顱腦創(chuàng)傷開顱手術(shù)128例，其他開顱手術(shù)（包括功能神經(jīng)外科手術(shù)等）87例。病變位于小腦幕上的為986例，位于小腦幕下的為162例。本組開顱術(shù)后顱內(nèi)出血患者28例，其中男性19例、女性9例，年齡跨度19歲至79歲，平均年齡51.11±15.2歲。其中，腫瘤/顱內(nèi)占位性病變開顱手術(shù)11例，腦血管性疾病開顱手術(shù)10

8、例，顱腦創(chuàng)傷開顱手術(shù)6例，其他開顱手術(shù)1例。本組開顱手術(shù)的術(shù)后顱內(nèi)血腫發(fā)生率為2.44％，其中腫瘤/顱內(nèi)占位性病變術(shù)后出血發(fā)生率為1.71％，腦血管性疾病為3.45％，顱腦創(chuàng)傷為4.80％。手術(shù)區(qū)域出血20例，非手術(shù)區(qū)域出血2例，手術(shù)區(qū)域以及非手術(shù)區(qū)域均有顯著的出血/顱內(nèi)廣泛出血6例。術(shù)后3h內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)出血4例，術(shù)后3h-6h顱內(nèi)出血11例，術(shù)后6h-24h8例，術(shù)后24h后顱內(nèi)出血5例;大多數(shù)術(shù)后出血發(fā)生在術(shù)后6h內(nèi)，術(shù)后24h后再發(fā)

9、生的顱內(nèi)出血較少。術(shù)后隨訪3月，28例開顱術(shù)后顱內(nèi)出血病例中GOS1分共11例，GOS2分共1例，GOS3分共6例，GOS4分共8例，GOS5共2例。預(yù)后良好(GOS4-5)共10例，占35.7％;預(yù)后不佳18例(GOS1-3)，占64.3％。將開顱術(shù)后顱內(nèi)出血分為以下幾種原因進(jìn)行歸類:(1)術(shù)區(qū)止血不確切15例;(2)術(shù)中過度牽拉腦組織造成腦挫傷，或?qū)е乱黛o脈損傷6例;(3)病變切除后顱內(nèi)壓降低造成的顱內(nèi)血腫5例;(4)其他2例:1

10、例患者因腦挫裂傷行手術(shù)治療后再次出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，再次手術(shù)止血時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤，另一例患者術(shù)后出現(xiàn)凝血功能異常而并發(fā)手術(shù)區(qū)域顱內(nèi)血腫。
　　結(jié)論：開顱術(shù)后顱內(nèi)出血是神經(jīng)外科手術(shù)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。本組開顱手術(shù)的術(shù)后顱內(nèi)血腫發(fā)生率為2.44％。本組開顱術(shù)后顱內(nèi)出血病例特征包括：⑴顱腦創(chuàng)傷和腦血管性疾病的開顱術(shù)后顱內(nèi)出血率較高；⑵開顱術(shù)后顱內(nèi)出血易發(fā)生在術(shù)后6h內(nèi)，術(shù)后24h后發(fā)生顱內(nèi)出血較少；⑶開顱術(shù)后顱內(nèi)出血對(duì)患者預(yù)后影響極大，致

11、死致殘率高；⑷術(shù)區(qū)止血不確切是最常見的術(shù)后顱內(nèi)出血原因，其他常見的原因包括術(shù)中過度牽拉腦組織造成腦挫傷，或?qū)е乱黛o脈損傷，病變切除后顱內(nèi)壓降低造成的顱內(nèi)血腫。
　　第二部分：開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素分析。
　　目的：開顱術(shù)后顱內(nèi)出血一旦發(fā)生將對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生極為不良的影響。了解開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素有助于在手術(shù)前篩選出高危患者，并對(duì)其重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，以達(dá)到預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血的目的。這一部分通過多因素分析的方法研究了開顱

12、術(shù)后顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素。
　　方法：回顧性分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2011年1月至2012年12月開展的開顱手術(shù)病例?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)和開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的判定同第一部分。根據(jù)患者是否出現(xiàn)開顱術(shù)后顱內(nèi)出血，將病例分為術(shù)后出血組和術(shù)后未出血組。比較兩組間患者的一般資料、疾病特點(diǎn)（包括手術(shù)病變的性質(zhì)、位置、合并的重要基礎(chǔ)疾病和重要的藥物應(yīng)用史）、手術(shù)相關(guān)特征（包括術(shù)前是否有凝血功能異常指標(biāo)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中行腦室外

13、引流等）的分布差異。篩選出術(shù)后顱內(nèi)出血可疑的危險(xiǎn)因素后，進(jìn)一步通過多因素分析確定高危因素。
　　結(jié)果：共有1148例開顱手術(shù)患者納入研究，根據(jù)是否出現(xiàn)開顱術(shù)后顱內(nèi)出血分為術(shù)后出血組28例，術(shù)后未出血組1120例。比較兩組之間病例的一般資料、臨床特征和手術(shù)特點(diǎn)，兩組間分布具有顯著性差異（P值小于0.05）的有病變類型、術(shù)中同時(shí)行腦室外引流、術(shù)中出血量、高血壓病、口服抗凝或抗血小板藥物史;將這些因素進(jìn)一步通過多因素模型進(jìn)行分析。Log

14、istic多因素分析模型中，術(shù)中同時(shí)行腦室外引流(OR=2.990，95％ CI:1.030～8.681)、術(shù)中出血量(OR=1.964，95％ CI:1.093～3.528)、合并有高血壓?。∣R=3.629，95％ CI:1.434～9.186）被認(rèn)為是開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)論：許多因素都可能增加開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，包括患者既往病史、手術(shù)的病變類型、手術(shù)中的各種情況。在本組病例中，術(shù)中行腦室外引流、術(shù)中出

15、血量多、合并有高血壓病三個(gè)因素是開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，盡管在本研究中并未發(fā)現(xiàn)，但已有較多的文獻(xiàn)報(bào)道有長(zhǎng)期服用抗血小板/抗凝藥物史的患者術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)也有顯著增加。
　　第三部分：術(shù)后早期頭顱CT檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的價(jià)值分析。
　　目的：對(duì)于開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的患者，盡早發(fā)現(xiàn)并處理出血是改善預(yù)后唯一的辦法。因此必須在手術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的臨床情況，特別是神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。另一方面，頭顱CT是明確是否存在

16、術(shù)后顱內(nèi)出血最為簡(jiǎn)便易行的方法之一。但在出現(xiàn)可疑的臨床表現(xiàn)之前，對(duì)開顱手術(shù)的患者在術(shù)后早期常規(guī)行頭顱CT檢查仍有爭(zhēng)議。這一部分的研究分析了術(shù)后早期常規(guī)頭顱CT檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的價(jià)值，并探討了提高頭顱CT發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)出血的效率的方法。
　　方法：⑴統(tǒng)計(jì)開顱手術(shù)術(shù)后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)出血的概率。⑵統(tǒng)計(jì)開顱手術(shù)術(shù)后在出現(xiàn)與顱內(nèi)出血相關(guān)的臨床表現(xiàn)之前行術(shù)后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)出血的概率。⑶分析本組開顱術(shù)后顱內(nèi)

17、出血病例中最初發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的方式，分為由在無癥狀情況下術(shù)后頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)和首先出現(xiàn)術(shù)后出血相關(guān)的臨床表現(xiàn)進(jìn)而行頭顱CT確診兩類。⑷本研究第二部分發(fā)現(xiàn)術(shù)中同時(shí)行腦室外引流、術(shù)中出血量多于400ml、合并有高血壓病，和文獻(xiàn)中研究較多的長(zhǎng)期口服抗凝或抗血小板藥物史認(rèn)為是術(shù)后顱內(nèi)出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素;合并有一個(gè)或一個(gè)上述高危因素的患者認(rèn)為是開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的高危患者。統(tǒng)計(jì)開顱術(shù)后顱內(nèi)出血高危患者術(shù)后出血的發(fā)生率，并與所有入選患者的發(fā)生率比較;進(jìn)一

18、步，統(tǒng)計(jì)高?；颊咧性谛g(shù)后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的概率，并與所有入選患者中在術(shù)后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的概率比較。⑸比較分析不同時(shí)間段中行術(shù)后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)開顱術(shù)后顱內(nèi)血腫的概率。
　　結(jié)果：1148例開顱手術(shù)患者中，除2例未行術(shù)后頭顱CT檢查，有16例患者在術(shù)后首次頭顱CT中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，即術(shù)后首次頭顱CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的概率為1.40％，低于所有入選患者的術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率2.44％，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6h內(nèi)行

19、首次頭顱CT發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)出血的概率最高為1.91％，但與其他時(shí)間段比較無顯著性差異。721例患者在無顱內(nèi)出血相關(guān)的臨床表現(xiàn)下行術(shù)后常規(guī)頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的概率僅為0.69％，顯著低于所有入選患者的術(shù)后再出血發(fā)生率2.44％?？梢娫跓o任何臨床表現(xiàn)情況下行常規(guī)頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)出血的效率較低。28例診斷為開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的患者中，絕大多數(shù)（23例，82.14％）是在出現(xiàn)了顱內(nèi)出血臨床表現(xiàn)進(jìn)而行頭顱CT檢查確診，所占比率顯著高于

20、無臨床表現(xiàn)情況下常規(guī)行術(shù)后頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血的患者（5例，17.86％）。本組中存在開顱術(shù)后顱內(nèi)出血高危因素的患者共430例，這部分患者中開顱術(shù)后顱內(nèi)出血率為4.42％，顯著高于所有入選患者的術(shù)后出血發(fā)生率2.44％。對(duì)于這部分高危患者，術(shù)后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的概率為2.34％，高于所有入選患者中的術(shù)后首次頭顱CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的概率1.40％，但無顯著性差異。其中278例患者是在無相關(guān)臨床表現(xiàn)情況下例行術(shù)后首次常規(guī)頭顱C

21、T檢查，5例發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)出血，概率為1.80％，高于所有患者中在無相關(guān)臨床表現(xiàn)下行常規(guī)術(shù)后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的概率0.69％，但無顯著性差異。
　　結(jié)論：在出現(xiàn)可疑的臨床表現(xiàn)前，對(duì)所有開顱手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后早期常規(guī)頭顱CT檢查以排查術(shù)后顱內(nèi)出血價(jià)值有限。基于本研究的結(jié)果，建議:(1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)開顱手術(shù)患者的臨床表現(xiàn)是早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血關(guān)鍵;(2)存在開顱術(shù)后顱內(nèi)出血高危因素（如術(shù)中同時(shí)行腦室外引流、術(shù)中出血量多于400ml、合

22、并有高血壓病、長(zhǎng)期口服抗凝或抗血小板藥物史等）的手術(shù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后建議行早期頭顱CT檢查排除顱內(nèi)出血;(3)當(dāng)患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血的可疑癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡快行頭顱CT檢查;(4)術(shù)后6h內(nèi)是發(fā)生顱內(nèi)血腫較為集中的時(shí)間段，需要特別注意，包括在麻醉復(fù)蘇室時(shí)。對(duì)高?；颊叩念^顱CT檢查建議在術(shù)后6h內(nèi)。當(dāng)然，術(shù)后頭顱CT檢查不僅能夠觀察術(shù)后顱內(nèi)出血，還能夠提供術(shù)后腦組織水腫、病變切除程度等信息。因而是否行早期術(shù)后頭顱CT常規(guī)檢查需要根據(jù)患者的具