PU-VSD輔助局部皮瓣修復臀部壓瘡的臨床研究.pdf

1、壓瘡，又稱褥瘡，是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織破損和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍”。美國全國壓瘡顧問小組2007年最新分期:可疑深部組織受損皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。Ⅰ?非蒼白性發(fā)紅皮膚完整，發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色，常局限于骨凸處。Ⅱ期:部分皮層受損部分表

2、皮受損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結痂，也可為完整或破潰的血泡。Ⅲ期:全層皮膚缺失全層皮膚缺失，但肌肉，肌腱和骨骼尚未暴露，可有結痂、皮下隧道。Ⅳ期:全層組織缺失全層皮膚缺失伴有肌肉，肌腱，和骨骼的暴露，常有結痂和皮下隧道。不能分期:全層皮膚或組織缺失，潰瘍底部被腐肉和/或焦痂完全覆蓋。傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定。隨著社會人口老齡化，壓瘡的發(fā)病率逐年升高。臨床上發(fā)生在骶尾部、坐骨結節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子等臀部的位置最常見。臀部

3、壓瘡作為一種難治性疾病不僅給患者帶來痛苦、影響生活質(zhì)量，給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟和社會負擔，嚴重者發(fā)生系統(tǒng)感染危及患者生命。壓瘡的治療多種多樣，傳統(tǒng)換藥療法、中醫(yī)膏藥貼服療法、VSD引流、外科手術、干細胞和細胞因子的治療等眾多方法均在現(xiàn)代診療活動中有所涉及。Ⅲ、Ⅳ期壓瘡自愈性差，需要手術用皮瓣來修復創(chuàng)面。臀部皮膚軟組織豐富并且移動度相對較大，不同部位的壓瘡修復均有多種不同的局部皮瓣可選擇。常用的皮瓣有臀大肌皮瓣、股后皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、

4、闊筋膜張肌皮瓣及各種形式的筋膜皮瓣等。術后通常用紗布、棉墊、繃帶來包扎和固定。然而，術后護理困難，存在“動”和“不動”的矛盾。術后要求患者俯臥位限動，至少臀部限動;壓瘡預防要求患者每2小翻身1次，翻身時包扎松散、敷料移位、皮瓣失去包扎作用，傷口易受牽拉裂開。故皮瓣修復術一次手術成功率不高，常出現(xiàn)傷口裂開、基底不粘連等并發(fā)癥。究其原因在于反復體位變化讓繃帶松動，失去包扎固定的作用;翻身時術區(qū)與周圍組織因相對運動導致剪切力產(chǎn)生影響傷口愈合;

5、不同臥位姿勢臀部組織因重力和摩擦力的作用導致傷口張力增大，裂開。一些醫(yī)院術后用翻身床護理有較好的效果，但應用翻身床費時費力、護理負擔大，對患者的干擾也大。還有一些醫(yī)院應用懸浮床，懸浮床讓組織不受壓，患者可以不動，但費用太貴，一般醫(yī)院也沒有。臨床上需要一種應用便宜、操作簡單，又解決了術后“動”和“不動”的矛盾，能提高一次手術成功率的方法。
　　負壓創(chuàng)面治療技術(negative pressure Wound therapy，NPWT

6、)是一種加快傷口愈合的方法，臨床應用有20余年。用含有引流管的醫(yī)用海棉來覆蓋或填充皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對之進行封閉，使其成為一個密閉空間，最后把引流管接通負壓源，組成的高效引流系統(tǒng)。NPWT所用的醫(yī)用海綿主要有聚氨酯PU(Polyurethane)和聚乙烯醇酯PVA(Polyyinyl alcohol)兩種。以聚氨酯為負壓材料的技術稱為PU-VSD，以聚乙烯醇酯為負壓材料的技術稱為PVA-VSD。聚氨酯敷料生物相溶性好，

7、無毒無刺激、透氣透水性能好、不會變干變硬，在國外應用廣泛。聚乙烯醇酯內(nèi)面密布大量彼此相通的直徑0.2mm-1.0mm的空隙，具有很強的吸附機體分泌物的特性。缺點為失水會干燥變硬。2004年湖北武漢威斯第公司成功自主合成PVA后，PVA-VSD應用在我國迅速推開，廣泛應用臨床多個多科修復各種復雜的創(chuàng)面。針對引流存在堵管、負壓大小有差異等方面的問題，該技術也在不斷完善，第三代具有間歇性低負壓+雙壓力控制顯示+智能創(chuàng)面排阻+創(chuàng)面封閉式自動沖洗

8、功能的VSD已經(jīng)應用在大面積軟組織缺損、關節(jié)腔感染切開引流、急慢性骨髓炎開窗引流、手術后傷口感染、糖尿病足、壓瘡等難治性創(chuàng)面。
　　實驗研究VSD技術促進創(chuàng)面修復的機制:(1)提高創(chuàng)面微循環(huán)的血流速度，擴張了微血管，從而增加了創(chuàng)面的血供;(2)及時吸引創(chuàng)面滲出物，減輕創(chuàng)面的水腫，有利于創(chuàng)面的修復:(3)密閉濕潤的環(huán)境抑制細菌的繁殖，防止外界污染和感染。(4)機械的牽拉作用，機械應力誘導組織細胞的生長。第3點顯示VSD有包扎創(chuàng)面的作

9、用;第4點機械的牽拉作用提示VSD有固定的功能。包扎和固定是手術的重要組成部分，其適當與否，可直接影響手術的成敗。比如植皮術，包扎固定欠妥，皮片就不能與基底組織建立血供導致皮片不能成活，手術失敗。VSD的生物半透膜讓創(chuàng)面與外界隔離起來，提供有利于創(chuàng)面的愈合的環(huán)境，起到包扎作用;負壓形成后機械的牽拉力使敷料覆蓋的區(qū)域及周圍的皮膚固定變成一個整體。這個整體隨著體位變化有所變化，但里面的組織不發(fā)生移位;并且海綿對基底產(chǎn)生正向壓力。因材料的固有

10、特性，PVA失水干燥變成和石膏一樣堅硬，不適宜用在皮膚表面。PU-VSD才適合用來包扎和固定，外置的聚氨酯材料非常便宜。一些國內(nèi)外學者將皮片移植后用VSD加壓固定，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的打包加壓包扎相比提高皮片的存活率。VSD同期應用在皮瓣上的經(jīng)驗較少。臨床中很多學者報道VSD與皮瓣聯(lián)合應用的病例，VSD主要被用于組織瓣轉(zhuǎn)移前的創(chuàng)面準備。國內(nèi)有學者將VSD海棉開“觀察窗”后同期應用皮瓣表面，通過窗口觀察皮瓣的血運，發(fā)現(xiàn)應VSD能促進皮瓣的存活，但

11、負壓的大小適宜值需要探討。
　　臀部壓瘡皮瓣術后“動”和“不動”的矛盾，可以縮小范圍到臀部切口周圍組織的“動”與“不動”的矛盾。術后同期應用PU-VSD固定皮瓣周圍組織是一個可行的解決方法。PU-VSD用于皮瓣表面時操作過程簡單，無需反復搬動患者。負壓形成后將皮瓣周圍的組織固定形成一個整體，不會因為翻身而發(fā)生移位;整體移位少，皮瓣切口受到牽拉力也變小。本研究先探討PU-VSD能不能減小其固定的臀部皮膚在不同體位受到牽拉力，再觀察P

12、U-VSD同期應用在臀部壓瘡皮瓣術后的效果，能否提高臀部皮瓣術后一次手術的成功率，降低并發(fā)癥。評估其臨床應用價值。
　　目的：
　　1、探討應用PU-VSD固定的臀部皮膚作為“整體”在體位變化移動時這個整體里面的皮膚受到牽拉力的變化。
　　2、觀察PU-VSD輔助局部皮瓣修復臀部壓瘡的臨床效果，評估其臨床應用價值。
　　方法：
　　材料:醫(yī)用聚氨酯海綿（山東創(chuàng)康）;醫(yī)用吸痰管;生物半透性薄膜（英國安舒妥公司

13、）及可調(diào)的負壓源（天津醫(yī)療器械二廠）。紗塊、棉墊、繃帶。
　　方法1:選擇2013年在我科住院的15名臀部皮膚無破損的患者作為志愿者。先俯臥位在患者尾骨上8cm作臀溝的垂直線，在直線上交點的兩側(cè)標記兩點，兩點間距離為18cm。測量各個志愿者在立位、左側(cè)臥位和右側(cè)臥位下臀部兩個標記點的直線距離。然后應用VSD后2小時再次測量不同體位下兩標記點間距離。將立位、左側(cè)臥位和右側(cè)臥位下臀部兩個標記點的直線距離分別與俯臥位比較，計算差值。比較

14、固定前后不同體位的差值。
　　方法2:選擇科室2012年8月～2014年12月因臀部Ⅳ期壓瘡擬行局部皮瓣手術修復的患者隨機、雙盲分成2組。術前常規(guī)治療，術中皮瓣設計、主刀醫(yī)師均為同一位副主任醫(yī)師。術后觀察組16例，皮瓣表面應用PU-VSD輔助固定，負壓值在-15kpa至-20kpa;對照組18例，切口內(nèi)置無菌紗塊后，用棉墊繃帶包扎固定。能自主活動的患者不限制床上活動，活動受限的患者由受過專業(yè)培訓的陪護人員每2小時翻身1次。觀察組V

15、SD持續(xù)負壓吸引，發(fā)現(xiàn)漏氣及時處理。對照組及時更換污染的敷料和及時重新固定松動的敷料。術后5天觀察兩組一次手術成功的例數(shù)，出現(xiàn)并發(fā)癥的原因。處理并發(fā)癥。觀察組繼續(xù)PU-VSD輔助固定1周，切口術后2周拆線。對照組繼續(xù)棉墊繃帶包扎固定，裂開傷口及時再次縫合。比較兩組一次手術成功率、并發(fā)癥發(fā)生率;創(chuàng)面治愈后比較患者創(chuàng)面愈合時間及住院時間。
　　統(tǒng)計學分析:
　　SPSS16.0統(tǒng)計學軟件錄入分析上述數(shù)據(jù)，計數(shù)資料率表示，計量資料

16、均數(shù)±標準差表示，t檢驗，P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。
　　結果:
　　結果1、在不同的體位，志愿者臀部標記的兩點間測量值不同，和俯臥位的差值明顯。PU-VSD應用在臀部表面后，不同的體位標記的兩點間測量值變化很小，差值在1cm內(nèi)。志愿者應用PU-VSD前后的不同體位的差值，前者均比后者明顯，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。
　　結果2、兩組患者術后5天一次手術成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較:觀察組一次手術成功率93.75％

17、，對照組一次手術成功率61.11％，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組16例患者中并發(fā)癥1例，控制感染后再次手術。對照組18例患者中并發(fā)癥6例，需再次手術，其中感染1例、裂開3例、與基底未粘連2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。創(chuàng)面治愈后兩組創(chuàng)面愈合時間、住院時間比較:觀察組創(chuàng)面愈合時間、住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　結論:
　　1、應用PU-VSD固