肝膽手術(shù)病人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)臨床結(jié)局的影響.pdf

1、本文主要從以下幾個(gè)部分展開(kāi)論述：
　　第一部分：谷氨酰胺治療對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)肝膽手術(shù)病人臨床結(jié)局的影響
　　目的：觀察肝膽手術(shù)病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，探討谷氨酰胺治療對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)肝膽手術(shù)病人臨床結(jié)局的影響。
　　方法：1.研究對(duì)象
　　以2011年1月至2014年12月期間在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院住院治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肝膽外科病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病種:包括肝癌、膽管癌、膽囊癌、肝內(nèi)膽管結(jié)石、巨大肝血管瘤或肝囊

2、腫病人進(jìn)行肝部分切除術(shù)，膽總管結(jié)石、門(mén)靜脈高壓癥病人進(jìn)行膽總管切開(kāi)取石探查術(shù)或門(mén)體斷流術(shù)。(2)入院后進(jìn)行手術(shù)治療。(3)能完成身高、體重測(cè)量。(4)住院時(shí)間≥5d。(5)NRS2002評(píng)分≥3分。(6)術(shù)前肝功能Child分級(jí)A-B級(jí)者。(7)出院標(biāo)準(zhǔn)一致:病人無(wú)疼痛，傷口愈合，肝功能恢復(fù)正常，能正常飲食、下床活動(dòng)。需滿足上述所有標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)孕婦及哺乳期婦女。(2)存在嚴(yán)重腹腔積液影響實(shí)際體重者。(3)入院后48h內(nèi)未完成營(yíng)

3、養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查者。(4)肝功能Child分級(jí)C級(jí)者。(5)發(fā)生術(shù)中或術(shù)后大出血(≥800ml)、術(shù)后膽瘺、傷口裂開(kāi)等手術(shù)并發(fā)癥者。(6)終末期惡性腫瘤病人。有其中一項(xiàng)即排除在外。
　　2.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查
　　根據(jù)NRS2002評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究的病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。NRS2002內(nèi)容包含3方面:(1)營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分（0～3分）。(2)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0～3分)。(3)年齡評(píng)分:在上述評(píng)分基礎(chǔ)上若年齡≥70歲則加1分;總評(píng)分為

4、0～7分。根據(jù)Kondrup等的研究及歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南，NRS評(píng)分＜3分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，NRS評(píng)分≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。將體質(zhì)指數(shù)(BMI)＜18.5定義為營(yíng)養(yǎng)不良，24.0≤BMI＜28.0為超重，BMI≥28.0為肥胖。
　　3.相關(guān)治療
　　Gln組病人在術(shù)后經(jīng)靜脈補(bǔ)充丙氨酰谷氨酰胺20g/d（100mL∶20g山東魯抗辰欣藥業(yè)），補(bǔ)充時(shí)間為5～7d。兩組病人術(shù)前均預(yù)防應(yīng)用同級(jí)別抗生素治療，當(dāng)病人術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥后再

5、按需調(diào)整抗生素的使用，術(shù)后均有腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療配合早期進(jìn)食。
　　4.病例分組及資料收集
　　將NRS2002評(píng)分≥3分的病人按照臨床是否給予Gln治療的實(shí)際情況分成Gln組和非Gln組，再分別根據(jù)NRS評(píng)分程度按3分≤NRS＜5分和5分≤NRS≤7分分成兩個(gè)亞組，根據(jù)疾病性質(zhì)按良惡性分成兩個(gè)亞組，根據(jù)是否膽道梗阻分成兩個(gè)亞組。進(jìn)行雙人雙錄入相關(guān)數(shù)據(jù)連續(xù)采集。建立Epidata數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)進(jìn)行資料收集和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

6、記錄每例病人的臨床資料，包括年齡、性別、身高、體重、Gln治療情況，結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生情況和住院時(shí)間。感染性并發(fā)癥采用美國(guó)胸科醫(yī)師及重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，指在人體內(nèi)原本無(wú)菌的組織中出現(xiàn)了病原體并經(jīng)病原體培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)，且有與感染相應(yīng)的臨床癥狀體征、影像學(xué)或血液學(xué)方面的依據(jù)，包括切口感染、肺部感染、泌尿系感染、膿毒癥等。
　　5.統(tǒng)計(jì)方法
　　結(jié)果：Gln組、非Gln組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.6％、9.1％，P＜0.0

7、5;住院天數(shù)分別為(11.28±7.77)d、(12.03±9.02)d，P＞0.05。Gln治療能顯著降低惡性疾病、膽道梗阻病人的并發(fā)癥發(fā)生率(P＜0.05)，對(duì)良性疾病病人、非膽道梗阻病人的住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。NRS評(píng)分≥5分的病人，Gln組（130例）和非Gln組（47例）病人的并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.07％、12.77％，住院時(shí)間分別為（11.21±7.15）d、（12.73±1.26）d，均P＜0

8、.05。多因素logistic回歸分析提示，Gln治療是感染性并發(fā)癥的保護(hù)因素，而NRS評(píng)分≥5分、術(shù)前GGT升高、術(shù)前前白蛋白降低是危險(xiǎn)因素，其OR值分別為0.76、1.19、1.25、1.39，均P＜0.05。
　　結(jié)論：Gln治療能顯著降低存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)肝膽外科手術(shù)病人的感染性并發(fā)癥發(fā)生率。Gln治療能顯著降低惡性疾病、膽道梗阻病人的感染性并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于NRS評(píng)分≥5分的病人，Gln尚可縮短住院時(shí)間，更能從Gln治療中獲益

9、。
　　第二部分：不同營(yíng)養(yǎng)支持方案對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)肝膽手術(shù)患者臨床結(jié)局的影響
　　目的：觀察肝膽外科患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，探討不同營(yíng)養(yǎng)支持治療方案對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人臨床結(jié)局的影響。
　　方法：1.納入排除標(biāo)準(zhǔn)
　　(1)納入標(biāo)準(zhǔn):以2011年1月至2014年12月期間在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院住院治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肝膽外科病人為研究對(duì)象。①病種:包括肝癌、膽管癌、膽囊癌、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝血管瘤、肝囊腫、門(mén)靜脈高壓

10、癥病人;②入院后順利實(shí)施手術(shù)治療者;③能完成身高、體重測(cè)量者;④住院時(shí)間≥5天者;⑤進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查確認(rèn)NRS2002評(píng)分≥3分者;⑥術(shù)前肝功能Child-Pughn A-B級(jí)者;⑦出院標(biāo)準(zhǔn)一致:病人無(wú)疼痛，傷口愈合，肝功能恢復(fù)正常，能正常飲食、下床活動(dòng)。以上條件要求同時(shí)存在。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①孕婦及哺乳期婦女;②存在嚴(yán)重腹腔積液影響實(shí)際體重測(cè)量者;③入院后48h內(nèi)未完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查者;④肝功能Child-PughnC級(jí)者;⑤發(fā)生術(shù)中或

11、術(shù)后大出血(≥800ml)、術(shù)后膽瘺、傷口裂開(kāi)等手術(shù)并發(fā)癥者。⑥終末期惡性腫瘤病人。
　　2.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查
　　根據(jù)NRS2002評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究的病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。
　　3.營(yíng)養(yǎng)支持方案
　　方案①:從靜脈輸入包括氨基酸、葡萄糖和脂肪乳在內(nèi)的人工營(yíng)養(yǎng)素，即腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN);或通過(guò)口服、鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮的胃腸造瘺管通道給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral n

12、utrition，EN)。方案②:符合上述PN或EN能量及蛋白質(zhì)入量標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)用時(shí)間僅為2-4d;或不符合（低于或高于）上述PN或EN能量及蛋白質(zhì)入量范圍，但應(yīng)用時(shí)間≥2d。方案③:單用氨基酸或脂肪乳;或營(yíng)養(yǎng)支持僅使用1天。方案④:只補(bǔ)充葡萄糖和生理鹽水，未使用氨基酸及脂肪乳。
　　4.病例分組及資料收集
　　將NRS2002評(píng)分≥3分的病人，按照四種不同營(yíng)養(yǎng)支持方案分成①、②、③、④組，再分別根據(jù)疾病性質(zhì)按良惡性分成兩個(gè)亞

13、組，根據(jù)是否膽道梗阻分成兩個(gè)亞組，根據(jù)NRS評(píng)分程度按3分≤NRS＜5分和5分≤NRS≤7分分成兩個(gè)亞組。建立Epidata數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)進(jìn)行資料收集和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。記錄每例病人的臨床資料，包括年齡、性別、身高、體重、營(yíng)養(yǎng)支持治療情況，臨床結(jié)局指標(biāo):感染性并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間(d)、住院費(fèi)用。
　　5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　結(jié)果：2011-2014年連續(xù)篩查肝膽外科病房中順利進(jìn)行手術(shù)治療的936例患者，共402例存在營(yíng)養(yǎng)

14、風(fēng)險(xiǎn)，納入隊(duì)列研究，隊(duì)列①、②、③、④各占90例(22.39％)、106例(26.37％)、100例(24.88％)、106例(26.37％)。402例有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人中，共有23例發(fā)生感染性并發(fā)癥，其中良、惡性疾病病人總的感染并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.93％(14/284)、7.63％(9/118)，平均住院時(shí)間分別為（12.39±4.70）d、（12.53±6.37）d，（均P＞0.05）;非膽道梗阻、膽道梗阻病人總的感染并發(fā)癥發(fā)生率為4

15、.04％(12/297)、10.48％(11/105)(P＜0.05)，平均住院時(shí)間分別為(12.36±5.90)d、（12.76±3.74）d(P＞0.05)。①、②、③、④組病人的感染性并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.4％(4/90)、2.8％(3/106)、6％(6/100)、9.4％(10/106)，四組患者的住院時(shí)間分別為(11.27±7.25)d、(10.76±6.48)d、(11.97±8.77)d、(12.26±10.04)d，差

16、異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);四組患者住院費(fèi)用分別為(53170.60±23470.50)元、(39853.09±22713.07)元、(22933.51±13542.79)元、(24216.98±15930.63)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。進(jìn)一步將良惡性疾病病人、是否膽道梗阻病人分亞組分析，結(jié)果顯示治療方案不同的四組中，其良性疾病病人、非膽道梗阻病人的住院時(shí)間、感染性并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)顯著差異(P＞0.05)，而惡性疾病

17、、膽道梗阻病人的感染性并發(fā)癥發(fā)生率在方案①組最低，顯著低于其他組(P＜0.05)。NRS評(píng)分≥5分的患者中，接受營(yíng)養(yǎng)支持方案①、②、③、④患者的感染性并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.3％(2/47)、2.0％(1/51)、5.4％(2/37)、16.7％(7/42)(P＜0.05)。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者感染性并發(fā)癥發(fā)生率的多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持、NRS評(píng)分≥5分、術(shù)前GGT升高、術(shù)前前白蛋白降低是危險(xiǎn)因素，其OR值分別為1