顳骨巖部膽脂瘤外科手術(shù)治療及面神經(jīng)功能保護的臨床研究.pdf

1、顳骨巖部膽脂瘤是位置深在,臨床上少見,占所有巖部腫物發(fā)生率的4-9％,占所有膽脂瘤的2-5%。巖部膽脂瘤是一種良性病變,生長緩慢、但會產(chǎn)生局部破壞,早期可無癥狀,隨著疾病的發(fā)展,病變至侵入面神經(jīng)或迷路引起聽力下降和面神經(jīng)麻痹,并逐步侵蝕巖尖和顱底內(nèi)聽道周圍,長入橋小腦角。目前顯微外科手術(shù)徹底切除膽脂瘤是治療本病的方法,并降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率,以提高病人術(shù)后的生存質(zhì)量;本研究總結(jié)我科近13年來手術(shù)治療的顳骨巖部膽脂瘤病例,總結(jié)其臨床特點

2、、手術(shù)治療經(jīng)驗,術(shù)后面神經(jīng)功能的恢復(fù)、分析手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)因素及其處理措施,為臨床進(jìn)一步優(yōu)化治療方案,選擇適合的手術(shù)方式,提高病人的生存質(zhì)量提供部分依據(jù)。
　　第一部分:顳骨巖部膽脂瘤的臨床診斷
　　回顧性分析2000年1月至2012年12月在解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)治療的顳骨巖部膽脂瘤病例79耳(78人)。其中男性52例,女性27例;本組臨床癥狀表現(xiàn):耳聾77例(97.47%)。面癱60例(75.95%);其他癥狀

3、:耳漏45例,耳鳴23例,眩暈17例,頭痛13例,動眼神經(jīng)麻痹2例,三叉神經(jīng)受累6例,外展神經(jīng)麻痹2例,舌下神經(jīng)受累2例。
　　對本組79例病例的術(shù)前面神經(jīng)功能與相關(guān)因素進(jìn)行單因素卡方分析,僅術(shù)前面癱時間(≤1年,>1年)與術(shù)前面神經(jīng)功能(Ⅰ-Ⅱ,Ⅲ-Ⅳ,Ⅴ-Ⅵ)之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;并對兩者行 Sperman相關(guān)性檢驗,得出隨著面癱時間的延長,面神經(jīng)功能逐漸下降;且術(shù)前面癱時間1年為重要截點。對本組病例術(shù)前聽力值與病程之間行

4、Sperman相關(guān)性檢驗,得出即隨著病程的不斷延長,患者聽力會逐漸下降。對本組病例的PBC病因分類與相關(guān)因素行單因素卡方檢驗,僅不同PBC病因分類與面癱發(fā)生有無之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;并對PBC病因分類3組間成對比較,得出先天性PBC比獲得性PBC面癱的發(fā)生率高。
　　長,耳聾和面癱的癥狀會逐漸加重;且術(shù)前面癱時間1年是一個關(guān)鍵截點,面癱時間<1年和>1年術(shù)前面神經(jīng)功能具有明顯差異性;提示患者出現(xiàn)面癱后應(yīng)盡早就醫(yī),盡早診斷,防止面

5、神經(jīng)功能逐漸下降。先天性巖部膽脂瘤面癱發(fā)生率明顯高于獲得性。對有耳聾及面癱等癥狀時,須要行顳骨CT和/或顱腦MRI排除顳骨巖部膽脂瘤。
　　第二部分:顳骨巖部膽脂瘤臨床分型、手術(shù)入路選擇及術(shù)中處理
　　回顧性分析2000年1月至2012年12月在解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)治療的顳骨巖部膽脂瘤病例79耳(78人)。本組按Sanna分型:迷路上型占50.63%,迷路下型占2.53%,迷路下-巖尖型占8.86%,廣泛型占24

6、.05%,巖尖型占13.92%。手術(shù)入路的選擇主要依據(jù)Sanna分型和術(shù)前聽力等因素來決定:經(jīng)乳突入路49例,經(jīng)迷路入路29例,經(jīng)顱中窩入路36例,經(jīng)乳突-顱中窩聯(lián)合入路9例,乳突-蝶竇聯(lián)合入路1例。
　　PBC最基本的入路是經(jīng)迷路入路,尤其適用于術(shù)前聽力較差的病例。對于迷路上型PBC,采用顱中窩入路;對于迷路上型向乳突侵犯PBC,采用乳突-顱中窩入路;廣泛型PBC的手術(shù)入路選擇也較多。術(shù)中處理迷路、硬腦膜、頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈表面

7、病變是需十分謹(jǐn)慎,防止發(fā)生較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。
　　第三部分:顳骨巖部膽脂瘤術(shù)中面神經(jīng)功能保護及術(shù)后功能恢復(fù)
　　回顧性收集解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2000年1月—2012年12月行手術(shù)治療的79耳(78人)的顳骨巖部膽脂瘤病例,所有病例面神經(jīng)功能按House-Brackmann法行分級:Ⅰ級17例,Ⅱ級3例,Ⅲ級9例,Ⅳ級9例,Ⅴ級
　　25例,Ⅵ級16例。本組病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)骨管缺損、鞘膜完整:35例;面神

8、經(jīng)鞘膜損傷伴面神經(jīng)水腫:3例;面神經(jīng)完全斷裂:24例;面神經(jīng)被包繞變細(xì)、萎縮,但結(jié)構(gòu)完整:14例。3例術(shù)中面神經(jīng)未暴露。面神經(jīng)斷裂的24例病例中:迷路段損傷最為常見,占79%。依據(jù)上述面神經(jīng)損傷的方式不同進(jìn)行面神經(jīng)修復(fù):面神經(jīng)減壓48例;面神經(jīng)端端吻合5例;面神經(jīng)改道吻合;面神經(jīng)耳大神經(jīng)移植;面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合。剩余10例術(shù)中面神經(jīng)未給予處理:其中3例術(shù)中面神經(jīng)未暴露,7例因患者面癱已久無修復(fù)可能或者術(shù)中未找到面神經(jīng)中樞端未給予修復(fù)。<

9、br>　　對本組79例行術(shù)后1周面神經(jīng)功能面神經(jīng)功能的保留率:98.73%(78/79);面神經(jīng)功能Ⅰ級保留率:94.12%(16/17)。
　　本組79例患者中隨訪1年以上、資料完整者有48例,對這48患者進(jìn)行術(shù)后1-12年的面神經(jīng)功能評估。此組病例術(shù)前面神經(jīng)功能:Ⅰ級16例,Ⅱ級1例,Ⅲ級7例,Ⅳ級2例,Ⅴ級14例,Ⅵ級8例;術(shù)后至面神經(jīng)功能正?；蛘唠S訪1年以上面神經(jīng)功能:Ⅰ級24例,Ⅱ級3例,Ⅲ級7例,Ⅳ級9例,Ⅴ級4例,Ⅵ

10、級1例;32例術(shù)前面癱的患者中,有28例術(shù)后面神經(jīng)功能有不同程度的提高,占87.5%;有4例面神經(jīng)功能無明顯好轉(zhuǎn)。
　　術(shù)前面神經(jīng)功能與術(shù)后面神經(jīng)功能之間行單因素卡方檢驗,得出差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)前面癱時間(≤6月,6月~1年,>1年)與術(shù)后面神經(jīng)功能(Ⅰ~Ⅱ級,Ⅲ~Ⅳ級,Ⅴ~Ⅶ級)之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,且面癱時間小于6月分別與6月~1年、大于1年的術(shù)后面神經(jīng)功能之間具有統(tǒng)計學(xué)差異;提示術(shù)前面癱時間6月是面神經(jīng)功能預(yù)后的重要時

11、間點。
　　面神經(jīng)處理與術(shù)后面神經(jīng)功能之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,P=0.000*;僅面神經(jīng)減壓與面神經(jīng)舌下神經(jīng)移植術(shù)后面神經(jīng)功能之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義, P=0.006<0.05,即面神經(jīng)減壓術(shù)后面神經(jīng)功能較面神經(jīng)舌下神經(jīng)移植好。
　　面癱是顳骨巖部膽脂瘤的主要癥狀,一部分也有就診時無面癱的病例,因此術(shù)中保護面神經(jīng)和面神經(jīng)損傷后修復(fù)是手術(shù)中的重點。本組病例術(shù)中對面神經(jīng)的處理主要是面神經(jīng)減壓術(shù)48例,占60.76%。術(shù)后面神經(jīng)功

12、能保留率為98.73%,面神經(jīng)功能Ⅰ級保留率為94.12%。術(shù)前面神經(jīng)功能越好,術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)越好;術(shù)前面癱時間6月是術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)的重要時間點,面癱時間少于6月的術(shù)后面神經(jīng)功能效果明顯較長于6月的好,提示患者出現(xiàn)面癱后應(yīng)早期就診,醫(yī)生對于發(fā)生面癱的病例應(yīng)警惕巖部膽脂瘤的可能,盡早診斷。對于面神經(jīng)處理的方法中,面神經(jīng)減壓效果最好,提示面神經(jīng)的解剖完整性對于面神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要意義,即術(shù)中一定要盡量保護好面神經(jīng)。
　　第四

13、部分:顳骨巖部膽脂瘤手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)及處理
　　回顧性收集我院耳鼻咽喉頭頸外科2000~2012年79耳(78人)顳骨巖部膽脂瘤,1例(1、78號)為雙側(cè)巖部膽脂瘤;其中男性52例,女性27例;右側(cè)44例,左側(cè)35例;年齡8~62歲,平均年齡40歲;病程為2月~45年,平均為12.17年;隨訪時間1~12年。
　　術(shù)后無1例病例死亡,手術(shù)均為全切術(shù),無1例發(fā)生手術(shù)意外。術(shù)后復(fù)發(fā)及常見并發(fā)癥發(fā)生率依次為:復(fù)發(fā)3.80%(3

14、/79);術(shù)腔感染5.06%(4/79);腦脊液漏3.80%(3/79);硬腦膜外血腫1.27%(1/79);耳后及頸部血腫1.27%(1/79)。對術(shù)腔感染與相關(guān)因素行單因素卡方檢驗,其中僅既往手術(shù)史與術(shù)腔感染之間P=0.014*,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,認(rèn)為既往手術(shù)史與術(shù)后并發(fā)感染具有相關(guān)性。既往手術(shù)史的有無與 PBC復(fù)發(fā)之間具有差異性,P=0.041*;即既往有手術(shù)史,PBC的復(fù)發(fā)率增加。
　　隨著側(cè)顱底手術(shù)的發(fā)展,影像學(xué)等技術(shù)

15、的發(fā)展,PBC術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。術(shù)后并發(fā)癥的減少需要手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技巧、經(jīng)驗等密切相關(guān)。對于術(shù)中發(fā)生腦脊液漏的病例,一定要嚴(yán)格處理破損的硬腦膜,并逐層填塞術(shù)腔,防止腦脊液漏。對于二次手術(shù)的患者,術(shù)前術(shù)中一定要徹底嚴(yán)格消毒,沖洗術(shù)腔,咽鼓管緊密填塞防止逆行感染。術(shù)中需徹底止血預(yù)防出現(xiàn)顱內(nèi)血腫。因此術(shù)前根據(jù)患者癥狀、體征、影像學(xué)特點等個體化處理,減少并發(fā)癥的關(guān)鍵是術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗、手術(shù)技巧,和正確的處理。
　　顳骨巖部膽脂瘤手術(shù)主要采