改良胸鎖乳突肌島狀瓣在頭頸部修復(fù)中的應(yīng)用.pdf

1、目的探討以甲狀腺上動脈胸鎖乳突肌支為血管蒂制作改良胸鎖乳突肌島狀瓣的可能性及其在頭頸部修復(fù)中的價值，研究頭頸部鱗狀細胞癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點、規(guī)律及其對胸鎖乳突肌島狀瓣使用的影響。 方法 (1)對8具尸體及131例(共182側(cè)頸部)因頭頸腫瘤行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者術(shù)中進行以下解剖學測量：胸鎖乳突肌乳突尖一胸骨頭的距離；副神經(jīng)出肌點一鎖骨中點、副神經(jīng)出肌點一胸鎖關(guān)節(jié)、副神經(jīng)出肌點一耳大神經(jīng)出肌點的距離；副神經(jīng)入斜方肌點一鎖骨

2、中點距離；副神經(jīng)與甲狀腺上動脈胸鎖乳突肌支的毗鄰關(guān)系；測量甲狀腺上動脈起始點位置、直徑、分支情況；甲狀腺上動脈胸鎖乳突肌支起點直徑、入肌點位置、入肌點處直徑及入肌前分支情況；測量甲狀腺上動脈起點一胸鎖乳突肌支血管起點距離，胸鎖乳突肌支血管起點一進入胸鎖乳突肌處的距離；測量喉上神經(jīng)、舌下神經(jīng)與甲狀腺上動脈胸鎖乳突肌支的毗鄰關(guān)系；將0.2％亞甲蘭溶液2ml向甲狀腺上動脈胸鎖乳突肌支注入，觀察該血管的供血區(qū)域。 (2)收集頭頸部鱗狀細

3、胞癌患者75例(108側(cè))頸淋巴結(jié)標本，其中喉癌59例(85側(cè)頸部)，下咽癌16例(23側(cè)頸部)按頸部解剖分區(qū)分類后進行病理檢查確定頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。 (3)將甲狀腺上動脈胸鎖乳突肌支及其伴行靜脈為血管蒂，以該血管供血區(qū)域根據(jù)術(shù)中具體需求分別制作成三類島狀瓣來修復(fù)頭頸部缺損共16例，其中胸鎖乳突肌肌皮瓣修復(fù)口腔及舌根8例，下咽及喉重建4例，頸段食道重建l例；胸鎖乳突肌鎖骨膜瓣重建氣管2例；胸鎖乳突肌鎖骨瓣重建氣管1例。

4、結(jié)果 (1)胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭的肌束在匯合成肌腹后仍可以繼續(xù)向上分離至其附著處乳突及上項線。副神經(jīng)與甲狀腺上動脈胸鎖乳突肌支分別進入鎖骨頭與胸骨頭肌束內(nèi)。胸鎖乳突肌從乳突尖到胸骨頭的長度：男性(17.8±0.6)cm，女性(16.4±0.5)cm，副神經(jīng)出肌點均于耳大神經(jīng)出肌點上方穿出，副神經(jīng)出肌點到胸鎖關(guān)節(jié)距離和鎖骨中點距離及副神經(jīng)入斜方肌點到鎖骨中點距離分別為男性：(12.37±1.8)cm，(9.59±1.99)cm

5、， (4.79±0.69)cm；女性：(11.77±1.97)cm，(8.39±1.57)cm，(4.63±0.64)cm。甲狀腺上動脈起點外徑、胸鎖乳突肌支動脈起始處外徑及進入胸鎖乳突肌處的外徑分別為：(2.21±0.55)lnm，(1.40±0.41)mm，(0.83±0.31)mm；甲狀腺上動脈起始點一胸鎖乳突肌支動脈起始點距離及胸鎖乳突肌支動脈起始點一進入胸鎖乳突肌處的距離分別為：(1.53±0.68)cm，(2.55±0.77

6、)cm；胸鎖乳突肌支動脈在進入肌肉處的位置：32.9％(47／143)與副神經(jīng)伴行，47.6％(68／143)與肩胛舌骨肌下腹伴行，19.5％(28／143)位于副神經(jīng)與肩胛舌骨肌下腹之間。胸鎖乳突肌支動脈21.7％(31／143)直接進入肌肉，43.3％(62／143)分為升支和降支2支進入肌肉，40％(50／143)分出3～5條細小分支呈爪狀進入肌肉內(nèi)。胸鎖乳突肌支動脈的變異：2.8％(4／143)直接起源于頸外動脈，l例胸鎖乳突肌

7、支動脈在喉上動脈起點前方發(fā)出。78例胸鎖乳突肌支動脈亞甲藍灌注顯示上界位于頸橫神經(jīng)平面，下界位于鎖骨上緣水平，阻斷甲狀腺上動脈腺體支血流時灌注后上界超過頸橫神經(jīng)1～2cm，下界在鎖骨下2～3cm，左右寬度6.0cm，內(nèi)側(cè)端位于胸鎖關(guān)節(jié)水平。皮瓣顯影面積最大可達到12×6cm<'2>。 (2)喉癌及下咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均以Ⅱ區(qū)為高發(fā)區(qū)，轉(zhuǎn)移率分別為34.1％(29／85)和73.9％(17／23)，喉癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與T分級有明顯關(guān)

8、系(x<'2>=13.217，P<0.05)隨著T分級增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高，早期(T1+T2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為25.9％(7／27)，晚期(T3+T4)為53.4％(3l／58)。喉癌頸淋巴結(jié)的分期與淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移率有顯著關(guān)系(x<'2>=7.715，P<0.05)，cNO(7.7％)，cN3(88.9％)。下咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與T分級和淋巴結(jié)分期均無明顯關(guān)系(x<'2>=6.202，5.885；P>0.05)，喉癌、下咽癌淋巴結(jié)發(fā)生

9、淋巴結(jié)包膜外侵犯為24％(13／54)。69.2％(9／13)腫瘤突破淋巴結(jié)包膜后可向淺面及深面侵犯周圍組織。(3)臨床修復(fù)病例除1例修復(fù)左半舌及口底患者出現(xiàn)肌皮瓣部分壞死外，其余15例胸鎖乳突肌島狀瓣均全部存活，術(shù)后氣管導(dǎo)管拔管率100％(8／8)，術(shù)后呼吸功能Ⅰ級Ⅱ例，Ⅱ級5例；發(fā)音及語言功能Ⅰ級7例，Ⅱ級5例，Ⅲ級4例；吞咽保護功Ⅰ級16例。15例患者肩功能恢復(fù)滿意。 結(jié)論 甲狀腺上動脈胸鎖乳突肌支是胸鎖乳突肌下段