神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)-蝶竇外科的解剖和臨床對(duì)比研究.pdf

1、本研究的目的是了解腹側(cè)顱底區(qū)域內(nèi)重要的解剖定位標(biāo)志和特點(diǎn)，為提高經(jīng)鼻內(nèi)-蝶竇入路切除腹側(cè)顱底病變的手術(shù)成功率和安全性提供解剖學(xué)依據(jù)。 方法：選取福爾馬林浸泡固定的尸頭20例，彩色乳膠灌注動(dòng)脈系統(tǒng)。神經(jīng)內(nèi)鏡下進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)-蝶竇入路手術(shù)，了解手術(shù)區(qū)域中特別是蝶鞍及周圍結(jié)構(gòu)的解剖形態(tài)和發(fā)現(xiàn)一些與手術(shù)相關(guān)的重要標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，并予以測(cè)量和統(tǒng)計(jì)。 結(jié)果：經(jīng)鼻內(nèi)-蝶竇入路時(shí)神經(jīng)內(nèi)鏡可以提供一個(gè)全景的術(shù)野，可較好地顯露自嗅溝至斜坡之間的腹側(cè)

2、顱底區(qū)域。視神經(jīng)一頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩(OCR)是一個(gè)恒定的解剖結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大經(jīng)鼻內(nèi)入路手術(shù)中OCR可作為一個(gè)重要解剖標(biāo)志，其解剖特點(diǎn)類似于翼點(diǎn)開顱術(shù)中的“關(guān)鍵孔”，可以通過(guò)它識(shí)別周圍的視神經(jīng)隆起、頸內(nèi)動(dòng)脈隆起和海綿竇。按照蝶竇腔后壁的解剖結(jié)構(gòu)自然形態(tài)作者提出了此處新的手術(shù)解剖學(xué)分區(qū)方法。另外提出了“眼動(dòng)脈三角”這一新的解剖學(xué)概念，熟悉此三角的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)磨除顱底骨質(zhì)，保護(hù)鄰近部位的的視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、眼動(dòng)脈有著重要的指導(dǎo)意義。切除顱底骨質(zhì)、打開硬腦

3、膜后，內(nèi)鏡可以顯露兩側(cè)直回之間的大腦縱裂池，可以到達(dá)視交叉上方的終板池和視交叉下方的腳間窩。 結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)-蝶竇入路從解剖學(xué)角度可以處理大部分以往必須經(jīng)顱手術(shù)的顱底中線腹側(cè)區(qū)域的病變。此入路的優(yōu)點(diǎn)是不開顱，避免了牽拉腦組織和對(duì)神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)的手術(shù)副損傷。運(yùn)用此手術(shù)的關(guān)鍵是熟悉相關(guān)解剖，本文提出的蝶竇腔后壁的手術(shù)解剖學(xué)分區(qū)和“眼動(dòng)脈三角”等解剖概念，對(duì)于手術(shù)中保護(hù)重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)意義重大。 目的：目前傳統(tǒng)的經(jīng)

4、鼻內(nèi)-蝶竇手術(shù)中常規(guī)使用手術(shù)顯微鏡，但近十余年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡由于其獨(dú)特的光學(xué)特點(diǎn)，也已經(jīng)在經(jīng)蝶手術(shù)中廣泛應(yīng)用，單獨(dú)使用內(nèi)鏡可以成功進(jìn)行鞍區(qū)及附近病變的手術(shù)。本研究將經(jīng)單鼻孔鼻內(nèi)一蝶竇入路中神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡所見進(jìn)行解剖學(xué)對(duì)比研究，重點(diǎn)比較兩者對(duì)手術(shù)區(qū)域的顯露范圍，為臨床提供解剖學(xué)上的理論依據(jù)。 方法：取福爾馬林浸泡固定的尸頭10例，彩色乳膠灌注動(dòng)脈系統(tǒng)。模擬手術(shù)體位，盡可能達(dá)到真實(shí)的手術(shù)環(huán)境。神經(jīng)內(nèi)鏡和手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行兩種入路的手術(shù)

5、。進(jìn)入蝶竇內(nèi)后，先用手術(shù)顯微鏡觀察，再置入神經(jīng)內(nèi)鏡觀察相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)。鞍底首先在手術(shù)顯微鏡下盡量打開，再退出鼻窺器，用神經(jīng)內(nèi)鏡觀察。顯微鏡下鞍底骨性結(jié)構(gòu)的顯露范圍用毫米標(biāo)尺標(biāo)出并測(cè)量，然后再測(cè)量神經(jīng)內(nèi)鏡下相關(guān)手術(shù)顯露范圍。 結(jié)果：在蝶鞍和鞍旁區(qū)域，顯微鏡下不能觀察到同側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈隆起(或者海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈)，即使調(diào)整放大倍數(shù)和光源方向，也僅能辨認(rèn)一定長(zhǎng)度和范圍的對(duì)側(cè)鞍旁海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈；神經(jīng)內(nèi)鏡的全景術(shù)野下可以清晰地發(fā)現(xiàn)全部的頸內(nèi)

6、動(dòng)脈和視神經(jīng)的骨性隆起，神經(jīng)內(nèi)鏡相比手術(shù)顯微鏡，對(duì)于同側(cè)鞍旁術(shù)野的可以增加6.5mm的顯露范圍，對(duì)側(cè)鞍旁術(shù)野可以增加5mm的顯露范圍。在前顱底區(qū)域，手術(shù)顯微鏡很難在終板水平觀察到前交通動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，而神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)此區(qū)域的顯露幾乎沒(méi)有手術(shù)盲區(qū)，在矢狀位上，神經(jīng)內(nèi)鏡比手術(shù)顯微鏡平均增加4mm的顯露范圍，向兩側(cè)橫向觀察，神經(jīng)內(nèi)鏡相比較手術(shù)顯微鏡，同側(cè)平均增加3.5mm的顯露范圍，對(duì)側(cè)平均增加4mm。在斜坡后顱底區(qū)域，神經(jīng)內(nèi)鏡和手術(shù)顯微鏡都可以顯露

7、對(duì)側(cè)的斜坡旁頸內(nèi)動(dòng)脈隆起，在矢狀位上，手術(shù)顯微鏡向后方最大的顯露范圍受蝶竇腔下緣的限制，神經(jīng)內(nèi)鏡亦如此，而向兩側(cè)觀察，神經(jīng)內(nèi)鏡比手術(shù)顯微鏡的顯露范圍平均增加4mm，對(duì)側(cè)平均增加2.5mm。 結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)鏡可以提供一種全景的術(shù)野，從而擴(kuò)展了經(jīng)鼻入路顯微手術(shù)的顯露范圍，尤其適用于簡(jiǎn)化的和擴(kuò)大經(jīng)鼻內(nèi)入路手術(shù)。 目的：對(duì)比評(píng)價(jià)神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下經(jīng)鼻內(nèi)-蝶竇入路切除垂體腺瘤的安全性和有效性。 方法：對(duì)60例垂體腺瘤病人，隨

8、機(jī)分成兩組，每組30例，分別采用神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微外科下經(jīng)鼻內(nèi)-蝶竇入路，對(duì)手術(shù)結(jié)果、并發(fā)癥和住院日等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比分析。 結(jié)果：神經(jīng)內(nèi)鏡組全切除腫瘤23例，次全切(>80％)5例，大部切除2例；手術(shù)時(shí)間1～3小時(shí)，平均2小時(shí)。手術(shù)后住院3～6天，平均4.5天。1例手術(shù)后3個(gè)月證實(shí)有慢性蝶竇炎癥，應(yīng)用抗生素1周后治愈，1例術(shù)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的多尿，經(jīng)治療術(shù)后3～6月恢復(fù)正常。隨訪2月～3年，原有癥狀均有所改善，視力不同程度改善20／

9、25例，異常增高的激素水平降至正常14／20例。顯微外科全切除腫瘤18例，次全切(>80％)3例，大部切除9例；手術(shù)時(shí)間1.5～4.5小時(shí)，平均2.8小時(shí)。手術(shù)后住院4～11天，平均6.2天。2例手術(shù)后有慢性蝶竇炎癥，4例術(shù)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的多尿，經(jīng)治療術(shù)后3～6月恢復(fù)正常；隨訪2月～3年，原有癥狀均有所改善，視力不同程度改善19／23例；異常增高的激素水平降至正常14／18例。神經(jīng)內(nèi)鏡組和顯微外科組兩者在患者視力的改善、微腺瘤的切除程度

10、等方面無(wú)明顯的差異，但在患者的住院日、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥以及大腺瘤的切除程度等方面存在顯著差異性(p<0.05)。 結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)鏡下的經(jīng)鼻內(nèi)．蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)在有效性、安全性和微創(chuàng)程度等方面優(yōu)于顯微鏡手術(shù)；內(nèi)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，深部照明好，更靠近手術(shù)靶區(qū)，并發(fā)癥更少，病人恢復(fù)更快，內(nèi)鏡能深入瘤腔內(nèi)提供360度全景的手術(shù)視野，明顯提高對(duì)大腺瘤的切除程度。 第二節(jié)神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)一蝶竇和擴(kuò)大鼻內(nèi)入路切除鞍區(qū)腫瘤的臨床應(yīng)用

11、 目的：報(bào)道神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路切除59例鞍區(qū)腫瘤的方法和效果，探討其優(yōu)缺點(diǎn)和手術(shù)適應(yīng)癥。 方法：59例鞍區(qū)腫瘤包括52例垂體腺瘤、3例顱咽管瘤、2例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、1例顱底廣泛惡性神經(jīng)源性腫瘤和1例鼻咽癌。全部病人采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)一蝶竇標(biāo)準(zhǔn)入路和改良入路切除腫瘤。其中常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單側(cè)鼻內(nèi)．蝶竇入路36例，簡(jiǎn)化的神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路16例，擴(kuò)大的神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路7例。4例手術(shù)中利用了神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)。 結(jié)果

12、：全切除腫瘤42例，次全切(>80％)7例，大部切除5例；本組病例術(shù)后一例死亡，7例有一過(guò)性腦脊液鼻漏；19例術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性多尿，術(shù)后3天～1周恢復(fù)正常，5例術(shù)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的多尿，4例經(jīng)治療術(shù)后3～6月恢復(fù)正常，1例目前維持用藥。隨訪3月～3.5年，視力不同程度改善20／24例，異常增高的激素水平降至正常22／3 1例；4例手術(shù)后再接受了Y-刀治療，21例手術(shù)后3個(gè)月行普通放療，一例垂體瘤一年后復(fù)發(fā)，再次接受導(dǎo)航輔助下內(nèi)鏡手術(shù)。