經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡治療前顱底病變的應用解剖研究及其臨床應用.pdf

1、目的：顱底外科作為神經(jīng)外科學與耳鼻咽喉科學及頜面外科學的一個交叉學科，近年來發(fā)展十分迅速；然而由于前顱底的毗鄰結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系復雜，發(fā)生于此的病變因解剖位置深，手術(shù)不易充分暴露和徹底切除，容易造成術(shù)后畸形、功能障礙或發(fā)生其他并發(fā)癥。而經(jīng)鼻內(nèi)鏡則是一種比較古老的技術(shù)，隨著光學、機械及電子技術(shù)的進步，近十年來獲得了新的生命。經(jīng)鼻內(nèi)鏡可以取代傳統(tǒng)的顯微鏡，經(jīng)由天然的鼻腔空隙，直接進到蝶鞍部和前、中、后顱底，直視下處理這些部位的病變，損傷小，恢復快

2、，沒有美容問題。經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)和顱底外科的結(jié)合，極大地促進了顱底外科的發(fā)展，不僅豐富了顱底外科的治療手段，而且拓寬了顱底外科的診療范圍，使顱底外科不僅能處理中線區(qū)域病變，還向側(cè)顱底區(qū)域發(fā)展。然而，由于顱底區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復雜，顱底外側(cè)面的解剖對于神經(jīng)外科醫(yī)生來說不夠熟悉。鼻腔空間不大，可供操作的范圍有限。而且內(nèi)鏡對于神經(jīng)外科醫(yī)生來說，不僅視野與顯微鏡不同，而且操作時也不固定，隨著器械的進出鼻道隨時變化，使初學者難以適應。陌生部位的解剖知識缺乏

3、和對于內(nèi)鏡操作技術(shù)的不習慣，成為妨礙神經(jīng)外科醫(yī)生介入這一領(lǐng)域的兩大難點。另一方面，內(nèi)鏡在國內(nèi)外的發(fā)展很不平衡，在發(fā)達國家及我國發(fā)達地區(qū)發(fā)展迅猛，而在西部地區(qū)尤其新疆仍處在初始階段。本研究的目的就是：1)通過對內(nèi)鏡下前顱底的應用解剖進行觀察和測量。以豐富和掌握內(nèi)鏡前顱底手術(shù)所需的內(nèi)鏡下解剖知識；2)通過在尸體頭顱標本上的模擬訓練，熟悉和掌握開展內(nèi)鏡前顱底手術(shù)所需的解剖知識，并習慣內(nèi)鏡下操作；3)然后將神經(jīng)內(nèi)鏡應用于臨床，治療前顱底常見疾病

4、如腦脊液鼻漏、視神經(jīng)管減壓、各種前顱窩底腫瘤等，提高手術(shù)安全性及有效性，以期提高神經(jīng)內(nèi)鏡診療水平及顱底外科診療水平。由于經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)已趨于成熟，不在本研究的范圍內(nèi)。方法：本研究分三階段進行：1)首先對10具20側(cè)顱骨標本的顱底外側(cè)面以及矢狀剖面骨性鼻腔的相關(guān)解剖標志及其相互之間的距離和角度進行觀察和測量。然后對6具12側(cè)經(jīng)過灌注的尸體頭顱進行內(nèi)鏡下觀察和描述；2)于內(nèi)鏡下在2具4側(cè)顱骨干標本，和4具8側(cè)尸體頭顱上完成幾種模擬手術(shù)：內(nèi)鏡

5、下蝶竇切開術(shù)；內(nèi)鏡下篩竇手術(shù)；內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)；以及內(nèi)鏡下眶減壓術(shù)等；3)于解剖研究和內(nèi)鏡模擬手術(shù)完成的前提下，將該技術(shù)應用于臨床，對前顱底常見病，如創(chuàng)傷性視神經(jīng)損傷，各種原因腦脊液鼻漏，前顱底良性腫瘤等進行治療。結(jié)果：1)鼻棘點至鞍結(jié)節(jié)的平均距離為69.2±4.8mm。鼻棘點至前床突的平均距離為72.9±3.9mm。即在手術(shù)中器械深入鼻腔6～7cm時就要提防進入中顱窩的可能；2)鼻棘點至視神經(jīng)管眶口內(nèi)側(cè)中點的平均距離為63.4±5

6、.3mm。鼻棘點至視神經(jīng)管顱口內(nèi)側(cè)中點的平均距離為69.3+4.9mm。鼻小柱基點至視神經(jīng)管顱口的距離為78.3±4.5mm。表明在行視神經(jīng)減壓術(shù)或眶尖部手術(shù)時距離鼻棘點超過50mm以上時就應十分小心，過深操作有可能進入中顱窩甚至損傷頸內(nèi)動脈；3)蝶竇開口至視神經(jīng)管顱口，也是二者間最短距離，平均為15.3±3.8mm，蝶竇開口與視神經(jīng)管聯(lián)線與正中矢狀面之間的夾角平均為63±7.9°。因此打開蝶竇后，向蝶竇開口的外上方約1.5cm的部位尋

7、找，有利于發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管；4)視神經(jīng)管內(nèi)壁的毗鄰：位于蝶竇外側(cè)3側(cè)(25％)，位于篩竇外側(cè)3側(cè)(25％)，位于蝶竇和篩竇之間最常見，占6側(cè)(50％)。因此尋找視神經(jīng)管的另一方法為在蝶篩交界處尋找，大部分視神經(jīng)管位于蝶篩交界或其附近區(qū)域；5)鼻棘點至鞍結(jié)節(jié)的平均距離為69.2±4.8mm，據(jù)此可定位垂體前界。在此處操作如深入超過60mm，應提防損傷頸內(nèi)動脈。(6)內(nèi)鏡為二維圖像，管狀視野有魚眼鏡頭效應，解剖結(jié)構(gòu)失真變形較嚴重，鏡頭角度越大，

8、這種改變就越明顯，與普通解剖學觀察的差別就越大。因此熟練掌握內(nèi)鏡解剖，反復練習，習慣這種視野，有助于克服內(nèi)鏡圖像失真所引起的盲目性和迷失感；7)內(nèi)鏡治療13例無光感視神經(jīng)損傷患者，隨訪3～12個月，7例視力有不同程度恢復；6例無效。視力恢復多于術(shù)后1～2周出現(xiàn)，約2個月后停止。視力提高一個級別3例，2個級別1例，3個級別1例，4個級別2例?？傆行?3.8％(7/13)。按受傷后視力喪失至手術(shù)時間分為3～7天組，8～14天組，15～21

9、天組和21天以上組，各組間效果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)：8)治療17例創(chuàng)傷性視神經(jīng)損傷患者共18眼，10例視力有不同程度恢復；8眼無效。視力提高一個級別5例，2個級別2例，3個級別1例，4個級別2例，總有效率55.6％(10/1.8)；9)內(nèi)鏡治療7例醫(yī)源性腦脊液鼻漏，漏口均在原手術(shù)部位，一次修補成功；10)共治療24例腦脊液鼻漏患者，內(nèi)鏡組共13例15次手術(shù)13次成功，手術(shù)成功率為86.6％；開顱組11例12次手術(shù)10次成功，

10、手術(shù)成功率為83.3％；兩組一次手術(shù)成功率及二次手術(shù)成功率均無明顯差異；11)內(nèi)鏡下治療蝶篩竇骨化纖維瘤1例，近全切除，病理為：青少年型骨化纖維瘤，術(shù)后患側(cè)眼視力明顯恢復。結(jié)論：1)對于術(shù)前無光感的視神經(jīng)損傷患者，仍應行視神經(jīng)管減壓術(shù)以挽救其視力；2)視神經(jīng)損傷后視力的恢復主要取決于視神經(jīng)受傷機制及程度，與時間關(guān)系不大，因此只要患者有治療意愿，無論傷后多久，都應該進行手術(shù)以挽救視力；3)經(jīng)鼻內(nèi)鏡處理前顱底區(qū)域病變能最大限度的暴露病變區(qū)域