“截斷逆挽法”治療慢性乙型重型肝炎的研究.pdf

1、本文在研究錢英教授“截斷逆挽法”治療慢性乙型重型肝炎學術思想和基于慢性乙型重型肝炎“毒損肝體”理論證候學研究基礎上，探討“截斷逆挽法”在治療慢性乙型重型肝炎中的應用，并進一步進行療效驗證。
　　 第一章錢英教授“截斷逆挽法”治療慢性乙型重型肝炎學術思想研究
　　 目的：研究錢英教授“截斷逆挽法”治療慢性乙型重型肝炎學術思想。
　　 方法：通過探索“截斷逆挽法”理論淵源，分析錢英教授“截斷逆挽法”治療慢性乙型重型肝

2、炎的學術觀點、臨證思辨、應用規(guī)律、臨床醫(yī)案和相關文獻，研究錢英教授“截斷逆挽法”治療慢性乙型重型肝炎學術思想。
　　 結果：與結論：“截斷逆挽法”是“截斷法”和“逆流挽舟法”的綜合運用。錢英教授認為治療慢性乙型重型肝炎，要抓住疾病發(fā)生發(fā)展中病機演變、臟腑傳變、虛實轉化等特殊規(guī)律，將辨證與辨病緊密結合，運用中醫(yī)理論與方法，在疾病發(fā)展的各個階段，靈活運用“截斷逆挽法”。
　　 1針對慢性乙型重型肝炎“病急病重”的特點，快速截

3、斷為首要治則，其主要治法是：(1)清熱解毒是截斷的關鍵(清除病因—疫毒)。解毒不能拘泥于清熱解毒一法，要依據(jù)“毒邪”的具體性質(zhì)辨證遣方用藥。(2)通腑攻下是截斷的轉機(凈化腸道，阻斷二次打擊)。(3)涼血化瘀是截斷的要點(頓挫病勢，防止傳入營血)。
　　 2“逆流挽舟法”是針對慢性乙型重型肝炎因虛致病的病機，采用扶正祛邪的方法，強調(diào)盡早補肝以扶正，包括滋肝腎之陰、益肝脾之氣、溫脾腎之陽等。根據(jù)肝“體陰而用陽”理論，補肝體與益肝用

4、，體用同調(diào)，陰陽兼顧：(1)益肝用與補肝體并重；(2)重用生地黃以養(yǎng)肝陰；(3)疏肝理氣與顧護肝體并施。
　　 3注重臟腑傳變規(guī)律，及時截斷逆轉。主要涉及脾腎二臟：(1)調(diào)理肝脾，以固其本：用大劑量的生黃芪，因本病肝脾氣損嚴重，“重病必重藥”，非重劑難以奏效，同時注意補中、健中、理中三法的配合運用。(2)肝腎同治，滋水榮木：肝腎同源，故肝病多傷及于腎，臨床多表現(xiàn)為肝陰虛與腎陰虛并見，肝氣虛、肝陽虛與腎氣虛、腎陽虛兼夾。治療上必須

5、重視“肝腎同治”。
　　 4分期而治：針對疾病分期中正邪演變規(guī)律，“截斷法”和“逆流挽舟法”應有偏重。慢性乙型重型肝炎進展期應以“解毒化瘀，截斷病勢”為主，以達到“留人治病”之目的，但攻逐之法當“衰其大半而止”，不可久施；待病情平穩(wěn)后或進入恢復期則以扶正為主，以恢復生機，采用“體用同調(diào)”、調(diào)理肝脾、滋水榮木等法，緩緩久圖；但若出現(xiàn)毒瘀與正虛均已嚴重的局面，則應攻補并重。
　　 第二章基于“毒損肝體”理論及“截斷逆挽”治則

6、的證治規(guī)律研究
　　 目的：進行慢性乙型重型肝炎基于“毒損肝體”理論的證候學研究，探討證候規(guī)律，從證候學角度分析“截斷逆挽法”的合理性；探討基于“截斷逆挽法”治則的證治方案，以應用于臨床。
　　 方法：進行260例慢性乙型重型肝炎證候學調(diào)查研究，探討慢性乙型重型肝炎證候分布規(guī)律；分析“毒邪”癥候要素；結合證候分布規(guī)律和“毒邪”癥候要素，確立“截斷逆挽法”治療慢性乙型重型肝炎證治方案。
　　 結果：與結論：

7、　　 1證候分布規(guī)律：260例慢性乙型重型肝炎基本證型為肝脾血瘀、陰毒內(nèi)結、陽毒內(nèi)盛、肝腎陰虛、肝脾腎氣虛、肝脾腎陽虛證?；咀C型體現(xiàn)了慢性乙型重型肝炎“毒(陰毒和陽毒)損肝體，脾腎氣陰或陰陽兩傷”的病機特點。證候規(guī)律與錢英教授“截斷逆挽法”基本原則(清熱解毒、通腑攻下、涼血化瘀、滋肝腎之陰、益肝脾之氣、溫脾腎之陽)完全相符，證候學規(guī)律說明了錢英教授應用“截斷逆挽法”治療慢性乙型重型肝炎的合理性。
　　 2“毒邪”癥候要素：兩

8、大特征性證型為陰毒內(nèi)結證和陽毒內(nèi)盛證，兼有陰毒內(nèi)結和陽毒內(nèi)盛特征者為陰陽兼證。260例慢性乙型重型肝炎中：陰毒內(nèi)結110例、陽毒內(nèi)盛46例、陰陽兼證104例。陽毒內(nèi)盛證與陰毒內(nèi)結證基礎證：身目尿黃、面色晦暗、倦怠乏力、食欲減退、腹脹、性欲減退、口干；舌紅暗或紫、舌有瘀斑，苔厚膩，舌下靜脈增粗或迂曲；脈滑、弦、沉、濡等?；A證也反映了慢性乙型重型肝炎之常候“毒(陰毒和陽毒)貫穿始終，肝體用同損，出現(xiàn)肝脾血瘀、肝腎陰虛、肝脾腎氣虛、肝脾腎陽

9、虛等病機變化”。舌質(zhì)紅、苔黃膩，滑脈、數(shù)脈對辨證陽毒內(nèi)盛證有意義。下肢浮腫、腰膝酸軟、面色晦暗、肝掌、大便稀溏、舌淡紅、苔腐等癥對辨證陰毒內(nèi)結證有意義。
　　 141例慢性乙型重型肝炎色診圖片資料分析：采用奧林巴斯2.0數(shù)碼相機在室內(nèi)、近焦、閃光燈條件下對慢性乙型重型肝炎患者面部、唇部、手掌、舌象(舌質(zhì)、舌苔、舌下絡脈)進行拍照，將圖像輸入計算機，在“中醫(yī)舌診專家系統(tǒng)”軟件(北京普利生公司研制)中檢測其RGB值(R為紅色，G為綠

10、色，B為藍色)。(1)面色、唇部、手掌及舌質(zhì)RGB值均為陽毒內(nèi)盛證>陰陽兼證>陰毒內(nèi)結證，且陰陽兼證與陰毒內(nèi)結比較，面色RGB值、唇部RGB值及舌質(zhì)RG值有顯著性差異(P<0.05)，陽毒內(nèi)盛與陰毒內(nèi)結比較，面色R值、唇部RGB值及舌質(zhì)R值有顯著性差異(P<0.05)；舌苔RGB值特點，陰毒內(nèi)結證>陰陽兼證，GB值有顯著性差異(P<0.05)；舌下靜脈RGB值特點，陽毒內(nèi)盛證>陰陽兼證及陰毒內(nèi)結證。(2)肝脾血瘀證舌質(zhì)RGB值均高于非肝

11、脾血瘀證，比較有顯著性差異(P<0.05)；肝脾血瘀證唇部RGB值均低于非肝脾血瘀證，唇部B值比較有顯著性差異(P<0.05)。毒(陰毒和陽毒)與面色、唇部、手掌、舌象RGB值密切相關，肝脾血瘀證與唇部、舌質(zhì)RGB值密切相關，慢性乙型重型肝炎色診RGB值可作為辨證陰陽毒證、肝脾血瘀證的參考指標。
　　 3證治方案：以“截斷逆挽法”為指導思想，基于陰毒陽毒辨證思路，確立慢性乙型重型肝炎證治方案。
　　 治療原則：陰毒陽毒兼

12、證，以解毒化瘀、通腑泄?jié)帷⑶謇麧駸?、調(diào)補肝脾腎陰陽為法；陽毒內(nèi)盛證，以清熱解毒、涼血化瘀、通腑泄?jié)?、益氣養(yǎng)陰為法；陰毒內(nèi)結證，易傷陽氣，以溫陽化濕、化瘀通絡、通腑泄?jié)?、溫扶脾腎為法。
　　 組方：(1)基礎方：葉下珠30克，瓜萎30克，金錢草30克，莪術6克，生地20克，生黃芪30克，槲寄生30克，丹參20克，三七6克，黑附片15克(先煎30分鐘)。(2)灌腸1號方：大黃30克，厚樸30克，枳實30克，生地30克，蒲公英30克。

13、(3)灌腸2號方：黑附片30克，干姜15克，茯苓30克，炙甘草30克，桂枝15克。
　　 陰毒陽毒兼證，基礎方1日1劑，水煎300ml，分2次服。灌腸1號方、2號方，150ml灌腸，每日1次，二方交替使用。
　　 陽毒內(nèi)盛證，基礎方中生地加量至35克，加用赤芍15克，紫草10克。以加強解毒、養(yǎng)陰、涼血、化瘀之用。灌腸1號方，150ml，灌腸，1日1次。
　　 陰毒內(nèi)結證，基礎方中黑附片加量至25克，加用桂枝15克

14、，干姜10克。以加強溫陽化濁之用。灌腸2號方，150ml灌腸，1日1次。
　　 第三章“截斷逆挽法”治療慢性乙型重型肝炎療效驗證
　　 目的：初步驗證“截斷逆挽法”治療慢性乙型重型肝炎方案的有效性。
　　 方法：選擇約110例患者，分別進行中西醫(yī)結合治療(治療組)或西醫(yī)治療(對照組)，觀察有效率、并發(fā)癥出現(xiàn)率、病死率及主要化驗指標的改善情況，初步驗證“截斷逆挽法”治療慢性乙型重型肝炎方案的有效性。
　　

15、結果：與結論：有效病例111例，治療組55例，對照組56例。
　　 1癥候積分療效：治療1周后，治療組積分明顯下降，治療前后比較有非常顯著性差異(P<0.01)；治療2周后，對照組積分明顯下降，治療前后比較有顯著性差異(P<0.05)；治療1周后，治療組積分均值下降1.82±3.88，而對照組積分均值下降—0.02±4.18，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)；治療8周后，治療組積分均值下降8.29±7.53，而對照組積分均值

16、下降4.41±9.64，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。
　　 2肝功能：(1)膽紅素：兩組治療2周后TBIL明顯下降，其中治療組2周后與治療前比較，有顯著性差異(P<0.05)；治療組4周后與治療前比較，有非常顯著性差異(P<0.01)；對照組8周后與治療前比較，有顯著性差異(P<0.05)。(2)凝血功能：治療組PTA明顯升高，且1周后PTA(43.6％)與治療前(35.0％)比較有非常顯著性差異(P<0.01)；對照

17、組PTA治療前后無明顯變化；治療1周后治療組PTA(43.6％)明顯高于對照組(33.4％)，有非常顯著性差異(P<0.01)。
　　 3并發(fā)癥：(1)肝腎綜合征：治療后出現(xiàn)率治療組明顯低于對照組，治療4周后治療組出現(xiàn)率(1例，1.8％)與對照組(8例，14.3％)比較，有顯著性差異(P<0.05)。(2)腹腔感染：兩組治療后腹腔感染出現(xiàn)率均有下降，治療組8周后腹腔感染出現(xiàn)率(16例，29.1％)明顯低于治療前(25例，45.5

18、％)，有顯著性差異(P<0.05)。(3)肝性腦病、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥兩組治療前后比較及兩組比較均無明顯差異。
　　 4綜合療效：治療組有效率(37例，67.27％)高于對照組(30例，53.57％)，兩組比較無顯著性差異(P>0.05)；治療組病死率(5例，9.09％)低于對照組(13例，23.21％)，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。
　　 治療組在改善癥狀、改善肝功能(退黃、提高凝血酶原活動度等)