醫(yī)學血液凈化臨床應(yīng)用

1、血液凈化的臨床應(yīng)用,血液凈化定義,指應(yīng)用各種不同的血液凈化技術(shù)清除體內(nèi)過多的水分及血中的代謝廢物毒物自身抗體免疫復合物等致病性物質(zhì)，同時補充人體所需的電解質(zhì)和堿基維持機體水電解質(zhì)和酸堿平衡從而達到凈化血液的一種治療方法,什么樣的病人需要血液凈化治療,藥物或毒物中毒急慢性腎功能衰竭肝功能衰竭、肝硬化腹水難治性心衰免疫相關(guān)吸附治療多臟器功能障礙綜合癥外科手術(shù)前后肝腎功能衰竭需支持治療重癥感染清除內(nèi)毒素炎癥因子,血液凈化的基礎(chǔ)

2、理論,基本原理:是通過彌散、對流及吸附清除血液中各種內(nèi)源性和外源性“毒素”；通過超濾和滲透清除體內(nèi)潴留的水分，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，完成對溶質(zhì)及水的清除和轉(zhuǎn)運，使機體在內(nèi)環(huán)境接近正常而達到治療的目的,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的基本形式,彌散轉(zhuǎn)運 溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運，稱此現(xiàn)象為彌散。溶質(zhì)的彌散轉(zhuǎn)運能源來自溶質(zhì)的分子或微粒自身的不規(guī)則運動（布朗運動）。,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的基本形式,對流轉(zhuǎn)運 : 溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移

3、動，即所謂溶質(zhì)牽引作用。血液透析和血液濾過時，水分從血液側(cè)向透析側(cè)或濾液側(cè)移動（超濾）時，同時攜帶水分中的溶質(zhì)通過透析膜。超濾液中的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運，就是通過對流的原理進行的.,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的基本形式,吸附 ：通過正負電荷的相互作用或范德華，力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物（如?2-M、補體、炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等）。在血透中，選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達到治療目的。,水的轉(zhuǎn)運,超濾: 液體在水力學壓

4、力梯度或滲透壓梯度作用下通過半透膜的運動，稱超濾。臨床透析時，超濾是指水分從血液側(cè)向透析液側(cè)移動，又稱“脫水量”。,血液透析 血液濾過 血液透析濾過 血漿置換 免疫吸附等 腹膜透析,血液凈化已成為一門跨學科專業(yè),一 血液透析的概念,血液透析是：一種能代替部分腎功能，清除血液中有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)與維持酸堿平衡的體外血液透析裝置。,血液透析的原理,血液透析是根據(jù)膜平

5、衡原理，將患者血液通過一種有許多小孔的薄膜(或管道，醫(yī)學上稱半透膜)，這些小孔可以允許比它小的分子通過，而直徑大于膜孔的分子則被阻止留下，而半透膜又與含有一定化學成分的透析液接觸透析時患者血液流過半滲透膜組成的小間隙內(nèi)透析液在外面流動紅細胞白細胞和蛋白質(zhì)等大的顆粒不能通過半滲透膜小孔,血液透析的原理,而水、電解質(zhì)以及血液中代謝產(chǎn)物，如尿素、肌酐等中小物質(zhì)可通過半透膜彌散到透析液中。而透析液中的物質(zhì)如碳酸氫根和醋酸鹽等也可以彌散到血液

6、中，達到清除體內(nèi)有害物質(zhì)，補充體內(nèi)所需物質(zhì)的目的。,血液透析的原理,透析液在透析膜兩側(cè)呈反方向流動，膜兩側(cè)溶液不同的濃度梯度，滲透壓梯度和水壓梯度，通過彌散，對流、吸附清除毒素，通過超濾和滲透清除體內(nèi)瀦留過多的水分，與此同時可補充所需要的物質(zhì)，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,血液透析設(shè)備 透析機 透析器 水處理設(shè)備

7、 透析液 血管通路,透析器,,,,,,,血液透析示意圖,,急性腎衰的血透治療,急性腎衰(ARF)進行血透的主要目的是：清除體內(nèi)多余水份及毒素；糾正電解質(zhì)，酸堿失衡；為用藥及營養(yǎng)創(chuàng)造條件；避免多器官功能衰竭出現(xiàn)。,急性腎衰的血透治療,一、急性腎衰的透析指征 少尿，無尿超過24~48小時，無論有無明顯尿毒癥癥狀，只要具備下列條件之一即可進行血透治療：①血尿素氮>28.56mm

8、ol/L或每天上升>9mmol/L；②血肌酐>530.4μmol/L；③血鉀>6mmol/L；④HCO3—≤10mmol/L；⑤尿毒癥癥狀；⑥有液體潴留或充血性心衰表現(xiàn)。 在下列情況下應(yīng)行緊急血透：①K+≥7mmol/L；②CO2CP≤15mmol/L；③血PH≤7.25；④血尿素氮>54mmol/L；⑤血肌酐>884μmol/L；⑥急性肺水腫。,急性腎衰的血透治療,二、急性腎衰血透治療注意事

9、項 (一)透析時間及頻率：一般主張ARF患者行適時，低-中效，高頻率的血透治療，以避免內(nèi)環(huán)境劇烈變化，保證心血管穩(wěn)定性，防止透析并發(fā)癥，并保護患者生理機能。但對于高分解代謝型的患者則要高效充分透析，否則難以控制尿毒癥發(fā)展。(二)血流量：對心血管不穩(wěn)定或有低血容量的患者，血流量應(yīng)控制在100~200ml/min，尤其在透析的前30分鐘應(yīng)透當控制，其后逐漸增加。,慢性腎功能衰竭的血透治療,一、CRF透析指征 關(guān)于CRF

10、血透指征尚無統(tǒng)一標準，依照我國經(jīng)濟條件，目前多主張肌酐清除率為10ml/min左右時開始維持性血透。其它參考指標有：①血尿素氮>28.6mmol/L;②血肌酐>707.2μmol/L；③有高鉀血癥；④有代謝性酸中毒；⑤有尿毒癥癥狀；⑥有水鈉潴留；⑦有CRF并發(fā)癥如貧血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周圍神經(jīng)病變等。,慢性腎功能衰竭的血透治療,二、透析前處理 CRF患者的血透是終身替代療法，醫(yī)生應(yīng)幫助患者及其家屬做好心理、身

11、體、社會等各方面的準備工作，包括：1. 了解患者病情，身體狀況及各系統(tǒng)機能，制定合理的血透計劃。2. 治療CRF并發(fā)癥如高血壓、心衰、感染等，改善患者一般情況，并建立血管通路。3. 向患者及家屬進行宣教，使其對CRF及血透有充分了解，在思想及經(jīng)濟上作好充分準備并積極配合醫(yī)務(wù)人員治療。,慢性腎功能衰竭的血透治療,水分的清除評估 水分清除的評估主要是干體重的評估。干體重是指患者在體液正常、穩(wěn)定狀態(tài)下的體重，即在透后既

12、無水潴留，又無脫水現(xiàn)象。臨床評估包括： ①無浮腫； ②胸片無心影增大，無肺水腫及胸腔積液征象； ③血壓正常(腎素依賴性高血壓患者除外)； ④患者感到舒適。 干體重并非固定不變，必須依據(jù)患者營養(yǎng)狀況變化，衣物增減，近期血透情況等定時重新評估，以避免透后水潴留或低血壓。,二 血液濾過 模仿正常人腎小球濾過及腎小管重吸收原理，以對流的方

13、式清除血液中的中小分子毒素及水分　已有10年發(fā)展歷史，臨床應(yīng)用最大優(yōu)點是對中分子物質(zhì)清除率高和心血管功能穩(wěn)定,血液透析與血液濾過的主要區(qū)別HD:依靠溶質(zhì)通過半透膜,從高濃度溶液向低濃度溶液運動,基本原理是彌散，對肌酐、尿素氮等小分子有較好清除率，對中分子物質(zhì)的清除較差HF：以對流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分（與濾過器膜孔大小、多孔性等有關(guān)）,三 血液透析濾過 通過彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過對流高效清除

14、中分子物質(zhì),綜合血液透析及血液濾過的優(yōu)點 血液透析濾過需血流量（QB）250-350ml/min，透析液流量（QD）500ml/min，治療時間3小時，置換液量10000ml。,五 血液灌流,血液灌流是借助體外循環(huán)，將患者血液引入裝有固定吸附劑的灌流器中，吸附清除外源性和內(nèi)源性毒物一種血液凈化療法。 臨床應(yīng)用 中毒:藥物毒物

15、 尿毒癥輔助治療 其它疾病 肝性腦病 甲亢危象 高脂血癥等,血液灌流裝置,灌流器可棄式: (一次性) 多種供選擇 使用方便 價格較昂貴復用式: (重復) 用前填入吸

16、附劑 容積100~300g炭量、樹脂80~150g,血液灌流裝置,機器 血透機體外循環(huán)部分或 血泵作為動力血液灌流機,血液灌流監(jiān)護,肝素化方法因為吸附劑表面較透析膜粗燥，肝素需要較血液透析量大，可先預沖血流量 （100～200ml/min） 流速越快，吸附率越低，灌流時間越長 流速越慢，吸附率越高，灌流時間越短灌流時間2小時監(jiān)護生命體征,治療尿毒癥,與HD交替使用 或串聯(lián)

17、使用 清除中分子、大分子物質(zhì) 改善鋁中毒腦病 甲狀旁腺功能亢進 周圍神經(jīng)病變 腕管綜合征等,非腎臟病治療,肝性腦病暴發(fā)性肝衰竭 甲狀腺危象精神分裂癥牛皮癬高脂血癥等,中毒的治療,解毒 洗胃 導瀉 口服吸附劑 特異性解毒藥透析性技術(shù)清除： 適應(yīng) 小分子量 水溶性 蛋白結(jié)合率低血液灌流：

18、 適應(yīng) 中小分子 脂溶性高 蛋白結(jié)合率高血漿置換：清除快速,血液灌流應(yīng)用,使用簡易 利用心臟為動力泵 動靜脈壓力差 隨時隨地進行治療可連續(xù)進行 提高療效不需昂貴機器設(shè)備和熟練專業(yè)護士適合小醫(yī)院 邊遠地區(qū)血液動力學不穩(wěn)定時仍可開展,血液凈化中的血管通路,臨時性和半臨時性血管通路 經(jīng)皮股靜脈導管法 經(jīng)皮鎖骨下靜脈導管法 經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈導管法 長期留置導管通路,,,,