血液凈化在急診的應用

1、1血液凈化技術在急診的應用北京協(xié)和醫(yī)院急診科朱華棟2急診應用CRRT的現(xiàn)狀治療指征過嚴治療范圍過窄治療時間過短治療量過低3改變觀念開展新技術4CRRT的概念C:continuous連續(xù)的不間斷的R:renal腎臟的R:replacement替代T:therapy療法治療連續(xù)的腎臟功能替代療法5CRRT的概念CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護血流動力學穩(wěn)定；容量波動??；溶質清除率高；有利于營養(yǎng)改善

2、及能清除細胞因子，從而改善危重ARF患者的預后。6CRRT的應用CRRT主要用于治療患有急性腎臟功能衰竭(AcuteRenalFailure，ARF)的危重患者，及用于預防ARF的發(fā)生。CRRT還用于炎癥介質病治療CRRT還可用于治療腎性、頑固性水腫，部分藥物、食物中毒，移植手術后等無腎衰竭的患者。7急性腎臟功能衰竭AcuteRenalFailure，ARF各種病因造成的腎功能急劇的喪失并危及患者生命的嚴重腎臟綜合征之一ARF由于容量負

3、荷過多，可直接導致患者死亡近十年來，單純性ARF比例下降，并發(fā)多功能臟器功能障礙綜合征(MODS)及老年患者比例上升8成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ARDS是由于嚴重創(chuàng)傷，休克，膿毒血等引起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點的急性呼吸衰竭。為臨床上較常見的病死率極高的危重病。清除炎性介質可以改善ARDS的預后。9急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎的發(fā)病機制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺組織，以及胰蛋

4、白酶進入血管，作用于不同的細胞，釋放大量的血管活性物質，導致胰腺壞死炎癥反應，血管損傷，進而導致心血管，肝、腎功能不全。治療上除常用的抗體治療外，有人提出在胰腺毒性物質未進入血循環(huán)前采用血液凈化治療。10多臟器功能衰竭(MOF)MOF是致命感染與非感染性疾病最終結局。其中ARF的發(fā)生與否及是否進行適當?shù)难和肝?，通常關系到患者的預后?；颊咭坏┌l(fā)生ARF會使病情復雜，及早進行適當?shù)难和肝瞿軌蚓S持患者體內環(huán)境的穩(wěn)定，有利于最大限度地減少器

5、官衰竭的嚴重程度。11MOF的血液凈化治療1.清除細胞因子和炎性介質：MOF發(fā)生時通常伴有大量細胞因子和炎性介質的釋放而且與器官功能的衰竭密切相關。2.間接糾正血液動力學異常：清除過多的容量負荷；糾正代謝性酸中毒和電解質平衡紊亂。12危重病癥伴ARF的病理生理機制腎缺血、腎中毒腎小管、腎小球壞死腎血流及調節(jié)機制變化內毒素炎性介質釋放全身腎臟缺血全身局部嚴重炎性反應體內環(huán)境失調燒傷、敗血癥、感染、非炎性反應、急性壞死性胰腺炎大手術、急性創(chuàng)

6、傷、大出血13ARF患者的臨床特點1.患者血液動力學不穩(wěn)定，需要平穩(wěn)漸進性治療；2.患者少尿或無尿，需要緩解容量超負荷；3.患者少尿或無尿，需要實現(xiàn)內環(huán)境平衡；4.患者病癥危重，需要大量靜脈用藥；4.患者多伴有高分解代謝，需要充分的營養(yǎng)支持；14危重病癥伴ARF的治療目標1.恢復及維持體液平衡及血壓穩(wěn)定2.徹底糾正代謝紊亂：－電解質平衡、酸堿平衡；3.清除代謝廢物及部分藥物；4.清除炎性介質；5.給予營養(yǎng)支持；15危重病癥伴ARF對腎臟

7、替代療法的要求1.血液動力學穩(wěn)定；2.緩慢清除溶質和水分；3.有助于炎性介質的清除；4.便于腸外營養(yǎng)支持、靜脈用藥及輸血。16用IHD治療危重病癥伴ARF的缺陷血流動力學不穩(wěn)定；多余溶質及溶液不能及時清除，內環(huán)境不能維持穩(wěn)定狀態(tài)；患者腎功能不能或延遲恢復；對炎性物質的清除沒有幫助17CRRT治療ARF的優(yōu)勢防止腦水腫改善心血管的不穩(wěn)定性保護腎功能有助于炎性介質的清除便于腸外營養(yǎng)支持18CRRT的基本作用原理濾過對流基礎上的溶質與水分清除

8、透析彌散基礎上的清除溶質清除吸附炎性介質、內毒素19CRRT的基本作用原理小分子物質的清除主要取決于透析流量，而增加超濾量也可以在一定范圍內增加清除率。中分子物質的清除取決于超濾率。對流可以清除更多的中分子物質，這些物質在敗血癥、多臟器功能障礙綜合征的致病中起重要作用。20彌散彌散是溶質通過半透膜的另一種方式，主要驅動力是濃度差。在一個限定的分布空間，半透膜兩側的物質有達到相同濃度的趨勢。2122對流對流是溶質通過半透膜的一種方式，在跨

9、膜壓差作用下，溶質及溶劑一起通過半透膜。2324CRRT的基本作用方式患者動脈靜脈連接血液過濾器連接患者靜脈25CRRT的分類SCUFslowcontinuousultrafiltrationCAVHcontinuousarteriovenoushemofiltrationCVVHcontinuousvenovenoushemofiltraionCAVHDcontinuousarteriovenoushemodialysisCVVHDc

10、ontinuousvenovenoushemodialysisCAVHDFcontinuousarteriovenoushemodiafiltrationCVVHDFcontinuousvenovenoushemodiafiltrationCPFAcontinuousplasmafiltrationadsption26其他的血液凈化技術HPhemoperfusionPEplasmaexchangeIAimmunoadsption27CR

11、RT的分類比較CAVHCAVHDCAVHDF(能夠自我調節(jié)超濾率)用靜脈－靜脈建立血管通路用血泵驅動體外血液循環(huán)CVVHCVVHDCVVHDF(適用于心輸出量低，動靜脈壓差小和或血管條件不好的患者)28CRRT的分類比較用靜脈－靜脈建立血管通路避免動脈穿刺帶來的各種并發(fā)癥用血泵驅動體外血液循環(huán)使用血泵可以使操作標準化，血流量控制精確而平穩(wěn)29CRRT作用方式的轉換SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF置換液

12、血泵血泵血泵置換液透析液置換液透析液置換液置換液超濾率上升溶質清除上升超濾率上升溶質清除上升超濾率下降溶質清除上升超濾率最大30緩慢對流超濾率5mlmin(3Ld)沒有置換液治療時間少于1天動脈－靜脈或靜脈－靜脈緩慢連續(xù)超濾SCUF31SCUF的適應癥SCUF適應于下列未達到尿毒癥但有腎功能受損的危重病人連續(xù)地清除液體：需要緊急減少血管內液體量的病人，如充血性心力衰竭或肺水腫病人；由于大量靜脈輸液，如靜脈高營養(yǎng)或用藥的病人，而需要進行預

13、防性液體控制的病人。32SCUF的優(yōu)缺點SCUF能幫助獲得液體平衡，避免了間歇性血液透析相關的血容量和電解質的迅速改變，并可增加ICU中不穩(wěn)定危重病人的臨床穩(wěn)定性。對其它溶質的清除有限。33連續(xù)動靜脈血液濾過動靜脈循環(huán)高通透性膜超濾率6mlmin(912Ld)要求動脈平均壓差＞50mmHg(5090mlmin)置換液CAVH34CAVH的適應癥用于緊急防止和緩解急性腎功能衰竭病人的容量過多和尿毒癥，利尿不適當?shù)母哐萘浚蚣?、慢性腎功能

14、衰竭并發(fā)的容量過多。35CAVH的適應癥CAVH與SCUF不同，CAVH時，每小時從病人濾出的液體大部分被置換液置換，達到對小分子溶質的連續(xù)性清除并提供營養(yǎng)支持36連續(xù)靜靜脈血液透析高通透透析膜超濾率為0沒有置換液至少需要一個血泵和一個控制透析液的泵（1030mlmin）CVVHD37CVVHD的適應癥具有下述標準之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血液透析時可能出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，且腹膜透析有禁忌。心輸出量低的患者高分解代謝的

15、患者做過血管重建手術的患者38連續(xù)靜靜脈血液透析濾過高通透透析膜超濾率10mlmin(1424lday)需要血泵（流量=50150mlmin）需要超濾泵需要置換液泵（1030mlmin）需要透析液泵（1030mlmin）CVVHDF39高容量血液濾過HighVolumeHemofiltration1992年在實驗室中研究發(fā)現(xiàn)，在連續(xù)血濾治療中，增加超濾量能改善內毒素注射的動物的血液動力學。如果持續(xù)進行CVVH，每天輸入置換液大于50升，

16、則稱為高容量血液濾過HighVolumeHemofilatration(HVHF)。4041高容量血液濾過HVHF是一種復雜而先進的血液凈化方式.它能否安全而有效地應用于敗血癥休克還尚未證實。對敗血癥休克患者施行8小時的HVHF與施行同樣時間的標準CVVH相比較前者可使患者對升壓藥的需求量降低，因此認為HVHF在對血液動力學的穩(wěn)定性上有重要的臨床價值。HVHF可能可以在治療敗血癥休克上作為一種新療法。BellomoR.etalKIVol

17、53suppl66(88)42CRRT的作用方式的比較43血液濾過與間斷血液透析在大多數(shù)發(fā)達國家，用連續(xù)血液濾過的方法治療ARF的比率已超過50%，而且相信連續(xù)血液濾過(HF)在治療ARF明顯地優(yōu)于于間斷血液透析(IHD)BellomoR.etalICM25:781189(1999)44IHD與CRRT：溶質清除機制ClarkRoncoKidneyInt1998IHDCRRT小分子溶質擴散擴散(CVVHD)(mw50000)45IHD與

18、CRRT的比較：治療參數(shù)IHD(mlmin)CRRT(mlmin)血液流速(QB)250350150200透析液流速(QD)5008001535(CVVHD)絕對超濾率(QUF)10301535(CVVH)凈超濾率(QUF)103012尿素清除率200250153546CRRT的優(yōu)勢1.血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定2.電解質及酸堿紊亂逐漸糾正3.代謝控制好4.及時清除多余的容量5.炎性介質不斷清除6.補液方便，便于營養(yǎng)支持47CRRT的缺陷1.費