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文檔簡介
1、產(chǎn)科疾病診斷的書寫與ICD-10分類,疾病診斷的填寫順序主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則的具體運用如何在HIS系統(tǒng)上選擇ICD-10案例分析,一、疾病診斷的填寫順序,主要治療的疾病在前, 未治的疾病及陳舊性情況在后。嚴重的疾病在前,輕微的疾病在后。本科的疾病在前,他科的疾病在后。對于一個復雜的疾病診斷的填寫, 病因在前,癥狀在后。,一、疾病診斷的填寫順序,原發(fā)疾病在前,繼發(fā)疾病在后
2、。急性疾病在前,慢性疾病在后。后遺癥在前,原手術或疾病史在后?;ㄙM醫(yī)療時間多的病在前,時間少的在后。,二、主要診斷的選擇原則,主要診斷的正確選擇意義: 住院患者的疾病譜疾病順位病種平均住院日病種平均費用DRGs預付費制,二、主要診斷的選擇原則,原則:對健康危害最嚴重(危害性)花費醫(yī)療精力最多(費用性)住院時間最長(時間性),二、主要診斷的選擇原則,當健康危害、醫(yī)療精力、住院時間相似時: 患者同時具有慢性病與
3、急性病的, 選擇急性病為第一診斷。有傳染性疾病與非傳染性疾病的, 選擇傳染性疾病為第一診斷。有損傷或中毒與其它疾病并存的, 選擇損傷或中毒為主要診斷。,產(chǎn)科疾病選擇最主要并發(fā)癥為主要診斷1.人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn),同時行節(jié)育手術者,選擇人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)為主要診斷。分娩同時行節(jié)育手術者,選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。例1:病人懷孕9周因計劃生育入院行人工流產(chǎn), 同時放置宮內(nèi)節(jié)育器選擇:
4、早期人工流產(chǎn) O04.900 例2:產(chǎn)婦因漏斗骨盆入院,未進入產(chǎn)程即行剖宮產(chǎn), 同時行雙側(cè)輸卵管結扎術選擇:骨盆出口狹窄 O33.301,三、主要診斷選擇原則的具體運用,2.當產(chǎn)科患者進行了某種手術或操作,如:剖宮產(chǎn),產(chǎn)鉗分娩,此時如果指出了手術操作原因,就選手術擇操作的指征為主要診斷;如果未提及手術操作的原因(即無任何并發(fā)癥的),選擇手術操作(O80-O84)作為主要診斷。例3:產(chǎn)婦因胎兒宮
5、內(nèi)窘迫入院待產(chǎn),未進入產(chǎn)程即行剖宮產(chǎn)選擇:胎兒宮內(nèi)窘迫 O36.302例4:產(chǎn)婦因產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫,羊水Ⅲ度,即行剖宮產(chǎn)選擇:分娩并發(fā)羊水型胎兒宮內(nèi)窘迫 O68.101例5:產(chǎn)婦因胎兒臀位入院待產(chǎn),未進入產(chǎn)程即行剖宮產(chǎn)選擇:臀先露 O32.101,三、主要診斷選擇原則的具體運用,例6:產(chǎn)婦因胎兒臀位導致梗阻性分娩,即行剖宮產(chǎn)選擇:臀先露致梗阻性分娩 O64.100例7:產(chǎn)婦因潛伏期延長而行剖宮產(chǎn)選擇
6、:潛伏期延長 O63.003例8:產(chǎn)婦沒有任何并發(fā)癥,要求剖宮產(chǎn)的選擇:無指征剖宮分娩 O82.900例9:產(chǎn)婦沒有任何并發(fā)癥,頭位順產(chǎn)選擇:頭位順產(chǎn) O80.000,三、主要診斷選擇原則的具體運用,3.以危及母嬰生命安全的問題作為主要診斷例10:前置胎盤大出血、臍帶繞頸、胎膜早破選擇:前置胎盤伴出血 O44.100例11:羊水栓塞、產(chǎn)科DIC、臍帶繞頸選擇:羊水栓塞 O88.100例12:嚴重胎兒
7、宮內(nèi)窘迫(羊水Ⅲ度)、胎膜早破、輕度貧血選擇:分娩并發(fā)羊水型胎兒宮內(nèi)窘迫 O68.101例13:重度先兆子癇、胎膜早破、臍帶繞頸選擇:重度先兆子癇 O14.100,三、主要診斷選擇原則的具體運用,4.以投入醫(yī)療力量最大,花費醫(yī)療精力最多的問題為主要診斷例14:疤痕子宮、即時產(chǎn)后出血、妊娠期糖尿病、輕度貧血選擇:產(chǎn)后即時出血 O72.101例15:中央型前置胎盤、帆狀胎盤、輕型胎盤早剝選擇:前置胎盤不伴出血 O
8、44.000例16:重度先兆子癇、胎膜早破、產(chǎn)后出血, 因“產(chǎn)后出血”行搶救選擇:產(chǎn)后即時出血 O72.101,三、主要診斷選擇原則的具體運用,5.在眾多的并發(fā)癥中選擇較為嚴重的并發(fā)癥為主要診斷例17:胎膜早破、臍帶繞頸、帆狀胎盤選擇:24h內(nèi)入產(chǎn)程的胎膜早破 O42.000例18:胎膜早破、羊水過少選擇:羊水過少 O41.000,三、主要診斷選擇原則的具體運用,6.梗阻性分娩進行產(chǎn)科干
9、預的情況為主要診斷例19:持續(xù)性枕橫位、胎膜早破、妊娠合并糖尿病選擇:持續(xù)性枕橫位難產(chǎn) O64.001 總結,產(chǎn)后出血、梗阻性分娩、重度先兆子癇、嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水栓塞常作為主要診斷。,三、主要診斷選擇原則的具體運用,四、如何在HIS系統(tǒng)上選擇ICD-10,在HIS系統(tǒng)上選擇ICD-10時,可以輸入中文進行模糊搜索。在搜索到相關疾病診斷時,相應的ICD碼將自動關聯(lián)。 注意前后的疾病名稱,選擇一個更精
10、確的疾病診斷。,四、如何在HIS系統(tǒng)上選擇ICD-10,1. 本??浦饕牟》N有:胎盆不稱、梗阻性分娩、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)科出血、產(chǎn)科DIC 、妊娠合并癥 、產(chǎn)科子癇、胎膜早破、巨大兒等。,四、如何在HIS系統(tǒng)上選擇ICD-10,2. 胎盆不稱的 ICD-10分類: 胎兒先露異常 O32.000-O32.900 未進入產(chǎn)程 骨產(chǎn)道異常 O
11、33.000-O33.301 母體和胎兒混合原因 O33.400 胎兒過大 O33.500-O33.501 其他胎兒原因 O33.600-O33.700胎盆不稱
12、 未特指 O33.900 軟產(chǎn)道異常 O34.000-O34.900 胎位不正和先露異常 O64.000-O64.900 進入產(chǎn)程 母體骨盆異常 O65.000-O65.900
13、 胎兒過大 O66.200-O66.202,,,,四、如何在HIS系統(tǒng)上選擇ICD-10,3. 胎兒宮內(nèi)窘迫的 ICD-10分類: 未特指 O36.302 未進入產(chǎn)程 胎心型 O36.304
14、 羊水型 O36.305 混合型 O36.301胎兒宮內(nèi)窘迫 胎監(jiān)型 O36.800-O36.801
15、 胎心型 O68.000-O68.003 羊水型 O68.100-O68.101 進入產(chǎn)程 混合型 O68.200-O68.201
16、 胎監(jiān)型 O68.800 未特指 O68.900,,,,四、如何在HIS系統(tǒng)上選擇ICD-10,4. 產(chǎn)科出血的 ICD-10分類: 前置胎盤 O44.100-O44.103
17、 產(chǎn)前 胎盤早期剝離 O45.000-O45.001 其他 O46.800 未特指 O46.900 產(chǎn)科出血 其他 O67.800 產(chǎn)時
18、 未特指 O67.900 第三產(chǎn)程 O72.000-O72.002 產(chǎn)后 即刻 O72.100-O72.101 延遲性和繼發(fā)性 O72.200-O72.202,,,,,四、如何在H
19、IS系統(tǒng)上選擇ICD-10,5. 產(chǎn)科DIC的 ICD-10分類: 胎盤早期剝離 O45.000-O45.001 產(chǎn)前 未特指 O46.000-O
20、46.001 產(chǎn)科DIC 產(chǎn)時 O67.000 產(chǎn)后 O72.300-O72.301,,,四、如何在HIS系統(tǒng)上選擇ICD-10,6. 妊娠合并癥的 ICD-10分類:
21、 原有高血壓 O10.000-O10.900 原有高血壓,并發(fā)蛋白尿 O11.x00-O11.x01 妊娠高血壓 妊娠高血壓,不伴有有意義的蛋白尿 O13.x00-O13.x02 妊娠高血壓,伴有有意義的蛋白尿 O14.000-O14.900
22、 未特指 O16.x00 原有的I型糖尿病 O24.000 原有的II型糖尿病 O24.100 原有與營養(yǎng)不良有關的糖尿病 O24.200妊娠糖尿病 原有的未特指的糖尿病 O24.300-O24.301
23、 妊娠期發(fā)生的 O24.400 未特指 O24.900,,,四、如何在HIS系統(tǒng)上選擇ICD-10,7. 產(chǎn)科子癇的 ICD-10分類: 輕度 O13.x02 先兆子癇 中度 O14.000
24、 重度 O14.100-O14.102 產(chǎn)科子癇 未特指 O14.900 妊娠期 O15.000-O15.001 子 癇 分娩期 O15.100-O15.101 產(chǎn)褥期 O
25、15.200-O15.201 未特指 O15.900,,,,四、如何在HIS系統(tǒng)上選擇ICD-10,8. 胎膜早破的 ICD-10分類: 在24小時內(nèi)產(chǎn)程開始 O42.000 在24小時后產(chǎn)程開始 O42.100 胎膜早破 由于治療而使產(chǎn)程延遲 O42.20
26、0 未特指 O42.900 盡可能少用,,四、如何在HIS系統(tǒng)上選擇ICD-10,9. 巨大兒的 ICD-10分類: 未進入產(chǎn)程 O33.500-O33.501巨大兒 進入產(chǎn)程 O66.200-O66.202 未考慮,出生后 P08.000-P08.100,,五、案例分析,案例一: 主要診斷:G1P1孕40
27、+6周ROP剖宮產(chǎn) 其他診斷:羊水過少 胎兒窘迫 一足月成熟活男嬰 病人因“產(chǎn)程中胎兒窘迫”行急診剖宮產(chǎn)術診斷排序: 主要診斷: 分娩并發(fā)羊水型胎兒宮內(nèi)窘迫(G1P1孕40+6周ROP剖宮產(chǎn)) O68.1
28、01 其他診斷:羊水過少 O41.000 單胎活產(chǎn)(一足月成熟活男嬰) Z37.000,五、案例分析,案例二: 主要診斷:G4P2孕38+6周LOA順產(chǎn) 其他診斷:慢性無癥狀乙型肝炎病毒攜帶者 會陰裂傷(I度) 臍帶纏繞
29、 一足月成熟活男嬰 診斷排序: 主要診斷: 分娩時會陰I度裂傷(G4P2孕38+6周LOA順產(chǎn)) O70.000 其他診斷:臍帶繞頸 O69.101 乙型表面抗原攜帶者 Z22.502
30、 單胎活產(chǎn)(一足月成熟活男嬰) Z37.000,五、案例分析,案例三: 主要診斷:G1P1孕35+2周LOA剖宮產(chǎn) 其他診斷:羊水過少(臨界) 主動脈瓣關閉不全(中-重度) 二尖瓣關閉不全(輕度) 早產(chǎn)
31、 一早產(chǎn)活女嬰 病人因“主動脈瓣關閉不全(中-重度)、二尖瓣關閉不全(輕度)”行剖宮產(chǎn)術診斷排序: 主要診斷:妊娠合并心血管?。℅1P1孕35+2周LOA剖宮產(chǎn))O99.419 其他診斷:二尖瓣及主動脈瓣關閉不全(輕度+中-重度) I08.006 羊水過少(臨界) O41.000
32、 早產(chǎn)不伴自然臨產(chǎn) O60.300 單胎活產(chǎn)(一早產(chǎn)活女嬰) Z37.000 低出生體重兒 P07.101,五、案例分析,案例四: 主要診斷:G2P1孕36+6周LOA順產(chǎn) 其他診斷:胎膜早破 妊娠期糖尿病
33、 會陰I度裂傷 早產(chǎn) 一早產(chǎn)活男嬰 診斷排序: 主要診斷: 24h內(nèi)入產(chǎn)程的胎膜早破(G2P1孕36+6周LOA順產(chǎn)) O42.000 其他診斷: 妊娠期并發(fā)糖尿病 O24.400
34、 分娩時會陰I度裂傷 O70.000 提前自然臨產(chǎn)伴早產(chǎn) O60.100 單胎活產(chǎn)(一早產(chǎn)活男嬰) Z37.000 早產(chǎn)兒 P07.300,五、案例分析,案例五: 主要診斷:G1P1孕41+6周L
35、OA剖宮產(chǎn) 其他診斷:一足月成熟活男嬰 患者要求行剖宮產(chǎn)術診斷排序: 主要診斷: 無指征剖宮分娩 ( G1P1孕41+6周LOA剖宮產(chǎn))O82.900 其他診斷: 單胎活產(chǎn)(一足月成熟活男嬰) Z37.000,五、案例分析,案例六: 主要診斷:G1P1孕37+6周LSA剖宮產(chǎn) 其他診斷:臀位(混合臀先露)
36、 胎兒宮內(nèi)生長受限 疤痕子宮 妊娠合并粘膜下子宮肌瘤 盆腔炎性疾病后遺癥 一足月成熟活女嬰因“混合臀先露、疤痕子宮”行剖宮產(chǎn) 診斷排序: 主要診斷: 臀先露 (
37、 G1P1孕37+6周LSA剖宮)O32.101 其他診斷:胎兒生長不良產(chǎn)婦醫(yī)療 O36.500 妊娠合并子宮瘢痕 O34.201 妊娠合并子宮體腫瘤(粘膜下子宮肌瘤) O34.102 妊娠合并盆腔炎 O23.501
38、 單胎活產(chǎn)(一足月成熟活女嬰) Z37.000,五、案例分析,案例七: 主要診斷:G1P1孕40+5周LOA剖宮產(chǎn) 其他診斷:試產(chǎn)失敗 左側(cè)輸卵管系膜囊腫 一足月成熟活女嬰因“試產(chǎn)失敗”行剖宮產(chǎn) 診斷排序: 主要診斷:
39、試產(chǎn)失敗后剖宮產(chǎn)(G1P1孕40+5周LOA剖宮產(chǎn)) O66.401 其他診斷: 妊娠期合并先天性畸形 O99.807 先天性卵巢冠囊腫 Q50.503 單胎活產(chǎn) (一足月成熟活女嬰) Z37.000,五、案例分析,案例八: 主要診斷:G2P1孕37+3周正枕后位剖宮產(chǎn)(急
40、癥) 其他診斷:持續(xù)性枕后位 胎頭下降停滯 宮頸機能不全 胎膜早破 慢性盆腔炎性后遺癥 一足月成熟活男嬰因“持續(xù)性枕后位”行急癥剖宮產(chǎn)
41、診斷排序: 主要診斷: 持續(xù)性枕后位難產(chǎn)( G2P1孕37+3周正枕后位急癥剖宮產(chǎn) ) O64.002 其他診斷:活躍期停滯 O63.001 妊娠合并宮頸機能不全 O34.301 24h內(nèi)入產(chǎn)程的胎膜早破 O42.000
42、 妊娠合并盆腔炎 O23.501 急癥剖宮分娩 O82.100 單胎活產(chǎn)(一足月成熟活男嬰) Z37.000,五、案例分析,案例九: 主要診斷:G1P1孕38周LOA順產(chǎn) 其他診斷:宮頸裂傷 產(chǎn)后出血
43、 中度貧血 一足月成熟活女嬰因“產(chǎn)后出血”行搶救 診斷排序: 主要診斷:產(chǎn)后即時出血( G1P1孕38周LOA順產(chǎn)) O72.101 其他診斷:宮頸產(chǎn)科裂傷 O71.300 妊娠合并中度貧血 O99.006
44、 單胎活產(chǎn)(一足月成熟活女嬰) Z37.000,五、案例分析,案例十: 主要診斷:G1P1孕39周LOA順產(chǎn) 其他診斷:胎盤早剝(I度) 貧血(輕度) 一足月成熟活女嬰 診斷排序: 主要診斷:胎盤早期剝離( G1P1孕39周LOA順產(chǎn)) O45.900
45、 其他診斷: 妊娠期合并輕度貧血 O99.005 單胎活產(chǎn)(一足月成熟活女嬰) Z37.000,五、案例分析,案例十一: 主要診斷:G2P1孕39+6周LOA剖宮產(chǎn) 其他診斷:妊娠期糖尿病
46、 相對頭盆不稱 一足月成熟活男嬰 診斷排序: 主要診斷: 頭盆不稱( G2P1孕39+6周LOA剖宮產(chǎn)) O33.900 其他診斷:妊娠期并發(fā)糖尿病 O24.400 單胎活產(chǎn)(一足月成熟活男嬰) Z37.000,五、案例分析,案例十二:
47、主要診斷:G2P2孕39+6周LOA剖宮產(chǎn) 其他診斷:疤痕子宮 中度貧血 一足月成熟活女嬰 因“患者要求、疤痕子宮”行剖宮產(chǎn)診斷排序: 主要診斷: 妊娠合并子宮瘢痕 ( G2P2孕39+6周LOA剖宮產(chǎn))O34.201 其他診斷:妊娠合并中度貧
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