醫(yī)用局部解剖學(xué)腹前外側(cè)壁

1、㈠ 皮膚 較薄，皮紋橫向，富彈性和延展性，可適應(yīng)腹部膨隆。皮膚除腹股溝附近以外，移動(dòng)性大，有可供吻接的淺血管，可作皮瓣移植用。,㈡ 淺筋膜 1．結(jié)構(gòu) 較厚，脂肪和疏松結(jié)締組織構(gòu)成，含淺血管、淺淋巴管和皮神經(jīng)。在下腹部明顯分為兩層： 1) Camper筋膜：淺層，向下與股部的淺筋膜相連，富含脂肪組織，又稱脂肪層。,2) Scarpa筋膜：深層，富有彈性纖維的膜樣層，又稱膜性層。此層在前正中線附著于白線，兩側(cè)則向下于腹股

2、溝韌帶下方約1.5 cm處附著于股部闊筋膜；在恥骨聯(lián)合及恥骨結(jié)節(jié)之間向下連接陰囊肉膜，并與淺會(huì)陰筋膜(Colles筋膜)相延續(xù)。 Scarpa筋膜與腹前外側(cè)壁肌層之間的間隙與會(huì)陰淺隙相交通。尿道球部斷裂時(shí)，尿液滲到會(huì)陰淺隙，亦可蔓延到同側(cè)的腹前外側(cè)壁Scarpa筋膜的深面，但不能越過中線至對(duì)側(cè)和進(jìn)入股部。,2．淺動(dòng)脈 上半部有細(xì)小的肋間后動(dòng)脈的分支，臍以下有較大的兩條淺動(dòng)脈。 ⑴ 腹壁淺動(dòng)脈：起自股動(dòng)脈，穿篩筋膜淺出，

3、越過腹股溝韌帶的中、內(nèi)1/3交界處，垂直上行于淺筋膜淺、深兩層之間。腹壁淺動(dòng)脈多數(shù)可分為內(nèi)、外側(cè)兩主支，經(jīng)股動(dòng)脈起點(diǎn)下方2.5 cm處向上作一垂線，線的內(nèi)側(cè)為內(nèi)側(cè)支，外側(cè)為外側(cè)支。,⑵ 旋髂淺動(dòng)脈：腹股溝韌帶中點(diǎn)下方約1.5 cm起自股動(dòng)脈的側(cè)壁(可與腹壁淺動(dòng)脈共干)，在淺筋膜的淺、深兩層之間，走向髂前上棘，分布于腹前外側(cè)壁下外側(cè)份。,3．淺靜脈 行于淺筋膜淺層內(nèi)，行程方向與動(dòng)脈相似，豐富，吻合成網(wǎng)，在臍區(qū)更多形成臍周靜脈網(wǎng)。,回流：

4、 臍以上靜脈→胸腹壁靜脈→胸外側(cè)靜脈→腋靜脈； 或→腹壁上靜脈→胸廓內(nèi)靜脈→頭臂靜脈；,臍以下靜脈→腹壁淺靜脈→大隱靜脈； 或→腹壁下靜脈→髂外靜脈； 附臍靜脈→肝門靜脈：肝門靜脈高壓時(shí)，可形成臍周靜脈曲張(海蛇頭)。,4．淺淋巴管： 臍平面以上的注入腋淋巴結(jié)； 臍平面以下的注入腹股溝淺淋巴結(jié)； 通過肝圓韌帶內(nèi)的淋巴管，可使腹壁淋巴管與肝門處的淋巴管相交通。

5、,5．皮神經(jīng) 節(jié)段性分布： 劍突平面 T6； 肋弓平面 T8； 臍平面 T10； 臍恥中點(diǎn) T12； 腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合上方的平面 L1,㈢ 肌層 腹直肌、錐狀?。赫芯€兩側(cè)； 腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。豪w維方向各異，互相交叉排列。,1．腹直肌及腹直肌鞘 ⑴ 腹直?。喊诟怪奔∏蕛?nèi)，上寬下窄的帶形多腹肌，有3～4條腱劃，腱劃緊密地與腹直肌鞘前層愈著，在劍

6、突至臍之間有3條，臍下1條。腹直肌與腹直肌鞘后層之間無愈著，易于分離。 腱劃處有血管，手術(shù)時(shí)切開腱劃應(yīng)注意止血。,⑵ 腹直肌鞘：由3塊扁肌的腱膜構(gòu)成。前、后兩層，在腹直肌外側(cè)緣外側(cè)相結(jié)合后呈半月形，稱半月線。,前層：腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌腱膜的前層； 后層：腹內(nèi)斜肌腱膜的后層和腹橫肌腱膜。,在臍下4～5 cm附近呈凸向上的弓形游離下緣，稱弓狀線(半環(huán)線)。此線以下，三塊扁肌的腱膜均移行為腹直肌鞘的前層，腹直肌鞘的后層缺如，

7、腹直肌后面直接與腹橫筋膜接觸。,半環(huán)線,⑶ (腹)白線：兩側(cè)腹前外側(cè)壁的三層扁肌腱膜在前正中線上相互交織而成，附著于劍突和恥骨聯(lián)合之間。上寬下窄，臍以上寬約1 cm，堅(jiān)韌少血管。 上腹部正中切口：出血少，可因供血不足而影響切口愈合。 下腹部正中切口：腹直肌靠近，有肌肉加強(qiáng)，血供較充分，較少發(fā)生切口疝或創(chuàng)口哆開。,(腹)白線,2．腹外斜肌 肌纖維自外上斜向內(nèi)下方。 第9肋軟骨至髂前上棘之間的弧形線上移行為腱膜，在

8、髂前上棘與臍的連線以下則完全為腱膜。 腹外斜肌腱膜參與構(gòu)成腹直肌鞘前層后，止于(腹)白線，下緣的腱纖維附于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間，并向內(nèi)返折增厚形成腹股溝韌帶。,腹外斜肌,3．腹內(nèi)斜肌 上部纖維：外下向內(nèi)上方斜行； 下部纖維：向下內(nèi)方斜行。 至腹直肌外側(cè)移行為腱膜，分成兩層參與構(gòu)成腹直肌鞘的前、后層，然后止于(腹)白線。,腹內(nèi)斜肌,4．腹橫肌 肌纖維自后外向前內(nèi)橫行，至腹直肌外側(cè)移行為腱膜，參與構(gòu)

9、成腹直肌鞘后層。 腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間有第7～11肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)及伴行的血管、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)過。 男性腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的下部肌束共同形成提睪肌。,提睪肌,腹橫肌,㈣ 腹橫筋膜 位于腹橫肌和腹直肌鞘的深面，是腹內(nèi)筋膜的一部分，向上連接膈下筋膜，向下移行于髂筋膜和盆部筋膜。 上腹部：較薄弱，向下逐漸增厚，近腹股溝韌帶、腹直肌外側(cè)緣、腹直肌鞘后層以及弓狀線以下的部分較致密。 腹橫筋膜與腹橫

10、肌結(jié)合疏松，但與腹直肌鞘后層緊密愈著，手術(shù)時(shí)常作為一層切開。 腹橫筋膜在腹股溝管深環(huán)處隨睪丸下降延續(xù)為精索內(nèi)筋膜。,㈤ 腹膜外組織 又稱腹膜外筋膜或腹膜外脂肪，是腹橫筋膜與壁腹膜之間的疏松結(jié)締組織，上腹部比較薄弱，向下脂肪組織較多，將腹橫筋膜與壁腹膜分隔，形成一潛在性的腹膜外間隙，與后方的腹膜后間隙，盆部的腹膜外間隙(盆筋膜間隙)相延續(xù)。當(dāng)這些間隙發(fā)生炎癥時(shí)，膿液可互相蔓延，常向下方形成髂窩膿腫。 臨床上通過腹膜

11、外間隙可行膀胱、子宮、輸尿管、腰交感干神經(jīng)節(jié)等腹膜外手術(shù)。,㈥ 壁腹膜 腹前外側(cè)壁的最內(nèi)層，上腹部腹橫筋膜和腹膜外組織均較薄弱，膈下腹膜與膈緊密愈著，由于受膈運(yùn)動(dòng)的影響，張力較大，上腹部切口縫合腹膜時(shí)極易撕裂，宜將其與腹直肌鞘的后層一起縫合。,四、臨床要點(diǎn) 1．下腹部皮瓣 髂腹股溝皮瓣：營養(yǎng)動(dòng)脈為旋髂淺動(dòng)脈； 下腹部皮瓣：營養(yǎng)動(dòng)脈為腹壁淺動(dòng)脈。,2．常用的腹壁切口,切口選擇，遵循的原則： ① 位置適當(dāng)；

12、 ② 長度適宜； ③ 便于延長； ④ 減小損傷； ⑤ 切口方向與皮紋一致。,⑴ 縱切口 1) 正中切口： 上腹部正中切口：皮膚、淺筋膜、(腹)白線、腹橫筋膜、腹膜外組織、壁腹膜。 下腹部正中切口： 2) 旁正中切口：為在前正中線旁開2 cm處與正中線平行的切口。皮膚、淺筋膜、腹直肌鞘前層、牽拉腹直肌至外側(cè)、腹直肌鞘后層、腹橫筋膜、腹膜外組織、壁腹膜。,3) 經(jīng)腹直肌切口：

13、是與旁正中切口相同的位置上或者稍外側(cè)所作的切口。 皮膚、淺筋膜、腹直肌鞘前層、腹直肌(內(nèi)1/3處鈍性分離)、腹直肌鞘后層、腹膜外組織、壁腹膜。,⑵ 斜切口,1) 肋緣下斜切口(Kocher切口)：劍突下向外，肋弓下緣下方約2.5 cm處與肋弓平行。 皮膚、淺筋膜、腹直肌鞘前層、腹直肌(切口內(nèi)側(cè))、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌(切口外側(cè))、腹直肌鞘后層、腹橫筋膜、腹膜外組織、壁腹膜。,2) 右下腹部斜切口(McBurney切

14、口)：右髂前上棘至臍連線的外、中1/3交點(diǎn)處作與該線垂直的切口，上1/3在連線的上方，下2/3在連線的下方。 皮膚、淺筋膜、腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌(鈍性分離)、腹橫筋膜、腹膜外組織、壁腹膜。,3) 腹股溝部斜切口：起自腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2 cm處，與腹股溝韌帶平行斜向內(nèi)下，止于恥骨結(jié)節(jié)上方。,⑶ 橫切口： 位于肋弓與髂嵴之間的區(qū)域內(nèi)，順皮紋切開兩側(cè)腹前外側(cè)壁的全部肌肉。⑷ 胸腹聯(lián)合切口：自第7或第8肋間隙，由腋