帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼的治療

1、帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼的治療,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 王春亭鄭州市第二人民醫(yī)院 張君,概 述,帶狀皰疹（herpes zoster or shingles,HZ)是水痘—帶狀皰疹病毒侵入機體或潛伏在機體脊神經(jīng)后根感覺神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘皰疹病毒再激活，引起神經(jīng)損害的一系列臨床綜合癥。,皰疹消退后，病毒所侵犯的神經(jīng)其支配區(qū)域長期遺留自發(fā)性疼痛、痛覺異常、痛覺敏感或感覺改變稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpet

2、ic neuralgia,PHN)。,水痘皰疹病毒(vericella-zoster virus，VZV) 可以引起兩種不同的疾病綜合征水痘: 易感兒童帶狀皰疹 : 成年人, 尤其是老年人兒童或年輕人發(fā)病率約為1/100065歲以上則為4—12/1000,帶狀皰疹的分型及臨床表現(xiàn),Dworkin和Portenoy于1994年提出帶狀皰疹按病程可分為急性期、亞急性期和慢性期 。急性期（一月以內(nèi)）亞急性期（一到三個月）慢性

3、期 。（三個月以上）按臨床表現(xiàn)可分為典型與非典型（隱形）帶狀皰疹,目前其HZ與PHN的界定仍有爭議，有研究報道劇烈疼痛72小時未能得到緩解即可發(fā)生中樞性病理性疼痛。因此我們認為因人而異 ，與疼痛程度和持續(xù)時間有關(guān)，我們根據(jù)VAS評分與就診時出疹時間綜合判斷。,帶狀皰疹是全身性疾病，可發(fā)生于全身各個部位，病變多在一側(cè)一般不超過中線，其發(fā)病機理仍不十分清楚。,帶狀皰疹發(fā)病的最常見原因 老年人；免疫功能低下 有些惡性疾病

4、 惡性疾病的化療和放療 HIV感染 器官移植后 某些疾病應(yīng)用激素治療,皰疹和疼痛——帶狀皰疹的兩個典型臨床特點疼痛可發(fā)生在皮疹出現(xiàn)之前數(shù)天或數(shù)周，或同時出現(xiàn)；極少數(shù)為非典型性皰疹，只有疼痛，無皰疹出現(xiàn)。疼痛的性質(zhì)通常為燒灼樣牽扯疼、針刺樣、刀割樣、電擊樣疼痛伴或不伴有緊束感。 90％病人表現(xiàn)有痛覺異常 感覺過敏 (hyperthesia） 感覺遲鈍 (hypot

5、hesia) 觸物感痛 (dysthesia) 異常疼痛 (allodynia)。,帶狀皰疹的診斷,主要根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)來診斷即特有體征-----皰疹和疼痛。隱性帶狀皰疹診斷有一定困難 ，需要仔細詢問病史和全面臨床檢查與其它疾病相鑒別避免誤診和漏診。帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床診斷標(biāo)準： 有帶狀皰疹的病史，皰疹和疼痛 皰疹消失后仍遺留疼痛 持續(xù)的灼痛，絞痛或酸脹痛 間斷性銳痛 各種

6、感覺異常，包括異樣感覺 痛覺異常 在最疼痛的區(qū)域表現(xiàn)有感覺缺失 疼痛消失后, 再出現(xiàn)疼痛,,帶狀皰疹的治療原則 促進皰疹愈合 縮短病程 早期治療阻斷疼痛 預(yù)防并發(fā)癥尤其是預(yù)防PHN的發(fā)生,一 . 一般治療,二.帶狀皰疹的特色治療,皮道式硬膜外側(cè)間隙置管連續(xù)治療 （重癥帶狀皰疹）,重癥急性帶狀皰疹治療前,重癥急性帶狀皰疹治療后,阻滯方法：根據(jù)皰疹疼痛部位及范圍確定脊髓段所支配的神經(jīng)，并選擇相應(yīng)椎體間隙中線皰疹側(cè)旁開0

7、.5—0.9CM進行穿刺，切小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣到達硬膜外側(cè)間隙，給予1%利多卡因3ML觀察10MIN，患者未出現(xiàn)全脊麻并且皰疹疼痛區(qū)域疼痛緩解或出現(xiàn)麻醉平面證實所阻滯脊髓段神經(jīng)無誤放置硬膜外導(dǎo)管3—5cm，并采取外皮道固定 。,外皮道固定的兩大優(yōu)點：一.有效預(yù)防降低椎管內(nèi)感染的機率二.有效預(yù)防脫管的機率,硬膜外藥物選擇,A.抗病毒藥物 ----聚肌胞注射液，其具有廣譜抗病毒且毒副干擾素抑制病毒復(fù)制，并能促進抗體形成增強免疫和刺激巨噬細胞吞

8、噬作用。作用小給藥途徑廣等優(yōu)點，它是由多分子核苷酸組合而成，輔料為卡那霉素，在體內(nèi)能誘生干擾素抑制病毒復(fù)制，并能促進抗體形成增強免疫和刺激巨噬細胞吞噬作用。用法：硬膜外每日2mg首次加量。,B.神經(jīng)營養(yǎng)藥 維生素B1 0.1、B1 2 0.5mg。神經(jīng)妥樂平3.6u ，每日一次.C.阿片類鎮(zhèn)痛藥 鹽酸嗎啡3-5mg或枸 櫞酸芬太尼0.3-0.5mgPCA鎮(zhèn)痛。D.非甾體激素藥 復(fù)發(fā)倍他米松1ml或醋酸曲 安奈

9、德25mg硬膜外給藥一周一次.,三.注重基礎(chǔ)病的治療,HZ是由病毒感染所致，與患者免疫功能密切相關(guān)，因此大多患者都存在誘發(fā)因素如上感、過度疲勞、腫瘤等等，還有部分病人因長期用藥所致如長期應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。,急性期帶狀皰疹推薦治療方案,神經(jīng)阻滯治療 +抗病毒治療 + 神經(jīng)營養(yǎng)治療,帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼的治療,發(fā)生PHN的危險因素 高齡 急性帶狀皰疹期間劇烈疼痛 嚴重皰疹和皮膚損傷 皰疹出現(xiàn)前受累皮膚前驅(qū)性劇

10、烈疼痛,PHN病人的疼痛有兩個明顯不同的表現(xiàn)類型在疼痛區(qū)域僅有很輕微的感覺缺失，而異常疼痛非常嚴重，屬于“刺激性傷害感受器”（irritable nociceptor）型神經(jīng)病理性疼痛 病變部位有不同程度的異常疼痛，疼痛的最大區(qū)域超出了疤痕范圍，并有明顯的感覺缺失 , 屬于“傳入神經(jīng)阻滯”（deafferentation）型神經(jīng)病理性疼痛,PHN是一個復(fù)雜的疾病狀態(tài)，治療很困難應(yīng)以生物、心理、社會學(xué)模式個體化治療 即綜合治

11、療，包括心理學(xué)和行為學(xué)治療,,目前PHN的治療尚無確切和規(guī)范的治療方法，許多方法用于PHN的治療，但病人對各種方法的反應(yīng)差異很大，效果不一。,臨床上證實 阿片類、三環(huán)抗抑郁藥物、抗驚厥藥物加巴噴?？蓽p輕疼痛的程度和縮短病期,抗抑郁藥物 阿密曲替林（amitriptyline）對灼痛有效抗驚厥藥物 加巴噴叮對刺痛或針刺樣疼痛有效吩噻嗪類藥物 羥哌氟丙（fluphenapine）對觸物感

12、痛 （dysesthesia）有效,中醫(yī)中藥的治療 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)把帶狀皰疹分為三種類型，即熱盛型、濕盛型、氣滯血瘀型。根據(jù)臨床給予清肝利膽活血化瘀湯藥治療。除此之外針灸理療如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）、超激光（SL）照射、電火花水針等等，具有一定效果。,帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼的其他治療及毀損治療,一般治療：1. 辣椒素：用于皮膚和皮下組織損傷所致的 表淺性疼痛，0.0075%辣椒素乳膠，4次/d。2.神經(jīng)阻滯治療：三叉神經(jīng)阻滯，

13、耳大神經(jīng)，枕大、枕小神經(jīng)、舌咽神經(jīng) 、星狀神經(jīng)節(jié)、肋間神經(jīng)、陰部神經(jīng)、骶管、坐骨神經(jīng)阻滯等。,二.神經(jīng)毀損治療 ： 藥物選擇：無水乙醇，亞甲藍，酚甘油和阿霉素等，我們主要應(yīng)用的是前兩種藥物。,神經(jīng)毀損治療是治療PHN的有效方法之一。例如皮內(nèi)，皮下、神經(jīng)根、半月節(jié)、腋神經(jīng)、陰部神經(jīng)等，但個別患者療效尚值得探討。,PHN的推薦治療方案,神經(jīng)毀損治療+加巴噴丁治療+神經(jīng)營養(yǎng)治療,病例1,亞甲藍毀損注射后出現(xiàn)誘發(fā)高血壓一例，注射后

14、12小時出現(xiàn)意識喪失呼吸心跳驟停一例后經(jīng)搶救脫離危險，查腦MRI確診為急性腦梗塞后赴京治療。治療后的嚴密監(jiān)護觀察至關(guān)重要。,病例2,無水乙醇毀損注射后出現(xiàn)暈厥一例（其原因分析可能是注射后疼痛和血管擴張所致）后疼痛有所緩解但未完全解決問題。,值得探討的問題,抗癲癇、抗驚厥藥物對PHN治療有效的機理。其用量副作用及療效值得探討。如藥物對肝腎功能的影響，最佳治療劑量的選擇問題，對患者精神方面的影響問題。能否應(yīng)用阿片類藥物的問題，及阿片類藥物