急性心肌梗死心電圖演變

1、急性心肌梗死心電圖演變,,心肌梗死的定義： 冠狀動脈由于斑塊破裂、出血、血栓形成或痙攣等原因引起管腔急性閉塞，導致冠狀動脈血流中斷或急劇減少，相應的心肌嚴重而持久地急性缺血，最終導致心肌缺血性壞死。,臨床上常表現為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌急性損傷、缺血和壞死的一系列特征性的心電圖演變。 診斷依靠典型臨床表現，特征性心電圖及血清酶學的動態(tài)變化確診。 心電圖診斷陽性率約80%。,內容

2、：1、冠狀動脈解剖2、AMI心電圖基本圖形3、AMI心電圖病程演變4、AMI心電圖的鑒別 診斷,一、冠狀動脈解剖,,1、冠狀動脈解剖,左前降支：左心室前壁中下部、心室前間隔的前2/3及二尖辦前外乳頭肌和左心房。左回旋支：左心房、左心室前壁中下部、左心室外側壁及心臟膈面的左半部或全部和二尖辦后內乳頭肌。右冠狀動脈：右心室、心室前間隔的后1/3和心臟膈面的右半部或全部。,,,二、AMI心電圖基本圖形及機理,AMI中心

3、部分心肌發(fā)生壞死，壞死周圍的心肌發(fā)生損傷和缺血。 AMI的心電圖改變表現為壞死區(qū)波形、損傷區(qū)波形和缺血取波形改變三者的合并。,,心肌缺血、損傷、壞死與心電圖波形的關系,（一）缺血區(qū)改變 （myocardial ischemia）,心電圖表現（面向損傷區(qū)外圍導聯(lián)） T波倒置、對稱。 （最早期T波寬大高尖）,缺血性T波改變 A .內膜下缺血，T波高聳直立；B .外膜下缺血，T波倒置呈冠狀T；C

4、.穿壁性缺血，T波倒置加深。,特點：1．暫時、可恢復的，僅影響了復極過程。2．病理檢查可無組織學改變。3．心肌受輕而短暫的損傷，其他方式如損傷、壓力、炎癥也可產生同樣改變。心肌細胞內超微結構中可逆性改變。,（二）損傷型改變（myocardial injury）,心電圖表現： 面對壞死區(qū)導聯(lián)ST段抬高、背對壞死區(qū)導聯(lián)ST段壓低。,ST段抬高的形態(tài)A 平臺型，B 弓背狀型，C 凸面向上型，D 凹面向下型，E 正常

5、形態(tài)型， F 單向曲線型,面向梗死部位的導聯(lián)出現ST段抬高，與其對應的導聯(lián)可出現ST段壓低，稱為對應性ST段壓低。 如急性下壁心肌梗死(II 、 III 、 aVF) ，與其對應的I、aVL導聯(lián)可出現ST段壓低；后壁心肌梗死(V7、 V8、V9) 時，其對應的V1、V2導聯(lián)可出現ST段壓低。,急性廣泛前壁心肌梗死的演變過程下壁（II、III、aVF）對應性ST-T改變,心電圖表現：①局限于幾個相關導聯(lián)，如下壁導聯(lián)、側

6、壁導聯(lián)，②ST段抬高呈弓背向上，③ST段抬高程度十分顯著，有時可達10mm，④ST段抬高呈動態(tài)變化，一般于2~4w以后回至基線。,特點：1．心肌損傷雖較嚴重，但是暫時的，可恢復的。2．病理檢查：可無組織學改變。,（三）壞死型改變（myocardial infarction ）,心電圖表現： 異常Q波（Q>1/4R深度，寬>0.04s或QS，胸前導R波增生不良等）。,鉗夾冠脈后的實驗性心梗,特點：

7、1．不僅影響復極，也影響除極。2．心肌受損達極度，不能恢復。3．病理切片，心肌組織壞死。 各期價值：損傷型最大。,,二、心肌梗死的臨床心電圖診斷,不能憑一次心電圖下結論，必須進行反復復查，（如2小時復查一次），觀察動態(tài)變化。臨床上不可能象實驗那樣明確分為三型，三種改變往往在一個病人身上同時期內都存在，梗死部位，區(qū)域大小及梗死時間各異。,（一）心肌梗死的分期,1、超急性期2、急性期3、亞急性期4、陳舊性,1．超急性損傷期（

8、超急期）,發(fā)病數小時內可出現超急期心電圖改變，此期是室顫的高發(fā)期，也是溶栓治療的最好時機，但其圖形不夠典型，易被忽略。,（1）ST段斜直形抬高： ST段失去正常凹面向上的形態(tài)而變直，呈斜直形抬高，抬高的程度逐漸增加，ST段遠側與增高的T波升支融合。（2）T波增高： T波增高可能是超急期最早的心電圖改變，有時出現與ST段改變之前，增高的T波往往同時增寬。 （3）其他改變： 如VAT延

9、長，R波振幅增加。,超急性期心肌梗死 V2、V3、V4 T波呈高尖型,超急期ST-T改變,A 治療前 B 治療后ST-T回落,2．急性期,發(fā)生心肌梗死后12～24h內可由超急期轉變?yōu)榧毙云?，是急性心肌梗死的典型表現（至數周）。,（1）面對梗死區(qū)的導聯(lián)上現ST段弓背向上型抬高，持續(xù)數h～數d，可見動態(tài)改變，ST段抬高進展很快，降低較慢，對應面導聯(lián)ST段下移。（2）出現病理性Q波，Q>R/4，>0.04s；或呈QS、

10、Qr及R波增生不良現象，R波逐漸下降。（3）T波逐漸下降，可由直立逐漸轉為倒置，倒置的程度逐漸加深，形成“冠狀T”。,急性前壁透壁性心肌梗死V2-5均呈QS型,急性前間壁MI胸痛6h，V1-V3出現QS波，ST段斜行上升2-4mm,急性前間壁心梗的演變,A –F 1-6d，G 14d， H 30d。,此期在高聳T波開始降低后即可出現異常Q波（包括QS波），ST段從弓背向上抬高逐漸下降至基線或接近基線，直立T波可演變?yōu)楹笾?/p>

11、開始（向下）倒置，并逐漸加深。 壞死型Q波、損傷ST抬高和缺血性T波倒置此期內可同時并存。,3．亞急性期,（1）ST段由抬高逐漸恢復正常。 如心肌梗死（前間壁）超過6個月，ST段抬高不能恢復，應考慮室壁瘤的發(fā)生。（2）T波演變：T波倒置逐漸加深，到最深后，又逐漸恢復正常（如伴慢性冠狀動脈供血不全，T不恢復）或趨恒定不變。 （3）R波振幅仍下降，病理性Q波持續(xù)存在。,急性下壁心肌梗死亞急性期 （

12、3月）II、III、aVFC呈Qr波，ST不升高，T波倒置，V5、V6呈qR波,急性下壁心肌梗死的演變過程注意前壁對應性變化,4．陳舊性期,（1）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。（2）R降低，有時呈QS波。（3）ST-T恢復正常，或者反映慢性冠狀動脈供血不全特點，如ST段壓低，T波倒置。,陳舊性下壁心肌梗死III、aVF遺留有壞死型Q波,AMI的演變（前壁、后壁）,(二)無Q波型心肌梗死,其特征性心電圖表現在ST段和T波，

13、分為三型。 無Q波型心肌梗死不能單獨由心電圖作出診斷，只有當ST段和T波的變化持續(xù)24h以上，并伴有典型的胸痛和心肌酶譜的變化時，才可以作出無Q波型心肌梗死的診斷。,1．ST段壓低型：部分導聯(lián)ST段壓低>1mm。2．ST段抬高型：部分導聯(lián)ST段抬高>1～2mm，可呈弓背向上，開始抬高，以后轉為壓低。3．T波倒置型：部分導聯(lián)T波倒置>1mm多與ST段壓低型并存。,急性無Q波心肌梗死,I、II、III、

14、V1-4 T波呈冠狀T倒置， V2-4 ST段下降，無Q波。,（三）心肌梗死部位診斷,左冠狀動脈前降支阻塞時常發(fā)生前壁梗死，右冠狀動脈阻塞時常發(fā)生下壁或下后壁梗死，左冠狀動脈旋支阻塞時常發(fā)生側壁梗死，但較少見。心肌梗死范圍的大小與反映梗死導聯(lián)的多少呈正比。廣泛性心肌梗死時，在較多的導聯(lián)上出現壞死型波形，而局灶性心肌梗死則只在較少導聯(lián)上有表現。,心肌梗死的定位診斷,急性前間壁心肌梗死,,前壁心肌梗死,急性前壁心肌梗死,急性廣泛性前壁心肌梗

15、死,下壁心肌梗死,急性正后壁心肌梗死,（四）鑒別診斷,1、avL導聯(lián)出現QS或Qr波形： 少數正常人在avL導聯(lián)上出現，其與高側壁心梗不同點在于： （1）I導聯(lián)和左胸導聯(lián)上不出現異常Q波。 （2） avL導聯(lián)上不出現明顯ST-T改變，通常只有T波淺倒。,（四）鑒別診斷,2、III、avF導聯(lián)出現QS、Qr或QR波形： III如單獨出現異常Q波一般很少為病理性的，無重要意義。有時由于心臟位置變化，在III、avF導聯(lián)均

16、出現Q波，此時與下壁心梗不同的是（1） II導聯(lián)通常不出現異常Q波，（2） III、avF導聯(lián)不伴有ST-T改變，（3）在深吸氣時以上導聯(lián)Q波減小或消失。,（四）鑒別診斷,3、V1、V2導聯(lián)出現QS波形： 無器質性心臟病者有時在V1、V2導聯(lián)出現QS波形，其特點是：1 QS波一般只在V1、V2導聯(lián)上，2 V1、V2導聯(lián)上無明顯ST-T改變，3 QS波光滑、無頓挫及切跡。,（四）鑒別診斷,4、左室肥大引起Q波：（1）

17、 在左室肥大時V1、V2導聯(lián)（罕見V3導聯(lián)）出現QS波，但V4導聯(lián)不會出現異常Q波，（2） V5、V6導聯(lián)的q波不消失，而V5、V6導聯(lián)的R波電壓增高（＞2.5mV），（3）有繼發(fā)性ST-T改變，右胸導聯(lián)的T波直立，（4） 有人提出左室肥大時在低一肋間描記V1、V2導聯(lián)時可能出現rS型，而在心梗時低一肋間描記QS波不會有變化。,,（四）鑒別診斷,5、左束支傳導阻滯引起Q波： 在V1、V2甚至V3導聯(lián)出現Q波，易與前間壁心梗

18、混淆，其特點：（1） V1、V2（可累及V3）出現Q波，V4多為R波。（2）出現繼發(fā)性ST-T改變，右胸導聯(lián)T波直立（3） 各導聯(lián)QRS波時間明顯增寬，且＞0.12秒。（4）V5、V6出現寬大而有切跡的R波。,,,（四）鑒別診斷,7、肥厚型心肌?。?出現異常Q波的機會較多，約占該病例總數的50%。異常Q波是由于室間隔的異常肥厚，導致室間隔向左除級向量加大引起。,（四）鑒別診斷,8、急性肺栓塞：可出現類似下壁心梗圖形，出現

19、SI、QIII、TIII圖形，其特點是：（1）病理性Q波通常出現于III導聯(lián)上，很少出現在II導聯(lián)及avF導聯(lián)上，一般＜0.04秒，深度不超過本導聯(lián)的1/4R。（2）avR導聯(lián)出現qR或QR波而不出現rS型波。（3）III、avF導聯(lián)的ST段不高，I與II的ST段降低。（4）右胸導聯(lián)的ST段抬高程度較輕，且不超過V4導聯(lián)。（5）圖形改變持續(xù)時間短暫，呈一過性，不符合急性心梗圖形演變過程。,心肌梗死后室壁瘤 （ 4年）V1-V