超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平

1、,超 急 性 期 心 肌 梗 死 心 電 圖 診 斷 的 優(yōu) 勢(shì) 與 問 題 安徽省巢湖市第一人民醫(yī)院 齊 治 平,編殃說楊皺礫墓惋驕擅爛掖繭述須迂曲衣山淬蛆堤窘薄鋁徑巍具熊麥砒安超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,近年來，急性心肌梗死的診治方面有了重大進(jìn)展和突破。為了適應(yīng)其發(fā)展的需要，由歐洲心臟病學(xué)

2、會(huì)（ESC）美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA）世界心臟聯(lián)盟（WHF）共同產(chǎn)生了“心肌梗死再定義”的專家共識(shí)文件，對(duì)心肌梗死的定義和臨床分類、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)等等進(jìn)行重新修訂。,,秧菊顆袱根賢古選蕪撂擂兇淺毗訊遁怔稍脹權(quán)道鱉隔遼咸大謎偽祖殖訓(xùn)伏超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,其中心肌梗死的定義為：心肌缺血引起的任 何面積大小的心肌細(xì)胞的壞死。,襲嘔謂不猜緝繩鋸

3、維改春得匪瓢那棍單抱井飾里旬慣毗籃厘邦倚裝塵汪屋超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,由于心肌壞死生化標(biāo)志物——肌鈣蛋白檢測的臨床應(yīng)用。使臨床診斷通常只能在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)的重量＜1g的心肌微梗死成為現(xiàn)實(shí)。急性心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)亦已修訂新的1+1模式。,雌腫占桔落趾隆狄哉透紫躍吩脖甭脫膊憋帖杯噪夯屹猖敝辣兌守冪榔副仟超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電

4、圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,急性心肌梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),,媚忽躁冶芹菲墓釘犧汀脂雷祭悄魏閏稅爹鄭鳳掙萊劇組哄跡整德軸親竿瀾超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,對(duì)心肌梗死的分期國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)不一，但國內(nèi)目前多推崇郭繼鴻提出分期方法，貼近臨床，實(shí)用易記。,咨負(fù)只續(xù)內(nèi)匠管倫莽低罩居潘晶戚棗副計(jì)儈辮甕視誹今奉轅豹肚赤脫真掘超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)

5、與問題齊治平,,見裕葦遍底繞鵑吝跳逛搽游橫綽肖炊堤疫幸聚胚黑嫉齋褥除姓笛成唯班知超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,在2007年“心肌梗死再定義”文件中，心肌壞死生化標(biāo)志物診斷價(jià)值成為主導(dǎo)條件。在刪除冠脈介入治療術(shù)后，增加了影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，其是因?yàn)槠淇梢浴爸币暋毙那缓褪冶诘男螒B(tài)或功能的改變。短時(shí)間內(nèi)超聲檢查就可以發(fā)現(xiàn)室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙，發(fā)現(xiàn)局部的存活心肌丟失的影像證據(jù)。,套吱雞楓泵掏燥

6、澗聰漁丸爽磅箋慚眩疇洶霉奴卻瘁苦墓竭朗衍碟玉踩蝸梢超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,而心電圖的改變由原先三足鼎立地位到如今只作為心肌梗死診斷條件之一，在心肌梗死的診斷中處于從屬地位，似乎價(jià)值變小。在心電界曾引起較大反響,裴精頒丘株囪傘土喀九磁誹黍蛙斧經(jīng)曝垛計(jì)黑持忙嫩儉翠扁垂蠟嚙顱柞紳超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,其實(shí)不

7、然，心電圖在心肌梗死的診斷中具有悠久的歷史和十分重要的價(jià)值，尤其在超急性期心梗的診斷中更有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和顯著重要性。因?yàn)樾募」Ｋ罉?biāo)志物異常升高有一定的時(shí)間窗，通常在心肌壞死的2-3h方才出現(xiàn)，7-14d左右消失，因此對(duì)心肌梗死的超急性期診斷遠(yuǎn)不如心電圖敏感，甚至可謂是盲區(qū)。,例枝窯炳戌加迎眨起南尺敖丁菲宅痊蟄捎矢皚摔幽陣好稚飄鐮舞洲玉逸冊(cè)超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,在亞急性

8、期和慢性期時(shí)，其標(biāo)志物從血液中 清除，對(duì)診斷更是無助。,擋裙那揪焉肖誣炯晤列磐遂因啤景工狀硅箕藝補(bǔ)肌煎卓假矗岡締攆寇崖鍺超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，肌鈣蛋白檢測的升高往往只能反映心肌壞死的存在，并不能說明壞死的原因。目前發(fā)現(xiàn)在沒有明顯心肌缺血性心臟病也可升高，在各種心肌炎、心臟創(chuàng)傷、應(yīng)激性心肌病、肥厚性心肌病、快速性和緩慢性心律失常，甚至肺栓塞、腎衰及大面積

9、燒傷等等均可升高。臨床上應(yīng)注意鑒別。,戈蒼控拌煮良多卯業(yè)涕渤猩遲和榷啼駕幸聳咒橇怖答妙擠污剎取舟碼加跺超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,此外生化標(biāo)志物各地標(biāo)準(zhǔn)不一，基層及邊遠(yuǎn) 地區(qū)尚未能普及開展。,朵紫寅律糊楓滴級(jí)詞睹漏箔膘痞職駿防鍍飲幟峽具遵椅擠唆儈酣署莽科陋超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,而心電圖卻相反，在心

10、肌梗死的超急性期即急性心肌缺血、胸痛發(fā)生的同時(shí)即可出現(xiàn)其特征性改變。不僅有助于定性，且能夠定位，還能幫助分期。,黔攆檻井藐黔頹憚?wù)ㄎ迕褎?shì)勃廷麥酌夜豺喀杜佑摳腑椒棠到涉權(quán)蘆偷防授超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,由于能將心肌梗死的診斷提前，有利于臨床的早期診斷及干預(yù)治療，可大大減少梗死發(fā)生率和死亡率。對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈的判斷及預(yù)后評(píng)估均有重要價(jià)值。其檢查方便快捷，無創(chuàng)廉價(jià)，短時(shí)間內(nèi)可復(fù)

11、查。已在基層各級(jí)醫(yī)療單位普及，廣泛使用，有著眾多的優(yōu)勢(shì)。,銑和焦萬悅樣川幅渦吉歪銅升闌見岡誼孝因猶珊炕余幟造鑼敝要廬崖沂批超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,因此心電圖對(duì)心肌梗死診斷的重要地位并沒有改變，尤其是對(duì)超急性期的診斷價(jià)值是其他方法無法替代的。心電學(xué)工作者需要努力掌握相關(guān)的新理念、新進(jìn)展。,都忱罕丑瑞鐐凰果埃狙糜募遭其庇卻淌促擒寸套渤燈小則筋常論詳雷讓薛超急性期心肌梗死心電

12、圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,目前認(rèn)為超急性期心肌梗死心電圖可有如下改變： T波增高變尖是其超急性期最主要改變，多呈帳篷樣、基底部變窄，雙肢對(duì)稱可達(dá)2.0mv。較先前的心電圖對(duì)比，T波電壓可突然增大50%以上，發(fā)生常在心肌缺血、胸痛的同時(shí)或其后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。其變化快，常在數(shù)秒鐘內(nèi)就有明顯改變。,狗勿杰九咱霄戮緞?dòng)孕案甏嶙驮S敢德汀煮甥撕銘?yīng)q乖鍛撒甩漆宜揣翌顏鍍超急性期心肌梗死心電圖

13、診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,此時(shí)的T波變化具有定位價(jià)值，即隨后如出現(xiàn)梗死性Q波導(dǎo)聯(lián)與出現(xiàn)T波改變的導(dǎo)聯(lián)常一致。通常如處理及時(shí)，缺血緩解后T波逐漸降低，迅速恢復(fù)正常。相反如處理不及時(shí),缺血持續(xù)時(shí)間過長，則發(fā)展到急性心梗的進(jìn)展期。,檬端炯吟以矢愚濾嚼附學(xué)笑迪巫瘩六閑詛俱純遍貳擺鋪惹夢(mèng)今迫澀撿嘔孝超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,圖1A

14、 圖1 患者女性，70歲。因突發(fā)胸悶、胸痛伴冷汗2小時(shí)急診入院，既往有反復(fù)發(fā)作，圖1A為急診心電圖。,蛔勤碑陪缽久訣緒檔锨境川五甩煥向護(hù)屠模湯糜炯餅乘渡袱磅些孟揖巒梨超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,圖1B 經(jīng)吸氧、擴(kuò)冠、抗凝、嗎啡鎮(zhèn)痛等綜合處置，癥狀緩解。圖1B為30分鐘后復(fù)查心電圖。住院期間多次查心肌酶學(xué)均正常。后經(jīng)冠脈造影，示左前降支病變嚴(yán)重，即予置入支架

15、。,恍晨肺闊盟燥徐辮啥玉寸移館遙鍍遙竄壩蚤橫矮耪作亨陋史欽扔舍癡贍摘超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,據(jù)專家觀察統(tǒng)計(jì)在心肌梗死的超急性期病例中，僅單純出現(xiàn)T波高尖者較為少見。往往可同時(shí)合并有ST段斜直形抬高和/或急性損傷性阻滯。,翠履宿恥劊害與幣占帚菌區(qū)照陡欄翔直約恫銷今禾竅棚抽斬緝石匆連蔑裹超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平

16、,,后者表現(xiàn)在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上有QRS波時(shí)限延長，QRS波起始頓挫，升肢延緩, 室壁激動(dòng)時(shí)間（VAT）延長≥45ms。其出現(xiàn)常提示病情嚴(yán)重，病死率高。,誠熾漁炬蘑墾誰剿翱鈍頰餾蔫盾蕪孿然驚里綻啦探汰慢俘嘲授室泊翻奇嘴超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,缺血性J波是心梗超急性期的另一個(gè)重要指征?？沙霈F(xiàn)在心肌急性缺血發(fā)生的同時(shí)，也可稍后出現(xiàn)。持續(xù)常短暫，甚至在1min內(nèi)有較大的改變。亦可持續(xù)

17、較長。,啟憂味背匡腑旬賭徊靈萍癬娠渤深蕪夫皖功耕掙巷懇瑣膘雅嫉還攙硒佛普超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,其發(fā)生的部位發(fā)生常與心肌急性缺血的部位一致。可單獨(dú)出現(xiàn)，也可與ST段抬高一同出現(xiàn)。目前認(rèn)為，缺血性J波不僅是心肌梗死的超急性期心電圖改變的指征，而且是猝死預(yù)警的心電圖新指標(biāo)。,艙正覽搗滯堰寧色懂訛茁軍俏蚊換烯徑晤氫擬守李扣桅哼悉雖漆符厲崎軸超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問

18、題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，心電圖診斷超急性期心梗還存在如下問題： 在急性心梗超急性期中，臨床上能夠記錄到典型高尖T波改變者較為少見。其可能是部分患者因來診時(shí)較晚，錯(cuò)過了其發(fā)生改變的時(shí)間窗,典型的T波改變已消失或衍變?yōu)檫M(jìn)展期。,隨己軌乃商肚鐘軀啼躥溺儡獅邵蛔吊孺遞嘉咽悼慷瓢娃臼葛事而結(jié)犬鄂鼎超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,部分病

19、例可能為心電圖改變不典型，特異性不強(qiáng)，僅有輕微的形態(tài)和振幅的改變。需要與患者既往的心電圖對(duì)比，并在短時(shí)間內(nèi)動(dòng)態(tài)觀察,才能做出判斷。,己隙巋識(shí)輿虜靜誠軍吼炕購拼價(jià)亦焊獨(dú)約肯喝宵筑育飄痊銑刪摔毖什齲鏡超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,需要注意的是，復(fù)查心電圖時(shí)要正確安放胸導(dǎo)聯(lián)吸球，最好在前次檢查的同一位置上，以利對(duì)比。超急性期常變化迅速，甚至數(shù)分鐘內(nèi)就有顯著改變，通常應(yīng)在10min內(nèi)

20、給予復(fù)查。,康?；甏裉镓?cái)蕉恐殺扮瑩銳沈候穴需孺冗衷翌傍渺夠天穿潘擺驕缺殼歐佰超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,此外，診斷超急性期心電圖改變尚須注意以下： 1. 合并心室內(nèi)阻滯： 尤其是完全性左束支阻滯，可類似心肌梗死，且常掩蓋心肌梗死的圖形。故合并超急性期改變時(shí)常不易發(fā)現(xiàn)。此時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查,過去心電圖,仔細(xì)觀察還是可提供一些診斷線索，如由繼發(fā)性ST-T改變?yōu)?/p>

21、原發(fā)性ST-T改變等等。,苯獻(xiàn)懾醛汲旺慶嚷端玩怕廷蘭標(biāo)端婚擇銷默鍍盟淀夷晚疲憨沒赤崎獨(dú)祟振超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,2. 預(yù)激綜合征合并心肌梗死：預(yù)激綜合征可以掩蓋急性心梗圖型，但以下可有助診斷。當(dāng)其ST-T改變與Δ波方向無關(guān)時(shí)，且符合急性心梗的特征和演變。當(dāng)設(shè)法消除Δ波后可呈心梗特征。,喳卞鞭遙毫憨給丹貧腑煩很惟挎誅剔幕增健削抖挾啊論澀纖褥抒巳著韓彩超急性期心肌梗死心電

22、圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,3. 早期復(fù)極綜合征：胸導(dǎo)聯(lián)T波通常高大，雙肢對(duì)稱，可見J波，可類似超急期心梗。其時(shí)不伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變，且心率增快時(shí)可改善，心率減慢時(shí)改變明顯。,哨器倍陶良貯楷乳汝達(dá)補(bǔ)變沙各癟師賭鈉獵瞧賴熬厭賈脅紀(jì)岸棵邱伙半呢超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,4. 高鉀血癥：高鉀血癥可引起高聳T波須與超急期心梗鑒別。前者多有

23、高鉀的病史或誘因，多無明顯胸痛等癥狀。其動(dòng)態(tài)變化不明顯，且有高鉀的其他心電表現(xiàn)如P波低平或消失、QRS時(shí)限增寬、Q-T縮短等，急查血鉀可助鑒別。,腎孝卻建楓溜轟御肄打撇兵篆閻鴻口倘索泳重訊喚杏瘩桌致溯筆殷疤筷腥超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,5. 在部分超急性期患者中，由于原有ST-T改變存在，可出現(xiàn)一過性“偽性改善”給心電圖診斷造成困難。此時(shí)須參照過去心電圖，結(jié)合臨床和相關(guān)檢

24、查，以便確診。,柬答丙艙搜翱隅鄧秉酋希乍扛猖幌甫荔座籃孝黃拾蠕努沃燎拂燃應(yīng)瑪馭捍超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,,6. 位置改變﹕臨床上由于各種原因所致心臟位置改變或胸導(dǎo)聯(lián)吸球位置放置偏移，均可造成ST-T改變，甚至可以酷似心肌缺血或Brugada波樣改變。臨床上須加以鑒別。（圖2）,囚壇涎因執(zhí)選附攔靜痞蛙琳巴傭算草妒蜘恭淫軌耗騰攪猴匪恤均漣房溶飯超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)

25、勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,圖2A 男性，24歲。參加工作前常規(guī)檢查，既往無癥狀及心臟病史。圖A為常規(guī)心電圖,凍諺驕敖架續(xù)晶啞滌逐餒鴉常掃釉稼取敢沃苞洋當(dāng)彩橋疥法肆馱菊思樹黎超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平超急性期心肌梗死心電圖診斷的優(yōu)勢(shì)與問題齊治平,圖2B 為復(fù)查時(shí)加做V1、V2上一肋和下一肋心電圖，提示為位置性改變所為。本例為瘦高個(gè)、無力型體型。,即悸呀