特殊問診意識障礙李主教程

1、意識障礙,（disturbance of consciousness）,學習和訓練的目的要求,掌握意識障礙的概念和臨床表現(xiàn)熟悉意識障礙的病因、伴隨癥狀了解有關(guān)意識的解剖、生理基礎(chǔ)通過應用標準化病人（SP）的問診訓練初步掌握昏迷病人的病史采集,意識是指人對自身狀態(tài)和客觀環(huán)境的認識和覺察能力，是人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境的刺激作出有意義的應答。意識的概念中包括覺醒狀態(tài)和意識內(nèi)容兩個方面。前者指與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)，皮質(zhì)下中樞

2、的功能；后者包括認知、記憶、思維、定向、情感等高級神經(jīng)活動，屬大腦皮層的功能。,意識障礙：是指不能正確認識自身狀態(tài)和（或）客觀環(huán)境，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境刺激的應答能力的減退或消失。意識障礙的臨床表現(xiàn)也被分為以覺醒狀態(tài)異常為主，還是以意識內(nèi)容異常為主。兩者在臨床上既有區(qū)別又互相聯(lián)系、不可分割的，常相互伴隨出現(xiàn)。覺醒障礙的早期均有意識內(nèi)容的障礙，意識內(nèi)容的障礙常伴不同程度覺醒障礙，當達到昏迷時意識內(nèi)容的障礙就不能表現(xiàn)出來了。通常所說的

3、意識障礙實際上是指意識的清晰度障礙而言。,,意識的解剖和生理基礎(chǔ),意識的覺醒狀態(tài)取決于意識的“開關(guān)”系統(tǒng)，包括經(jīng)典的感覺傳導通路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)），它可激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機體處于覺醒狀態(tài)，從而在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識內(nèi)容，意識“開關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，可發(fā)生不同程度的意識障礙。意識的內(nèi)容則有賴于大腦皮層的正常功能。,病因（一）顱腦疾?。?1.腦血管疾?。耗X

4、出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、腦缺血、高血壓腦病等； 2.顱腦占位性疾?。耗X腫瘤； 3.顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)外血腫； 4.顱腦感染：細菌、病毒、霉菌、寄生蟲 5.癲癇。,病因（二）全身性疾?。?1.內(nèi)分泌與代謝障礙：如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、粘液性水腫昏迷、妊娠高血壓綜合征等。 2.水、電解質(zhì)平衡紊亂：如低鈉血癥、低氯性堿中毒

5、、高氯性酸中毒等。 3.心血管疾?。喝缰囟刃菘恕⑿穆墒СＲ鸬腁dams-stokes綜合征等。,4. 外源性中毒：如安眠藥、酒精、有機磷、一氧化碳、嗎啡等。 5.物理性及缺氧性損傷：如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。 6.重癥急性感染：如敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、傷寒等。,1.嗜睡（somnolence）是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被（語言）喚醒，并能正確回答問題和做出各種反應，但當刺激

6、去除后很快又再次入睡。2.意識模糊（confusion）是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙。患者保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。,臨床表現(xiàn),3.昏睡（stupor）是接近于不省人事的意識狀態(tài)。患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強烈疼痛刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)，搖動患者身體等）可被喚醒，但很快又入睡。醒時答話含糊或答非所問。,臨床表現(xiàn),4.昏迷（coma） ① 輕度昏迷：意識大部喪失，

7、無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在，生命體征平穩(wěn)。 ②中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無運動，生命體征輕度異常。 ③深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應。深、淺反射均消失，生命體征明顯異常。,5.譫妄（delirium） 一

8、種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂（幻覺、錯覺）、躁動不安、言語雜亂。,①伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識障礙可見于重癥感染性疾??；先有意識障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等； ②伴呼吸緩慢：是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，見于嗎啡、巴比妥類、有機磷農(nóng)藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等； ③伴瞳孔散大：可見于顛茄類、酒精等中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)等；,伴隨癥狀,④伴瞳孔縮?。嚎梢娪趩?/p>

9、啡類、巴比妥類、有機磷農(nóng)藥等中毒 ⑤伴心動過緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導阻滯及嗎啡類等中毒； ⑥伴高血壓：可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等。 ⑦伴低血壓：可見于各種原因引起的休克。,伴隨癥狀,⑧伴皮膚粘膜改變：出血點、瘀斑和紫癜見于嚴重感染和出血性疾病，口唇呈櫻桃紅提示一氧化碳中毒。⑨伴腦膜刺激征：見于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血等。⑩伴偏癱：見于腦出血，腦梗塞或顱內(nèi)占位性病變等。,伴隨癥狀,診斷與評估,通過細微的觀察、與病人

10、的交談和一系列必要檢查是評估病人意識狀態(tài)的主要方法，是臨床粗略的界定。更客觀地確定病人意識清晰程度，目前最常用的方法是格拉斯哥（Glasgow）評分表來進行量化。,神經(jīng)系統(tǒng)檢查Glasgow昏迷評分法,以三者積分表示意識障礙程度最高為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低為3分,昏迷病人的病史采集:診治意識障礙或昏迷病人必須要向周圍人群，家屬或送診的人詳細詢問病史，迅速抓住病史中的特點，最大限度地了解發(fā)病的基礎(chǔ)。,在什么時間、什

11、么地點，什么情況下發(fā)生昏迷的？昏迷 的發(fā)病緩急和過程？首發(fā)癥狀是什么？昏迷為首發(fā)癥狀還是在病程中出現(xiàn)的？如為后者需要進一步了解昏迷 前有何疾?。炕杳郧昂蟀榘l(fā)的癥狀和體征。有無外傷及藥物、毒物中毒。 既往病史及治療經(jīng)過?；杳园l(fā)生后到接診時的處理經(jīng)過。對短暫昏迷需要詢問癲癇病史，并注意與暈厥鑒別。,簡要病史,患者女性，60歲，4小時前與家人生氣時突然昏迷。本例患者最可能是急性腦出血引起的昏迷，病史采集內(nèi)容如下：1. 現(xiàn)病史

12、（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問昏迷前癥狀（如頭痛），昏迷起病方式（突然發(fā)生），昏迷伴隨癥狀（如嘔吐等），四肢自主運動和肌張力如何，以便了解昏迷特點。有無四肢抽搐、大小便失禁和咬破舌，有無服鎮(zhèn)靜藥或毒物，以利于鑒別診斷。,（2）診療經(jīng)過發(fā)病后是否請急救中心看過。曾做過哪些治療。2. 相關(guān)病史藥物過敏史與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作。既往高血壓動脈硬化、肝腎疾病、糖尿病和神經(jīng)衰弱病史。個人吸煙和飲酒史。,某些特殊情況的

13、問診,,1．緘默與憂傷,緘默：疾病使患者的情緒難以控制；醫(yī)師所提的問題觸及到患者的敏感方面；問題未切中要害或批評性的提問；醫(yī)師用過多、過快的直接提問。應及時察覺，予以避免。憂傷：安撫、理解并適當?shù)却?、減慢問診速度，患者鎮(zhèn)定后再繼續(xù)敘述。,2．焦慮與抑郁,應鼓勵焦慮患者講出其感受，注意其語言的和非語言的各種異常的線索，確定問題的性質(zhì)。給予寬慰和保證應注意分寸。抑郁是最常見的臨床問題之一，且易于忽略，應予特別重視，應按精神科要求采集病史

14、。,3．多話與嘮叨,提問應限定在主要問題上；根據(jù)初步判斷，在病人提供不相關(guān)的內(nèi)容時，巧妙地打斷；讓患者稍休息，同時仔細觀察患者有無思維奔逸或混亂的情況；分次進行問診，告訴患者問診的內(nèi)容及時間限制等，但均應有禮貌，誠懇表述。,4．憤怒與敵意,不管哪種情況，醫(yī)生一定不能發(fā)怒，坦然、理解、不卑不亢。提問應該緩慢而清晰，內(nèi)容主要限于現(xiàn)病史，對個人史及家族史或其他可能比較敏感的問題，詢問要十分謹慎，或分次進行，以免觸怒病人。,5. 多種癥狀

15、并存,應注意在其描述的大量癥狀中抓住關(guān)鍵、把握實質(zhì)；在注意排除器質(zhì)性疾病的同時，亦考慮其可能由精神因素引起，必要時可建議其作精神檢查。初學者在判斷為功能性問題時應特別謹慎。,6.說謊與不信任,醫(yī)師應判斷和理解情況，避免記錄下不可靠不準確的病史資料。據(jù)觀察、詢問發(fā)現(xiàn)有說謊可能時，應待病人情緒穩(wěn)定后再詢問病史資料。若病人沒病裝病或懷有其它非醫(yī)學上的目的有意說謊時，醫(yī)生應根據(jù)醫(yī)學知識綜合判斷，予以鑒別。,7. 文化程度低下與語言障礙,

16、問診時，語言應通俗易懂，減慢提問的速度，注意必要的重復及核實。 語言不通者最好找翻譯，并請如實翻譯。反復的核實很重要。,8．重危和晚期患者,重?；颊咝枰叨葷饪s的病史及體格檢查，并可同時進行。病情重危者經(jīng)初步處理病情穩(wěn)定后，可再詳細詢問病史。重癥晚期患者應特別關(guān)心，引導其作出反應。對診斷、預后等回答應恰當和力求中肯。如不清楚、不理解，應妥善交待或作出適當許諾，待以后詳細說明。,9．殘疾患者,殘疾患者：需要更多的同情、關(guān)心和耐心，花

17、更多時間收集病史。聾啞人：簡單明了的手勢或體語，或請患者親屬、朋友解釋或代敘，同時注意患者表情。必要時作書面提問，書面交流。盲人：應更多安慰，先向患者自我介紹及介紹現(xiàn)場情況，攙扶患者就座。,10. 老年人,用簡單清楚、通俗易懂的一般性問題提問；減慢問診進度；注意患者的反應；必要時向家屬和朋友收集補充病史。耐心仔細進行系統(tǒng)回顧，以便發(fā)現(xiàn)重要線索；仔細詢問過去史及用藥史，個人史中重點詢問個人嗜好；注意精神狀態(tài)、外貌、言行、與家庭

18、及子女的關(guān)系等。,11. 兒童,小兒多不能自述病史，須由家長或保育人員代述。所提供的病史材料是否可靠，與他們觀察小兒的能力、接觸小兒的密切程度有關(guān)，對此應予注意并在病歷記錄中說明。5～6歲以上的小兒，可讓他補充敘述一些有關(guān)病情的細節(jié)，但應注意其記憶及表達的準確性。,對有自知力的精神疾病 患者，問診對象是患者 本人。 對缺乏自知力的 患者，病史要從患者的 家屬或相關(guān)人員中獲得。 醫(yī)師應結(jié)合醫(yī)學知識