癌痛病例分享雞西礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤二科

1、癌痛治療病例分享,雞西礦業(yè)集團(tuán)腫瘤二科孫鳳龍醫(yī)生,病例介紹,李某某，女性，38歲，因“確診宮頸癌近1年，腰骶部疼痛3個(gè)月”入院。2015年4月曾因“接觸性陰道流血3個(gè)月”就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院。HPV測(cè)定結(jié)果陽(yáng)性。宮頸病理活檢診斷：（宮頸）鱗狀細(xì)胞癌盆腔MR（平掃+增強(qiáng)）：宮頸見(jiàn)不規(guī)則軟組織腫塊（41.8x40.9x39.2mm），雙側(cè)附病變,,待排，盆腔多發(fā)增大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院接受

2、TP方案化療6周期，體外適形放療45Gy，腔內(nèi)治療A點(diǎn)32Gy，放化療過(guò)程順利。2016年02月04日因“確診宮頸癌近1年，腰骶部疼痛3個(gè)月”就診于我院。查體：一般狀態(tài)尚可，神清言明，表情痛苦，皮膚及鞏膜黃染，無(wú)皮膚及粘膜出血點(diǎn)，心肺聽(tīng)診正常，腹平軟，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，叩診移動(dòng)性濁音（-）。腰骶部叩擊痛,,*腫瘤標(biāo)志物：CA125 41.88u/mlCEA 11.42ng/ml*盆腔增強(qiáng)CT：盆腔軟組

3、織密度影，伴鄰近骨質(zhì)破壞；宮頸右旁區(qū)結(jié)節(jié)；部分腰骶骨質(zhì)密度增高。*腰椎MR：骶1椎體變扁，伴軟組織信號(hào)，考慮轉(zhuǎn)移；腰4、5椎體脂肪化，考慮：放療后改變*肺CT：未見(jiàn)明確轉(zhuǎn)移灶。*ECT：于骶椎可見(jiàn)異常放射性濃聚及缺失；診斷意見(jiàn)：骨轉(zhuǎn)移征象。診斷：宮頸鱗狀細(xì)胞癌 骨轉(zhuǎn)移 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療：姑息對(duì)癥治療,疼痛及用藥情況,2015年11月起，患者出現(xiàn)腰骶部疼痛，呈持續(xù)性、鈍痛，伴雙下肢放射痛，變換體位時(shí)加重，嚴(yán)重影響睡眠，NR

4、S評(píng)分：7分。既往曾應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚、洛索洛芬鈉膠囊、氯芬待因片等止痛治療，但疼痛控制效果差，并呈進(jìn)行性加重。2016年02月04日入院時(shí)患者一般狀態(tài)尚可，食欲差，排便、排尿可，無(wú)惡心、嘔吐、呼吸困難及頭暈。,初始評(píng)估,患者主訴： —疼痛部位：腰骶部 —疼痛性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛—疼痛減輕及加重因素：體位改變時(shí)疼痛加重—疼痛對(duì)睡眠、食欲、人際交往的影響：嚴(yán)重影響睡眠，呈抑郁狀態(tài)，食欲差。* 強(qiáng)度評(píng)分： NRS評(píng)分：

5、7分，重度疼痛。* 爆發(fā)痛情況：近三個(gè)月來(lái)呈持續(xù)痛。,,數(shù)字分級(jí)法（NRS）,,程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0：無(wú)痛 1－3：輕度疼痛 4－6：中度疼痛 7－10：重度疼痛,用0～10代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為劇痛應(yīng)詢問(wèn)患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？或讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛的數(shù)字,治療原則,WHO癌痛治療原則口服給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié),NC

6、CN癌痛治療原則口服給藥60分鐘內(nèi)有效鎮(zhèn)痛24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分低于4分隨時(shí)監(jiān)控，定時(shí)評(píng)估，調(diào)整劑量,1/29/2024,WHO.Achieving Balance in National Opioids Control Policy:Guidelines for Assessmnet. Geneva, 2000,目標(biāo)制定,1/29/2024,患者疼痛評(píng)分≤3分,24小時(shí)疼痛頻率≤3次,24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤3次,盡可能在24

7、小時(shí)之內(nèi) 控制疼痛,,,,,目 標(biāo),遵循WHO三階梯止痛指南，NCCN癌痛治療指南中國(guó)版,10,NCCN成人癌痛指南(中國(guó)版)提出：,,藥物劑量滴定的方法,,,,,初始劑量選擇,根據(jù)阿片類鎮(zhèn)痛藥服用史及疼痛程度決定起始劑量判定阿片是否耐受：每日服用嗎啡60mg羥考酮30mg以上持續(xù)1周。中度疼痛(評(píng)分4-6分) ：10-20mg Q12h重度疼痛(評(píng)分7-10分)：20-40mg Q12h,1/29/2024,滴定過(guò)程,初次滴

8、定方法,中重度癌痛首選奧施康定起始，患者入院前一個(gè)月服用氨酚羥考酮每日四片約等于26.5mg奧施康定，疼痛評(píng)分7分所以增加100%劑量，初始劑量確定為53mg那么Q12H劑量確定為30mg（取整）。爆發(fā)痛處理選擇鹽酸嗎啡片 10mg。首個(gè)24h用量：奧施康定30mgx2+即釋嗎啡10+10+10mg（1:1.5~2）=奧施康定 60mg第2天起始奧施康定30mg q12h.*不良反應(yīng)的預(yù)防與處理 滴定期間出現(xiàn)惡心、無(wú)嘔吐，給予

9、肌注甲氧氯普胺10mg 后緩解。 便秘的預(yù)處理：口服潤(rùn)腸口服液、囑患者多喝水，多服用富含膳食纖維食物。,1/29/2024,,疼痛穩(wěn)定時(shí)再次全面評(píng)估患者主訴：—疼痛部位：腰骶部 —疼痛性質(zhì)：持續(xù)鈍痛—疼痛減輕及加重因素：體位改變時(shí)疼痛加重—疼痛對(duì)睡眠、食欲、人際交往的影響：不影響睡眠，情緒改善，食欲改善。* 強(qiáng)度評(píng)分： NRS評(píng)分：1分，輕度疼痛。* 爆發(fā)痛情況：過(guò)去48小時(shí)未發(fā)生爆發(fā)痛,滴定過(guò)程,再次調(diào)整劑

10、量方法,爆發(fā)痛解救劑量為前24h總量的10-20%前24h共用奧施康定30mg×2=60mg=嗎啡片120mg解救劑量為160mg ×10-20%=12-24mg所以使用嗎啡片15mg po解救，1小時(shí)后NRS評(píng)分4分給予嗎啡片10mg 口服，1小時(shí)后NRS評(píng)分2分換算成奧施康定為12.5-16.67mg次日奧施康定改為 40mg q12h.出院后患者就診于社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)姑息治療，調(diào)整止痛藥物用量。,1/2