癌痛治療典型病例介紹-gpm好病例比賽

1、廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 腫瘤中心三區(qū) 李土華,患者基本情況及檢查史,患者陳XX，58歲。2014-03-21因“右下肺癌術(shù)后化療后9月，胸痛1月余”入院。 患者于2013年1月因“體檢發(fā)現(xiàn)右下肺占位”到我院胸外科住院。于2013-02-01行VATS下右下肺葉切除術(shù)，術(shù)中見病灶位于右下肺基底段，表面呈胸膜凹陷征，大小約3cm*3cm，另見胸壁多發(fā)結(jié)節(jié)樣改變。術(shù)后病理：低分化癌伴前后壁轉(zhuǎn)移，考慮腺癌并神經(jīng)內(nèi)分泌化。臨床分期：T1

2、bN0M1a（IV期）。術(shù)后曾在外院行“力樸素210mgD1+奈達(dá)鉑100mgD2”化療6周期。,疼痛史及檢查史,2014年2月份開始出現(xiàn)胸痛，為持續(xù)性悶痛，偶有突發(fā)銳痛，影響食欲及睡眠。曾于2014-03-10到廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院檢查PET/CT，結(jié)果提示：右側(cè)肺門及縱膈（8R組）多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)髂骨（近髖臼處）小條狀高代謝灶，考慮轉(zhuǎn)移可能性大。診斷：右下肺癌術(shù)后縱膈淋巴結(jié)、左側(cè)髂骨轉(zhuǎn)移（IV期）,,,,,,,,,,,,,,,全面

3、疼痛評估,病因：右下肺低分化腺癌縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位：前胸及右側(cè)胸部描述：持續(xù)性悶痛，夜間痛明顯，有時有疼痛加重的情況。性質(zhì)：鈍痛,偶有突發(fā)銳痛強(qiáng)度評分：VRS分級2級，NRS評分5~6分。爆發(fā)痛情況：有時白天及晚上有疼痛加重情況，NRS評分6~7分。疼痛減輕及加重因素：服用路蓋克可以有所減輕。疼痛對睡眠、食欲、人際交往的影響：影響睡眠及食欲，不愿與人交往。,既往用藥情況,曾在門診自服氨酚雙氫可待因片（路蓋克）2# Tid及

4、胃舒平治療，疼痛有所減輕，但仍時因疼痛加劇而需要加服2#路蓋克止痛治療。,,入院（就診）前24小時疼痛治療,入院（就診）前24小時：口服路蓋克2# Q6h，疼痛緩解效果差。食欲及夜間睡眠差。,,下一步止痛藥物選擇？,加大氨酚雙氫可待因片用量換曲馬多換多瑞吉換美施康定換用嗎啡片換奧施康定,,根據(jù)FDA的更新，對乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更低劑量。2013年NCCN成人癌痛指南建議弱化二階梯用藥，提示癌痛患者避免使用可待

5、因、曲馬多。提倡早期使用強(qiáng)阿片類藥物。低劑量第三階梯藥物（如嗎啡或羥考酮）可作為第二階梯（可待因、曲馬多）的替代藥物。2010年成人癌痛指南（中國版）推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。美施康定及芬太尼透皮貼劑，由于起效慢且半衰期過長，不適合滴定。嗎啡片簡單，方便起效

6、快。藥物代謝快，血藥濃度有波動，頻繁給藥，降低患者依從性。,止痛藥物選擇依據(jù),,滴定過程（需關(guān)注爆發(fā)痛和不良反應(yīng)處理）,滴定過程（需關(guān)注爆發(fā)痛和不良反應(yīng)處理）,滴定過程（需關(guān)注爆發(fā)痛和不良反應(yīng)處理）,滴定過程（需關(guān)注爆發(fā)痛和不良反應(yīng)處理）,計算滴定24小時阿片類藥物總量，確定轉(zhuǎn)為哪種緩釋藥物及給藥劑量,選擇此緩釋藥物的理由,奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選，覆蓋了癌痛2、3階梯用藥。奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時間

7、和達(dá)峰時間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實(shí)用，迅速。首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7~7.6mg，符合國際指南規(guī)定的5~15mg起始劑量要求。奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成。阿片受體純激動劑，無劑量封頂，無“天花板”效應(yīng)作用于阿片受體?， ?受體，對各種性質(zhì)疼痛均有效,藥物不良反應(yīng)預(yù)處理,換用緩釋藥物后疼痛情況評估,部位

8、：前胸部描述：輕度疼痛性質(zhì)：悶痛強(qiáng)度評分：1~2分爆發(fā)痛情況：無疼痛減輕及加重因素：無疼痛對睡眠、食欲、人際交往的影響：基本無影響,抗腫瘤治療過程,2014-3-26（第1周期） 培美曲塞 0.5g/m2，D1 CBP AUC=5，D1 2014-3- 28（第2周期） 同步給予右側(cè)肺門及縱膈（8R組）淋巴結(jié)區(qū)域放療。處方劑量DT=60Gy/30f。2014-4-21及

9、2014-5-16 （第3、4周期） 培美曲塞+卡鉑方案 2014-05-23放療結(jié)束。 NRS疼痛評分1分?？紤]放化療后腫瘤有所控制，奧施康定給予減量50%至10mg Q12h。 后疼痛評分保持為1~2分。,抗腫瘤治療過程,2014年6月6日復(fù)查CT，右側(cè)肺門及縱膈（8R組）仍可見腫大淋巴結(jié)，療效評價穩(wěn)定。2014-06-18予培美曲塞+卡鉑方案化療第4周期。后患者隨診至今，

10、奧施康定的用量一直為10mg/12h，疼痛控制效果滿意。,治療體會,全面癌痛評估是基礎(chǔ)，判斷疼痛的病因（是否與腫瘤急癥相關(guān)）和病理生理機(jī)制（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）。注意藥物的日限制劑量（含復(fù)方制劑）：對乙酰氨基酚2g/d，布洛芬2.4g/d,塞來昔布400mg/d。阿片類藥物初始劑量應(yīng)根據(jù)患者疼痛嚴(yán)重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史，個體化地確定。判斷患者是否阿片耐受。使用奧施康定作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效嗎啡藥物，用于滴定劑