癌痛規(guī)范化治療典型病例分享

1、癌 痛,疼痛（cancer pain)：指各種原因所引起的令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受1982年WHO在意大利召開(kāi)專題會(huì)議，成立了癌痛專家委員會(huì)，提出2000讓世界無(wú)痛的宏偉目標(biāo)，普及規(guī)范化的癌痛治療，任重而道遠(yuǎn)。,Pain Relief is a basic human right 2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì),消除疼痛是基本人權(quán),GPM評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （100分）,1. 醫(yī)院示范病房組織落實(shí)情況(10分)

2、 (1) 組織機(jī)構(gòu) (2分) (2) 制度建立 (3分) (3) 管理評(píng)估 (2分) (4) 人員參與 (3分)2.科室開(kāi)展示范病房創(chuàng)建活動(dòng)組織落實(shí)情況(73分) (1) 組織管理 (10分) (2) 疼痛評(píng)估 (16分) (3) 疼痛規(guī)范化治療 (43分) (4) 患者教育 (4分)3. 藥劑管理(15分) (1) 人員參與 (4分) (

3、2) 藥品配備(3分) (3) 處方管理(8分)4. 麻醉科 (2分),3,,（63分）,癌痛規(guī)范化治療示范病房,口服首選 阿片藥物的滴定、處方、維持 阿片類藥物副作用的處理 神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥的使用 介入/疼痛?？浦委?社會(huì)心理支持 患者與家屬宣教,,癌痛的治療

4、,疼痛篩查及全面疼痛評(píng)估,,,癌痛規(guī)范化治療病例,,癌痛規(guī)范化治療的典型病例,李某某男性59歲,基本資料,現(xiàn)病史,患者2012年6月12日查體時(shí)CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉尖段示最大截面1.7×2.2cm的結(jié)節(jié)狀高密度灶，氣管前腔靜脈后、隆突下及左肺門示多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分融合成團(tuán)。2012年6月14日給予CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢病理檢查診斷右肺小細(xì)胞癌。 2012年6月19日 應(yīng)用EP方案化療2周期，2012年9月6日行放療，

5、總劑量為50Gy/25次/5周，11月4日始先后行EP方案化療4個(gè)周期，行預(yù)防性全腦放療30Gy/15次/3周，并給予對(duì)癥支持及降顱壓治療。,2013年4月9日至濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院PET-CT示：右上肺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移化療放療后（與2012-05-21PET-CT比較未見(jiàn)明顯改變），雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。 2013年5月來(lái)我科復(fù)查胸部CT對(duì)比前片考慮進(jìn)展，先后給CIK(細(xì)胞因子誘導(dǎo)細(xì)胞殺傷)治療，輔助支持治療，病情穩(wěn)定。

6、9月20日因肩背部疼痛不適1月并吞咽困難來(lái)診，CT及MR提示上縱膈淋巴結(jié)腫大，頸錐5、6、7及相應(yīng)頸部軟組織轉(zhuǎn)移灶，NRS評(píng)分5分，口服羥考酮緩釋片10mg，q12h，疼痛緩解，并應(yīng)用EP方案化療1周期，頸椎姑息放療，總劑量為40Gy/20次/4周。,10月6日患者疼痛加重，NRS評(píng)分6，羥考酮緩釋片劑量調(diào)整為20mg，q12h，NRS評(píng)分2分。10月12日患者肩背部疼痛伴雙手麻木，NRS評(píng)分為6分，據(jù)病情調(diào)整劑量30mg，q12h，N

7、RS評(píng)分為0分，10月24日患者疼痛加重，NRS評(píng)分7分，予以唑來(lái)膦酸4mg治療骨轉(zhuǎn)移,羥考酮緩釋片劑量調(diào)整為60mg，q12h，NRS評(píng)分2分，好轉(zhuǎn)出院。 患者院外期間肩背部疼痛加重，羥考酮調(diào)整劑量為100mg，即羥考酮40mg2片加羥考酮20mg2片，q12h，NRS評(píng)分為1分。1月23日患者為治療肺癌骨轉(zhuǎn)移入院，患者仍有咳嗽，咳白色粘痰，痰中偶有血絲，唑來(lái)膦酸4mg，大劑量羥考酮緩釋片調(diào)整為160mg，即羥考酮40mg

8、4片，q12h，NRS評(píng)分1。,臨床診斷： 1、右肺小細(xì)胞癌放化療后 2、骨轉(zhuǎn)移瘤,癌痛規(guī)范化治療的典型病例,李某某男性63歲,基本資料,現(xiàn)病史,患者2013年2月始無(wú)明顯原因及誘因的在進(jìn)食粗硬食物時(shí)出現(xiàn)吞咽梗阻感，呈進(jìn)行性加重，輕度咳嗽，來(lái)我院行電子胃鏡并取組織并行病理示：（食管距門齒26-28cm）基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌；（食管距門齒33-39cm）高分化鱗狀細(xì)胞癌，于2013年3月2日在全麻下行經(jīng)左頸、右胸

9、、上腹三切口食管癌根治術(shù)，術(shù)后經(jīng)抗菌藥物控制感染，營(yíng)養(yǎng)支持等治療恢復(fù)順利。術(shù)后病理示：食管近端髓質(zhì)型基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌（小者），侵及外膜；遠(yuǎn)端高分化鱗狀細(xì)胞癌侵達(dá)外膜，兩切緣未見(jiàn)累及，送檢第107、109組淋巴結(jié)分1/4,0/1癌轉(zhuǎn)移。,10月始左側(cè)胸背部疼痛，放射至前胸壁，偶有飲水嗆咳，無(wú)聲音嘶啞。胸部CT示食管癌術(shù)后表現(xiàn)，縱膈淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)腫大，左側(cè)胸壁見(jiàn)軟組織腫塊影，肋骨破壞。全身骨掃描示左側(cè)第3肋、右側(cè)第5、6肋部位

10、放射性增高灶 11月1日，患者左側(cè)胸肩背疼痛加重，NRS評(píng)分8分，予羥考酮緩釋片20mg，q12h，疼痛緩解，NRS評(píng)分2分。與大多數(shù)病人不同之處是病人胃腸道反應(yīng)重，不同意繼續(xù)服用，改用曲馬多，同步給予唑來(lái)膦酸4mg靜滴，并給予多西他賽+奈達(dá)鉑方案化療1周期。12月2日，疼痛加重，應(yīng)用曲馬多難以控制疼痛，改用多瑞吉，效果差，經(jīng)心理疏導(dǎo)同意應(yīng)用羥考酮，劑量仍為20mg q12h，NRS評(píng)分2分，12月中旬左胸背部疼

11、痛，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腹膜后占位，考慮腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給以放射治療，同步給以唑來(lái)膦酸4mg。,1月3日，患者訴左側(cè)肩背部疼痛加重，NRS評(píng)分8分，調(diào)整劑量為40mg，q12h，NRS評(píng)分為2分，1月6日，患者訴疼痛再次加重，NRS5分，據(jù)病情調(diào)整劑量為60mg，NRS評(píng)分為0分，1月14日，患者疼痛加重，NRS4分,羥考酮調(diào)整劑量至80mg，羥考酮40mg2片，NRS評(píng)分為2分，患者好轉(zhuǎn)出院。 院外期間患者疼痛加重，經(jīng)兩次劑量增加，

12、調(diào)整劑量為100mg，即羥考酮40mg2片加羥考酮20mg2片，q12h不影響睡眠。 2014年2月8日因疼痛加重，胸悶、憋氣，入住我科。給予抗生素控制肺部感染，同時(shí)予調(diào)節(jié)免疫力，平喘、霧化吸入等治療，患者疼痛再次加重，NRS5分，給予羥考酮120mg，即3片40mg，q12h，NRS評(píng)分為1分。,臨床診斷： 1、食管癌術(shù)后化療后 2、左側(cè)胸壁轉(zhuǎn)移瘤 3、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤 4、縱膈淋巴結(jié)腫

13、大,癌 痛 評(píng) 估,常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài) 癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的前提,疼痛評(píng)估,,常規(guī)原則,疼痛評(píng)估,量化原則,使用NRS評(píng)分法表情評(píng)估主訴評(píng)分,疼痛部位：疼痛性質(zhì)：疼痛為持續(xù)性針刺樣酸 痛、脹痛、鈍痛、劇痛加重因素：肢體活動(dòng),疼痛評(píng)估,,全面原則,KPS 評(píng)分既往用藥入院檢查心理因素治療期望,疼痛評(píng)估需要注意的問(wèn)題,疼痛評(píng)估,動(dòng)態(tài)原則,,鎮(zhèn)痛藥物的選擇,為什么選擇奧施康

14、定？,劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn),不良反應(yīng)重，疼痛強(qiáng)度<4，滴定劑量下調(diào)25％，并重新評(píng)價(jià)病情,阿片類藥物劑量換算,奧施康定®完全符合WHO癌癥三階梯止痛原則,WHO三階梯止痛治療原則口服給藥按階梯給藥按時(shí)給藥劑量個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié),奧施康定®口服給藥，便于長(zhǎng)期用藥第二、三階梯首選用藥Q12h按時(shí)給藥，患者依從性高不同劑量規(guī)格，易于劑量滴定規(guī)范使用，減少不良反應(yīng),羥考酮的藥理學(xué)特性,口服生

15、物利用度為60-87%鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是口服嗎啡的1.5-2倍阿片受體純激動(dòng)劑，無(wú)劑量封頂消除半衰期短，4.5小時(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)藥物蓄積達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間24-36小時(shí)，劑量滴定方便鎮(zhèn)痛作用只與羥考酮相關(guān)，與代謝產(chǎn)物無(wú)關(guān)，因此，具有可預(yù)測(cè)的藥代動(dòng)力學(xué),羥考酮的化學(xué)結(jié)構(gòu),有效成分：鹽酸羥考酮控釋技術(shù)：獨(dú)特的ACROCONTIN® 控釋技術(shù),奧施康定®的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),1小時(shí)內(nèi)

16、快速起效，12小時(shí)持續(xù)強(qiáng)效，同時(shí)滿足快速及持續(xù)鎮(zhèn)痛的雙重需要；對(duì)各種性質(zhì)的癌痛和非癌痛均有效；有效治療中至重度疼痛，覆蓋WHO二、三階梯，劑量無(wú)封頂，無(wú)需中途換藥；不良反應(yīng)小，順應(yīng)性好；中度癌痛患者使用奧施康定獲益。40mg等效4片10mg，病人心理負(fù)擔(dān)輕。即釋成分為38%，能迅速起效。,微笑的10個(gè)理由,,1.微笑讓你更有魅力2.微笑改變心情3.微笑會(huì)傳染4.微笑減輕壓力5.微笑增強(qiáng)免疫系統(tǒng)6.微笑降低血壓7.

17、微笑能生成內(nèi)啡肽天然的鎮(zhèn)痛物質(zhì)和復(fù)合胺8.微笑能美容，讓你看起來(lái)更年輕。9.微笑使你看上去是成功人士10.微笑幫助你保持樂(lè)觀積極。,人生哲理之生命慶幸疼痛,一個(gè)中年人住進(jìn)醫(yī)院，家人和朋友都很焦急。 病人臉色很好，心臟、脈搏正常，就是左半邊身子沒(méi)有知覺(jué)，用拳頭擂、用手掐，他都沒(méi)有丁點(diǎn)的感覺(jué)。 有個(gè)父親帶著小孩前去探望他。小孩在病房里大聲喧嘩，小孩的父親伸手去擰小孩的臉，頓時(shí)，小孩疼得直叫。病人嘆了口氣，說(shuō)：“我真羨慕孩子們啊。

18、” 有人問(wèn)：“羨慕他們的天真無(wú)邪？ ” 病人搖搖頭。 有人問(wèn)：“羨慕他們的無(wú)憂無(wú)慮？ ” 病人又搖搖頭。 又有人問(wèn)：“是羨慕他們?nèi)缁ǖ哪挲g？ ” 病人長(zhǎng)嘆一聲：“我羨慕他們有那么敏感的疼痛啊?！?大家一聽(tīng)，都愣了。在世界上，有羨慕金錢的、羨慕美酒的、羨慕鮮花的，怎么有人羨慕疼痛呢？ 病人解釋說(shuō)：“如果我能感覺(jué)到疼痛，意味著康復(fù)有望?！?生命懼怕麻木，但生命慶幸疼痛。,治療體會(huì)一：,羥考酮中度起始應(yīng)用的臨床獲益----

19、-羥考酮不良反應(yīng)少，病人依從性好。止痛綜合治療費(fèi)用低。尤其適于老年患者使用。羥考酮能顯著提高患者生活質(zhì)量，從而更好的配合治療。,31,,鎮(zhèn)痛治療和疼痛程度相關(guān)1)重度疼痛（NRS≥7）：經(jīng)即釋阿片藥滴定后轉(zhuǎn)化為控緩釋阿片藥物。在24小時(shí)內(nèi)止痛。2)中度疼痛（NRS≥4）：經(jīng)即釋阿片藥滴定后轉(zhuǎn)化為控緩釋阿片藥物。在48小時(shí)內(nèi)止痛。3)輕度疼痛（NRS≥1）：酌情用非阿片藥止痛，如鎮(zhèn)痛不理想，也可在滴定后使用阿片藥物。已使用過(guò)阿