2型糖尿病質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)藥物治療

1、,糖尿病治療藥物,前言,目前世界上有3.66億糖尿病患者，其中90%為Ⅱ型糖尿病。估計(jì)到2030年全球?qū)⒂薪?億人患糖尿??；中國2011年數(shù)據(jù)顯示： Ⅱ型糖尿病9200萬，數(shù)量達(dá)到世界第一，占總?cè)丝诘?.3%，預(yù)計(jì)到2030年，這一數(shù)字將增加到1.29億，占總?cè)丝诘?2.1%；中國糖尿病患病率的增長速度令人震驚。中國糖尿病治療的現(xiàn)實(shí)與理想有很大差距。糖尿病的控制現(xiàn)狀不容樂觀；世界各國對糖尿病治療都有相應(yīng)的指南，這些指南的核心是對糖

2、尿病進(jìn)行綜合管理；實(shí)際上降糖藥治療藥物只是一個方面，象飲食控制，合理運(yùn)動也很主要；真誠地對人、對事，有耐心、要熱心，這是交友之道，對你所患慢性疾病亦然，你也會同樣收益頗豐。談到真誠對人，有兩個小故事和在座的年輕人分享和共勉。,Ethan's Works,2,2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑,生活方式干預(yù),單藥治療,二甲雙胍,胰島素促泌劑,糖苷酶抑制劑,兩種藥物聯(lián)合治療,更多藥物聯(lián)合使用,二甲雙胍+胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制

3、劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素,胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,二甲雙胍+ DPP-4抑制劑

4、+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+ GLP-1激動劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或 GLP-1激動劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*,一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物,,,,,,備選治療途徑,主要治療途徑,,（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）,糖尿病藥物治療的目的,減低胰島素抵抗，改善β細(xì)胞分泌；增加β細(xì)胞

5、的數(shù)量，增強(qiáng)β細(xì)胞的功能；持久降低血糖；降低心血管事件危險(xiǎn)性；保證治療的安全性，并減少花費(fèi)。,4,二甲雙胍,協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué).科學(xué)出版社.1999.,5,二甲雙胍是目前全世界主要使用的雙胍類藥物，上市已50多年由于其作用強(qiáng)，不引起低血糖，不增加體重等優(yōu)點(diǎn)，成為2型糖尿病的主要用藥在UKPDS研究中肥胖亞組使用二甲雙胍后糖尿病大血管病變有改善，可惜的是強(qiáng)化組使用二甲雙胍的人數(shù)僅有342例，說服力不夠強(qiáng)眾多薈萃分析顯示二甲雙胍

6、有良好的療效和安全性。被全球普遍接受為T2DM的一線用藥,二甲雙胍,6,單藥治療和聯(lián)合治療中的基礎(chǔ)用藥,7,二甲雙胍,胰島素促泌劑在2型糖尿病治療中仍占據(jù)不可或缺的地位，為多數(shù)權(quán)威2型糖尿病防治指南中的一線降糖藥物胰島素促泌劑更符合中國成人2型糖尿病患者特點(diǎn)磺脲類藥物，歷經(jīng)50年考驗(yàn)，循證證據(jù)充分，降糖療效肯定、安全性高，可減少糖尿病并發(fā)癥格列奈類能有效降低餐后血糖，在中國也廣泛使用由于患者的耐受性、依從性及經(jīng)濟(jì)條件差別較大，因

7、此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)，選用合適的胰島素促泌劑,胰島素促泌劑,胰島素促泌劑：磺脲類,治療2型糖尿病的一線用藥不適合使用二甲雙胍的2型糖尿病患者的首選與二甲雙胍聯(lián)用（初始合用或加用）作為聯(lián)合治療方案（合用2-3種降糖藥）的基本用藥之一,有一定β細(xì)胞功能、無使用禁忌的2型糖尿病患者,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌協(xié)會 中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識 2012 童南偉等,10,磺脲類,磺脲類,格列本脲（優(yōu)降糖）降糖效力最強(qiáng)，

8、作用時(shí)間長，糾正格列本脲引起低血糖后需要觀察48-72小時(shí)對心肌缺血有潛在的不良影響對年老、體弱慎用格列本脲，以免發(fā)生低血糖消渴丸的主要成分是格列本脲其他磺脲類藥物：格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮低血糖風(fēng)險(xiǎn)較格列本脲低腎功能較差者使用格列喹酮較安全 最新磺脲類藥物：格列美脲兼具刺激胰島素分泌和改善胰島素敏感性作用每天一次服藥，可增強(qiáng)患者的依從性,11,控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥需要注意低血糖風(fēng)險(xiǎn)，尤其是第一代藥

9、物和第二代的格列本脲這兩種藥物這兩種藥物誘發(fā)的低血糖糾正后至少要觀察48-72小時(shí),12,磺脲類,現(xiàn)有瑞格列奈,那格列奈和米格列奈3個品種，降糖作用弱于SU類，但起效快，低血糖發(fā)生率低，也有增加體重的作用至今無大型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明對糖尿病大血管或微血管病變有何作用Navigator研究中使用了那格列奈，目的是評估其能否預(yù)防IGT發(fā)展為糖尿病以及能否降低IGT的大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。（陰性結(jié)果）,非磺脲類胰島素促泌劑：格列奈類,13,格

10、列奈類,14,每餐餐前服用格列奈類藥物應(yīng)根據(jù)餐后血糖調(diào)整劑量從小劑量開始，逐漸增加劑量警惕低血糖風(fēng)險(xiǎn),15,格列奈類,糖苷酶抑制劑,16,有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇主要降低餐后血糖，降糖作用較弱，但不引起低血糖，主要副作用是胃腸道反應(yīng)目前尚無大型循證醫(yī)學(xué)研究去觀察對2型糖尿病大、小血管病變的作用STOP-NIDDM研究顯示阿卡波糖可預(yù)防IGT發(fā)展為糖尿病ACE（Acarbose Cardiovascular Eval

11、uation )進(jìn)行中,糖苷酶抑制劑,17,建議劑量 1~2片/次， 3次/日為避免胃腸道反應(yīng)，可以從小劑量開始，逐漸加量無條件監(jiān)測餐后血糖時(shí)也可監(jiān)測空腹血糖如果治療1個月后空腹血糖仍>7mmol/L，需調(diào)整治療方案,18,糖苷酶抑制劑,肥胖者宜選用不增加體重、不刺激胰島素分泌的藥物非肥胖者一般先選用促胰島素分泌劑藥物。胰島素促泌劑的降糖作用強(qiáng)弱與藥物使用劑量密切相關(guān)，糖尿病人對藥物的降血糖作用個體差異較大，一般先采用小

12、劑量，然后根據(jù)血糖變化調(diào)整用量，以血糖達(dá)標(biāo)為目的。,如何選用口服降糖藥,19,,胰島素促泌劑降糖作用強(qiáng)，且降糖作用在常規(guī)劑量內(nèi)呈劑量依賴性，除那格列奈外單藥治療一般可平均降低HbA1c 2%左右1,1. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.,不同口服降糖藥物降糖作用比較,胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加

13、強(qiáng)教育：堅(jiān)持生活方式干預(yù)自我血糖監(jiān)測低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式,Ethan's Works,21,胰島素治療,Ethan's Works,22,胰島素治療,人胰島素,Ethan's Works,23,常規(guī)（短效）胰島素：將結(jié)晶型胰島素制成酸性或中性PH的溶液，外觀為無色透明溶液?？稍诓∏榫o急情況下靜脈注射。主要品種有：1.諾和靈R 2.甘舒霖R

14、3.優(yōu)泌林,中效胰島素：低精蛋白胰島素品種：諾和靈N、甘舒霖N,長效胰島素：精蛋白鋅胰島素品種：優(yōu)泌林N、諾和靈N、重和林,預(yù)混：雙（時(shí)）相胰島素，含有兩種胰島素的混合物，組合方式是短效與中、長效混合品種： 諾和靈30R、50R；甘舒霖30R、50R；優(yōu)泌林70/30,胰島素治療,胰島素類似物,Ethan's Works,24,超短效：與人胰島素相比，減弱了溶液中胰島素分子間的結(jié)合強(qiáng)度，可迅速解離為單體品種：1.門冬胰島

15、素 諾和銳 2.優(yōu)泌樂 賴脯胰島素 均 10-20分鐘起效,中效胰島素：,長效胰島素：來得時(shí)（甘精胰島素） 長秀霖（重組甘精胰島素） 諾和平（地特胰島素）,預(yù)混：諾和銳30、優(yōu)泌樂25、優(yōu)泌樂50,常規(guī)（短效）：,小結(jié),糖尿病患者血糖控制目標(biāo)應(yīng)該遵循個體化原則，即對血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)與獲益、成本與效益和

16、可行性方面進(jìn)行科學(xué)評估雙胍類、胰島素促泌劑和糖苷酶抑制劑是單藥治療和聯(lián)合治療中的基礎(chǔ)用藥理想的胰島素治療應(yīng)符合生理性胰島素分泌需求2型糖尿病胰島素治療方案遵循“三步階梯治療”兩種藥物聯(lián)合治療：單藥（二甲雙胍/胰島素促泌劑/糖苷酶抑制劑）+基礎(chǔ)胰島素更多藥物聯(lián)合治療：任意2種口服藥物+基礎(chǔ)胰島素；二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+預(yù)混胰島素一天多次胰島素治療 + 1至2種口服降糖藥物不同治療方案需要不同的血糖監(jiān)測方案和劑量調(diào)整方案,2