iii期輔助治療

1、III期結(jié)腸癌患者的診斷與治療,SACN.OXA.17.06.4000aExp. date: 2018.12,患者，男性，56歲，農(nóng)民因“腹痛3月”入院患者3月前起無明顯誘因下出現(xiàn)下腹疼痛、 大便變細(xì)、偶有黑便、體重減少1kg，無嘔吐，排便1~2次/日結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌既往體健，否認(rèn)心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等疾病否認(rèn)腫瘤家族史查體：淺表淋巴結(jié)未捫及，腹平軟，肝脾肋下未捫及，全腹無壓痛、反跳痛，未觸及腫塊，腹部移動(dòng)性

2、濁音陰性，腸鳴音正常，5次/分，肛檢未捫及明顯腫塊,病例介紹,血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能：正常范圍內(nèi)糞隱血試驗(yàn)：陽性腫瘤抗原：CEA 15.2ug/L（參考值范圍：0-5ug/L） CA199 37.6U/ml （參考值范圍：0-37U/mL）,實(shí)驗(yàn)室檢查,結(jié)腸鏡：進(jìn)鏡至盲腸，距肛緣18cm處見一隆起型新生物，累及管腔約1/2周，考慮乙狀結(jié)腸癌可能活檢病理：（乙狀結(jié)腸）低分化腺

3、癌心電圖示：竇性心律，心率： 66次/分肺功能：通氣和彌散功能正常,輔助檢查,基于上述信息，該患者的下一步診療措施（單選）擇期手術(shù)胸部、腹部、盆腔CTPET-CT,互動(dòng)問題 1,如何完善結(jié)腸癌的診斷和分期？,全面術(shù)前評(píng)估以指導(dǎo)治療,結(jié)腸鏡檢查病理評(píng)估 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) (CBC)、生化檢查、CEA 胸部、腹部、盆腔CT*/MRI∞PET-CT不作常規(guī)推薦#,術(shù)前檢查,術(shù)前評(píng)估,有無腸梗阻腫瘤可切除性手術(shù)耐受性臨床分期

4、家族史,NCCN colon cancer guideline 2017 V1,* 腹盆腔CT應(yīng)該使用靜脈注射和口服對(duì)比增強(qiáng)；如果腹/盆腔CT不能完成，或患者有CT靜脈造影的禁忌癥，可以考慮腹/盆腔增強(qiáng)MRI加上非增強(qiáng)胸部CT ∞懷疑肝轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)該行肝臟MRI檢查，能最有效以確定肝轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目、大小及分布；盆腔MRI應(yīng)被列為所有直腸癌患者分期檢查手段# PET-CT僅用于增強(qiáng)CT無法明確病灶性質(zhì)或有嚴(yán)格禁忌無法行增強(qiáng)檢查或可根治性

5、切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者,結(jié)腸癌的TNM分期（第7版AJCC/UICC）,Tis,T1,T2,T3,T4a,T4b,結(jié)腸癌的TNM分期（第7版AJCC/UICC）,Colon and Rectum AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition,TNM分期/預(yù)后組別,Colon and Rectum AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition,腹盆腔增強(qiáng)CT：乙狀結(jié)腸局

6、部增厚，漿膜面略模糊，考慮結(jié)腸癌，腸周可見3枚腫大淋巴結(jié)，最大者約1.0cm；余肝臟、腹盆腔未見明顯異常胸部CT平掃：未見明顯異常術(shù)前臨床分期：乙狀結(jié)腸癌cT3N1M0（IIIb期）可切除性評(píng)估：明顯可切除,輔助檢查和分期,可切除結(jié)腸癌（無轉(zhuǎn)移）的初始治療,,患者完善診斷和分期后，行經(jīng)腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)（高位前切除術(shù)，R0切除），術(shù)前結(jié)腸病灶行美藍(lán)標(biāo)記術(shù)中探查：乙狀結(jié)腸下段一隆起型腫塊，4╳3.5cm，累及1/2周腸壁，未明

7、顯侵犯漿膜層，腸系膜可捫及4枚腫大淋巴結(jié)，直徑0.5-1cm，肝臟、全腹盆腔探查未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移性病灶,手術(shù)切除,術(shù)后病理報(bào)告：結(jié)腸腺癌，中-低分化腫瘤大小3.4╳3.1╳1.8cm，侵犯腸管1/2周腫瘤累及固有肌層，腸系膜淋巴結(jié)4/19遠(yuǎn)近切緣（-）脈管侵犯（-） ，神經(jīng)侵犯（＋）癌結(jié)節(jié)1枚免疫組化： hMLH1（+），hMSH2（+），PMS2（+），hMSH6（+）術(shù)后病理分期：pT2N2aM0，IIIb期分子分型

8、：pMMR,術(shù)后病理分期和分子分型,基于上述信息，該患者是否需要輔助治療？如需要，選擇什么化療方案？（單選）不需要輔助治療5FU/卡培他濱（單藥方案）FOLFOX/XELOX（聯(lián)合方案）FOLFIRI,互動(dòng)問題 2,如何制定III期結(jié)腸癌患者術(shù)后輔助治療方案？,III期患者應(yīng)接受輔助化療，首選聯(lián)合方案,NCCN colon cancer guideline 2017 V1,對(duì)于III期結(jié)腸癌FOLFOX療效優(yōu)于5-FU/LV；

9、CapeOX療效優(yōu)于5-FU推注/LVFLOX是除外FOLFOX或者CapeOX之外的另一種選擇，但不是優(yōu)先選擇卡培他濱療效似乎與推注5-FU/LV類似 貝伐單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗或伊立替康不應(yīng)該用于II期或III期患者的輔助化療，除非是臨床試驗(yàn),,,對(duì)10項(xiàng)研究超過15000例患者的薈萃分析結(jié)果表明，輔助化療每延遲4周，總生存和無病生存期就降低14%,輔助化療開始時(shí)間：越早越好,Biagi, JJ, et al. JAMA

10、. 2011; 305(22): 2335-2342.,輔助化療持續(xù)時(shí)間與預(yù)后顯著相關(guān),,Tsai WS, et al. Int J Clin Oncol 2013; 18:242-253.,回顧性研究入組1054例III期結(jié)直腸癌，其中716例接受輔助化療結(jié)果顯示：輔助化療持續(xù)時(shí)間≥4個(gè)月，DFS和OS顯著改善,指南對(duì)輔助化療時(shí)機(jī)與時(shí)間的推薦,輔助化療：方案：mFOLFOX6療程：12周期（6個(gè)月）開始時(shí)間：術(shù)后3周,

11、患者術(shù)后輔助治療,奧沙利鉑 85mg/m2 靜脈輸注2h d1LV 400mg/m2 靜脈輸注2h d1 5-Fu 400mg/m 靜脈推注 d1，然后1200mg/m2持續(xù)靜脈輸注（總量2400mg/m2,輸注46-48小時(shí)）每兩周重復(fù),I度食欲下降I度惡心II度中性粒細(xì)胞減少癥第8個(gè)周期起，患者出現(xiàn)肢體感覺異常、麻木，未影響肢體功能和日常生活,FOLFOX全身

12、化療期間不良反應(yīng),該患者出現(xiàn)上述毒性反應(yīng)，下一步該如何處理？（單選）維持原方案不變減低藥物劑量延長周期間隔時(shí)間停藥,互動(dòng)問題 3,如何處理輔助化療的不良反應(yīng)？,血液學(xué)毒性的劑量調(diào)整原則,奧沙利鉑外周神經(jīng)毒性的臨床表現(xiàn),1. Rothenberg ML et al. J Clin Oncol 2003;21:2703-2704.2. Goldberg RM et al. J Clin Oncol 2004;22: 23-30.

13、3. Andre T et al..NEJM 2004;350:2343-2351,急性感覺神經(jīng)毒性的預(yù)防和處理: 加強(qiáng)患者宣教（最佳預(yù)防策略）避免患者冷暴露，衣著保暖，避免喝冷飲一般不需要減量延長奧沙利鉑的輸注時(shí)間：從2小時(shí)延長到6小時(shí)Ca2+/Mg2+合劑可能有效（回顧性研究）慢性累積性感覺神經(jīng)毒性的處理：每次治療前都要進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，準(zhǔn)確評(píng)估神經(jīng)毒性，并定期復(fù)查2級(jí)神經(jīng)毒性持續(xù)存在，則奧沙利鉑劑量從85 mg/m

14、2減至65 mg/m2（晚期，即減量25%）或75 mg/m2（早期輔助）3級(jí)神經(jīng)毒性持續(xù)存在：中止治療，癥狀消失后可考慮恢復(fù)治療,神經(jīng)病變臨床處理的建議,奧沙利鉑神經(jīng)毒性的分級(jí)劑量調(diào)整策略,*下個(gè)化療周期開始前沒緩解**或許是由遇冷引起,周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)分級(jí)：1度（慢性）處理：因天氣寒冷，建議患者衣著保暖，避免手足冷暴露化療時(shí)用熱水袋溫暖手足，經(jīng)上述處理，患者手足麻木明顯好轉(zhuǎn)，考慮患者癥狀好轉(zhuǎn)，第9、10周期結(jié)束后休息3天

15、，繼續(xù)原劑量繼續(xù)化療轉(zhuǎn)歸：患者化療結(jié)束后兩周，癥狀開始緩解,化療過程中不良反應(yīng)及處理,如何對(duì)患者進(jìn)行隨訪監(jiān)測？,薈萃分析：80%腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)生在術(shù)后3年內(nèi),,時(shí)間（年）,80%腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)生在3年內(nèi)5年后復(fù)發(fā)率<1.5%8年后復(fù)發(fā)率<0.5%,一項(xiàng)納入18個(gè)結(jié)腸癌輔助治療大樣本試驗(yàn)共20898例病例的薈萃分析結(jié)果：,Sargent D, et al. J Clin Oncol. 2009 Feb 20; 27(6): 87

16、2-7.,隨訪和監(jiān)測的意義：發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)和處理治療相關(guān)的并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)可根治性切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶早期發(fā)現(xiàn)異時(shí)性多原發(fā)腫瘤（癌和腺瘤）,Ⅲ期結(jié)腸癌手術(shù)和輔助化療后的隨訪和監(jiān)測,NCCN colon cancer guideline 2017 V1Jeffery M, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD002200.,密切的術(shù)后隨訪可顯著降低患者的死亡率,病史和體

17、檢，每3~6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年CEA，每3~6個(gè)月1次， 共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年高危復(fù)發(fā)的患者，行胸/腹/盆腔CT檢查，每年1次，共5年1年內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，如果術(shù)前因腫瘤梗阻無法行全結(jié)腸鏡檢查，術(shù)后3~6個(gè)月檢查若發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期腺瘤，需在1年內(nèi)復(fù)查若未發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期腺瘤，則3年內(nèi)復(fù)查，然后每5年1次PET-CT掃描不作常規(guī)推薦,指南推薦的隨訪監(jiān)測,NCCN colon cancer guide