慢性心衰指南

1、心力衰竭定義,心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常?心室充盈或射血能力受損,,癥狀: 呼吸困難乏力體征: 肺部濕羅音頸靜脈壓力升高水腫,,引起心衰的原發(fā)?。?冠心病↑ 高血壓病↑ 風(fēng)濕性心瓣膜 ↓,心衰的分類—依據(jù)LVEF,心衰的分類—依據(jù)發(fā)生速度、嚴(yán)重程度,慢性心衰 穩(wěn)定性心衰（穩(wěn)定1月）緩解↑↓惡化急性心衰 {,急性失代償性新發(fā)心衰,3,慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段—重在預(yù)防,4,,

2、,,,慢性心衰患者的臨床評估,判斷心臟病的性質(zhì)及程度判斷心衰的程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度其他生理功能評價(jià) 有無并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度 臨床評估是治療的前提和基礎(chǔ)，貫穿于心衰的診斷、治療、預(yù)后評價(jià)。,5,心衰治療評估,治療效果的評估 NYHA心功能 6分鐘步行 超聲心動圖 BNP/NT-proBNP 生活質(zhì)量,疾病進(jìn)展的評估

3、 癥狀、治療改變 再住院、死亡預(yù)后的評定 LVEF、腎功能 低血壓 BNP/NT-proBNP,6,心衰患者需要完善的檢查,,,,,,,,常規(guī)檢查—必做,特殊檢查—選擇,BNP和NT-pro BNP的新運(yùn)用,診斷和鑒別診斷：評價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治療有效的標(biāo)準(zhǔn),8,急性心衰的排

4、除標(biāo)準(zhǔn)： BNP?100 pg/ml NT-proBNP?300pg/ml慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP?35 pg/ml NT-proBNP?125pg/ml,慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物,治療目標(biāo) 改善癥狀: 防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率,*以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面, 現(xiàn)在認(rèn)識到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的,推薦藥物治療 ARB/ACEI β受體拮抗劑醛固

5、酮受體拮抗劑,,,心衰治療的金三角針對心肌重構(gòu)機(jī)制（RAAS和交感興奮）,慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV級）處理流程,,實(shí)施慢性HF-REF新流程的具體建議,ACEI和β受體阻滯劑開始應(yīng)用的時(shí)間ACEI與?受體阻斷劑誰先誰后的問題盡早形成“金三角”,避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害,11,兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，,過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對輕中度水腫，尤其住院

6、患者，可與利尿劑同時(shí)使用。,慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展——限鈉，限水的觀念更新,限鈉：穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后心功能III-IV級患者有益。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，通常要限制鈉攝入<2g/d。限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)＜2L／d。輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處。,一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角” （Ⅰ類)1、ACEI/ARB（I類，A級

7、）2、β-受體阻滯劑（I類，A/B級）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，C級）2、地高辛(Ⅱa/b類，B級)3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級)4、其他藥物,心衰常用藥物,HF-REF的藥物治療,適應(yīng)證1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證 (Ⅰ類，A級)。2.階段A，即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群,應(yīng)該考慮用ACEI來預(yù)防心衰（Ⅱa類，A級） 3.不能耐受A

8、CEI的患者使用ARB (Ⅰ類，A級),14,HF-REF的藥物治療 ACEI/ARB,禁忌證： 曾發(fā)生喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭、妊娠慎用： 雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐? 3mg/dl 、 k＞5.5mmol/L 、收縮壓＜90mmHg 、 左室流出道梗阻應(yīng)用方法： 從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量,15,適應(yīng)證 所有慢性收縮性心衰患者均必須終身應(yīng)用 除

9、非有禁忌證或不能耐受。 (Ⅰ類，A級)禁忌證 伴Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用,16,HF-REF的藥物治療 ?受體阻斷劑,?受體阻斷劑（I類、A級）,分類1、高心臟選擇性 metoprolol 2、非心臟選擇性 propranolol sotalol 3、兼有?及?受體阻滯carvedilol labetalol,如何選用1、使用親脂性、心臟選擇性2、類型：美托洛爾

10、3、原則：小劑量開始，逐漸增加達(dá)最大耐受量,適應(yīng)證（從III/IV及擴(kuò)大到II級心功能）所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHA Ⅱ-Ⅳ級) （I類，A級）。AMI后、LVEF ≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級）。,18,HF-REF的治療新進(jìn)展——醛固酮受體拮抗劑,禁忌證 血鉀>5.0 mmol/L 肌酐>2.5 mg/dL應(yīng)用方法

11、 小劑量開始,逐漸加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺內(nèi)酯10-20mg q.d,19,適應(yīng)證 有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類，C級） 應(yīng)用方法 從小劑量開始，體重每日減輕0.5?1.0kg為宜， 病情控制后以最小有效劑量長期維持 每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標(biāo),20,HF-REF的藥物治療——利尿劑,HF-REF的藥物治療——利尿劑,首選袢利尿劑如呋塞米

12、、托拉塞米適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損噻嗪類適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂保鉀利尿劑,適應(yīng)證（Ⅱa類，B級）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF≤45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用方法0.125?0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半已應(yīng)用不宜輕易停用。NYHAⅠ級不應(yīng)用,22,HF-

13、REF的藥物治療——地高辛,射血分?jǐn)?shù)保存性心衰(HF-PEF)的新診斷標(biāo)準(zhǔn)： 典型的心衰癥狀及體征心臟（主要是左室）不大，LVEF ≥ 45%有心臟的結(jié)構(gòu)性改變 (如左室肥厚、左房增大)和/或舒張功能障礙。符合流行病學(xué)特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、肥胖、房顫。BNP/NTproBNP輕至中度升高。,射血分?jǐn)?shù)保留性心衰,積極控制血壓 收縮壓＜130/80mmHg（Ⅰ類，A級） 優(yōu)選β受體阻滯劑、A

14、CEI或ARB。應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫(Ⅰ類，C級)治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率(ⅠC)改善心肌缺血：應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建術(shù)（Ⅱa類，C級） 。,治療是主要針對癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素的綜合性治療,射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的治療,心衰合并心房顫動的處理-控制心室率,慢性心衰治療的新理念—整體治療,一．運(yùn)動訓(xùn)練規(guī)律的進(jìn)行有氧運(yùn)動改善心功能狀態(tài)和癥狀（Ⅰ，A）。臨床穩(wěn)定的心衰患者進(jìn)行心臟康復(fù)

15、治療是有益的（Ⅱa， B）二．多學(xué)科管理方案 將心臟?？漆t(yī)師、基層醫(yī)生、護(hù)士、患者及家人結(jié)合在一起，對患者進(jìn)行整體（包括身體、心理、社會和精神方面）治療，以顯著提高防治效果，改善預(yù)后。應(yīng)建立這樣的項(xiàng)目以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（I類，A級）。,26,加強(qiáng)心力衰竭的隨訪管理,一．一般性隨訪 （每1-2個(gè)月一次）二．重點(diǎn)隨訪 （每3-6個(gè)月一次） 注意評估心臟重構(gòu)的嚴(yán)重程度（Ⅱa，C級）三．動態(tài)監(jiān)測 主要包

16、括臨床評估和利鈉肽檢測。四．患者及家庭成員的教育強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、能改善預(yù)后藥物，加強(qiáng)依從性及隨訪可使患者獲益。,27,慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展-伊伐布雷定,伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If 電流，降低竇房結(jié)節(jié)律, 由此減慢心率 。,28,特異性心臟起搏電流( If )抑制劑,,IK、If、ICaL、ICaT,慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展,竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征,竇性心律的HF-REF患者在使用了ACE

17、I（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量心率仍然≥ 70 次/ 分持續(xù)有癥狀（NYHA Ⅱ-Ⅳ級）可加用伊伐布雷定（IIa類，B級）,應(yīng)用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根據(jù)心率調(diào)整用量，患者靜息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反應(yīng) 心動過緩，光幻癥，視力模糊，心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。,30,HF-

18、REF的藥物治療——伊伐布雷定,總結(jié)：,1、BNP和NT-pro BNP對心衰診斷的排除標(biāo)準(zhǔn) 急行心衰或慢性心衰惡化如Pro-BNP<300pg/ml 或BNP<100pg/ml:可以除外心衰非急行心衰（心衰穩(wěn)定期）如Pro-BNP?125pg/ml 或BNP?35pg/ml：可以排除慢性心衰 2、限鹽及限水：輕中度心衰及心衰穩(wěn)定期不主張限鹽及限水,3、伴液體滯留的心衰患者首選應(yīng)用利尿劑改善

19、癥狀（如袢利尿劑）繼以ACEI或β受體阻滯劑并盡快使兩藥聯(lián)用,4、HF-REF的常用藥物改善預(yù)后的三種藥物—“金三角” （Ⅰ類)ACEI/ARB（I類，A級）β-受體阻滯劑（I類，A/B級）醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級）改善癥狀的藥物利尿劑（I類，C級）地高辛(Ⅱa/b類，B級)伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級)其他藥物,總結(jié)：要點(diǎn)4,5、醛固酮受體拮抗劑（MRA）適應(yīng)癥的擴(kuò)展心功能由原來III-IV級