無痛病房 ppt課件

1、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛&骨科無痛病房項目,萌蒂(中國)高級醫(yī)藥代表-杜偉琴 電話：18919314991,2015,Mar 27th,,傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛理念,疼痛的概念組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。,傳統(tǒng)的觀念認為病人應(yīng)忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要處理手術(shù)后疼痛是正常的、不可避免的,徐建國等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:1.,術(shù)后疼痛廣泛存在,86%的患者住院期間存在術(shù)后疼痛，

2、其中90%為中重度疼痛,住院期間存在術(shù)后疼痛的患者比例(%),Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40,術(shù)后鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)象普遍存在,疼痛不僅出現(xiàn)在術(shù)后即刻，而且還可以持續(xù)76%和19%的患者分別在術(shù)后1周、術(shù)后3個月時仍然感覺疼痛其中27%和3%的患者分別在這二個時間點感受到中度以上的疼痛,Cogan J, IASP 10th World Congress on P

3、ain,鎮(zhèn)痛藥物作用機制,NSAID作用機制：抑制中樞和外周環(huán)氧化酶(COX)，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)為前列腺素，從而減少這些炎癥介質(zhì)引起的疼痛刺激向中樞傳遞阿片類藥物作用機制：作用于外周神經(jīng)的阿片受體與位于脊髓背角感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻止疼痛傳入腦內(nèi)作用于大腦和腦干的疼痛中樞，發(fā)揮下行疼痛抑制作用曲馬多作用機制：弱的μ阿片受體作用抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝取,當我們有了PCA泵、

4、 神經(jīng)阻滯、 更多選擇的藥物…,術(shù)后鎮(zhèn)痛是否達到理想狀態(tài)？,,我國人均嗎啡醫(yī)療消耗量嚴重不足,,國家疼痛管理培訓(xùn)不足 在校教育不夠 臨床管理沒有納入質(zhì)量考核,醫(yī)院疼痛管理未形成成熟體系 疼痛管理并非是病房中最關(guān)注的問題 醫(yī)患、護患之間的交流溝通不足 無疼痛管理專職人員

5、 工作量大，無暇顧及每個患者,,醫(yī)務(wù)人員觀念誤區(qū)：鎮(zhèn)痛是按需給藥對疼痛評估不夠重視、不準確、不及時缺乏相關(guān)鎮(zhèn)痛知識、評估方法有誤疼痛評估缺乏常規(guī)性忽略個體差異,患者或家屬擔(dān)心告知醫(yī)生疼痛被認為是在抱怨擔(dān)心影響醫(yī)生評估病情的精確性對鎮(zhèn)痛藥物的認識有誤區(qū)：怕成癮、 怕副作用不能準確表達疼痛程度擔(dān)心治療經(jīng)費,,要解決術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善的問題，關(guān)鍵在于：建立有效的術(shù)后疼痛管理體系，而非鎮(zhèn)痛技術(shù)

6、本身。,,,醫(yī)療群體從良好的疼痛控制中獲益手術(shù)效果顯著功能康復(fù)快住院時間短住院費用降低病人滿意率提高顯著減少醫(yī)護人員的工作量,,減輕緊張壓力反應(yīng)減少向慢性疼痛轉(zhuǎn)變方便病人早期活動減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價，從而提高患者滿意度使患者更早地開展康復(fù)訓(xùn)練降低術(shù)后并發(fā)癥（減少肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈栓塞、神經(jīng)根與周圍組織粘連、肌肉萎縮）減少術(shù)后住院天數(shù),,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的五要素,,

7、,科室“無痛病房”工作流程,組成硬件：人員結(jié)構(gòu)及硬件設(shè)施軟件：各種制度及評估標準工作流程疼痛評估工作流程鎮(zhèn)痛用藥流程病房及出院鎮(zhèn)痛用藥方案對比比較,,人員結(jié)構(gòu)-1,,輪換制度,（上海六院特需病房和普通病房，浙醫(yī)附二院）日間：床位責(zé)任護士及床位責(zé)任醫(yī)師；夜間：值班醫(yī)師及中夜班值班護士，交接班制度同值班交接班（北醫(yī)三院）：8h/班，白班、小夜班、大夜班。交班時間為早上8:00，醫(yī)護同時交班，內(nèi)容包括疼痛評估、用藥情況等,,硬件

8、設(shè)施,鎮(zhèn)痛設(shè)備：鎮(zhèn)痛泵（手術(shù)室?guī)Щ兀?，注射器隨訪設(shè)備：護理記錄單，醫(yī)囑單，患者登記表數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)：電子記錄表格或電子護理系統(tǒng),,疼痛評估記錄,各種制度,值班制度值班制度同病房值班安排學(xué)習(xí)制度不定期組織醫(yī)護學(xué)習(xí)疼痛管理制度，學(xué)習(xí)各種鎮(zhèn)痛藥的作用和副作用護士長定期與各大醫(yī)院交流無痛病房管理經(jīng)驗,,患者教育,人性化的服務(wù)，使患者體會到了無痛病房的理性化服務(wù),無痛病區(qū)也是疼痛宣教的基地,,組成硬件：人員結(jié)構(gòu)及硬件設(shè)施軟件：

9、各種制度及評估標準工作流程疼痛評估工作流程鎮(zhèn)痛用藥流程病房及出院鎮(zhèn)痛用藥方案對比比較,,為了更好更及時的了解患者的疼痛情況，指定專人進行評估，保證晨交班前就了解到患者的疼痛情況，及時匯報給醫(yī)生,是規(guī)范性疼痛處理的第一步也是最關(guān)鍵的一步護士是疼痛評估的最佳人選,疼痛評估,疼痛評估,疼痛評分工具——綜合性疼痛評分尺,,數(shù)字疼痛評估量表（NRS）,,25,,疼痛評估要求及記錄,,1.所有患新入院、?？苹颊?小時之內(nèi)，完成首次疼痛評

10、估；在護理記錄單首次記錄中記錄疼痛評分及處理措施；若患者為意識障礙認知障礙等無法評估時，暫時不做評估，不做相關(guān)記錄；小兒大于7歲須評估2.患者首次主訴疼痛時，護士應(yīng)及時評估并報告醫(yī)生，按照醫(yī)囑及時處理和記錄，后續(xù)根據(jù)疼痛評估得分的等級的頻率要求實施；手術(shù)患者回病房麻醉清醒后評估按手術(shù)后“檢測體溫”的頻次要求，【手術(shù)當天起每班（7:00,15:00，19:00）評估ⅹ3天】；若患者有持續(xù)疼痛，按照疼痛評分等級評估；患者入睡可不評估，但應(yīng)

11、注明“入睡”3.疼痛評估的描述應(yīng)包括：疼痛部位（頭部、胸部、腹部、左膝、右髖等）、疼痛性質(zhì)（銳痛、絞痛、燒灼痛、鈍痛等）、疼痛強度（默認為數(shù)字評分法）及與疼痛有關(guān)的伴隨癥狀,,4.遵醫(yī)囑給予口服鎮(zhèn)痛藥物1小時，肌內(nèi)或靜脈注射30分鐘后，應(yīng)進行鎮(zhèn)痛效果評價。使用評分法進行鎮(zhèn)痛效果評價，并在護理記錄單上記錄評估分值。記錄方法：三測單疼痛評分記錄欄記錄相應(yīng)的分值，用紫色三角形標示，相鄰兩次用紫色線相連；有疼痛變化或進行效果評價時，可以

12、在體溫信息編輯界面添加測評的時間,,27,疼痛評估工作流程（北醫(yī)三院脊柱外科病房）,,評估流程：入院評估、術(shù)后評估、不良反應(yīng)評估、常規(guī)的出院后隨訪評估。,入院8小時之內(nèi)首次評估,臨床護理中疼痛管理相關(guān)內(nèi)容,,,,,,,,,,,定人、定時對疼痛進行評估,患者及家屬的宣傳教育,及時匯報醫(yī)生予以處理,交接班時重要的交接內(nèi)容,護士長巡查患者反饋,組成硬件：人員結(jié)構(gòu)及硬件設(shè)施軟件：各種制度及評估標準工作流程疼痛評估工作流程鎮(zhèn)痛用藥流程

13、病房及出院鎮(zhèn)痛用藥方案,,合理評估，醫(yī)護合作,,鎮(zhèn)痛用藥流程,,特點：入院評估單對疼痛管理工作帶來了極大的方便足夠的疼痛宣教工作積極進行不良反應(yīng)預(yù)防及處理,醫(yī)生根據(jù)評估結(jié)果,及時調(diào)整臨床鎮(zhèn)痛方案,及時的觀察、處理鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng),針對具體病情制定有效的個體化鎮(zhèn)痛治療方案,將疼痛最小化,,,,Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.,WHO三

14、階梯鎮(zhèn)痛原則：按階梯給藥,非阿片類藥物±輔助藥物,弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,疼痛消失,輕度（NRS≤3分）,疼痛,,,中度（4分≤NRS≤6分）,重度（NRS≥7分）,組成硬件：人員結(jié)構(gòu)及硬件設(shè)施軟件：各種制度及評估標準工作流程疼痛評估工作流程鎮(zhèn)痛用藥流程病房及出院鎮(zhèn)痛用藥方案,,術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物方案,,,,,,

15、,,疼痛評分≤3即輕度疼痛,疼痛評分≥ 4即中重度疼痛,NSAIDs(特耐,i.v.)+非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等,丁丙諾啡透皮貼劑(5mg初始劑量) +甲氧氯普胺片(5mg，tid) +非藥物治療等,反復(fù)評估，及時按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量,*非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療

16、效果及注意事項，應(yīng)根據(jù)疾病及其進展選擇不同的治療方法,（運動痛）疼痛評估,,,,,,,,,,,,術(shù)后前3天鎮(zhèn)痛藥物方案,,,,,,,,,,疼痛評分≤3即輕度疼痛,疼痛評分4~6即中度疼痛,疼痛評分≥7 即重度疼痛,維持鎮(zhèn)痛泵治療+非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等,丁丙諾啡透皮貼劑(5mg初始劑量) +甲氧氯普胺片(5mg，tid) +非藥物治療等,丁丙諾啡透皮貼劑(10mg) +甲氧氯普胺片(5mg，tid) +非藥物治療等,反復(fù)評估，

17、及時按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量,*非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項，應(yīng)根據(jù)疾病及其進展選擇不同的治療方法注：術(shù)后前3天不可再使用非甾體的口服或針劑。,疼痛評估,,,,,,,,,,,,,,術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛泵(芬太尼+舒芬太尼)+氟比洛芬酯,,術(shù)后撤泵后鎮(zhèn)痛藥物方案,,,,

18、,,,,,,疼痛評分≤3即輕度疼痛,疼痛評分4~6即中度疼痛,疼痛評分≥7 即重度疼痛,NSAIDs(塞來昔布400mg,b.i.d.或特耐,i.v.)+非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等,丁丙諾啡透皮貼劑(5mg初始劑量) +甲氧氯普胺片(5mg，tid) +非藥物治療等,丁丙諾啡透皮貼劑(10mg) +甲氧氯普胺片(5mg，tid) +非藥物治療等,反復(fù)評估，及時按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量,*非

19、藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項，應(yīng)根據(jù)疾病及其進展選擇不同的治療方法,,,,,,,,,,,,,（運動痛）疼痛評估,,,,,,,,,,,疼痛評分≤3即輕度疼痛,疼痛評分4~6即中度疼痛,疼痛評分≥7 即重度疼痛,NSAIDs(塞來昔布400mg,b.i.d.)4盒，24片，1-2次/d,丁丙諾啡透皮貼劑

20、5mg或曲馬多緩釋片2盒(100mg起服,b.i.d.),丁丙諾啡透皮貼劑10mg或曲馬多緩釋片2~3盒(100~150mg起服,b.i.d.) +/-輔助藥物（普瑞巴林,75mg,b.i.d.）,定期電話隨訪,出院前（運動痛）疼痛評估,,,,,,,,,,,,,出院帶藥方案,注：3分以下可以出院不帶藥,小結(jié),從目前順利開展“無痛病房”的科室來看，合理的人員配置，完善的疼痛管理流程至關(guān)重要。完善的疼痛管理流程，看似需要花費更多的時間和