骨科無痛病房疼痛管理

1、骨科無痛病房疼痛管理,,,,目 錄,疼痛管理是我們的責(zé)任無痛病房基本概念骨科無痛病房的實施勢在必行,無痛病房基本概念,1.,實施無痛病房要對專業(yè)人員進行培訓(xùn)多模式鎮(zhèn)痛是骨科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛首選凱紛是骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛合理選擇,無痛病房實施辦法,做好患者教育是實施無痛病房的基本前提不良反應(yīng)處理原則,實施困難解決方案,2.,3.,目 錄,,,,疼痛管理是我們的責(zé)任無痛病房基本概念骨科無痛病房的實施勢在必行,無痛病房基本概念,1.,實施無痛

2、病房要對專業(yè)人員進行培訓(xùn)多模式鎮(zhèn)痛是骨科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛首選凱紛是骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛合理選擇,無痛病房實施辦法,做好患者教育是實施無痛病房的基本前提不良反應(yīng)處理原則,實施困難解決方案,2.,3.,疼痛的危害引起極大關(guān)注,Michelle Wheeler, et al. The Journal of Pain, Vol 3, No 3 (June), 2002: pp 159-180.,疼痛管理是我們的職責(zé),不要延誤疼痛的治療；例如，請先予患

3、 者鎮(zhèn)痛治療而非簡單地轉(zhuǎn)給其他醫(yī)生， 否則后者將無法了解患者疼痛程度疼痛管理是我們的職責(zé),——美國疼痛學(xué)會,無痛病房基本概念,http://baike.baidu.com/view/4568751.htm,在中國實施無痛病房的好處,baike.baidu.com/view/4568751.htm,小 結(jié),目 錄,,,,疼痛管理是我們的責(zé)任無痛病房基本概念骨科無痛病房的實施勢在必行,無痛病房基本概念

4、,1.,實施無痛病房要對專業(yè)人員進行培訓(xùn)多模式鎮(zhèn)痛是骨科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛首選凱紛是骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛合理選擇,無痛病房實施辦法,做好患者教育是實施無痛病房的基本前提不良反應(yīng)處理原則,實施困難解決方案,2.,3.,鎮(zhèn)痛療效評估,評估靜息和運動時的疼痛強度 在疼痛未穩(wěn)定控制時，應(yīng)反復(fù)評估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果 疼痛和對治療的反應(yīng)包括不良反應(yīng)均應(yīng)清楚記錄 對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變應(yīng)立即評估，同時

5、對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療 疼痛治療結(jié)束時應(yīng)由患者對醫(yī)護人員處理疼痛的滿意度及對整體疼痛處理的滿意度分別作出評估,成人術(shù)后疼痛處理專家共識,疼痛評估,視覺模擬評分法,“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛,一條長100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強度等級，患者根據(jù)疼痛的強度標(biāo)定相應(yīng)的

6、位置。,成人術(shù)后疼痛處理專家共識,語言等級評定量表,將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達(dá),成人術(shù)后疼痛處理專家共識,Wong-Baker面部表情量表,無痛,有點痛,輕微疼痛,疼痛明顯,疼痛嚴(yán)重,劇烈痛,0 2 4 6 8 10,由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6

7、歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達(dá)的患者。,成人術(shù)后疼痛處理專家共識,,,,,,,,,Harris髖關(guān)節(jié)評分,骨科的特殊性—術(shù)后功能評估,90～100分為優(yōu)80～89分為良70～79分為中小于70分為差,Lysholm膝關(guān)節(jié)評估,,跛行,支撐物,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,絞痛,86～100分為優(yōu)76～85分為良60～75分為中小于60分為差,術(shù) 前,術(shù) 后,AOFAS后足功能評價系統(tǒng),該評分系統(tǒng)包括對疼痛、步態(tài)、各方面活動

8、范圍、穩(wěn)定性、韌帶情況等的評價。認(rèn)為90~100分為優(yōu)；75~89分為良；74分及以下為可和差,AOFAS：美國足踝關(guān)節(jié)協(xié)會,鎮(zhèn)痛方案選擇,,多模式鎮(zhèn)痛是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的必然趨勢,衛(wèi)生部醫(yī)政司《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》,多種鎮(zhèn)痛方式的組合多種藥物聯(lián)合使用,鎮(zhèn)痛效果增強不良反應(yīng)尤其是阿片藥物不良反應(yīng)降低減少臨床事故的發(fā)生風(fēng)險,循證證據(jù)支持骨科術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛,,支持多模式鎮(zhèn)痛和個體化鎮(zhèn)痛的1級循證醫(yī)學(xué)證據(jù),Wh

9、ite PF, et al. Anesthesiology 2010; 112:220–5,專家共識推薦：多模式鎮(zhèn)痛方案,,成人術(shù)后疼痛處理專家共識,阿片類藥物是多模式鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥,納入35個臨床試驗、共計5546例慢性非癌性疼痛患者進行系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示阿片類與安慰劑組相比較，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著較高,R Andrew Moore, Henry J McQuay. Arthritis Research & Thera

10、py 2005, 7:R1046-R1051.,阿片類藥物臨床應(yīng)用局限性顯著,——不良反應(yīng)發(fā)生率高,,阿片類鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率高,外科應(yīng)用阿片類與非阿片類藥物不良事件風(fēng)險,納入60722例接受阿片類藥物治療的手術(shù)患者，對阿片類引起的不良反應(yīng)進行了統(tǒng)計分析,,Gary M. Oderda, PharmD, MPH, R. J Pain Symptom Manage 2003;25:276–283.,,阿片類不良反應(yīng)可影響全身各系統(tǒng),該研究

11、納入了45個隨機對照試驗和18個準(zhǔn)實驗設(shè)計觀察研究，系統(tǒng)分析了術(shù)后與阿片類相關(guān)不良事件,Michelle Wheeler, et al. The Journal ofPain, Vol 3, No 3 (June), 2002: pp 159-180.,,納入40368例患者進行回顧性配對設(shè)計隊列研究，741例發(fā)生阿片類相關(guān)不良事件。發(fā)生ADEs患者的中位費用和中位LOS與對照組（住院時間至少要與ADEs患者報告不良事件的時間一樣長）相

12、比較明顯增高。,阿片類不良藥物事件,增加術(shù)后患者住院費用,延長患者住院時間,adverse drug events (ADEs)：不良藥物事件；length of stay (LOS）住院時間,Oderda GM, et al. Ann Pharmacother. 2007 Mar;41(3):400-6.,聯(lián)合NSAIDs臨床鎮(zhèn)痛獲益明確,加強鎮(zhèn)痛效果,減少阿片類用藥量,降低阿片類藥物不良反應(yīng),NSAIDs與阿片類藥物聯(lián)合

13、鎮(zhèn)痛,,圍手術(shù)期使用NSAIDs增強鎮(zhèn)痛效果,只有NSAIDs顯著減少VAS(靜息痛)；,NSAIDs：除SCOX-2I之外的傳統(tǒng)NSAIDs,使用非阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛與使用安慰劑24小時VAS比較,納入術(shù)后接受PCA鎮(zhèn)痛的52個隨機對照試驗（4893名患者），隨機分為4組：對照組；對乙?；咏M；傳統(tǒng)NSAIDs組；COX-2特異性抑制劑組。觀察各組疼痛評分。結(jié)果顯示：只有NSAIDs降低VAS(0-10)，而對乙酰氨基酚對于VAS無顯

14、著作用。,Anesthesiology 2005; 103:1296–304,,聯(lián)合NSAIDs骨科鎮(zhèn)痛效果更佳,,本研究選取多個隨機雙盲對照試驗，以視覺模擬疼痛評分（VAS）為研究指標(biāo)，對NSAIDs在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果進行薈萃分析。A、B、C分別代表0-8h,8-16h,16-32h三個時間段。以薈萃分析A為例，與安慰組相比，圍手術(shù)期服用NSAIDs患者其WMD為-9.49，疼痛程度低于對照組。這說明聯(lián)合使用NSA

15、IDs鎮(zhèn)痛效果顯著，有利于機體康復(fù)。,,,Fischer HB,Simanski C. J Anaesthesia. 2005;60(12):1189-1202,,聯(lián)合NSAIDs具阿片節(jié)儉效應(yīng),使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛與使用安慰劑24小時嗎啡用量比較,NSAIDs：除SCOX-2I（COX-2特異性抑制劑）之外的傳統(tǒng)NSAIDs,對多模式鎮(zhèn)痛使用NSAIDs（對乙酰氨基酚、傳統(tǒng)NSAIDs、COX-2特異性抑制劑）與阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)

16、痛的52個RCTs（安慰劑作對照、涉及人數(shù)達(dá)4893名，PCA鎮(zhèn)痛）進行回顧性分析研究，結(jié)果顯示NSAIDs能顯著減少24小時內(nèi)嗎啡用量,Anesthesiology 2005; 103:1296-304,,聯(lián)合NSAIDs可減少阿片類藥物不良反應(yīng),NSAIDs和安慰劑分別對阿片類藥物使用量及相關(guān)不良反應(yīng)的影響,對多模式鎮(zhèn)痛使用NSAIDs與阿片類藥物的聯(lián)合鎮(zhèn)痛的22個RCTs（前瞻性研究、涉及人數(shù)達(dá)2307名，PCA鎮(zhèn)痛

17、）進行回顧性分析研究，結(jié)果顯示NSAIDs能顯著減少術(shù)后惡心與嘔吐發(fā)生（減少30%），嗜睡（29%），回歸分析顯示這些效應(yīng)與NSAIDs顯著減少阿片類藥物用量（減少阿片類藥物用藥30%-50%）成正相關(guān),Anesthesiology. 2005;102:1249-60,是否所有的NSAIDs都能達(dá)到預(yù)期的臨床效果？,,聯(lián)合NSAIDs中的SCOX-2I鎮(zhèn)痛無顯著臨床獲益,圍術(shù)期靜注Parecoxib對腹腔膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

18、不佳,Treatment Group: 治療組（Parecoxib）; Control Group:對照組（安慰劑）,ASAI-III期70名腹腔膽囊切除手術(shù)的患者隨機分治療組與安慰劑組使用芬太尼全身麻醉，分別于麻醉前30分鐘靜注parecoxib（20mg)以及術(shù)后（第一次給藥12h后再次藥），安慰劑組參照操作；記錄術(shù)后24h每隔3h以及隨后每隔1天的疼痛狀況，麻醉劑使用量評價指標(biāo)： VAS評分結(jié)果：2組之間各個時間點的疼痛評

19、分及麻醉劑用量無顯著性差異,World J Gastroenterol. 2009; 5(16): 2005-8,,應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑（塞來昔布和羅非昔布）治療股骨骨折模型小鼠，以阻斷COX-2依賴性前列腺素產(chǎn)生。影像學(xué)、組織學(xué)和機械試驗確定選擇性COX-2抑制劑治療失敗。,COX2與骨折愈合密切相關(guān),,機械性測定術(shù)后8周股骨骨折裂縫愈合、不完全愈合與不愈合發(fā)生頻率,,COX催化成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞在骨愈合早期產(chǎn)生前列腺素E2(P

20、GE2)，COX-1在正常細(xì)胞和骨折部位均有表達(dá)，可誘導(dǎo)性COX-2表達(dá)上調(diào)，特別是在骨修復(fù)早期，比COX-1產(chǎn)生更多的PGs。,COX-2在骨愈合過程中必不可少！,PG參與早期對損 傷的炎癥應(yīng)答PG為骨折提供血 供，促進新生血 管形成PG促進破骨細(xì)胞活性和骨吸收PG促進新骨生成,PG ：prostaglandin，前列腺素,Vuolteenaho KB, et al. Basic & Clinica

21、l Pharmacology & Toxicology.2007, 102, 10–14,特異性COX-2抑制劑延遲骨愈合,該研究納入了多項NSAIDs對骨愈合影響的近期動物試驗和臨床研究。研究結(jié)果顯示塞來昔布、羅非昔布、帕瑞昔布以及吡羅昔康對骨愈合都有抑制作用。,Cottrell J, et al. Pharmaceuticals 2010, 3, 1668-1693,特異性COX-2抑制劑使新生骨高峰形成推遲,該實驗以Wi

22、star大鼠造成骨膜損傷動物模型，分三組每天注射VEH、DFU0.02mg、DFU2mg，結(jié)果顯示COX-2抑制劑延遲骨高峰形成。,woven bone area (WoB.Ar):編織骨面積wovenbone apposition rate (WoB.App）:編織骨沉積率woven bone formation rate (Wo.BFR）:編織骨成骨率,VEH：聚乙二醇DFU：一種COX-2抑制劑,Gregory LS, e

23、t al. Calcif Tissue Int (2007) 80:176-183,氟比洛芬抑制骨流失,該隨機對照臨床試驗將患者分為氟比洛芬50mg、100mg和安慰劑組，闡明氟比洛芬在牙科移植中的作用。結(jié)果顯示在第3、6月時高劑量氟比洛芬組與低劑量氟比洛芬組和安慰劑組相比，骨流失量明顯較低（P<0.001）。,MK Jeffcoat, MS Reddy, IC Wang, LA. J Am Dent Assoc 1995;1

24、26;305-311.,氟比洛芬抑制骨小梁流失,OVX-ovariectomized，卵巢切除FBP-flurbiprofen，氟比洛芬CMT-Modified nonantimicrobial tetracycline， 改良型非抗菌四環(huán)素類COMBO-combination (CMT plus FBP)-treated OVX，F(xiàn)BP與CMT聯(lián)合,該實驗利用大鼠絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

25、動物模型，分為對照組、FBP、CMT及聯(lián)合組四組，結(jié)果顯示FBP組與聯(lián)合組有顯著的抑制骨小梁流失的作用，同時研究認(rèn)為FBP通過抑制破骨細(xì)胞的骨吸收作用而抑制骨小梁流失。,M. AOYAGI, et al. Bone 19:629-635; 1996,骨科鎮(zhèn)痛宜選擇有利于骨愈合的NSAIDs,均衡抑制COX-1和COX-2可避免延遲骨愈合,凱紛：以脂微球為載體的靶向鎮(zhèn)痛制劑,中國新藥雜志.2004, 13(9);846-8,

26、凱紛持續(xù)靜脈給藥后其血藥濃度穩(wěn)定,凱紛持續(xù)靜注給藥的術(shù)后鎮(zhèn)痛療效觀察及其血藥濃度變化,凱紛是靶向制劑，進入體內(nèi)迅速濃集于炎癥與切口部位，10min后開始出現(xiàn)鎮(zhèn)痛，且持續(xù)鎮(zhèn)痛可達(dá)12h以上,JSPA. 1996; 9(1):19-22,鎮(zhèn)痛效果強：靜脈給予50mg凱紛，其療效媲美4.4mg嗎啡,療效持久,凱紛臨床鎮(zhèn)痛快速持久,起效快,徐國柱等.凱紛注射液治療中度術(shù)后疼痛的II臨床試驗研究.中國新藥雜志.2004,13(9);846-848

27、,凱紛骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛安全高效,30例脊柱融合術(shù)患者隨機分組（分別在術(shù)前、術(shù)后注射凱紛），術(shù)后均PCIA鎮(zhèn)痛,凱紛術(shù)前鎮(zhèn)痛效果顯著,凱紛術(shù)前鎮(zhèn)痛減少阿片用量,YAMASHITA K,et al.Journal of Anesthesia,2006,20:92-95,研究單位,301醫(yī)院、上海華山醫(yī)院上海第一人民醫(yī)院、廣西醫(yī)科大一附院中山二院、天津總醫(yī)院、北大人民醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院、江西省人民醫(yī)院安醫(yī)大一附院、西京醫(yī)院、齊魯醫(yī)院武漢

28、協(xié)和醫(yī)院、南方三院哈醫(yī)大一院、唐都醫(yī)院、浙醫(yī)二院溫醫(yī)附二院、湘雅醫(yī)院、福州市二院,凱紛對膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后運動痛療效的多中心研究,20家醫(yī)院參與研究,注：按筆畫排序,,凱紛顯著改善術(shù)后靜息痛及運動痛,,,納入的334例患者隨機分為凱紛組和對照組，治療4-5天后，分別對兩組的靜息痛和運動痛進行組間比較,凱紛對膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后運動痛療效的多中心研究2010,氟比洛芬有效改善骨科術(shù)后疼痛,,納入129例患者，隨機接受氟比洛芬LAT（n

29、=64）和吡酮洛芬乳膏（n=65）治療。兩組患者在嚴(yán)重性、自發(fā)痛、壓痛、外展度及旋轉(zhuǎn)度方面均有顯著改善。,氟比洛芬組在疾病嚴(yán)重性、自發(fā)痛及壓痛方面的變化,LAT：Local Action Transcutaneous，經(jīng)皮局部作用,A. Burgos, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (2): 95-102.,氟比洛芬有效改善術(shù)后關(guān)節(jié)活動度,,納入129例患者，隨機接受氟比洛芬LAT（n=64）和吡酮

30、洛芬乳膏（n=65）治療。兩組患者在嚴(yán)重性、自發(fā)痛、壓痛、外展度及旋轉(zhuǎn)度方面均有顯著改善。,氟比洛芬組在外展度及旋轉(zhuǎn)度方面的變化,LAT：Local Action Transcutaneous，經(jīng)皮局部作用,與基線相比較，P<0.0005,與基線相比較，P<0.0005,A. Burgos, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (2): 95-102.,,凱紛有效改善術(shù)后關(guān)節(jié)活動度,納入的33

31、4例患者隨機分為凱紛組和對照組，治療4-5天后，分別對兩組的活動度進行組間比較，結(jié)果顯示凱紛組比對照組有更佳的活動度評分，這表明凱紛有效改善術(shù)后活動度。,凱紛對膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后運動痛療效的多中心研究2010,無痛病房實施辦法流程圖,小 結(jié),目 錄,,,,疼痛管理是我們的責(zé)任無痛病房基本概念骨科無痛病房的實施勢在必行,無痛病房基本概念,1.,實施無痛病房要對專業(yè)人員進行培訓(xùn)多模式鎮(zhèn)痛是骨科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛首選凱紛是骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛