病例討論 ppt課件

1、,病例討論,吉安市中心人民醫(yī)院劉傳垠彭民安,患者資料,患者：男性，48歲，職員 身高：171mm 體重：72kg,患者病史,突發(fā)胸痛11小時(shí)，加重5小時(shí)。 患者自訴11小時(shí)前無(wú)明顯誘因突發(fā)心前區(qū)悶脹樣疼痛，持續(xù)不能緩解，疼痛向咽喉部放射，無(wú)出汗，當(dāng)時(shí)就診當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)診所，考慮“上呼吸道感染”，予以輸液治療后癥狀有所緩解。5小時(shí)前患者在進(jìn)食時(shí)感胸痛明顯加重，伴全身出冷汗，瀕死感，無(wú)惡心、腹痛，遂急診就診我院急診科，行

2、心電圖檢查考慮“急性心肌梗死”，收入我科。,既往史/個(gè)人史,高血壓病病史5年，血壓最高200/160mmHg，服用“氨氯地平、厄貝沙坦”降壓治療，否認(rèn)糖尿病病史吸煙史20余年，每日2-3支否認(rèn)家族遺傳病史,體格檢查,體溫：36.6℃ 血壓：122/88mmHg全身濕冷，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大兩肺呼吸音粗，兩肺未聞及干濕性羅音心界無(wú)擴(kuò)大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音腹部無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)水

3、腫,急診科心電圖,初步診斷：,1、冠心病 急性前壁心肌梗死 Killip 1級(jí) 2、高血壓病3級(jí)（極高危）,治療方案,拜阿斯匹林 300mg氯吡格雷 600mg阿托伐他汀 80mg,急診PCI,導(dǎo)管室心電圖,急診冠脈造影,急診冠脈造影,IABP植入術(shù),急診PCI術(shù),急診PCI術(shù),急診PCI術(shù),急診PCI術(shù),急診PCI術(shù),術(shù)后復(fù)查心電圖,化驗(yàn)檢查,2015-5-22入院急查血常規(guī)結(jié)果

4、正常；腎功能、血糖結(jié)果正常，CK885u/l,CK-MB98u/l，CTn-I 34.8ng/ml；2015-5-23 07:00時(shí)復(fù)查心肌酶學(xué)： CK5096u/l,CK-MB425u/l；CTn-I>180ng/ml,糖化血紅蛋白結(jié)果正常，肝功能結(jié)果正常，GLU5.3mmol/l，TC3.65mmol/l,TG1.79 mmol/l，HDL0.9mmol/l,LDL1.94mmol/l；大、小便結(jié)果正常。,輔助檢查,

5、2015-5-25心臟彩超+頸動(dòng)脈彩超結(jié)果示：LVD52.8mm，EF43%，室間隔及左室后壁增厚，左室下壁變薄，運(yùn)動(dòng)幅度減低；雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超結(jié)果示：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，可見(jiàn)軟斑塊形成。2015-5-25胸片結(jié)果示：雙肺、心膈未見(jiàn)異常。,2周后再次PCI術(shù),2周后再次PCI術(shù),2周后再次PCI術(shù),2周后再次PCI術(shù),2周后再次PCI術(shù),討論,一、在急診PCI術(shù)中IABP的地位 主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）自1962年開(kāi)始用于急性心肌

6、梗死患者，1962年開(kāi)始用于心源性休克患者以來(lái)，已有數(shù)百萬(wàn)例的使用經(jīng)驗(yàn)，一直被認(rèn)為是急性心肌梗死合并心源性休克患者的首選治療策略。,,2012年8月European Society of Cardiology會(huì)上公布的IABP-SHOCK II試驗(yàn)結(jié)果提示急性心肌梗死合并心源性休克的患者使用IABP與否并不能顯著降低患者30天內(nèi)的死亡率。這一出乎意料的結(jié)果的發(fā)布，使“急診PCI術(shù)中IABP的地位是否應(yīng)該動(dòng)搖?”成為的一個(gè)值得討論問(wèn)題。,

7、,2013年1月哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Roxana Mehran教授評(píng)論IABP-Shock II研究的結(jié)果，指出在IABP-SHOCK II中，絕大部分的IABP植入的時(shí)間點(diǎn)是在PCI術(shù)之后；是否在PCI術(shù)之前植入IABP可以獲益更多，仍然是一個(gè)尚未明確的問(wèn)題。,,2015年3月 CardioSource Journal scans 納入12項(xiàng)RCT（2123例患者被隨機(jī)分組）的薈萃分析結(jié)果顯示，采用IABP對(duì)急性心?；颊叩乃劳雎什o(wú)

8、統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著作用（OR：0.96，試驗(yàn)之間無(wú)顯著差異，P=0.52）。這一結(jié)果與根據(jù)是否存在心源性休克進(jìn)行分層的研究結(jié)果一致。此外，15項(xiàng)觀察性研究（共15530例患者）所得出的結(jié)果相互矛盾（P <0 .001），從而引發(fā)了對(duì)于IABP與死亡率相關(guān)性的廣泛質(zhì)疑。這種不確定性似乎是由于觀察性研究中基線時(shí)單個(gè)危險(xiǎn)標(biāo)志物指標(biāo)失衡引起的。,,IABP并不能改善急性心?；颊叩乃劳雎剩咧g的相關(guān)性仍不確定。2015年中國(guó)STAMI治療指南

9、也提示血運(yùn)重建治療術(shù)前置入IABP有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，但對(duì)遠(yuǎn)期死亡率的作用尚有爭(zhēng)論（Ⅱb，B）。,,臨床醫(yī)生仍然不能忽視心臟血流動(dòng)力學(xué)支持治療對(duì)于心源性休克患者的重要意義。對(duì)于心梗合并心源性休克的患者，藥物治療無(wú)法迅速穩(wěn)定和改善心功能的情況下，仍然只能選擇IABP。,,IABP能迅速顯著地穩(wěn)定心源性休克患者的病情，但需要注意的是這種作用只是暫時(shí)性的、過(guò)渡性的，必須實(shí)施進(jìn)一步的根本性的治療措施才能達(dá)到預(yù)后的效果。,二、STEMI合

10、并MVD時(shí)的處理,,,41-67%的STEMI患者合并多支血管病變，其非梗死相關(guān)血管存在明顯的狹窄伴有多支病變的STEMI 患者預(yù)后不良 左心功能減退再發(fā)ACS比例更高 高死亡率,APEX-AMI研究： 90天死亡率:SVD 3.1% vs MVD 6.3%,p<0.001,Toma M, et al. Eur Heart J 2010;31:1701-1707,,STEMI合并多支病變治療策略 挽救生命：開(kāi)通梗死相

11、關(guān)血管 改善預(yù)后： 非死相關(guān)病變治療血運(yùn)重建： 是否需要？何時(shí)？如何？,STEMI合并MVD行非相關(guān)血管處理,可能的獲益：早期完全血運(yùn)重建，改善心功能降低心源性休克發(fā)生率穩(wěn)定其他可能破裂的斑塊延長(zhǎng)生存減少再次介入治療所帶來(lái)的不便和并發(fā)癥減少住院時(shí)間降低費(fèi)用減少手術(shù)次數(shù)患者愿意接受,STEMI合并MVD行非相關(guān)血管處理,承受的風(fēng)險(xiǎn)：可能加重心肌缺血的面積AMI病人屬于易損狀態(tài)（斑塊、血液），non-IRA

12、慢血流和無(wú)復(fù)流發(fā)生概率增加，可能造成梗死面積擴(kuò)大抗血小板治療不充分，支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)增加冠脈痙攣-高估非梗死相關(guān)血管狹窄程度增加處于危險(xiǎn)狀態(tài)的缺血心肌延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間增加造影劑用量和造影劑腎病增加放射線照射量,,由于潛在增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南明確指出，在急診PCI當(dāng)時(shí)干預(yù)非梗死病變血管是有害的，除非患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同時(shí)非梗死動(dòng)脈下游缺血面積較大影響血流動(dòng)力學(xué)才會(huì)干預(yù)非梗死相關(guān)

13、血管。 2015年中國(guó)STEMI治療指南也不建議行急診PCI時(shí)行CR。,,隨著介入治療技術(shù)的快速進(jìn)展及新型抗血小板藥物的應(yīng)用，多支血管PCI的安全性和長(zhǎng)期預(yù)后也得到了一定的驗(yàn)證。,目前的大量相關(guān)臨床試驗(yàn)研究顯示：,如果冠脈造影提示除“罪犯”血管外，非“罪犯”血管的斑塊不穩(wěn)定，有破潰的可能的情況下，并且血流動(dòng)力學(xué)(血壓、腔內(nèi)壓)不穩(wěn)定，應(yīng)權(quán)衡后行非梗死相關(guān)血管處理（CR）。倘若ECG定位明確，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，非“罪犯”血管的斑塊目前尚穩(wěn)