第二次參賽類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎模板

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis, RA）,,風(fēng)濕性疾病,鄧亞楠附屬第五醫(yī)院Dengyanan@sina.com,1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 掌握RA的治療2、熟悉RA的病理改變和實(shí)驗(yàn)室檢查3、了解RA的病因、發(fā)病機(jī)制,講授目的和要求,病案分析,,,,問(wèn)題：（1）該病例有何特點(diǎn)？（2）行何種檢查？如何診斷？應(yīng)與哪些疾病鑒別？（3）怎樣治療？預(yù)后如何？,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)

2、炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性（全身性）、自身免疫性疾病。,一、概述,基本病理改變慢性滑膜炎,侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。,前驅(qū)癥狀：　　　乏力　　全身不適　　低熱　　體重下降　　食欲下降　　偶有肌肉酸痛,五、臨床表現(xiàn),（一）、關(guān)節(jié)癥狀　　　　1、關(guān)節(jié)晨僵　　2、關(guān)節(jié)疼痛與壓痛　　3、關(guān)節(jié)腫脹　　4、關(guān)節(jié)畸形　　5、特殊關(guān)節(jié)受累　　6、關(guān)節(jié)功能障礙,骶髂關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié),,,

3、,顳下頜關(guān)節(jié),頸關(guān)節(jié),胸鎖關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié),掌指關(guān)節(jié),近端指間關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié),跖趾關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié),跟距關(guān)節(jié),掌趾關(guān)節(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié),,通常侵犯的關(guān)節(jié),1、關(guān)節(jié)晨僵（morning stiffness） 占95%以上　　　表現(xiàn)：病變關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)僵硬的感覺(jué)，至少持續(xù)1小時(shí)。　　　緩解：經(jīng)活動(dòng)或溫暖后晨僵可減輕或消失。　　　意義：晨

4、僵時(shí)間與關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性呈正比，可作為疾病活動(dòng)指標(biāo)之一。,2、關(guān)節(jié)疼痛（pain）與壓痛（tenderness）　　常是最早的癥狀　　最見(jiàn)部位：腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)　　特點(diǎn)：呈對(duì)稱性、持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重，伴有壓痛。,3、關(guān)節(jié)腫脹（swelling） 　　　原因：關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液和周圍軟組織炎引起，病程長(zhǎng)者可因滑膜肥厚引起。　　　常見(jiàn)部位：腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，也多為對(duì)稱性。　　　這些關(guān)節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。,4、關(guān)節(jié)

5、畸形（joint deformity）　　　 晚期表現(xiàn) 原因：內(nèi)憂外患?。?）、滑膜炎的絨毛破壞作用　（2）、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損　（3）、關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮、痙攣,(1)掌指關(guān)節(jié)半脫位 尺側(cè)偏斜,(2) 指間關(guān)節(jié)屈曲畸形 “爪形手”,,(3)紐扣花樣畸形,,,,(4)天鵝頸樣畸形 （常見(jiàn)）,(5)“望遠(yuǎn)鏡”手：手指關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重，可被拉長(zhǎng)或壓縮，如同看戲用的小望遠(yuǎn)鏡。,,

6、,,,（6）跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移,,,,,,,,,,晚期嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形,5、特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)　　（1）、頸椎　　　常見(jiàn)：頸１～頸４的小關(guān)面和寰樞關(guān)節(jié)　　　 有頸痛和頸活動(dòng)受限，治療后可好轉(zhuǎn)?！　?（2）、肩、髖關(guān)節(jié)　　　周圍軟組織豐富，很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹?！　　”憩F(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動(dòng)受限。,,（ 3）、顳頜關(guān)節(jié)：占1/4患者。　　　 表現(xiàn)：講話、咀嚼時(shí)疼痛，嚴(yán)重時(shí)張口困難。,6、關(guān)節(jié)功

7、能障礙（Joint dysfunction）　　　由關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致　　?。?）滑膜炎癥狀：可逆　　　（2）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)：很難逆轉(zhuǎn),美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)對(duì)RA關(guān)節(jié)功能障礙分級(jí),Ⅰ級(jí) 能勝任日常生活中各項(xiàng)活動(dòng)Ⅱ級(jí) 生活自理和工作，非職業(yè)活動(dòng)受限Ⅲ級(jí) 生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動(dòng)受限Ⅳ級(jí) 生活不能自理，且喪失工作能力,（二）、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)　1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（rheumatoid nodules）　　

8、　特異表現(xiàn)，占20%～30% 多見(jiàn)于：RF陽(yáng)性、晚期和有嚴(yán)重全身癥狀者　　　 好發(fā)于：關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前臂伸側(cè)、肘部鷹嘴突附近、枕、骶部、跟腱等處。 意義：其存在提示病變活動(dòng),,,,2、類風(fēng)濕血管炎（vasculitis）　　　主要累及動(dòng)脈，為壞死性血管炎，可伴血栓形成，少數(shù)引起局部組織壞死或潰瘍。,眼部鞏膜炎：可影響視力?；颊呖砂橛欣字Z現(xiàn)象，RF多為陽(yáng)性，補(bǔ)體常降低。,3、肺　　肺

9、間質(zhì)病變　是最常見(jiàn)的肺病變 占30%。,肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)胸膜炎,4、心臟 心包炎最常見(jiàn),5、胃腸道　　癥狀：上腹部不適、惡心、納差　　 疼痛、甚至黑便等　　原因：與服用抗風(fēng)濕藥物有關(guān)，尤其是非甾體抗炎藥　　 很少由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身引起。,6、腎臟　　很少累及腎臟,7、神經(jīng)系統(tǒng)　　1、脊髓受壓　　 頸椎受累引起，如頸椎半脫位?！　?表現(xiàn)為雙手感覺(jué)異常和握力下

10、降，腱反射多亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。,2、周圍神經(jīng)受壓　　腕管綜合征：　　　　腕關(guān)節(jié)滑膜炎性增生，腕橫韌帶增厚，腕管內(nèi)的正中神經(jīng)受壓,8、血液系統(tǒng)　?。?）、貧血RA本身所致：正細(xì)胞正色素性貧血非甾體抗炎藥引起消化道出血所致：小細(xì)胞低色素性貧血　　（2）、Felty （費(fèi)爾蒂）綜合征　　　RA伴有脾腫大、中性粒細(xì)胞減少，　　 有的甚至有貧血和血小板減少。,9、干燥綜合征（Sjögren's Syndr

11、ome）　　　占30%～40%　　　是外分泌腺（淚腺，腮腺，舌下腺、頜下腺）炎癥。表現(xiàn)有口干，眼干，可有腮腺腫大。,（一）、血象　　　　輕至中度貧血　　　　活動(dòng)期患者血小板增高　　　　白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類多正常 （二）、血沉（ESR） （三）、C反應(yīng)蛋白（CRP）　　 　　ESR和CRP均能反映滑膜炎癥活動(dòng)性　　　　無(wú)診斷特異性　　注：CRP是炎癥時(shí)出現(xiàn)的急性期蛋白之一,六、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查,（四）、自身抗體　　1

12、、類風(fēng)濕因子（RF） 　　　是一種自身抗體　　　可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF　　　常規(guī)臨床測(cè)得的是IgM型RF　　　活動(dòng)期陽(yáng)性率達(dá)70%　　　數(shù)量(滴度)與RA活動(dòng)性和嚴(yán)重性成正比。,RF也可見(jiàn)于其他疾病，包括：　 （1）多種締組織?。喝鏢LE等；　 （2）慢性感染：如慢性肺結(jié)核、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等；　?。?）急性病毒性感染：如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等；　?。?）寄生蟲感染：如瘧疾、血

13、吸蟲病等； （5）高球蛋白血癥　　 （6）惡性腫瘤　　 （7）正常人：5%有低滴度陽(yáng)性，老年人更高?！　　∷?，RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性，RF陽(yáng)性者必須結(jié)合臨床才能診斷本病。,2、抗角蛋白抗體譜　　　 （1）抗核周因子（APF）抗體　?。?）抗角蛋白抗體（AKA）　　（3）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）　?。?）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）　　　　　靶抗原：為細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白,

14、意義：　　　?。?）有助于RA的早期診斷，尤其是血清RF陰性，臨床癥狀不典型的患者?！　　　。?）其敏感性雖不如RF，但對(duì)RF特異性較RF高，達(dá)90％以上。,（五）、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體　　　　　1、免疫復(fù)合物　　　占70%，尤其是活動(dòng)期和RF陽(yáng)性的患者?！　　　　?、補(bǔ)體　　　升高：急性期和活動(dòng)期　　　降低：少數(shù)有血管炎的患者,（六）、關(guān)節(jié)滑液　　正常關(guān)節(jié)滑液≤3.5ml?！　￡P(guān)節(jié)炎癥時(shí)：　　?。?）滑液量增加　

15、　　（2）滑液中白細(xì)胞明顯增多，可達(dá)2000～75000×106/L，以中性為主。　　?。?）粘度差　　　（4）含糖量低于血糖,（七）、關(guān)節(jié)X線檢查　　　手指及腕關(guān)節(jié)最易受累，所以其X線片應(yīng)用最多?！　　∫饬x：用于診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測(cè)病變的演變　　　缺點(diǎn)：X線片有組織重疊影，不利于發(fā)現(xiàn)早期RA的病變。,手平片示骨質(zhì)疏松，近端指間關(guān)節(jié)狹窄（左）。掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜（右）。,,,,,,（八）、其他影像學(xué)檢查　　C

16、T：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞 MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變 ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況（九）、關(guān)節(jié)鏡及針刺活檢　　　 有助于診斷,1、診斷標(biāo)準(zhǔn)（7條）1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出RA分類標(biāo)準(zhǔn):　(1) 晨僵至少持續(xù)l小時(shí)（每天），病程≥6周；　(2) 3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，病程≥6周； 　(3) 手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫，病程≥6周； (4) 對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎

17、，病程≥6周；　(5) 皮下結(jié)節(jié)（即類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）；　(6)血清類風(fēng)濕因子含量升高。 (7)手X線片表現(xiàn)（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）；　7項(xiàng)中有4項(xiàng)或以上者，可診斷為RA。但早期或不典型患者，需結(jié)合臨床、輔助檢查而進(jìn)行綜合全面的考慮。,七、診斷和鑒別診斷,2、鑒別診斷　　　　　主要與下列疾病鑒別：強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）銀屑病關(guān)節(jié)炎（Psoriatic arthritis

18、，PA）骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）痛風(fēng)(gout)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）,（1）、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）　?、俣酁榍鄩涯行裕弧　、谌绻闹P(guān)節(jié)受累，以非對(duì)稱性下肢　　　大關(guān)節(jié)炎為主，手關(guān)節(jié)極少受累；　　③血清類風(fēng)濕因子多為陰性；　　④主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，X線檢查　　　有骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)和脊柱呈竹節(jié)狀改變；　?、菘捎屑易迨?，90%以上HLA-B27陽(yáng)性。,（2）、銀屑病關(guān)節(jié)炎（PA）　　　30%

19、～50%的患者有對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA很相似。 但銀屑病關(guān)節(jié)炎有以下特征：①發(fā)生于銀屑病若干年后；②遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)受累更明顯（附著端炎和手指炎）；③除外周關(guān)節(jié)外，可同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎；④血清RF陰性。,（3）、骨關(guān)節(jié)炎（OA）　?、俣嘁?jiàn)于50歲以上者?！　、陉P(guān)節(jié)痛不如RA明顯，有運(yùn)動(dòng)后加重、休息后緩解的特點(diǎn)。累及負(fù)重關(guān)節(jié)（膝、髖）為主，手指以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)。　?、跡SR增快不明顯或正常，RF陰性。　　

20、④關(guān)節(jié)X線：關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化，呈象牙質(zhì)變性，邊緣性骨贅及囊性變，無(wú)侵蝕性病變。,（4）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）　　部分SLE以手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，　　但SLE有以下特點(diǎn)：①SLE關(guān)節(jié)病變較輕，關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。雷諾現(xiàn)象常見(jiàn)，而皮下結(jié)節(jié)罕見(jiàn)。②血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽(yáng)性，補(bǔ)體低下則在早期就出現(xiàn)。③X線檢查無(wú)關(guān)節(jié)侵蝕性改變與骨質(zhì)改變。,八、治療,由于本病病因不明，臨床上尚

21、缺乏根治及預(yù)防的有效措施治療本病的目的 1. 減輕患者癥狀，如關(guān)節(jié)腫痛，晨僵等 2. 控制疾病進(jìn)展，防止或減少關(guān)節(jié)骨質(zhì) 的破壞、盡最大努力地保護(hù)受累關(guān)節(jié)功能 3. 促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù) 故強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期治療,關(guān)鍵：早期診斷和早期治療?！　　≈委煷胧┌ǎ骸　　?、一般性治療　　　2、藥物治療　　　3、外科手術(shù)治療,一、一般性治療　　　　　　休

22、息　　急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)　　恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉　　物理療法等　臥床休息：適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。,二、藥物治療　　　分類：　?。?）非甾體抗炎藥（NSAID）　?。?）改變病情抗風(fēng)濕（DMARD）　?。?）糖皮質(zhì)激素（corticosteroid） （4）植物藥,（一）非甾體抗炎藥（NSAID）　　作用機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶(COX)以減少花生四烯酸代謝為前列腺素?！　∽饔茫烘?zhèn)痛消腫，但不能控制

23、病情?！　》诸悾骸　　　?、非選擇性COX（環(huán)氧酶）抑制劑　　　　2、選擇性COX-2抑制劑,副作用：　（1）消化道副作用，例如胃部不適，甚至胃　　　粘膜潰瘍、出血、穿孔。最常見(jiàn)。?。?）浮腫和血壓升高：腎排鈉受抑制?。?）腎間質(zhì)性損害：長(zhǎng)期應(yīng)用出現(xiàn)的腎毒性　　注意事項(xiàng)：　只選用一種，不宜同時(shí)服二種。至少服用二周方能判斷療效，一種無(wú)效可換另一種。,常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs,*為COX2選擇性抑制劑。,（二）

24、改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）　　　作用：　　　改善關(guān)節(jié)癥狀　　　阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，但不能徹底消除滑膜炎癥反應(yīng)　　　起病后3個(gè)月就可出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，因此應(yīng)及早使用本類藥物?！　　《鄶?shù)患者需至少選用二種DMARD聯(lián)合應(yīng)用，方能達(dá)到上述治療目的。,用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs,（三）腎上腺糖皮質(zhì)激素　　本藥有強(qiáng)大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯的緩解，但停藥后癥狀會(huì)復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)造成停藥困難，并可出現(xiàn)許多不良反

25、應(yīng)?！　≈饕m用于：　1、有關(guān)節(jié)外癥狀；　2、關(guān)節(jié)炎明顯而又不能為非甾體抗炎藥控制者；　3、關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，DMARD尚未起效時(shí)。,藥物治療需注意：　　　個(gè)體化：RA病情及對(duì)治療的反應(yīng)個(gè)體差異很大，所以治療方案要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化?！　　÷?lián)合治療：對(duì)受累關(guān)節(jié)超過(guò)20個(gè)，起病2年內(nèi)就出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨破壞，RF量持續(xù)很高，有關(guān)節(jié)外癥狀者，及早使用一種以上DMARD聯(lián)合治療。,（四）植物制劑,雷公藤 青藤堿白芍總甙,（五）其他治療,生物制劑

26、TNF-α單克隆抗體（infliximb）人可溶性TNF受體融合蛋白（Etanercept） 干細(xì)胞移植基因治療,三、外科手術(shù)治療　　　 滑膜切除術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù) 其他軟組織手術(shù),九、預(yù)后,大多數(shù)患者病程遷延頭2-3年致殘率較高，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%積極、正確治療使80%以上的

27、患者病情緩解只有少數(shù)患者最終致殘,影響預(yù)后的指標(biāo),尚無(wú)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)，通常認(rèn)為：男性比女性預(yù)后好發(fā)病晚者較發(fā)病早者預(yù)后好起病時(shí)關(guān)節(jié)受累數(shù)多，或病程中累及關(guān)節(jié)數(shù)大于20個(gè)預(yù)后差持續(xù)高滴度類風(fēng)濕因子陽(yáng)性、持續(xù)血沉增塊、C反應(yīng)蛋白增高、血中嗜酸性粒細(xì)胞增多均提示預(yù)后差,有嚴(yán)重周身癥狀（發(fā)熱、貧血、乏力）和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、鞏膜炎、間質(zhì)性肺病、心包疾病、系統(tǒng)性血管炎等內(nèi)臟損傷）預(yù)后不良短期激素治療癥狀難以控制或激素維持劑