老年高血壓修改后

1、老年高血壓診治指南,匯報(bào)者：李巧導(dǎo)師：李法琦教授,一、定義,年齡≥60歲 未用降壓藥 ↓ 持續(xù)3次或非同日 收縮壓(高壓)≥140mmHg和/或 舒張壓(低壓)≥90mmHg↓ 老年人高血壓,二、（一）高血壓危險(xiǎn)度分層影響因素2010年中國指南,1、血壓水平2、危險(xiǎn)因素3、靶器官損害

2、4、并存臨床情況,1、血壓水平的定義和分類2010年中國指南,分類 收縮壓 （mmHg） 舒張壓 （mmHg） 正常血壓 <120 和 <80 正常高值 120-139

3、 和/或 80-89 高血壓： ≥140 和/或 ≥90 1 級高血壓 （輕度） 140-159 和/或 90-99 2 級高血壓 （中度） 160-179 和/或

4、 100-109 3 級高血壓 （重度） ≥180 和/或 ≥110 單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時(shí)，以較高的分級為準(zhǔn)。,2、心血管病的危險(xiǎn)因素,1、早發(fā)心血管病家族史：一級親屬，發(fā)病年齡

5、＜50歲 2、男性大于55歲，女性大于65歲。3、吸煙。4、糖耐量異常（餐后2 小時(shí)血糖 7.8-11.0 mmol/L）和 /或 空腹血糖調(diào)節(jié)受損（6.1-6.9 mmol/L）。5、血脂異常 ：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或 LDL-C>3.3mmol/L （130mg/dL）或 HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）。6、腹型肥胖或肥胖：腹型肥胖腹圍：男性≥90cm ，女性≥8

6、5cm（修改）或肥胖BMI≥28kg/m2 7、缺乏體力活動(dòng) 。 8、高敏C反應(yīng)蛋白≥3mg/L 或C反應(yīng)蛋白≥ 10mg/L。,3、靶器官損害,腦損害 →眼底病變 → 腦缺血 → 中風(fēng)心臟損害 →心室肥厚 → 心 衰腎臟損害 →蛋 白 尿 → 腎 病 → 腎衰

7、 血管損害 → 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 → 冠心病 ↘ PAD ↑ ↗ 高血脂 代謝紊亂 → 高血糖 → 糖尿病 ↘ 高尿酸 → 痛風(fēng),4、并存的臨床情況,腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血

8、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病 心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（PTCA、PCI、冠脈搭橋術(shù)）心力衰竭外周血管疾病,腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損（血清肌酐）男性＞133μmol/L；女性＞124μmol/L蛋白尿＞300mg/24h視網(wǎng)膜病變出血、滲出、視乳頭水腫糖尿病空腹血糖>7.0mmol/L餐后2小時(shí)血糖>11.1mmol/LHbA1C >6.5%,（二

9、）按危險(xiǎn)分層、量化地估計(jì)預(yù)后 （2010年中國指南）,其它危險(xiǎn)因素 1級 2級 3級 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP≥180或 DBP90-99

10、DBP100-109 DBP≥110I 無其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 或靶器官損害 高危

11、 高危 很高危IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危 或糖尿病,三、老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),老年高血壓：年齡≥ 60歲，血壓持續(xù)或3次非同日偶側(cè)血壓，收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg。動(dòng)態(tài)血壓的正常值：24 h平均值<130／80 mm Hg，晝間平均值<

12、135／85 mmHg，夜間平均值<125／75 mmHg。排除繼發(fā)性高血壓，診斷原發(fā)性高血壓。,四、老年高血壓臨床特點(diǎn),（一）單純收縮期高血壓（ISH）多見收縮壓≥140 mmHg、舒張壓<90 mmHg,年齡大于60歲，則為老年ISH。 ISH 患者中，老年人占86%。老年高血壓患者，ISH 占60% 。（二）脈壓升高 大動(dòng)脈順應(yīng)性降低，收縮壓升高 動(dòng)脈彈性回縮不足，舒張壓降低,（三）血壓波動(dòng)大,年齡增大

13、 ↙ ↘壓力感受器敏感性下降 大動(dòng)脈彈性下降 ↘ ↙ 血壓調(diào)節(jié)功能 ↓ 血壓波動(dòng)大,（四） 易發(fā)生體位性低血壓,體位性低血壓：平臥10分鐘和站立3分鐘后測血壓，直立位時(shí)血壓與臥位時(shí)相比，收縮壓降低＞20mm

14、Hg，和或舒張壓降低＞10mmHg。常見藥物因素：1）、降壓藥物，尤其是CCB+利尿劑。2）、鎮(zhèn)靜藥物。3）、抗腎上腺素藥物4）、擴(kuò)血管藥物。體位性低血壓重在預(yù)防。,（五）晨峰高血壓,老年人發(fā)生晨峰高血壓與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性迅速增強(qiáng)有關(guān)。常用的晨峰高血壓幅度計(jì)算方法：06：00～10：00點(diǎn)血壓最高值和夜間血壓均值之差，若收縮壓晨峰值≥55 mmHg，即為異常升高。(1)選擇長效的降壓藥物(如CCB、ACEI、

15、ARB)，有效地控制晨峰高血壓，減少心腦血管事件的發(fā)生率。(2)對于晨峰血壓顯著升高的患者，建議在原來服用長效制劑的基礎(chǔ)上，晨醒后加服一次中效制劑。(3) 8：00點(diǎn)或22：00點(diǎn)服藥降壓藥，晝間降壓效果相似，但睡前給藥則使夜間收縮壓降低幅度顯著增大，舒張壓降低幅度相對較小。,（六）并發(fā)癥、合并癥多,常見動(dòng)脈硬化、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭、腦卒中等。長期持久血壓升高可致腎小球入球動(dòng)脈硬化、腎小球纖維化、萎縮，最終導(dǎo)

16、致腎功能衰竭。,（七）無癥狀性高血壓多見,（八）致殘、致死率高（九）對治療反應(yīng)的個(gè)體差異大（十）治療難度大,五、高血壓的治療,治療目的：最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。,（一）、治療目標(biāo),普通病人：＜140/90mmHg；老年病人：＜150/90mmHg（中國指南），如能耐受，還可進(jìn)一步降低；年輕病人或糖尿病病人：＜130/80mmHg；腎臟病變病人：若尿蛋白＜1g/d應(yīng)＜130/80mmHg，

17、 若尿蛋白＞1g/d應(yīng)＜125/75mmHg。,（二）藥物治療,1、原則（1）個(gè)體化（2）低劑量漸增（3）使用長效藥物 （4）聯(lián)合用藥,2、降壓藥物種類,利尿劑β阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）固定復(fù)方制劑,（1）利尿劑,適用于輕、中度高血壓，對于容量負(fù)荷過重的高血壓降壓效果好。推薦小劑量使用。不良反應(yīng)：低血鉀、高血

18、糖、高尿酸、高血脂、胰島素抵抗。常用藥物：氫氯噻嗪 <25mg/天，如果增加劑量副作用增大，但降壓效果并不增加。對于老年人高血壓，容量負(fù)荷過重的高血壓常使用。吲達(dá)帕胺（壽比山2.5mg/片、納催離緩釋片1.5mg/片）對老年人高血壓有詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)的降壓藥物。呋塞米（慢性腎功能不全、尿毒癥期高血壓患者，伴有心衰的病人常使用）,（2）β受體阻滯劑,適用于輕、中度高血壓，對于交感興奮為主的高血壓患者效果較好。選擇適當(dāng)劑量。對

19、于合并有冠心病（穩(wěn)定性心絞痛、尤其是心梗后冠心病患者尤其適合）、穩(wěn)定心衰的患者較為適合。絕對禁忌癥：‖度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩、哮喘、COPD急性加重期、心功能4級伴有水腫者、血壓過低。相對禁忌：性功能減退、糖脂代謝紊亂、外周血管病。β受體阻滯劑常選用的時(shí)高選擇性的β1受體阻滯劑。常用藥物：比索洛爾（康可、博蘇）1.25～5mg qd。美托洛爾（倍他樂克）12.5～50mg bid。美托洛爾緩釋片（47.5mg

20、/片）1/4～2片 qd。,（3）鈣拮抗劑,適用于各種程度的高血壓不良反應(yīng)：二氫吡啶類，心跳加快、顏面潮紅、頭昏頭脹、下肢浮腫；非二氫吡啶類，心臟抑制。常用藥物：硝苯地平控釋片（拜新同）30mg/片 硝苯地平緩釋片（尼福達(dá)）20mg /片 非洛地平（波依定）5mg /片 氨氯地平（絡(luò)合喜

21、、壓氏達(dá)）5mg /片 左旋氨氯地平（施慧達(dá)）2.5mg/片。,（3）常用鈣拮抗劑的特點(diǎn),1、CCB類中有加快心率的作用的是拜新同、尼福達(dá)、波依定。對心率影響比較小的時(shí)氨氯地平。2、CCB類中降壓效果強(qiáng)的是拜新同，常規(guī)劑量是30mg qd，在慢性腎功能不全的患者，血壓很難控制，最大劑量可用到60mg bid。主要副作用：加快心率的作用。 硝苯地平緩釋片（尼福達(dá)）是緩釋制劑，不

22、能拆分，持續(xù)有效血藥濃度時(shí)間12小時(shí)，所有需要每天給藥2次。 3、氨氯地平（絡(luò)合喜、壓氏達(dá)）是CCB類藥物中作用時(shí)間最長的，可以分零。但是起效慢，一般要1周才能起效。除降壓以外，對心臟的保護(hù)作用比左旋氨氯地平強(qiáng)。 4、左旋氨氯地平，是左旋體，主要作用是降壓。但是起效比氨氯地平快。 5、對于有腎功能、心功能不全仍可以使用的CCB只有氨氯地平和非洛地平，因?yàn)樗麄儗ρ苓x擇性高。,（4）ACEI,適用于各種程度高血壓，合理劑量治療優(yōu)

23、勢：逆轉(zhuǎn)心室肥厚、減少尿蛋白（非依賴降血壓）、改善腎病不良反應(yīng)：高血鉀、升肌酐、干咳。 常用藥物及特點(diǎn)：卡托普利（消心痛）：短效、含巰基、起效快、抗氧化作用。依那普利（依蘇）：每天需要給藥2次，一下ACEI類需要給藥1次。貝那普利(洛丁新)：雙通道排泄。組織親和力高，對腎臟保護(hù)作用好。培哚普利（雅思達(dá)）：長效。肝腎雙通道排泄，降壓效果不強(qiáng)，有逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的作用，改善代謝作用。增加胰島

24、素敏感性。福辛普利（蒙諾），雙通道排泄，較少引起咳嗽。雷米普利（瑞泰）：長效。雙通道排泄，降壓作用好。組織親和力比貝那普利更高。,（5）、ARB,適用于各種程度高血壓，合理劑量。治療優(yōu)勢：逆轉(zhuǎn)心室肥厚、減少尿蛋白（非依賴降血壓）、改善腎病。不良反應(yīng)：高血鉀、升肌酐。常用藥物及特點(diǎn)：氯沙坦（科素亞）：改善心肌重塑、減少尿蛋白作用最有證據(jù)。對心功能影響小。有降低尿酸作用。小劑量胺碘酮+氯沙坦對陣發(fā)性房顫的復(fù)律后竇性心律維持優(yōu)于

25、單用胺碘酮治療。纈沙坦（代文）纈沙坦在有效降壓的同時(shí)，可有效改善血糖代謝，降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對ISH、蛋白尿、2型糖尿病患者、心功能不全的患者有益。厄貝沙坦（安博維）降壓作用最強(qiáng)的ARB類。替米沙坦（美卡素、立文）替米沙坦(美卡素)為部分PPARγ激動(dòng)劑,是唯一在治療濃度下具有激活PPARγ能力的ARB,改善胰島素抵抗優(yōu)于氯沙坦。 替米沙坦與傳統(tǒng)PPARγ激動(dòng)劑相比,沒有顯著脂肪形成,體重增加,水鈉潴留等副作用。不影響糖代謝、脂

26、代謝等。適用于肥胖患者?？驳厣程梗ňS爾亞）證據(jù)不多，但前壁心肌梗死后應(yīng)用坎地沙坦是安全有益的。,（5）固定復(fù)方制劑,氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg（海捷壓）纈沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg（復(fù)代文）替米沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg（美卡素Plus）厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg（安博諾）,3、聯(lián)合用藥方案,二級及以上高血壓主張聯(lián)合用藥。目前常用的有效聯(lián)合：①CCB+ACEI或ARB②ACEI

27、或ARB+利尿劑③CCB（二氫吡啶類）+β阻滯劑④CCB+利尿劑⑤利尿劑+β阻滯劑,不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥,ISH患者舒張壓過低的處理,舒張壓過低的定義：舒張壓<60mmHg。 舒張壓<70mmHg，收縮壓<150mg，觀察。舒 張 壓 < 70mmHg，收 縮 壓 150～179mmHg，謹(jǐn)慎試用小劑量降壓藥。舒張壓<70mmHg，收縮壓≥180mmHg，以及舒張壓≥70mmHg，收

28、縮壓≥150mmHg，可應(yīng)用老年人常規(guī)降壓治療。常用：小劑量利尿劑、長效CCB或ACEI／ARB。,六、老年高血壓合并癥治療,1、腦血管疾病2、冠心病3、心力衰竭4、腎臟疾病5、糖尿病6、血管性疾病,（一）急性腦卒中的血壓處理,急性缺血性卒中發(fā)病24 h內(nèi)一般不予降壓。收縮壓≥220mmHg 或舒張壓≥130mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、高血壓腦病者，需要降壓治療。降壓的合理目標(biāo)是24 小時(shí)內(nèi)血壓降低約 15%。急

29、性缺血性卒中溶栓前，BP<185/110mmHg。急性腦出血患者：收縮壓＞200 mmHg ，考慮用持續(xù)靜脈泵降低血壓。收縮壓＞180 mmHg 或平均動(dòng)脈壓＞130 mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降壓；如無顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓 。常用靜脈降壓藥物：烏拉地爾，因其對心血管副作用較小。,（二）腦卒中急性期后高血壓處理,高血壓并腦血管疾病

30、者，一般不能耐受血壓下降過快或過大，容易出現(xiàn)體位性低血壓。對老年人，雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、嚴(yán)重體位性低血壓患者應(yīng)緩慢謹(jǐn)慎降壓治療。在無明顯腦供血不足的情況下，收縮壓降至160mmHg以下。老老年高血壓研究(HYVET)提示：對年齡>80歲的高血壓患者降壓治療，明顯降低了腦卒中和總死亡危險(xiǎn)。腦卒中急性期后的高血壓患者，應(yīng)常規(guī)降壓治療。首選長效CCB，另外可選用 ARB/ACEI、利尿劑。,（三）高血壓伴冠心病,血

31、壓在 115/75至180/115 mmHg范圍內(nèi)血壓每增加 20/10 mmHg，冠心病危險(xiǎn)增加一倍。目標(biāo)血壓水平一般可為＜130/80 mmHg，冠脈供血主要靠舒張壓，對于老年高血壓且伴脈壓差大的患者，降壓治療可導(dǎo)致過低的舒張壓 （＜60 mmHg)。降壓同時(shí)舒張壓應(yīng)維持在 60 mmHg以上。,伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓治療,（1）非藥物治療和危險(xiǎn)因素處理。（2）β受體阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石。（3） 有β受體阻滯劑

32、使用的禁忌證，可代之以長效的二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。β受體阻滯劑和二氫吡啶類鈣通道阻滯劑合用可增加抗心絞痛的療效。但和維拉帕米、地爾硫卓合用，則有可能增加嚴(yán)重心動(dòng)過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)性。（4）可聯(lián)合ACEI/ARB或噻嗪類利尿劑。,伴不穩(wěn)定型心絞痛、NSTEMI的高血壓,β受體阻滯劑或CCB均應(yīng)在無禁忌證，且無低血壓或心衰狀況下應(yīng)用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓，或左室收縮功能障礙的患者應(yīng)加用ACEI(預(yù)防心臟重

33、塑)。利尿劑對于長期的血壓控制，尤其患者伴容量超負(fù)荷，往往也是必需的。,伴 STEMI的高血壓,STEMI的高血壓患者，溶栓治療、直接PCI，以及控制心律失常等治療可能更重要。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可以立即開始應(yīng)用β受體阻滯劑。急性期以后的患者仍應(yīng)繼續(xù)使用口服β受體阻滯劑作為冠心病的二級預(yù)防。早期應(yīng)用ACEI 可顯著降低發(fā)病率和病死率，尤其適用于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左室功能障礙者。鈣通道阻滯劑一般不宜使用，除非患

34、者有應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證，或伴嚴(yán)重的梗死后心絞痛、室上性心動(dòng)過速等且應(yīng)用其他藥物未能有效控制者。β受體阻滯劑和 ACEI 適用于所有沒有禁忌證的患者。,（四）高血壓合并心力衰竭,心力衰竭與RAAS激活和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加有關(guān)。阻斷RAAS藥物如ACEI或ARB、醛固酮受體阻滯劑（螺內(nèi)酯），以及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑及β受體阻滯劑可降低病死率和改善預(yù)后。利尿后，患者處于“干重”狀態(tài)后，β受體阻滯劑+ACEI/ARB可發(fā)揮協(xié)

35、同的作用，稱之為優(yōu)化的組合。RAAS 阻滯劑和β受體阻滯劑均應(yīng)從極小劑量起始，且應(yīng)緩慢地增加劑量，直至達(dá)到抗心衰治療所需要的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。,（五）高血壓伴腎臟疾病,高血壓和腎臟疾病兩者存在伴發(fā)關(guān)系。常形成惡性循環(huán)。高血壓患者如出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn)，在患者能夠耐受下，可將血壓降至 <130/80mHg，其中應(yīng)包括一種RAAS阻滯劑(ACEI或ARB)。 腎功能顯著受損，腎小球?yàn)V過率低于 30ml/min時(shí)

36、，不宜用 ACEI或ARB及噻嗪類利尿劑；可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。對腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)＜140／90mmHg。,腎功能不全患者使用ACEI、ARB類藥物注意事項(xiàng),RAS系統(tǒng)在調(diào)節(jié)腎血流，尤其是腎小球?yàn)V過率中起重要作用。ACEI擴(kuò)張出球小動(dòng)脈比入球小動(dòng)脈明顯，從而降低腎小球高壓狀態(tài)，從而減少腎小球?yàn)V過率，臨床上表現(xiàn)為尿蛋白減少和肌酐增加。如果使用后出現(xiàn)腎功能急劇惡化，要考慮是否有雙重腎動(dòng)

37、脈狹窄。尤其是有冠心病、外周動(dòng)脈硬化的患者可能合并有腎動(dòng)脈狹窄。雖然ACEI有導(dǎo)致肌酐升高的危險(xiǎn)，肌酐在265umol/L以下長期使用，有使患者生存率提高的作用。 ACEI治療開始的越早，堅(jiān)持時(shí)間越長，預(yù)防終末腎病的作用越大。肌酐在265umol/L—450umol/L，使用ACEI、ARB要慎用。肌酐超過450mmol/L最好不用。ACEI及ARB在慢性腎功能不全的患者的使用：肌酐超過265umol/L，如果以前沒有使用過，最好

38、不用。如果正在使用，密切復(fù)查腎功能、電解質(zhì)，根據(jù)“30、50原則”調(diào)整劑量。30、50原則：使用厚肌酐升高的幅度超過50%停藥或減量 。肌酐增高幅度在30%—50%。維持原劑量或減量。肌酐增高幅度小于30%，可以繼續(xù)維持原劑量。,（六）高血壓合并糖尿病,一般糖尿病患者的降壓目標(biāo)是＜ 130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)是＜140/90mmHg。BP≥140/90mmHg 的患者，伴微量白蛋白尿的患者，首先考

39、慮使用 ACEI 或 ARB，對腎臟有保護(hù)作用，且有改善糖、脂代謝的益處。 首選ARB、ACEI類藥物，可聯(lián)合CCB類藥物。利尿劑和β受體阻滯劑宜小劑量使用，糖尿病合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者，慎用利尿劑；反復(fù)低血糖發(fā)作的，慎用 β受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。,（七）高血壓伴外周血管疾病,PAD治療目標(biāo)是維持患肢功能,減少或消除癥狀，防止疾病進(jìn)展，降低心、腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮介入及外科手術(shù)血運(yùn)重建是立即緩解PAD癥狀的最有效

40、方法，用于有嚴(yán)重癥狀而保守治療無效的患者。在降壓過程中患肢血流可能有所下降，多數(shù)患者均可耐受，但少數(shù)嚴(yán)重缺血患者會(huì)出現(xiàn)血流進(jìn)一步下降，導(dǎo)致癥狀加重。研究表明β1受體阻滯劑治療下肢動(dòng)脈病患者的高血壓有效，并非禁忌。對于無高血壓的有癥狀下肢動(dòng)脈病患者，使用ACEI類有利于降低心、腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。,（八）高血壓伴主動(dòng)脈夾層,臨床一旦疑診主動(dòng)脈夾層，無論是否行外科手術(shù)治療，均應(yīng)立即進(jìn)行控制血壓和心率等措施。收縮壓應(yīng)控制在 100～