老年高血壓的多種危險因素管理及老年高血壓診療路徑

1、老年高血壓的多種危險因素管理及老年高血壓診療路徑,成都市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科 胡詠梅,主要內(nèi)容,1,初診老年高血壓的診療路徑老年高血壓常見類型的診療路徑老年高血壓特殊類型的診療路徑,我國老年高血壓患者治療率和達標率現(xiàn)狀,治療率32.2%,,達標率7.6%,中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2014; 33(7):689-701,,趙秀麗等. 中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;86(16):1148-1152,2014年中華醫(yī)學(xué)會制定《老年人高血壓特點

2、與臨床診治流程專家建議》,該專家共識制定的背景和目的：老年人高血壓在發(fā)病、臨床表現(xiàn)及診斷治療等方面與非老年人不同；目前，我國老年高血壓人群的治療率和血壓控制達標率僅為32.2%和7.6%了解和掌握老年高血壓的特點與臨床診治流程，有助于提高診治和控制達標率水平,中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2014; 33(7):689-701,老年高血壓患者SBP升高，脈壓增大,中國老年ISH占老年高血壓人群60%以上,中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2014;

3、33(7):689-701,,,PP增大,智光主譯 , 心血管病理生理學(xué) 人民軍醫(yī)出版社. 2013:267-273,多種危險因素干預(yù)試驗（MRIFT） N＝347,978男性,Neaton et al ,in: Laragh et al (eds). Hypertension:Pathophysiology, Diagnosis and Management 2 ed . NY: Raaven,1995: 127,ISH 的危害：

4、收縮壓越高，腦卒中和冠心病的危險性越大,老年高血壓患者血壓波動大,過大的PP持續(xù)刺激頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器,壓力感受器敏感性降低,血壓變異增大易致血壓波動,中華老年多器官疾病雜志. 2011; 10(3):196-199,表現(xiàn)為,清晨高血壓,體位性低血壓,餐后低血壓,血壓波動大導(dǎo)致心血管事件風險升高,中華老年多器官疾病雜志. 2011; 10(3):196-199,清晨高血壓,體位性低血壓,餐后低血壓,年齡：40-79歲發(fā)

5、生率19.4％；,年齡≥65歲患病率20％～50％,居家老年人患病率為24% ～ 36%；住院老年患者中為74.7%,,清晨是心腦血管事件的高發(fā)時間，而血壓升高是促發(fā)心腦血管事件的重要因素。,老年人高血壓合并體位性低血壓的患者心腦血管事件增高2～3倍,,老年高血壓多病共存,老年高血壓常與多種疾病并存，如腦血管病、心臟疾病、及腎臟疾病等。,我國人群腦卒中發(fā)生率遠高于西方人群。若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害。,主要內(nèi)容,初診

6、老年高血壓的診療路徑老年高血壓常見類型的診療路徑老年高血壓特殊類型的診療路徑,老年高血壓的診斷標準、診斷方法,老年高血壓：年齡≥65歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg。,老年高血壓患者的治療目標,起始治療血壓值：≥150/90mmHg,降壓目標值：≥65歲患者，血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可進一步降至140/90mmHg 以下。≥80歲高齡患者一般情況下不

7、宜低于130/60mmHg。,老年高血壓合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全患者降壓目標應(yīng)是<140/90mmHg。,初診老年高血壓患者的評估和監(jiān)測程序,老年高血壓患者降壓藥物選擇流程,注:A:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑,B:B受體阻滯劑,c:鈣通道阻滯劑,D:噻嗪類利尿劑,a:n受體阻滯劑,F: 低劑量固定復(fù)方制劑;第一步均為小劑量開始,藥物治療后血壓未達標者,可在原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥,如達標則持

8、續(xù)用藥;第二步如此,老年高血壓降壓藥物選擇,15,常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑均可以選用。,理想藥物應(yīng)符合以下條件：平穩(wěn)，有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡單，依從性好,α受體阻滯劑亦可應(yīng)用伴良性前列腺增生的患者及難治性高血壓的輔助用藥。,老年高血壓患者藥物治療開始后隨診流程圖,主要內(nèi)容,初診老年高血壓的診療路徑老年高血壓常見類型的診療路徑老年ISH老年清晨高

9、血壓老年高血壓多病共存老年難治性高血壓老年高血壓特殊類型的診療路徑,ISH定義、診斷標準與方法,老年單純收縮期高血壓（ISH）定義： 收縮壓≥140 mm Hg，舒張壓＜90 mm Hg,診斷標準與方法：血壓持續(xù)升高或3次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg，舒張壓＜90mmHg，或袖帶式電子血壓計自測，收縮壓≥135mmHg，舒張壓＜85 mmHg,老年ISH的診治流程,老年人清晨高血壓定義,清晨醒后1小時內(nèi)家庭血壓≥

10、135/85mmHg,或起床后2小時的動態(tài)血壓記錄≥135/85mmHg,或早晨6:00-10:00診室血壓≥140/90mmHg。,清晨高血壓的常用給藥方法,臨睡前給藥,清晨給藥,使用作用較強而且持續(xù)時間較長又平穩(wěn)的降壓藥物,使用藥物定時釋放制劑（COER）,清晨高血壓的診治流程,ABPM：動態(tài)血壓監(jiān)測；HBPM：家庭血壓監(jiān)測；OBPM：診室血壓,老年高血壓多病共存,老年高血壓多病共存定義：老年人高血壓常與多種疾病并存，如腦血管

11、病(腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作)、心臟疾病(心肌梗死史、心絞痛、冠狀動脈血運重建史、慢性心力衰竭)及腎臟疾病(糖尿病腎病、腎功能受損)等。,老年高血壓多病共存處理原則,24,合并心力衰竭：如無禁忌癥，可選用ACEI/ARB, β阻滯劑和利尿劑。盡量避免使用CCB，對血壓難以控制者，可選用血管選擇性較高的二氫吡啶類CCB（非洛地平或氨氯地平）。,合并冠心病：應(yīng)首選β阻滯劑和ACEI，如無禁忌癥，應(yīng)早期使用；血壓難以控制的老年冠

12、心病，或并發(fā)血管痙攣性心絞痛可選用CCB加硝酸酯；,老年高血壓多病共存處理原則(3),25,合并心房顫動：薈萃分析顯示ACEI/ARB可顯著降低心房顫動并心衰患者的房顫復(fù)發(fā)，可首選；對持續(xù)性快速房顫可用β阻滯劑或非二氫吡啶類CCB控制心室率。,合并腦卒中：急性腦卒中降壓應(yīng)平穩(wěn)，對慢性期腦血管病的老年高血壓患者，關(guān)鍵是維持腦血流量；血壓目標為140/90mmHg；可優(yōu)選長效CCB、ACEI/ARB、利尿劑等。,老年高血壓多病共存處理原則(

13、4),26,合并糖尿?。簯?yīng)用ACEI/ARB在降壓同時可改善糖代謝、內(nèi)皮功能，降低尿微量白蛋白，延緩糖尿病腎病的發(fā)生,尤ARB具有更好的腎臟保護作用，故應(yīng)優(yōu)先選用。,合并腎功能不全：ACEI/ARB可降低尿蛋白，減少終末期腎病的發(fā)生，可首選，但應(yīng)監(jiān)測血肌酐和電解質(zhì)水平；當降壓療效未達標時，可加用長效二氫吡啶類CCB，有液體潴留傾向，可聯(lián)用小劑量襻利尿劑。,老年高血壓合并心腦血管疾病的降壓策略,28,老年難治性高血壓的診斷標準和流行病學(xué),

14、診斷標準： 在改善生活方式基礎(chǔ)上， 足量應(yīng)用3種不同機制降壓藥物， 或至少需要4種藥物， 才能使血壓達標。,流行病學(xué)： 患病率大約在5%-30%， 高齡和肥胖患者中發(fā)生率更高。,老年難治性高血壓診治流程,,,,難治性高血壓的處理,優(yōu)化聯(lián)合方案的原則與方法：在優(yōu)化聯(lián)合方案之前，與患者溝通，以期提高用藥的依從性，并嚴格限制鈉鹽攝入。,優(yōu)化聯(lián)合方案：優(yōu)先考慮ACEI或ARB+CCB+噻嗪類利尿劑，也可考慮擴血管藥、

15、減慢心率藥和噻嗪類利尿劑組成的3藥聯(lián)合方案,主要內(nèi)容,初診老年高血壓的診療路徑老年高血壓常見類型的診療路徑老年高血壓特殊類型的診療路徑老年高血壓合并體位性血壓變異老年高血壓合并餐后低血壓老年白大衣高血壓老年假性高血壓,32,老年體位性血壓變異的類型及診斷標準,體位性低血壓(PH)或稱直立性低血壓(OH)從臥位轉(zhuǎn)為立位后3min內(nèi)出現(xiàn)：SBP下降≥20mmHg 或/和DBP≥10mmHg,臥位高血壓(CH或SH)臥位時

16、SBP≥140mmHg 或/和DBP≥ 90mmHg立位時血壓不高甚至降低,老年體位性血壓變異的診治流程,老年高血壓患者餐后發(fā)生頭暈、乏力、跌倒或心絞痛等心腦缺血癥狀,最常見合并帕金森、糖尿病、高血壓或腎衰者。,34,老年餐后低血壓(PPH)的定義和診斷標準,老年高血壓,餐后2h內(nèi)SBP下降≥20mmHg；或餐前SBP≥100mmHg，餐后＜90mmHg；或餐后2h內(nèi)SBP下降＜20mmHg，但出現(xiàn)心腦缺血癥狀；,老年高血壓合并

17、餐后低血壓,老年人餐后低血壓的診治流程,,老年白大衣高血壓定義和診斷標準,白大衣高血壓定義： 指患者僅在診室內(nèi)測得血壓升高而診室外血壓正常的現(xiàn)象,診斷標準與方法：未經(jīng)治療的老年患者經(jīng)過多次隨訪診室血壓≥140／90 mmHg，動態(tài)血壓監(jiān)測所測24 h平均血壓＜130／80 mmHg、白天平均血壓＜135／85 mmHg；或多次家庭血壓監(jiān)測血壓均值＜135／85 mmHg,老年白大衣高血壓診治流程,老年假性高血壓定義和診斷標準,假