老年高血壓病

1、老年高血壓病,,內(nèi)一科 羅敏,高血壓是影響我國(guó)國(guó)民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。高血壓是導(dǎo)致老年人心衰、腦卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動(dòng)脈病的主要危險(xiǎn)因素之一。,第六次人口普查 13.4億60歲及以上人口 13.26%65歲以上人口占 8.87%,老年高血壓的發(fā)病率不斷升高 2002年≥6O歲的高血壓患病率49.1% 2005年老年高血壓患者已達(dá)8346萬(wàn) 約每2個(gè)老年

2、人中就有1人患有高血壓 部分城市老年人高血壓患病率≥6O%,老年高血壓的特點(diǎn),⑴收縮壓增高，脈壓增大：老年單純收縮期高血壓（ISH）占高血壓的60%。隨著年齡增長(zhǎng)ISH的發(fā)生率增加，同時(shí)腦卒中的發(fā)生率急劇升高。老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈顯著正相關(guān)。,老年高血壓的特點(diǎn),（2）血壓波動(dòng)大：血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多。（3）常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常：血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅

3、度<10%（非勺型）或超過(guò)20%（超勺型），導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)增加。,老年高血壓的特點(diǎn),（4）白大衣高血壓增多。（5）假性高血壓增多, 指袖帶法所測(cè)血壓高于動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓值的現(xiàn)象 (SBP高≥10mmHg或 DBP高≥15mmHg），可發(fā)生于正常血壓或高血壓老年人。,發(fā)生的機(jī)制,老年大動(dòng)脈硬化：導(dǎo)致彈性減低，舒張期順應(yīng)性下降，射血時(shí)的阻力大?？偼庵苎茏枇ι摺＠夏耆舜嬖诓煌潭鹊钠鞴偻诵行圆∽?，血壓變動(dòng)緩沖能力、血

4、壓變動(dòng)調(diào)節(jié)能力、心臟應(yīng)激能力等體內(nèi)各種血壓調(diào)節(jié)機(jī)制顯著降低，導(dǎo)致老年人血壓波動(dòng)大，收縮壓尤其明顯。,發(fā)生的機(jī)制,老年人血管功能存在明顯障礙，心排血量降低，極易導(dǎo)致腦卒中、心力衰竭、冠心病等一系列并發(fā)癥。其中高血壓是中風(fēng)最重要的危險(xiǎn)因素，80％的腦出血由高血壓引起。老年人反應(yīng)遲鈍，對(duì)長(zhǎng)期高血壓有一定的適應(yīng)。老年人由于心臟和血管系統(tǒng)逐漸硬化，交感神經(jīng)增強(qiáng)，血壓長(zhǎng)期偏高，壓力感受器敏感性減退，如體位突然發(fā)生改變或服用抗高血壓藥極易引起體位

5、性低血壓。,一.高血壓的定義和分類,老年高血壓的定義,老年高血壓系指血壓值持續(xù)或非同日3次以上超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140mmHg)和(或)舒張壓≥90mmHg)者,表1.血壓的定義和分類中國(guó)高血壓防治指南2010版,,,,二.老年高血壓的診斷,診斷要點(diǎn),定期測(cè)血壓：血壓持續(xù)或3次非同日血壓測(cè)量收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90 mm Hg；若收縮壓≥ 140 mm Hg及舒張壓<90 mm Hg，則診斷為老年

6、單純收縮期高血壓,診斷要點(diǎn),排除假性高血壓：如將袖套充氣使其壓力大于患者收縮壓20mmHg以上，仍能觸及橈動(dòng)脈波動(dòng)，即Osler試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明有假性高血壓。明確病因：明確是繼發(fā)性還是原發(fā)性高血壓。,老年繼發(fā)性高血壓,內(nèi)分泌性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征或甲亢性高血壓等對(duì)于突發(fā)、波動(dòng)性血壓增高的老年患者，應(yīng)考慮是否可能患有嗜鉻細(xì)胞瘤，可通過(guò)血、尿兒茶酚胺檢測(cè)及腹部超聲檢查或CT檢查明確診斷。,老年繼發(fā)性高血壓,老

7、年患者中腎實(shí)質(zhì)性高血壓和動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的腎血管性高血壓較多，應(yīng)進(jìn)行以下檢查除外這些疾病 疑為腎實(shí)質(zhì)性高血壓時(shí)，應(yīng)在初診時(shí)對(duì)所有高血壓患者進(jìn)行尿常規(guī)檢查；同時(shí)做腹部超聲檢查；測(cè)尿蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞及血肌酐濃度等，了解腎小球及腎小管功能； 疑為腎血管性高血壓時(shí)，腹部血管雜音聽(tīng)診；檢測(cè)血漿腎素活性及腎功能；腎動(dòng)脈超聲檢查、增強(qiáng)螺旋CT、磁共振血管造影、數(shù)字減影血管造影等檢查。,了解老年高血壓的危險(xiǎn)因素,年齡本身就是危險(xiǎn)因素。因

8、此，老年高血壓患者多屬高危及極高?；颊?。危險(xiǎn)因素 老年人收縮壓隨年齡的增長(zhǎng)而上升，而舒張壓在>6O歲后則緩慢下降，脈壓增大；Framingham研究已表明，老年高血壓患者脈壓與嚴(yán)重的靶器官損害顯著相關(guān)。同時(shí)，老年患者中代謝綜合征的患病率高(最高可達(dá)3O ～4O %)，而高血壓與高膽固醇血癥同時(shí)存在時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化更易發(fā)生和發(fā)展 。,了解亞臨床靶器官損害及并存的臨床疾病,(1)心臟：常見(jiàn)心力衰竭 ，心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等。高血壓導(dǎo)致的

9、左心室肥厚。(2)血管：血管的損害以大動(dòng)脈僵硬度增加為主要表現(xiàn)，與增高的脈壓相關(guān) 。 (3)腎臟：微量白蛋白尿異常較為常見(jiàn)。中晚期腎功能不全的發(fā)生率明顯增加。(4)腦：卒中常見(jiàn)于血壓控制不佳的老年高血壓患者,了解高血壓患者的危險(xiǎn)分層,三.治 療,治療的最終目標(biāo),盡可能血壓達(dá)標(biāo)，最大可能減少心腦腎等損害。,1.對(duì)于無(wú)合并癥的老年高血壓患者，目標(biāo)血壓值＜140/90mmHg.2. 年齡≥80歲的老年高血壓患者，收縮壓目標(biāo)值應(yīng)保持在

10、140～145mmHg.,老年高血壓患者降壓的目標(biāo)值,,3.合并糖尿病，慢性腎病，冠心病，頸動(dòng)脈和外周動(dòng)脈疾病，腹主動(dòng)脈瘤和10年Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥10%的患者，目標(biāo)血壓值＜130/80mmHg.4.合并左室功能不全的老年高血壓患者，目標(biāo)血壓值＜120/80mmHg.,老年高血壓患者降壓的目標(biāo)值,治療用藥的原則,(1)強(qiáng)調(diào)非藥物治療，預(yù)防為主。(2)漸進(jìn)式降壓，老年人使用抗高血壓藥物要從最低劑量開(kāi)始，逐漸增加用藥量，使血

11、壓下降較為緩慢、穩(wěn)步(3)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，禁忌不規(guī)律服藥或突然停藥(4)減少血壓波動(dòng)，平穩(wěn)降壓,治療用藥的原則,(5)多采用聯(lián)合用藥，禁忌加大劑量服用一種降壓藥。 當(dāng)血壓較目標(biāo)值＞20/10mmHg時(shí)，聯(lián)合兩種藥物作為初始治療 但對(duì)于≥80歲的高血壓患者盡量用單藥治療，有需要再增加第二種降壓藥，使收縮壓降至140～145mmHg 利尿劑既是不是初始用藥，也應(yīng)該作為第二種藥物使用(6)預(yù)防體位性低血壓,鈣通道阻

12、斷劑（CCB） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體阻斷劑（ARB）β受體阻斷劑（BB）噻嗪類利尿劑α受體阻滯劑,常用抗高血壓藥物,1).正常血壓者主要應(yīng)注意預(yù)防高血壓，是高血 壓的一級(jí)預(yù)防和心血管疾病的初級(jí)預(yù)防，主 要措施是鼓勵(lì)改變生活方式，合理飲食和堅(jiān) 持運(yùn)動(dòng)。 2).高血壓前狀態(tài)：要求這一水平血壓個(gè)體認(rèn)真 改變生活方式，一般無(wú)需使用抗高血壓物， 但如果同時(shí)有糖尿病或慢性腎臟

13、疾病，收縮 壓≥130或舒張壓≥80mmHg，應(yīng)酌情選擇抗高 血壓藥物治療。,不同血壓水平個(gè)體的防治原則和對(duì)策,3).1級(jí)高血壓：對(duì)無(wú)并發(fā)癥或并存疾病的大多數(shù) 患者，可選噻嗪類利尿劑，ACEI、ARB、BB、CCB 或聯(lián)合用藥。4).2級(jí)高血壓：無(wú)并發(fā)癥或并存疾病的大多數(shù)患者起始聯(lián)合用2種抗高血壓藥物，通常為噻嗪類利尿劑和ACEI或ARB或BB或CCB合用。5). ≥80歲的高血壓患者，應(yīng)優(yōu)選噻嗪類利尿劑,RAAS阻滯

14、劑或CCB,利尿劑,利尿劑為老年人高血壓的一線藥物。包括有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。其中噻嗪類利尿藥(氫氯噻嗪)，作用溫和、價(jià)格低、降壓快，尤其適合于女性、肥胖、收縮期高血壓患者，是治療老年高血壓的首選藥物 。吲噠帕胺(鈉催離或壽比山)是新型利尿劑，副作用比較小，能有效利尿和擴(kuò)張血管，要注意低血鉀。,利尿劑的副作用,電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥 低鈉血癥糖代謝：利尿劑可增加空腹血糖，降低糖耐量并加重高血壓病人的胰島素抵抗。脂

15、代謝：氫氯噻嗪長(zhǎng)期應(yīng)用可引起脂肪代謝紊亂，使血甘油三酯升高，并輕度增加膽固醇濃度。,鈣離子拮抗劑(CCB),鈣離子拮抗劑(CCB) 鈣離子拮抗劑分為二氫吡啶類(硝苯地平、氨氯地平)和非二氫吡啶類(地爾硫卓和維拉帕米)兩類二氫吡啶類降壓作用強(qiáng)，有加快心率的作用，適用于心率慢的老年高血壓患者；非二氫吡啶類降壓作用較低，但可減慢心率，適用于伴有快速性心律失常的老年高血壓患者,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),是最常用的一類降壓藥。能有效

16、降低心力衰竭患者病死率，尤其適合于伴有糖尿病、心衰的老年高血壓患者。常用的ACEI： 依那普利 10mg 西拉普利 2.5mg 奎那普利15mg 雷米普利 2.5mg 苯那普利 7.5mg 培哚普利 4mg 螺普利 6mg 福辛普利 15mg

17、 卡托普利 50mg,ACEI的降壓機(jī)制,作用于循環(huán)中的RAAS，減少AngⅡ水平，引起血管擴(kuò)張血壓下降作用于組織中的RAAS，包括抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的ACE調(diào)節(jié)或降低腎上腺素能活性增加緩激肽和擴(kuò)血管活性的前列腺素的形成 減少血管內(nèi)皮細(xì)胞縮血管作用的內(nèi)皮素釋放抑制醛固酮分泌，增加腎血流量，減少水鈉潴留，有助于ACEI的長(zhǎng)期降壓作用,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),ACEI降低血壓的效應(yīng)與其他藥物相似。單藥治療大

18、約60～70%高血壓病人都有效。大多1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)降壓效應(yīng)，但可能需要幾周才能達(dá)到最大降壓效應(yīng)。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的效應(yīng)。ACEI可用于輕、中度及嚴(yán)重的高血壓病人。 ACEI對(duì)老年性高血壓有效，無(wú)體位性低血壓。ACEI常與CCB和利尿劑聯(lián)合使用。,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,ATⅡ主要通過(guò)ATⅡ受體的亞型ATⅡ1型(簡(jiǎn)稱AT1)起作用，促進(jìn)高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟肥大、糖尿病腎病等的發(fā)生、發(fā)展。ARB的共同特點(diǎn)

19、是選擇性阻斷ATⅡ受體亞型，有效降低血壓。ARB主要有氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦等，副作用小，降壓平穩(wěn)，適于各期高血壓。,β受體阻滯劑,β受體阻滯劑有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等，除降壓外，對(duì)減慢心率、降低心肌耗氧量也有重要療效，適用于伴心率快、冠心病、心力衰竭的老年高血壓患者，尤其是對(duì)早搏、竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速等快速性心律失?；颊忒熜Ц语@著。,α受體阻滯劑,α受體阻滯劑分為選擇性及非選擇性類，常用哌唑嗪，降壓作

20、用強(qiáng)，對(duì)前列腺肥大和降血脂有顯著療效，適合于伴有脂質(zhì)代謝障礙或前列腺增生的老年高血壓患者。,固定復(fù)方制劑,1.新老固定復(fù)方制劑（如復(fù)降片、北京降壓0號(hào)、海捷亞、新代文等）。2.JNC7建議，對(duì)無(wú)并發(fā)癥的大多數(shù)高血壓病人，應(yīng)首先選擇噻嗪類利尿劑單獨(dú)或與（ACEI、ARB、CCB）聯(lián)合應(yīng)用。3.常用的復(fù)方制劑還有ACEI或者ARB與氨氯地平,聯(lián)合用藥,實(shí)線代表推薦的組合,ESC/ESH 2007,2007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合方案,

21、①噻嗪類利尿劑與ACEI，②噻嗪類利尿劑與ARB，③鈣拮抗劑與ACEI，④鈣拮抗劑與ARB，⑤鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑，⑥β- 受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。,冠心病合并高血壓1).高血壓和穩(wěn)定性心絞痛的病人首選BB，也可選用長(zhǎng)效CCB。2).急性冠狀動(dòng)脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死）和高血壓的病人，首選BB、 CCB和ACEI，必要時(shí)可聯(lián)合其他藥物。3).心肌梗死后高血壓病人首選ACEI、BB和醛固酮拮抗劑（A

22、A），同時(shí)應(yīng)強(qiáng)化降脂治療和使用75-150mg/日的阿司匹林。,不同疾病合并高血壓時(shí)抗高血壓藥物的選擇,心力衰竭合并高血壓1.心力衰竭包括左室的收縮功能不全和舒張功能不全，其常見(jiàn)病因?yàn)楦哐獕汉凸谛牟　?.在無(wú)臨床癥狀，而超聲心動(dòng)圖或核素等檢查示有左室功能不全的患者，推薦使用ACEI和BB。3.在有臨床癥狀的左室功能不全或終末期心臟病，推薦使用ACEI、BB、ARB，聯(lián)合使用袢利尿劑。,糖尿病合并高血壓1.為將病人血壓降至<

23、130/80mmHg，通常需要聯(lián)合使用2種或多種抗高血壓藥物。2.已有令人信服的證據(jù)，噻嗪類利尿劑、BB、ACEI、ARB和CCB對(duì)于改善這些病人的預(yù)后，減少心血管事件和腦卒中的發(fā)生有益。3.盡管噻嗪類利尿劑和BB對(duì)血脂和血糖代謝有一定不良影響，但對(duì)病人的預(yù)后改善的作用肯定。4.CCB和ACEI/ARB在對(duì)預(yù)后硬終點(diǎn)的作用一致，沒(méi)有顯著差別。對(duì)于延緩糖尿病腎病進(jìn)展和減少白蛋白尿，ACEI和ARB具有優(yōu)勢(shì)作用。,慢性腎臟疾病的高血壓

24、1.將病人血壓降至<130/80mmHg以下，常需聯(lián)合使用三種或更多的抗高血壓藥物。2.ACEI與ARB對(duì)于糖尿病和非糖尿病腎臟疾病的腎功能有保護(hù)作用，可延緩腎功能不全的惡化。3.在晚期腎疾?。ㄏ鄳?yīng)的血清肌酐水平2.5-3.0mg/dl或221-265umol/L）通常需增大袢利尿劑的劑量。,腦血管病的高血壓在腦卒中的急性期，急性降壓的利弊以前不清楚。但最新的卒中指南中認(rèn)為，不論急性期血壓多高，只要將血壓降低10/5mm

25、Hg，患者就可獲益。病情穩(wěn)定后仍應(yīng)認(rèn)真控制血壓，聯(lián)合使用ACEI和CCB，有利于減少腦卒中復(fù)發(fā)。,老年單純收縮期高血壓的用藥,循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)，對(duì)老年收縮期高血壓患者進(jìn)行降壓治療可明顯獲益。治療基本原則是根據(jù)患者的不同病情合理選擇藥物品種及劑量。初始治療應(yīng)從目前常用的5大類(利尿劑、CCB、ACEI、ARB、、β受體阻滯劑)降壓藥物中選擇治療的起始用藥和維持用藥。,老年收縮期高血壓患者舒張壓過(guò)低的處理,舒張壓過(guò)低可能影響靶器官如冠狀動(dòng)脈

26、的灌注，引起心臟缺血性事件目前對(duì)老年收縮期高血壓患者舒張壓過(guò)低的處理沒(méi)有確定的意見(jiàn)。提供的參考意見(jiàn)如下：(1)舒張壓< 7Omm Hg，收縮壓<150 mm Hg，密切觀察血壓變化，一般不需藥物治療。(2)舒張壓< 70 mm Hg，收縮壓150～179mm Hg，謹(jǐn)慎試用小劑量利尿劑、CCB或AcEI／ARB。(3)舒張壓< 70 mm Hg，收縮壓≥ 180 mm Hg，以及舒張壓≥7Omm Hg，

27、收縮壓≥ 150 mm Hg，可應(yīng)用老年人常規(guī)降壓治療治療中定期隨訪，密切觀察血壓水平變化和不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療藥物及劑量。,老年高血壓的自我保健,（1）飲食要合理　應(yīng)注意低鹽、低脂、高蛋白的原則。食鹽的攝入量每日不超過(guò)10克，最好是6克以下。主要食用植物油，如花生油、菜籽油、豆油等，適當(dāng)限制動(dòng)物脂肪和膽固醇的攝入。 （2）情緒要穩(wěn)定　不良的情緒可使心跳加快，血壓升高，所以，老年高血壓病患者，要注意控制情緒，做到清心寡欲，坦然處