腹部腫瘤胰腺癌

1、第7章 胰腺癌,,,,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,胰 腺 癌,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,概述,胰腺癌(pancreatic cancer)是一種常見的惡性程度較高的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1％～2％，近年來國內(nèi)外發(fā)病率呈上升趨勢。癌腫多發(fā)生于胰頭部，少數(shù)為多中心播散。手術(shù)是可能治愈該病的主要手段，但疾病出現(xiàn)癥狀時(shí)多已較晚，只有約5％～25％的病人獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，術(shù)后病人輔以吉西他濱化療的無瘤中位生存期為1 3.4個(gè)月，未輔以吉

2、西他濱治療的病人中位生存期為6.9個(gè)月。早期診斷困難，手術(shù)切除率低，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差，是本病特點(diǎn)。本病男性多見，好發(fā)于40歲以上者。,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,流行病學(xué),胰腺癌發(fā)病率與地域關(guān)系不大，目前在發(fā)達(dá)國家高而在發(fā)展中國家低。發(fā)達(dá)國家發(fā)病人數(shù)占總發(fā)病人數(shù)的60％。發(fā)病率較高的地區(qū)主要分布在北美、歐洲及澳大利亞和新西蘭等地區(qū)和國家；發(fā)病率較低的地區(qū)主要分布在非洲、東南亞、中南亞等地區(qū)。近年來，胰腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈明顯的

3、上升趨勢，美國2007年患胰腺癌的病人約37170人，死亡約33370人，占常見癌癥死因的第四位，其死亡率基本等于發(fā)病率。據(jù)我國北京、上海統(tǒng)計(jì)胰腺癌發(fā)病率為5.1～10人／10萬，占惡性腫瘤的第8位，死亡率的第5位,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,病因,目前，胰腺癌的發(fā)病原因尚不清楚，以下因素可能與胰腺癌的發(fā)生有關(guān)。 1．吸煙；2．飲酒 ； 3．飲食 ； 4．職業(yè)環(huán)境 ；5．糖尿病 ；6．慢性胰腺炎 ； 7．遺傳因素和基因

4、突變 。,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,病理,(一)組織病理學(xué)類型1．導(dǎo)管腺癌 是胰腺癌最常見的病理類型，約占胰腺癌的90％。 2．黏液性囊腺癌 大體上腫瘤界限不清，囊實(shí)性，囊內(nèi)充滿黏液。黏液可以占據(jù)腫瘤的大部，形成黏液湖；僅中央或邊緣可見分化好的癌細(xì)胞漂浮其中。3．導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺癌 腫瘤細(xì)胞明顯異型性及核分裂，侵及周圍組織。4．腺泡細(xì)胞癌 約占胰腺癌的5％，多轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)及肝、肺或脾。,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫

5、瘤醫(yī)院,浸潤與轉(zhuǎn)移途徑,胰腺癌主要經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和直接浸潤，其次為血道播散及沿神經(jīng)鞘蔓延。胰腺癌早期即可發(fā)生浸潤，到胰腺癌確診時(shí)90％患者已發(fā)生轉(zhuǎn)移。最容易轉(zhuǎn)移至肝臟，其次為腸系膜及十二指腸。,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,分 期,胰腺癌的分期對治療方案的制定及預(yù)后的評估有重要價(jià)值。胰腺癌術(shù)前分期的目的包括兩個(gè)方面，一是判斷是否有轉(zhuǎn)移，二是評估腫瘤的可切除性。臨床通常采用國際抗癌聯(lián)盟(UICC)／美國癌癥協(xié)會(huì)(AJCC)的TNM分期。,新疆醫(yī)

6、科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,,T--原發(fā)腫瘤；Tx 不能測到原發(fā)腫瘤；T0 無原發(fā)腫瘤的證據(jù)；Tis 原位癌 T1 腫瘤局限于胰腺，最大直徑≤2cm；T2 局限于胰腺，最大直徑>2cm；T3 擴(kuò)展至胰腺外，但為累及腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈；T4 侵犯腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈；,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,,N--區(qū)域淋巴結(jié)Nx 不能測到區(qū)域淋巴結(jié)N0 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M--遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx 不能測到遠(yuǎn)

7、處轉(zhuǎn)移M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,,TNM分期0期 Tis N0 M0I a期 T1 N0 M0Ib期 T2 N0 M0II a期T3 N1 M0Ⅱb期T1～3 N1 M0Ⅲ期 T4任何 N M0Ⅳ期 任何T 任何N M1,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,臨床表現(xiàn),胰腺癌臨床表現(xiàn)多種多樣而又缺乏特異性，取決于腫瘤的位置、病程的早晚、有無轉(zhuǎn)移以及臨近器官累及的情況

8、。(一)癥狀1. 上腹部不適及隱痛 是胰腺癌最常見的首發(fā)癥狀；2. 體重減輕 ；3. 消化不良、食欲不振 ；4. 嘔吐、便秘及腹瀉；5. 發(fā)熱及消化道出血。,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,,(二)體征1. 黃疸 是胰腺癌患者的重要癥狀，而阻塞性黃疸是胰頭癌的最突出表現(xiàn)，發(fā)生率在90％以上；2. 腹部腫塊 ；3．膽囊腫大及Courvoisier征 膽總管下端梗阻可致膽囊腫大，臨床上有無痛性梗阻性黃疸伴有膽囊腫大者稱為

9、Courvoisier征，對胰頭癌具有診斷意義； 4．肝腫大及腹水。,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,實(shí)驗(yàn)室檢查,胰頭癌引起膽道下端梗阻時(shí)，血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶均可升高，此外血清淀粉酶、空腹血糖亦可升高，但均無特異性，近年國內(nèi)外都在努力尋找胰腺癌特異性抗原物質(zhì)，臨床應(yīng)用較多的有。1．CAl9-9 2．CA242 3．CEA 4．K-ras 5．p53,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,輔助檢查,（一）腹部B超 是臨床上懷疑

10、胰腺癌病人首選的無創(chuàng)性檢查手段，可發(fā)現(xiàn)直徑在2cm以上的局限性腫瘤。（二）逆行胰膽管造影(ERCP) ERCP是胰腺癌診斷最有價(jià)值的檢查方法，敏感性達(dá)95％以上，可發(fā)現(xiàn)直徑小于1cm的微小胰癌。,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,（三）CT 當(dāng)疑有胰腺癌時(shí)，應(yīng)選擇增強(qiáng)螺旋CT，其診斷準(zhǔn)確性可達(dá)80％以上?？砂l(fā)現(xiàn)胰膽道擴(kuò)張和直徑1cm以上的胰腺腫瘤，且可發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及有無腹膜后癌腫浸潤。,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,,胰腺癌

11、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,輔助檢查,(四)磁共振成像(MRI)及磁共振胰膽管成像(MRCP) MRI可顯示胰腺輪廓異常，判斷早期局部侵犯和轉(zhuǎn)移，對判斷胰腺癌，尤其是局限在胰腺內(nèi)的小胰癌以及有無胰周擴(kuò)散和血管侵犯方面MRI優(yōu)于CT掃描。 (五) PET 是一種非侵入性影像檢查手段，其原理為用18F-FDG注入體內(nèi)，進(jìn)人細(xì)胞參與糖代謝，采用定量或半定量方法計(jì)算胰腺癌組織中的18 F-FDG含量，有助于胰

12、腺癌與慢性胰腺炎的鑒別診斷。,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,輔助檢查,(六)選擇性血管造影 對胰腺癌的診斷及鑒別診斷有一定價(jià)值。(七)胃腸鋇餐檢查 對胰腺癌的診斷價(jià)值有限。(八)經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 目前多主張術(shù)前在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺抽吸胰腺腫塊作細(xì)胞學(xué)檢查，也在ERCP時(shí)進(jìn)行。對胰腺癌有很高的診斷價(jià)值，是一種簡單、安全而有效的方法。多用不能切除的胰腺腫瘤以明確診斷

13、。,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,(一)手術(shù)治療,胰腺癌的治療和其他消化道癌腫的治療原則完全一樣，雖然手術(shù)切除率僅為l0％～20％，但在可切除病例要爭取手術(shù)切除。1．標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù) 2．根治性胰十二指腸切除術(shù) 3．?dāng)U大根治性胰十二指腸切除術(shù) 4．姑息性手術(shù),新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,化療,單藥化療：1．5-FU 2．吉西他濱 聯(lián)合用藥：1．吉西他濱+卡培他濱 2．吉西他濱+順鉑 3．吉西他濱+拓?fù)?/p>

14、異構(gòu)酶I抑制劑 4．吉西他濱+分子靶向藥物,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,基因治療,目前應(yīng)用基因經(jīng)行胰腺癌的治療僅處于實(shí)驗(yàn)室階段，無臨床應(yīng)用，已開展的治療主要包括：①應(yīng)用反義寡核苷酸、負(fù)顯性突變體、RNA干擾等方法滅活過度表達(dá)的癌基因；②應(yīng)用脂質(zhì)體、病毒載體等轉(zhuǎn)基因方法補(bǔ)充突變或失活的抑癌基因；③激活bcl-2、bax、Fas家族成員、Caspase家族成員等促凋亡基因，滅活Survivin等凋亡抑制基因誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡；④前藥轉(zhuǎn)化

15、酶基因治療； ⑤增殖性病毒溶瘤治療；,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,放射治療,胰腺癌對放射敏感性低，較大劑量才能抑制或殺死癌細(xì)胞，但是周圍臟器對放療的耐受性較低，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，在傳統(tǒng)的放療技術(shù)及儀器上有較大的進(jìn)展，并出現(xiàn)了新的放療方法，主要進(jìn)展包括： ①三維適形放療(3DCRT)和調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT) 。 ②術(shù)中放療的應(yīng)用，在直視條件下對瘤灶進(jìn)行一次性大劑量放療，給予超過癌細(xì)胞存活曲線的極限劑量；可精確地控制

16、放射區(qū)并可通過牽拉等方法保護(hù)放射野周圍的健康組織，減輕全身副作用。,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,利用多葉準(zhǔn)直器實(shí)施調(diào)強(qiáng)治療,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,,,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,,,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,③與化療聯(lián)合應(yīng)用：術(shù)后單純輔助性放療效果不明確。自1985年美國胃腸腫瘤研究組首次完成術(shù)后輔助性放化療的研究以來,大量研究證實(shí)術(shù)后聯(lián)合放化療可延長生存期并提高局部控制率。④術(shù)前新輔助放療的應(yīng)用，由于術(shù)前腫瘤細(xì)胞氧合好，對放療敏感性