踝關節(jié)骨折的護理骨一科四月份護理查房

1、,踝關節(jié)骨折骨一科焦淑穎,,踝關節(jié)由脛骨遠端、腓骨遠端和距骨體構成。踝關節(jié)的穩(wěn)定性由骨結構、韌帶、關節(jié)囊所決定。踝關節(jié)骨折時最常見的關節(jié)內骨折，多見于青壯年。脛骨遠端內側突出部分為內踝，后緣呈唇狀突起為后踝，腓骨遠端突出部分為外踝。內踝、外踝和脛骨下端關節(jié)面構成踝穴，包容距骨體。距骨體前寬后窄，踝關節(jié)背伸時，距骨體和穴適用性較好，踝關節(jié)穩(wěn)定，反之，則踝關節(jié)不穩(wěn)定而容易扭傷引起踝關節(jié)骨折。,踝部骨折,踝部骨折,踝部骨折是最常見的成

2、人骨折之一，踝關節(jié)由遠端腓骨，脛骨及距骨穹隆組成。骨性結構和下脛腓聯(lián)合韌帶穩(wěn)定下脛腓關節(jié)。韌帶復合體的主要作用是維持脛腓骨間的組成關系，并對抗軸向，旋轉以及前后向的應力。下脛腓韌帶由4條韌帶組成，下脛腓前韌帶（AITFL），下脛腓后韌帶（PITFL），下脛腓橫韌帶（TITFL），骨間膜韌帶（IOL）.,病史及體格檢查,伴有或者不伴有下脛腓聯(lián)合損傷的踝部骨折病人常表現(xiàn)相同。疼痛，瘀斑，明顯腫脹，外踝腫脹，同時有負重時踝關節(jié)不穩(wěn)。病人常報告

3、扭曲暴力（導致?lián)p傷），可以與運動有關或無關。觸診時常有壓痛和捻發(fā)音。,常有內踝腫脹，顯示三角韌帶損傷或內踝骨折。一些特殊的檢查可以幫助診斷下脛腓聯(lián)合損傷，但是更常用于診斷不伴外踝骨折的下脛腓聯(lián)合損傷。擠壓試驗是在小腿中段擠壓脛腓骨，在踝關節(jié)水平產生疼痛。一個更可靠的檢查是外旋試驗，將患者的足外旋，在踝關節(jié)水平產生疼痛。,,此種骨折多由間接暴力造成，如足于內翻或外翻時負重，由高處墜落足在內翻、外翻或跖屈位著地。直接暴力引起的少見。,病因,

4、,根據受傷時足的姿態(tài)和致傷方向及骨折部位可分為五型。,分型,,1、內翻內收型 受傷時踝部極度內翻（即旋后）。首先外側副韌帶牽拉外踝，使腓骨下端撕脫。若暴力持續(xù)下去，距骨向內踝撞擊，致使內踝發(fā)生骨折。,,2、外翻外展型 受傷時，踝關節(jié)極度外翻（即旋前），或被重物壓于外踝，先是內側副韌帶牽拉內踝致撕脫骨折，暴力持續(xù)會使腓骨下端骨折，同時出現(xiàn)脛骨后唇（即后踝）骨折，造成三踝骨折;,,3、內翻外旋型 傷力先造成外踝斜骨折，在韌帶聯(lián)

5、合水平位，向上延伸，使脛骨后唇骨折，最后撕脫內踝，形成三踝骨折。,,4、外翻外旋型 受傷時內踝撕脫患者，接著造成下脛腓關節(jié)分離，腓骨發(fā)生斜骨折或粉碎骨折。,,5、垂直壓縮型 常由垂直暴力引起，足的位置使負重力的分配不一，包括單純的前后唇骨折和脛骨遠端關節(jié)面骨折。,,詳細詢問患者受傷病史，仔細檢查，以確定損傷的程度和骨折發(fā)生機理，踝部正側位x線攝片能顯示骨折的有無，及判斷造成損傷的原因，為其復位和固定制定合理的方案。CT主要用于平

6、片不能確定的骨折及部位，如骨軟骨下骨折。磁共振主要用于檢查肌腱和韌帶的損傷、細微的骨折及骨軟骨下骨折和壓縮骨折。,診斷,,踝關節(jié)既支持全身重量，又有較為靈活的運動。因此，踝部骨折的治療既要保證踝關節(jié)的穩(wěn)定性，又要保證踝關節(jié)活動的靈活性。 非手術治療 適用于穩(wěn)定的無移位靈活的骨折、有移位的骨折手法復位能達到解剖復位并能維持，及全身或皮膚條件不允許手術者?？刹捎瞄]復位后保持踝關節(jié)在內翻位，夾板固定、“U”型石膏托或小

7、腿管形石膏固定4—6周。內翻骨折固定方法與外翻骨折方法相反。 手術治療 適用手法復位不成功、不穩(wěn)定骨折、下脛腓完全分離時，盡早行切開復位，采用鋼板、螺絲釘或克氏針內固定。陳舊性踝部骨折應切開復位內固定加植骨術；踝部骨折已有創(chuàng)傷性關節(jié)炎，影響行走，應考慮關節(jié)融合術或關節(jié)置換術。,治療,,,,（一） 非手術治療及手術前護理 1、 評估 踝穴的解剖復位、早期恢復踝關節(jié)的活動范圍是治療踝關節(jié)骨折的基本原則。踝關節(jié)

8、骨折也包括一系列的骨折和軟組織。評估其骨折方式、移位和粉碎情況、軟組織損傷程度以及相關的全身因素如年齡、身體狀況以及骨質疏松等情況。對局部皮膚情況、軟組織致腫脹、骨折畸形及神經血管等情況作初步評估以后，受傷的踝關節(jié)應暫時固定以減少不適，防止軟組織或關節(jié)的進一步損傷。如果骨折明顯不穩(wěn)定，應復位固定以獲得較滿意的位置。骨折臨時對位以后，就可靈活掌握切開復位內固定的時機，可以在軟組織明顯腫脹以前進行，如果腫脹已經非常明顯，則應在腫脹消退以后進

9、行，一般在1周以內。粉碎性骨折，骨質丟失及嚴重的軟組織損傷，需要延期內固定時，應先制動及外固定架固定直到能安全的手術。,護理,,2、 心理護理 因為疼痛，活動動能障礙，患者心情變得煩躁不安，鼓勵患者積極配合治療，學會自我調節(jié)。3、 合理營養(yǎng) 長期臥床，要合理安排飲食，以促進骨折早期愈合，平時要多喝水，多吃新鮮水果，提高自身免疫力。4、 完善術前各項化驗，檢查。,護理,,5、 體位 因踝部骨折腫脹較甚 ，應將患肢置于高于心臟的支

10、架后枕頭上，促進回流，以利腫脹消退。6、 預防踝部壓瘡 踝部軟組織少，在夾板或石膏固定前，應在骨突處襯棉墊，防止踝部發(fā)生壓迫性潰瘍。行外固定后，應仔細傾聽病人主訴，是否有骨折處以外的疼痛，以便及時發(fā)現(xiàn)異常。7、 功能鍛煉 早期功能鍛煉，有促進功能恢復的作用，且對進入關節(jié)面的骨折端有“模造塑形”作用。骨折復位固定后即可作小腿肌肉收縮活動及足趾屈伸活動；3~4周后可做踝關節(jié)屈伸活動；去除外固定后，加強踝關節(jié)功能鍛煉并逐漸負重行走。,

11、護理,,1、妥善安置病人，遵醫(yī)囑正確位。2、抬高患肢，高于心臟水平15~20cm，促進血液循環(huán)以利消腫。踝關節(jié)的局部腫脹將持續(xù)數月，適當適用小鎮(zhèn)藥物。3、病情觀察（1）觀察滲血情況 因踝部手術中止血困難，術后滲血較多，應及時更換敷料，保持其清潔干燥，防止傷口感染。若有活動性出血者 及時通知醫(yī)生進行處理。（2）密切觀察肢體遠端搏動及感覺、活動，有無血管神經損傷。,（二） 術后護理,,4、疼痛護理 踝關節(jié)損傷病人疼痛一般都較明顯

12、，要教會病人放松治療，適當使用藥物。5、并發(fā)癥的觀察和護理 踝關節(jié)手術的并發(fā)癥在營養(yǎng)不良，骨質疏松、糖尿病、周圍血管性疾病的病人中有所增加，且與局部因素如軟組織創(chuàng)傷及腫脹有關。正確認識和估計軟組織損傷以避免傷口不愈、感染及固定失敗。有臨床意義的創(chuàng)傷關節(jié)炎并不常見，除非是高能量損傷引起的嚴重粉碎、嚴重移位的骨折、脫位以及所有軟骨損傷?；斡弦渤Ｔ陬愃频那闆r下發(fā)生，或者發(fā)生在閉合或開放復位不良的情況下。踝關節(jié)術后最常見的兩種并發(fā)癥是關

13、節(jié)僵硬及金屬物突出。踝關節(jié)僵硬，特別是背伸功能障礙，可以通過適當的早期關節(jié)活動及功能鍛煉而減少。當金屬物突出影響病人或危及皮膚時，應在骨折愈合后取出螺絲釘或鋼板。,術后護理,,（1）關節(jié)僵硬 背伸功能障礙是一個問題。如果不能迅速進行積極主動的屈伸活動，應輔以正確的物理治療，因為一些病人的屈伸是無效的。關節(jié)鏡松解和麻醉下松解操作的效果是有限的和不成功的。多數病人能適應這種障礙，尤其當患者穿厚跟鞋時。很少需要松解踝后方軟組織，包括跟腱延長

14、或偶爾使用的其他屈肌腱的延長。有醫(yī)師建議用IIizarov外固定器進行漸進的關節(jié)屈伸活動。少數情況下可以考慮踝上的背伸截骨。,術后并發(fā)癥的護理,,（2）感染 通常認為傷口的崩裂和分泌物是感染所致。持續(xù)的或比預期嚴重的疼痛或腫脹應懷疑有感染的可能，這在開放性骨折及應用經皮克氏針固定時較為常見。無論什么時候應考慮有感染發(fā)生的可能，均應進行踝關節(jié)的診斷性穿刺。和任何其他術后傷口感染一樣，應進行傷口開放清除術。培養(yǎng)特異性抗生素、軟組織穩(wěn)定和創(chuàng)

15、面清潔后的延期創(chuàng)口閉合是治療感染踝關節(jié)的重要方面。,術后并發(fā)癥的護理,,(3)創(chuàng)傷性關節(jié)炎 創(chuàng)傷性關節(jié)炎可能跟原發(fā)軟骨損傷、感染后病理變化或復位不良導致的病灶關節(jié)壓力過高的關節(jié)軟骨損害有關。有時出現(xiàn)一前方骨贅，引起疼痛，并限制背伸，切除骨贅，癥狀明顯好轉。更多情況下?lián)p害相當廣泛，關節(jié)面已無可挽救，并限制背伸，切除骨贅癥狀明顯好轉。更多情況下?lián)p害相當廣泛，關節(jié)面已無可挽救，這時，穿合適的鞋、減少活動、間斷的支具保護及鎮(zhèn)痛或抗炎治療均難以

16、改善癥狀，應考慮行踝關節(jié)融合固定術。融合時，去除軟骨，保留并修整大都分軟骨下骨，以3枚大的套管螺絲釘固定于踝中立位。,術后并發(fā)癥的護理,{4}畸形愈合 畸形愈合常見于踝關節(jié)骨折后石膏固定治療。只要患者的全身及局部狀況能耐受手術，骨質能允許穩(wěn)定固定，關節(jié)軟石膏沒有明顯破壞，畸形愈合應予以糾正。負重攝片對畸形愈合的評估非常有用。撬開骨折端，先復位距骨，在復位踝關節(jié)。盡管骨質缺損需要骨移植，通常仍可應用標準的固定方法，右時需要支持鋼板把持

17、。 骨不連比較罕見，通常是由堅強固定引起的，有時需要骨移植，特別是當有骨缺損示。吸煙者骨折愈合更加困難，應盡可能戒煙。,術后并發(fā)癥的護理,,麻醉消退后，即對腫脹足背進行按摩，并鼓勵病人主動活動足趾、踝背伸屈和膝關節(jié)伸屈等活動。以促進血液循環(huán)，減輕水腫，促進功能恢復，但是應限制踝關節(jié)跖屈，以免影響骨折處穩(wěn)定。雙踝骨折從第2周開始，加大踝關節(jié)自主活動范圍，并輔以被動活動。被動活動時，只能做背伸及跖屈活動，不能旋轉及翻轉，以免導致

18、骨折不愈合；2周后可扶拐下地輕負重步行；三踝骨折對上述活動步驟可稍晚1周，以預防踝關節(jié)僵硬。對于有骨質疏松、粉碎性骨折或有明顯關節(jié)面骨折者，應進行不負重練習，通常3個月以后進行負重練習。,功能鍛煉,,1.告訴病人踝關節(jié)骨折后腫脹出現(xiàn)早且廣泛，應及時到醫(yī)院整復，不能拖延時間，否則，關節(jié)腫脹后會影響復位效果。當出現(xiàn)張力性水皰時，則會延誤手術時機。2.傷后早期限制踝關節(jié)跖屈，以免影響骨折穩(wěn)定。3.病人能行走時，可將鞋底外側墊高0.5cm，

19、以便患足處于輕度翻位，維持踝關節(jié)的穩(wěn)定。 4.對于下脛腓聯(lián)合分離術后的病人，告知病人術后70天-3個月去除下脛腓聯(lián)合固定螺釘，期間患肢禁負重。,健康教育,,5.宜高熱量、高鈣、高維生素飲食，以利骨折修復。6.預防骨質疏松 對因踝部存在骨質疏松的骨折病人，每日到戶外曬太陽1小時，或補充魚肝油滴劑或維生素D奶、酸奶等，以促進鈣的吸收。7.繼續(xù)功能鍛煉 骨折愈合去固定后，可行踝關節(jié)旋轉、斜坡練步、站立屈膝背伸和蹲等自主操練，再逐步練