份護理查房

1、39床 汪龍珠 住院號11108619 診斷：胸中段食管癌（T2N0M0),查房人：徐微,2014年1月份護理查房,主要內(nèi)容,,病史匯報護理體檢輔助檢查護理診斷及措施,1,,2,,3,,4,病史匯報,簡要病史：39床，汪龍珠， 女， 71歲,,,,因“進食時胸骨后疼痛1年余”入院,臨時起搏器植入術(shù),01月13日在全麻下行胸腹腔鏡聯(lián)合下中段食管癌根治術(shù) ，術(shù)后予呼吸機輔助呼吸 、予一級護理、 禁

2、食水 、抗炎、護胃、 化痰、 營養(yǎng)支持等治療,患者術(shù)后留置氣管插管、胸腔引流管，縱隔引流管、胃管、鼻腸管、導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管，管道滑脫評分18分，自理能力評分10分，braden評分13分，于1月14日停呼吸機輔助呼吸， 并拔除臨時心臟起搏器，拔除氣管插管。 1月15日停監(jiān)護，搬回病房。,患者1月18日，24小時胸液 為淡血性800ml ，胸液乳糜定性陽性 ，給予生長抑素應(yīng)用。,,,病史匯報,患者于1月2

3、1日主訴胸悶不適，醫(yī)囑予心電血壓氧飽和度監(jiān)護，于左側(cè)第9肋間胸腔穿刺抽出650ml淡黃色液體，并拔除鼻腸管，1月22日患者胸腔、縱隔引流管均引流出血性液體。1月24日內(nèi)鏡下重置鼻腸管?；颊哂?月26日再次出現(xiàn)胸悶氣喘不適，給予監(jiān)護，聽診雙肺呼吸音粗，給予西地蘭，速尿應(yīng)用，記24小時出入量?，F(xiàn)患者神志清楚，精神差，全身皮膚凹陷性水腫，繼續(xù)給予抗炎、護胃、營養(yǎng)支持治療。,護理體檢,生命體征：T36.3 ℃ P63 次/分 R 19次/

4、分 BP 144/67mmHg 神志清楚，精神差，貧血貌，自主體位，配合查體。四肢肌力肌張力正常，全省皮膚凹陷性水腫，右側(cè)腰背部淤紫。聽診心律律齊，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。,輔助檢查,術(shù)前：各血標本指標無明顯異常 CT：中段食道壁增厚，左肺多發(fā)可疑 結(jié) 節(jié)，考慮炎癥可能心臟彩超：左心偏大，左舒張功能降低， 主動脈返流心電

5、圖：竇性心動過緩上消化道造影：中段食管病變，慢性胃炎,,輔助檢查,術(shù)后：1.16 血常規(guī)示：RBC2.47×10 12 /L HGB83g/L WBC11.7×10 9/L 生化示： ALB26.7g/L

6、 NA111mmol/L 1.19胸液乳糜定性：陽性 1.22ALB19.8g/L，NA129mmol/L 1.25ALB24.2g/L胸片：1.14右上肺復(fù)張略差 1.21左側(cè)胸腔大量積液病理：1.16 （中段）食管中分化鱗狀細胞癌,,主要護理診斷,術(shù)前：一、自理能力下降 潛在并發(fā)癥：皮下血腫、心律失常術(shù)后：一、清理呼吸道無效

7、 二、清理呼吸道低效 三、有管道引流失效的危險 四、恐懼 五、舒適度的改變： 疼痛 六、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 七、皮膚完整性受損的危險： 八、有泌尿系統(tǒng)感染的危險 九、預(yù)感性悲哀 潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、感染、吻合口瘺、乳糜胸、電解質(zhì)紊亂,護理診斷及措施（術(shù)前）,

8、一、自理能力下降： 與醫(yī)源性限制有關(guān)護理目標：患者的基本需求能滿足護理措施：1、四送到床頭 滿足患者的基本生活需求2、保持床單位清潔干燥評價：1.10 能滿足患者的基本需求 1.11患者生活自理 停此護理診斷,護理診斷及措施,潛在并發(fā)癥：皮下血腫目標：及時發(fā)現(xiàn)有無并發(fā)癥，及時遵醫(yī)囑給予處理預(yù)防措施：1、遵醫(yī)囑予鹽袋壓迫穿刺處6小時。2、穿刺側(cè)肢體制動24小時3、密切觀察穿刺處輔料有無滲血滲液及

9、足背動脈搏動情況評價：患者未出現(xiàn)皮下血腫。,護理診斷及措施,潛在并發(fā)癥：心律失常目標：一旦患者發(fā)生心律失常，積極遵醫(yī)囑處理預(yù)防措施：1、遵醫(yī)囑給予監(jiān)護2、聽診心律、傾聽患者主訴3、發(fā)生心律失常、配合醫(yī)生積極搶救。評價：患者未出現(xiàn)心律失常,一、清理呼吸道無效： 與氣管插管呼吸機輔助通氣有關(guān)護理目標：及時清理呼吸道分泌物 保持呼吸道通暢護理措施：1、聽診呼吸音確定氣管插管通暢2、密切觀察呼吸機濕化罐工作是否正常，保證溫

10、化濕化氣道有效3、定時給與濕化氣道，按需給予吸痰評價：1.14患者呼吸道通暢，SPO298%-99%拔除氣管插管，停此護理診斷,護理診斷及措施,二、、清理呼吸道低效：與痰液粘稠，患者無力咳嗽有關(guān)護理目標：患者能自行咳出痰液，呼吸道通暢護理措施：1、q2h定時予翻身拍背，指導(dǎo)患者的有效咳嗽2、靜脈應(yīng)用化痰藥3、霧化吸入評價：1.15患者自行咳痰，呼吸道通暢 1.20患者自行咳痰，呼吸道通暢

11、 1.25患者自行咳痰，呼吸道通暢,護理診斷及措施,三、有管道引流失效的危險： 與引流不暢有關(guān)護理目標：各引流管引流通暢護理措施：1、正確安裝各引流管引流裝置，給予妥善固定2、密切觀察各引流管引流的顏色、性狀及量3、定時擠壓引流管，防止堵塞4、告知患者及家屬引流的注意事項，防止引流扭曲，擠壓而導(dǎo)致引流失效評價：1.15患者各引流管引流通暢 1.19患者各引流管引流通暢

12、 1.25患者各引流管引流通暢,護理診斷及措施,四、恐懼： 與氣管插管 機械吸痰有關(guān)護理目標：患者心理接受并配合操作護理措施：1、定時濕化氣道，按需給予吸痰2、吸痰前與患者溝通，告知吸痰的必要性給予心理支持3、吸痰時動作輕柔評價：1.13患者能積極配合吸痰操作 1.14拔除氣管插管，停此護理診斷,護理診斷及措施,五、舒適度的改變： 疼痛 與手術(shù)切口有關(guān)護理目標：患者疼痛減輕護理措施：

13、1、保持鎮(zhèn)痛泵輸入通暢2、及時評估患者的疼痛程度，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物3、給予患者舒適的體位4、給予心理疏導(dǎo)，分散患者注意力評價：1.15 遵醫(yī)囑用藥后，患者疼痛基本能減輕 1.19遵醫(yī)囑用藥后，患者疼痛基本能減輕 1.25患者未再訴明顯疼痛不適，停此護理 診斷,護理診斷及措施,六、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量： 與患者術(shù)后禁食水有關(guān) 攝入量少，消耗量大有關(guān)護理目標：患者營養(yǎng)

14、狀況能得到改善護理措施：1、遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)2、術(shù)后第二日遵醫(yī)囑給予生理鹽水鼻飼，刺激腸道蠕動，再予能全力，百普力能營養(yǎng)制劑鼻飼，中間加入米粉、蛋白粉的攝入等3、密切觀察患者血常規(guī)及生化等指標的動態(tài)指標，了解患者機體狀態(tài),4、患者能下床活動時，監(jiān)測患者體重變化5、觀察患者的皮膚彈性及色澤評價：1.16 血常規(guī)示：RBC2.47×10 12HGB83g/L生化示：ALB26.7g/L 遵醫(yī)囑給予紅細胞、血漿及人

15、血白蛋白的輸入 1.19患者四肢末梢及腰背部水腫明顯，人血白蛋白 10gqd靜脈輸入，胸液乳糜定性陽性予卡文靜脈補充營養(yǎng)，應(yīng)用生長抑素抑制胸液形成，減輕營養(yǎng)物質(zhì)的流失。 1.22復(fù)查ALB19.8g/L，遵醫(yī)囑予血漿、紅細胞應(yīng)用 1.25蛋白復(fù)查ALB24.2g/L，皮膚水腫較前無明顯好轉(zhuǎn),護理診斷及措施,七、皮膚完整性受損的危險： 與患者長時間臥床有關(guān)護

16、理目標：患者皮膚完整1、應(yīng)用氣墊床治療，braden評分13分，并動態(tài)評估2、床頭抬高30度3、指導(dǎo)患者床上活動4、加強營養(yǎng)攝入評價：1.15患者皮膚完整 1.19患者皮膚完整，腰背部皮膚青紫，皮膚水腫 1.25患者皮膚完整，青紫較前改善，水腫無好轉(zhuǎn),護理診斷及措施,八、有泌尿系統(tǒng)感染的危險：與留置導(dǎo)尿有關(guān)護理目標：患者住院期間無泌尿系感染護理措施：1、會陰擦洗bid2

17、、妥善固定，尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合處3、觀察尿量的顏色及性狀評價：1.15患者未出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染 1.19患者未出現(xiàn)泌尿系感染 1.27患者尿管拔除，停此護理診斷,護理診斷及措施,九、預(yù)感性悲哀： 與患者擔心疾病預(yù)后有關(guān)護理目標：患者情緒平穩(wěn)，積極配合治療護理措施：1、告知患者疾病的相關(guān)知識以及配合治療的必要性2、給予心理疏導(dǎo)3、分散患者注意力評價：1.23患者能積極配合治療

18、 1.25患者能積極配合治療,護理診斷及措施,十、體液過多的危險 與患者蛋白低導(dǎo)致體內(nèi)膠體滲透壓下降引起水腫有關(guān)護理目標：減輕患者水腫護理措施：1、限制鈉鹽的攝入 2、遵醫(yī)囑予補充蛋白 3、遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，準確記錄患者的出入量評價：1.22 患者水腫未能減輕，遵醫(yī)囑予血漿應(yīng)用 1.25 患者水腫未能

19、減輕，遵醫(yī)囑予血漿應(yīng)用,護理診斷及措施,潛在并發(fā)癥：（一）出血目標：患者有出血及時發(fā)現(xiàn)，遵醫(yī)囑積極給予用藥處理。預(yù)防措施：1、密切觀察患者的生命體征2、保持各引流管引流通暢，密切觀察引流液的顏色性狀量，及時匯報醫(yī)生。3、一旦發(fā)現(xiàn)出血，立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予積極處理評價：1.22 患者縱隔及胸腔出血，量約70ml，立即匯報醫(yī)生，積極給予處理。,潛在并發(fā)癥：（二）肺不張預(yù)防措施：1、患者拔除氣管插管后，定時給予拍背助咳。

20、2、復(fù)查胸片，觀察患者肺復(fù)張情況評價：1.14胸片示：右上肺復(fù)張略差 1.21胸片示：左側(cè)胸腔大量積液,潛在并發(fā)癥：（三）感染預(yù)防措施：1、無菌技術(shù)操作2、監(jiān)測患者體溫，及時發(fā)現(xiàn)患者有無感染的征象3、觀察患者胸液的顏色及性狀，有無渾濁4、觀察患者血指標5、遵醫(yī)囑按時按量用藥,潛在并發(fā)癥：（四）吻合口瘺預(yù)防措施：1、密切觀察患者病情，有無呼吸困難、發(fā)熱、胸腔積液等2、保持胃管引流通暢，減輕吻合口張力3、