骨代謝與營養(yǎng)障礙性疾病理論課

1、,代謝及營養(yǎng)障礙性疾病(P738 )代謝性骨病是指機(jī)體因先天或后天性因素破壞或干擾了正常骨代謝和生化狀態(tài)，導(dǎo)致骨生化代謝障礙而發(fā)生的骨疾患。,,一、骨質(zhì)疏松概念：骨質(zhì)疏松是指單位體積內(nèi)骨組織含量減少（骨有機(jī)成分和無機(jī)成分同時減少，但兩者比例不變）、引起骨脆性增大，最終可導(dǎo)致骨折的一種疾病。分類：骨質(zhì)疏松分類方法很多，一般可分為彌漫性和局限性，前者又分為原發(fā)性和繼發(fā)性，后者均為繼發(fā)性。,,[病因]1、原發(fā)性者病因不清，一般認(rèn)

2、為與性腺激素缺乏、鈣攝入過低或吸收不足及缺少活動等有關(guān)。2、繼發(fā)性者常見原因有：（1）內(nèi)分泌疾患，如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、性腺功能低下等。（2）胃腸道疾患，如胃次全切除術(shù)后、阻塞性黃疽、吸收不良綜合征等。（3）骨髓疾患，如多發(fā)性骨髓瘤、全身性肥大細(xì)胞增多癥。,,（4）結(jié)締組織疾患，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。 （5）營養(yǎng)缺乏：如維生素C、D缺乏，蛋白質(zhì)缺乏，營養(yǎng)不良等。（6）先天性或遺傳性疾病

3、：如 Turner綜合征、 Marfan綜合征、成骨不全、高胱氨酸尿等。（7）血液疾患：如血友病、白血病、鐮狀細(xì)胞貧血等。（8）其他，如制動、失重、外傷、酗酒、長期肝素治療等。,,[病理]主要病理改變?yōu)椋汗橇繙p少，同時累及小梁骨和皮質(zhì)骨，表現(xiàn)為皮質(zhì)變薄，小梁稀少、變細(xì)，萎縮。,,[臨床表現(xiàn)]1、骨質(zhì)疏松多為逐漸發(fā)生，臨床表現(xiàn)輕微或無癥狀。2、部分病人可有腰背痛、駝背、身高明顯縮短及病理骨折等。,,[X線表現(xiàn)]1、單純X線檢

4、查對診斷早期原發(fā)性骨質(zhì)疏松意義不大，原因：X線平片能顯示骨質(zhì)疏松時，骨量已丟失達(dá)30％－50％。2、 X線檢查一般應(yīng)包括：吸氣胸椎側(cè)位像、腰椎側(cè)位像、股骨、骨盆及雙手正位像。,,4、基本表現(xiàn)為：（1）骨小梁減少、變細(xì)。（2）骨皮質(zhì)變薄，骨密度減低。（3）椎體表現(xiàn)：骨小梁結(jié)構(gòu)模糊不清，只遺留上下承重方向的小梁，呈柵欄狀。椎體雙凹變形或壓縮性骨折。,,骨質(zhì)疏松定量分析，包括：X線測量和骨礦密度測量，主要目的是測定骨質(zhì)疏松的

5、程度，用以預(yù)計(jì)骨折的危險(xiǎn)性。1、X線測量法包括：掌骨指數(shù)、股骨指數(shù)、周圍指數(shù)、腰椎指數(shù)、Singh指數(shù)、Rush法鎖骨皮質(zhì)厚度測定及Meema法橈骨皮質(zhì)厚度測量等。2、骨礦密度測量包括：單光子吸收法、雙光子吸收法、雙能X線吸收法及定量CT測量等。3、有報(bào)告用定量MRI及超聲測量，但目前尚未被臨床廣泛應(yīng)用。,,[診斷與鑒別診斷]1、骨質(zhì)軟化2、骨髓瘤3、轉(zhuǎn)移瘤,,二、維生素D缺乏癥 是指由于維生素D及其活性代謝產(chǎn)物缺乏，引

6、起鈣、磷代謝紊亂，導(dǎo)致骨基質(zhì)缺乏鈣鹽沉著，而引起的佝僂病（rick）和骨質(zhì)軟化。,,[原因]由維生素D缺乏引起。1、常見原因有：飲食性維生素D缺乏。日光照射不足。消化道疾患，腎病等。2、佝僂病病主要發(fā)生于生長中的骨骼，其膜內(nèi)化骨和軟骨內(nèi)化骨的鈣化過程都發(fā)生障礙。,,[病理]骨質(zhì)軟化主要發(fā)生于發(fā)育成熟的骨骼。主要病理改變?yōu)楣莾?nèi)鈣鹽沉積減慢、停止或丟失，造成骨樣組織聚積，使得骨骼質(zhì)地變軟。,骨骺軟骨和骺板軟骨鈣化不良。,,

7、[臨床表現(xiàn)]1、佝僂?。喊l(fā)生于小兒，表現(xiàn)有囪門閉合延遲、方顱、腕部手鐲樣畸形、雞胸、串珠肋、Harrison溝、“O’形或“X”形腿等。2、骨質(zhì)軟化癥：多見于成人女性，表現(xiàn)有反復(fù)腰腿痛，行走困難，胸廓、骨盆畸形，輕微損傷即可引起病理性骨折，手足抽搐及神經(jīng)肌肉興奮性增高。,,[X線表現(xiàn)］影像學(xué)檢查主要靠X線平片。主要表現(xiàn)：骨質(zhì)軟化。1、佝僂?。海?）骺板先期鈣化帶不規(guī)則變薄、模糊或消失。（2）髓板增厚，干髓端寬大、展開，

8、中央部凹陷呈杯口狀。（3）干骺端骨小梁稀疏、粗糙、紊亂，呈毛刷狀高密度影。（4）骨骺骨化中心出現(xiàn)延遲，邊緣模糊，密度低且不規(guī)則。（5）骨骺與干骺端間距加大。,,（6）全身骨骼密度減低，皮質(zhì)變薄，骨小梁模糊，并有病理骨折。（7）承重長骨彎曲畸形，如膝內(nèi)翻或膝外翻等。（8）胸部異常包括：雞胸，肋骨前端與助軟骨交界處膨大如串珠狀，稱為串珠助?？梢饓浩刃苑尾粡埐⒏腥?，稱為佝僂病病肺炎。（9）頭顱呈方形，囪門閉合延遲。,,治療后

9、恢復(fù)期：（1）先期鈣化帶增厚，邊緣清楚、規(guī)則。（2）骨骺骨化中心相繼出現(xiàn)。,,2、骨質(zhì)軟化主要表現(xiàn)：（1）全身性骨質(zhì)密度減低，骨小梁及骨皮質(zhì)模糊不清，呈絨毛狀。（2）骨骼彎曲變形，多見于承重骨骼，如膝內(nèi)翻、膝外翻等。（3）髖臼內(nèi)翻致骨盆呈三葉狀,,（4）椎體呈“魚椎”狀：椎體上、下緣常呈半月形凹陷。椎間隙增寬。（5）假骨折線：典型為——寬約0.5cm的透亮線。累及皮質(zhì)并與皮質(zhì)垂直。多雙側(cè)對稱出現(xiàn)。常見部位有恥骨、

10、坐骨、肋骨、脛骨及股骨等。,,[診斷與鑒別診斷]骨質(zhì)疏松：主要表現(xiàn)為骨密度減低，骨小梁稀少、變細(xì)，骨皮質(zhì)變薄，但邊緣清晰。病理骨折多見，但少有骨骼畸形，無假骨折線。,,三、維生素D過多癥；維生素 D過多癥多為醫(yī)源性所致。常見于：長期或超量服用維生素D治療佝僂病病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀旁腺功能低下、Paget病等患者，也見于對維生素D過于敏感者。一般認(rèn)為成人每日用量超過10萬IU，兒童每日用量超過2萬IU，且持續(xù)用藥一

11、個月以上，可引起本病。,,[病理]1、肌骨系統(tǒng)主要改變?yōu)檐浗M織內(nèi)鈣鹽沉積、骨質(zhì)疏松和骨硬化。2、機(jī)制主要是：維生素D可促進(jìn)破骨細(xì)胞分化成熟，增加破骨細(xì)胞活性及數(shù)目，引起廣泛性破骨細(xì)胞性骨吸收，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及血鈣升高。血鈣升高又抑制甲狀旁腺素的分泌，增加腎小管對磷的再吸收，使血清無機(jī)磷升高，導(dǎo)致軟組織內(nèi)鈣鹽沉積。3、骨硬化的機(jī)制尚不十分明了。,,[臨床表現(xiàn)]1、早期癥狀為高血鈣引起，如食欲不振、倦怠、嗜睡、頭痛、多飲、煩渴等。

12、2、晚期有嘔吐、腹瀉、高熱、脫水，甚至出現(xiàn)驚厥、昏迷。3、腎結(jié)石及鈣化可引起腎功能衰竭。4、實(shí)驗(yàn)室檢查可見血鈣、磷升高。,,[X線表現(xiàn)］影像學(xué)檢查主要靠X線平片。主要表現(xiàn)：1、先期鈣化帶增厚，密度增高。2、骨骺早閉，長骨縮短、增粗。3、全身性骨質(zhì)疏松，其中干骺端常形成程度不一的透光帶。4、顱骨、椎體及肋骨多出現(xiàn)骨硬化征象，類似于石骨癥。5、軟組織鈣化多見于關(guān)節(jié)周圍、四肢動脈壁、大腦鐮及腎臟等。,,[診斷與鑒別診斷]

13、甲狀旁腺功能亢進(jìn)：平片上有時與本病不易鑒別，但甲旁亢多為甲狀旁腺腺瘤引起，CT及MRI可顯示腺瘤。而本病均有明確服用維生素D或相關(guān)治療史，有助于鑒別。,,四、維生素C缺乏癥又稱壞血病。[病因]1、主要由食物中缺乏維生素引起。2、也見于消化道吸收障礙、發(fā)熱或因其它慢性病維生素C消耗過度的病人。,,[病理]維生素C缺乏可引起如列異常：1、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間結(jié)合質(zhì)形成及發(fā)生障礙，導(dǎo)致毛細(xì)血管出血，如骨膜下出血、牙齦出血等。2

14、、成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性減低，呈靜止?fàn)顟B(tài)。骨基質(zhì)形成障礙，但軟骨鈣化卻正常進(jìn)行，造成先期鈣化帶因破骨性骨吸收減少，而出現(xiàn)增寬、致密。3、新骨生成不足，造成骨干皮質(zhì)變薄，松質(zhì)骨稀疏。4、骨骺周邊相當(dāng)于先期鈣化帶部位形成致密鈣化環(huán)。,,[臨床表現(xiàn)] 1、多見于8個月至2歲的小兒，尤以人工喂養(yǎng)者多見。3個月內(nèi)小兒體內(nèi)尚存來自母體的維生素C，罕有發(fā)病者。成人中偶見于個別偏食或飲食怪癖者。2、主要表現(xiàn)有精神不振、皮膚蒼白，皮膚粘膜出血

15、及瘀斑、尿血、便血。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血清堿性磷酸酶低下。,,[X線表現(xiàn)]影像學(xué)檢查主要靠X線平片。主要征象有：1、普遍性骨質(zhì)疏松，骨小梁結(jié)構(gòu)消失如磨玻璃樣改變，骨皮質(zhì)變薄如鉛筆畫線樣。2、壞血病線——由于先期鈣化帶增寬、致密，于干骺端形成密度增高且不規(guī)則之帶狀影像。3、壞血病透亮帶——在壞血病線的骨干側(cè)，呈低密度的橫帶，為新生稀疏骨小梁所形成。,,4、骨刺征——為自骺板部向骨干外方突出之刺狀影像，由骺板先期鈣化帶向骨干外過度

16、延伸所致。5、骺板骨折變形——表現(xiàn)為先期鈣化帶呈縱行或波浪狀斷裂。6、角征——骺板與干骺端之間出現(xiàn)邊緣性裂隙，使骺板骨干側(cè)的松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨之間呈單側(cè)或雙側(cè)裂隙狀缺損。,,7、環(huán)狀骨髓——骨髓周圍相當(dāng)于先期鈣化帶區(qū)發(fā)生致密鈣化，加之骨髓中心部骨質(zhì)疏松，使骨骺呈環(huán)狀。8、骨膜下出血——多見于四肢長骨（1）早期呈軟組織腫脹樣表現(xiàn)。（2）有鈣化時于周邊部呈線樣密度增高影。（3）晚期廣泛鈣化時，密度明顯增高，呈與骨干平行或梭形密度增高

17、影。,恢復(fù)期：骨皮質(zhì)逐漸增厚，骨密度恢復(fù)正常。壞血病透亮帶消失。增厚的骺板呈一橫線埋入骨干內(nèi)，骨骺可見同心環(huán)影。骨膜下出血形成的軟組織影縮小。,,[診斷與鑒別診斷]1、佝僂病先期鈣化帶變薄、模糊。干骺端寬大，中央部凹陷呈杯口狀，并見毛刷狀密度增高影。骨骺骨化中心出現(xiàn)延遲，密度減低，邊緣模糊?？梢姽趋雷冃?，如方顱、膝內(nèi)（外）翻、雞胸等。2、白血?。簭浡郧旨凹t骨髓集中區(qū)的骨骼，表現(xiàn)為廣泛性骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)及軟組織

18、腫塊。無環(huán)狀骨髓、壞血病線及骨膜下出血等表現(xiàn)。,,五、維生素A過多癥多為醫(yī)源性或?yàn)E用維生素 A濃縮劑所致。急性中毒：成人一次服用維生素A超過100萬U、兒童30萬U即可引起。慢性中毒：每天10萬U，連續(xù)服用超過6個月可引起。一般在用藥后6－15個月出現(xiàn)癥狀。,,[病理]主要改變?yōu)槠毡樾躁P(guān)節(jié)軟骨壞死，骺板軟骨增殖層細(xì)胞基質(zhì)減少，肥大細(xì)胞消失及成骨障礙等。骨損害輕微，僅見骨膜血管增生，骨膜肥厚及骨膜下骨吸收。,,[臨床表現(xiàn)

19、]1、急性中毒：可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、惡心、嘔吐、厭食及顱內(nèi)壓增高癥狀。2、慢性中毒：表現(xiàn)為皮膚干燥、脫發(fā)、肝脾大和骨骼疼痛等。3、實(shí)驗(yàn)室檢查血清脂質(zhì)及堿性磷酸酶升高，血清蛋白減低。,,[X線表現(xiàn)]影像學(xué)檢查主要靠X線平片。主要表現(xiàn)：1、干骺端骺板下骨小梁稀少，但排列整齊、清晰。2、關(guān)節(jié)軟骨下骨板變薄，骨性關(guān)節(jié)面模糊或斷續(xù)不連。3、骨干骨膜下骨吸收。4、骨干收縮變細(xì)，皮質(zhì)邊緣模糊或皮質(zhì)中有細(xì)條狀透亮影。,,5、骨干骨膜下

20、新骨形成：呈波浪狀、薄殼狀或?qū)訝?，與皮質(zhì)間有透亮間隙。好發(fā)于尺骨、跖骨及腓骨。6、干骺端先期鈣化帶密度增高，如細(xì)線狀向兩側(cè)突出，與骨干皮質(zhì)連線相延續(xù)，呈鳥嘴狀改變。7、骨骺邊緣相當(dāng)于先期鈣化帶區(qū)密度增高，使骨骺呈環(huán)樣。,,8、骺板軟骨細(xì)胞生長障礙，使得骺板軟骨變窄、消失，稱為髓線早閉。9、若進(jìn)一步發(fā)展，骨骺可被包埋在干骺端內(nèi)，稱為骨骺包埋畸形。10、顱縫增寬，顱縫周圍骨質(zhì)硬化。,,[診斷與鑒別診斷]1、嬰兒骨皮質(zhì)增生癥：發(fā)病

21、年齡小于4－6個月。好發(fā)于下頜骨及肩胛骨，呈廣泛性骨膜增生，無骨塑型異常及干骺端先期鈣化帶鳥嘴樣改變。2、維生素C缺乏癥：骨骺內(nèi)骨小梁幾乎消失，呈磨玻璃樣改變，周圍為高密度環(huán)。干骺端先期鈣化帶增寬、增厚，與骨干皮質(zhì)延長線不連續(xù)，呈角征。先期鈣化帶骨干側(cè)有壞血病透亮帶，骨膜下血腫機(jī)化呈包殼樣。,,六、腎性骨病——腎性骨營養(yǎng)不良是由各種慢性腎臟疾病所引起的鈣、磷代謝障礙，酸堿平衡失調(diào)，維生素D代謝異常及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等所造成

22、的骨骼損害。腎性骨病可由腎小球功能衰竭和腎小管功能障礙引起。在兒童期，稱為腎性佝僂病。成人期，稱為腎性軟骨病。,,（一）腎小球性骨病 [病理]發(fā)病機(jī)制目前尚有爭議，一般認(rèn)為與腎臟病變引起磷潴留、維生素D代謝障礙、繼發(fā)性甲旁亢、酸中毒等因素有關(guān)。,,[臨床表現(xiàn)]腎小球性骨病表現(xiàn)與腎臟原發(fā)疾病及發(fā)病時間有關(guān)。1、全身癥狀包括浮腫、少尿、血壓增高、腹水、酸中毒等。2、骨骼癥狀有顱骨軟化、腕踝腫大、串珠肋、駝背、雞胸、膝內(nèi)（外）

23、翻等。,,[X線表現(xiàn)]影像學(xué)檢查主要靠X線平片。主要表現(xiàn)：1、骨質(zhì)疏松，腎功能衰竭早期即可出現(xiàn)。2、骨質(zhì)軟化和佝僂病。3、繼發(fā)性甲旁亢表現(xiàn)：骨膜下骨吸收、軟骨下骨吸收、骨皮質(zhì)變薄等。,,4、骨質(zhì)硬化：表現(xiàn)為骨小梁增粗、融合。彌漫性骨密度增高，皮髓質(zhì)分界不清，骨結(jié)構(gòu)消失。椎體可呈分層狀密度增高。為本病特征性改變之一。,5、骨骺滑脫：多見于雙側(cè)股骨近端，系骺區(qū)骨質(zhì)吸收，使骺板軟骨骨折、移位所致。6、軟組織鈣化：多見

24、于關(guān)節(jié)周圍、皮下組織、血管壁及內(nèi)臟等部位。,,[診斷與鑒別診斷]本病應(yīng)與原發(fā)性骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化和甲旁亢引起的骨改變相鑒別。本病均有明確的腎臟病史，甲旁亢則常有甲狀旁腺腺瘤。,,（二）腎小病性骨病多見于先天性腎小管功能異常，包括腎近曲小管和（或）遠(yuǎn)曲小管病變。,,[臨床與病理］1、抗維生素D型佝僂病為一種少見的X染色體顯性遺傳疾病，多見于兒童。主要原因?yàn)槟I近曲小管對磷再吸收障礙所引起。臨床有血磷減低，尿磷增高，骨骼疼痛，肌

25、肉無力，侏儒等。骨骼改變主要為骨質(zhì)軟化。2、抗維生素D型佝僂病病伴糖尿病為少見先天性疾病，主要原因?yàn)槟I小管對磷和葡萄糖再吸收障礙，導(dǎo)致低血磷和糖尿病。骨骼改變主要為骨質(zhì)軟化。,,3、Fanconi綜合征為常染色體隱性遺傳疾病，主要原因?yàn)槟I近曲小管功能缺陷，對磷、葡萄糖和氨基酸再吸收障礙。骨骼病變類似于佝僂病。 4、腎小管性酸中毒：多為先天性遺傳疾病，也可由后天性疾病或中毒等引起。主要原因?yàn)槟I近曲小管和（或）遠(yuǎn)曲小管病變