消化系統(tǒng)疾病病理學(xué)理論課

1、消化系統(tǒng)疾病,消化道疾病先天畸形憩室炎癥潰瘍腫瘤消化腺疾病,內(nèi)容：胃炎 潰瘍病胃癌 食管癌大腸癌 病毒性肝炎肝硬變 原發(fā)性肝癌自學(xué)內(nèi)容：闌尾炎、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、非特異性腸炎,急性胃炎,急性胃炎 1.急性卡他性胃炎——暴飲暴食——粘膜充血、水腫、糜爛2.腐蝕性胃炎——高濃度酸堿、腐蝕性化學(xué)劑——粘膜壞死、軟化溶解

2、3.急性蜂窩織炎性胃炎——金葡菌等化膿菌——彌漫性化膿性炎4.急性出血性胃炎——服用藥物、激素、酗酒——粘膜出血、輕度壞死,慢性胃炎,1.慢性表淺性胃炎部位：胃竇部病變?nèi)庋郏簭浡浴⒍嘣钚曰蚓窒?，粘膜充血水腫伴點(diǎn)狀出血或糜爛鏡下：粘膜淺層（粘膜層的上1/3），淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主，上皮壞死脫落,慢性萎縮性胃炎chronic atrophic gastritis,慢性萎縮性胃炎,病變：肉眼（胃鏡）： 粘膜皺襞變淺

3、，呈細(xì)顆粒狀 1）灰色； 2）萎縮變薄的粘膜與正常粘膜界清； 3）粘膜下血管分支可見,慢性萎縮性胃炎,鏡下：腺上皮萎縮，腺體變小或囊性擴(kuò)張，淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)上皮化生——幽門腺或假幽門腺化生；腸上皮化生**不全大腸型腸上皮化生與癌變關(guān)系密切,慢性消化性潰瘍chronic peptic ulcer,病理變化好發(fā)部位： 胃—胃小彎、胃竇部； 十二指腸—球部、前壁或后壁,慢性消化性潰瘍chronic peptic u

4、lcer,肉眼： 胃— 常為一個(gè)、圓或橢圓、Ф<2.5cm；邊緣整齊如刀切，底部可深達(dá)肌層或漿膜層，呈傾斜形漏斗狀 十二指腸— 比胃潰瘍小而淺，Ф<1cm,慢性消化性潰瘍chronic peptic ulcer,鏡下： 潰瘍底部4層從內(nèi)至外為：1.炎性滲出層：白細(xì)胞、纖維素2.壞死組織層3.肉芽組織層4.瘢痕組織層,慢性消化性潰瘍chronic peptic ulcer,結(jié)局及合并癥： 1.愈

5、合 2.幽門狹窄 3.穿孔 4.出血 5.癌變,病因,1.胃液的消化作用 正常粘膜的防御屏障作用受損（粘液膜和完整的上皮） 胃酸和胃蛋白酶消化作用,病因,2.神經(jīng)、內(nèi)分泌功能失調(diào) 十二指腸潰瘍：迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)→胃液分泌↑↑ 胃潰瘍：迷走神經(jīng)功能↓→胃蠕動(dòng)↓→食物潴留→胃竇G細(xì)胞→胃泌素分泌↑↑→胃酸↑,病因,3.遺傳、血型、HP感染*急性潰瘍*急性應(yīng)急性潰瘍,胃癌carcinoma of s

6、tomach,死亡率：第一、二位好發(fā)年齡：40～60歲性別：男>女好發(fā)部位：胃竇部沿小彎側(cè),胃癌carcinoma of stomach,組織發(fā)生：1.胃腺頸部的干細(xì)胞2.腸上皮化生3.不典型增生,早期胃癌early gastric carcinoma,定義：癌組織僅限于粘膜層及粘膜下層者均屬早期胃癌浸潤(rùn)深度不管有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,病變,肉眼1.隆起型protruded type,Ⅰ型：顯著隆起，可呈息肉狀,病變

7、,肉眼2.表淺型superficial type,Ⅱ型：較平坦，隆起不顯著表淺隆起型 superficial elevated type,Ⅱa型表淺平坦型 superficial flat type,Ⅱb型表淺凹陷型superficial depressed type,Ⅱc型：癌性糜爛,病變,肉眼3.凹陷型excavated type,Ⅲ型：潰瘍周邊型,病變,鏡下管狀腺癌、乳頭狀腺癌,進(jìn)展期胃癌,定義：癌組織浸潤(rùn)到粘膜下層

8、以下者均屬進(jìn)展期胃癌,病變,肉眼1.息肉型或蕈傘型polypoid or fungating type,病變,肉眼2.潰瘍型ulcerative type,良、惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別,病變,肉眼3.浸潤(rùn)型infiltrating type革囊胃linitis plastica：癌組織彌漫浸潤(rùn)時(shí)致胃壁增厚、變硬，胃腔縮小，粘膜皺襞大部消失，狀似皮革制成的囊袋。,病變,鏡下1.腺癌2.髓樣癌3.硬癌4.粘液癌：印戒細(xì)胞、膠樣

9、癌,擴(kuò)散途徑,1.直接擴(kuò)散2.淋巴道轉(zhuǎn)移3.血道轉(zhuǎn)移4.種植性轉(zhuǎn)移：Krukenberg瘤,食管癌carcinoma of esophagus,食管癌,組織發(fā)生食管粘膜上皮或腺體，鱗狀上皮基底細(xì)胞開始→異型增生→原位癌→癌好發(fā)年齡：>40歲，尤60歲高發(fā)區(qū)：河南省林縣,食管癌,病因飲食因素：過(guò)熱過(guò)硬、亞硝胺、真菌環(huán)境因素：缺鉬遺傳因素,食管癌,好發(fā)部位：食管中段>下段>上段,早期癌,癌組織局限在粘膜

10、和粘膜下層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鋇餐：食管基本正常或管壁輕度局限性僵硬鏡下：原位癌、粘膜內(nèi)癌。 組織類型為鱗癌,中晚期癌,肉眼：髓質(zhì)型；蕈傘型；潰瘍型；縮窄型鏡下：鱗癌；腺癌；小細(xì)胞癌；腺棘皮癌,擴(kuò)散,1.直接浸潤(rùn)2.淋巴道轉(zhuǎn)移3.血道轉(zhuǎn)移,臨床病理聯(lián)系,早期：無(wú)癥狀或哽噎感中晚期：吞咽困難→惡病質(zhì) 浸潤(rùn)生長(zhǎng)→穿孔→并發(fā)癥,大腸癌carcinoma of large intestine,好發(fā)年齡：老年好發(fā)部位：直

11、腸>乙狀結(jié)腸>盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸,大腸癌carcinoma of large intestine,病因：環(huán)境因素：高營(yíng)養(yǎng)底纖維少消化殘?jiān)娘嬍尺z傳因素：APC基因的喪失或突變,病理變化,肉眼：1.隆起型: 隆起息肉型、盤狀型2.潰瘍型: 局限潰瘍型、浸潤(rùn)潰瘍型3.浸潤(rùn)型: 環(huán)狀型4.膠樣型,病理變化,組織類型： 1.乳頭狀腺癌 2.管狀腺癌 3.粘液腺癌 4.印戒細(xì)胞癌

12、5.未分化癌 6.腺鱗癌 7.鱗狀細(xì)胞癌,Dukes分期,A期：癌組織限于粘膜層，未穿至肌層，未累及淋巴結(jié)。B期：癌組織已至肌層，或擴(kuò)延到腸周組織，未累及淋巴結(jié)。C期：已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期：遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移。,擴(kuò)散蔓延,局部擴(kuò)散： 腫瘤浸潤(rùn)至漿膜后，可直接蔓延到鄰近器官：膀胱、前列腺、子宮、陰道、腹膜、腹后壁等。可引起直腸膀胱瘺、直腸陰道瘺,擴(kuò)散蔓延,淋巴道轉(zhuǎn)移： 病變附近淋巴結(jié)(結(jié)腸上、旁、下) →腸系膜淋巴結(jié)→

13、胸導(dǎo)管→鎖骨上淋巴結(jié),擴(kuò)散蔓延,血道轉(zhuǎn)移： 肝、肺、骨等處,擴(kuò)散蔓延,種植性轉(zhuǎn)移： 癌組織穿透漿膜后，可播散至腹腔形成種植性轉(zhuǎn)移 常見部位：膀胱直腸陷窩、直腸子宮陷窩,病理與臨床聯(lián)系,右側(cè)結(jié)腸癌：右下腹腫塊，易破潰、出血或繼發(fā)感染，有貧血、消瘦等左側(cè)結(jié)腸癌 ：易環(huán)形狹窄，引起腸梗阻，表現(xiàn)腹痛、腹脹、便秘等。大便次數(shù)增多、粘液血便等,病理與臨床聯(lián)系,檢測(cè)血清CEA（癌胚抗原）的意義： 患者血清中CEA水平增高，正常

14、人血清中也可有微量存在。故血清中檢出CEA不能作為確診結(jié)腸癌的依據(jù)，但測(cè)定CEA有助于觀察癌腫的消長(zhǎng)，如切除腫瘤后CEA↓，以后再度上升提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。,病毒性肝炎,由肝炎病毒引起的以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主要病變的傳染病病因：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV傳染途徑：經(jīng)口—甲型、戊型；經(jīng)血—乙型、丙型、丁型,基本病變,變質(zhì)肝細(xì)胞變性、壞死①胞漿疏松化和氣球樣變②嗜酸性變及嗜酸性壞死 嗜酸性小體③點(diǎn)狀

15、壞死④溶解壞死,基本病變,滲出炎細(xì)胞浸潤(rùn) 淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、少量漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞,基本病變,增生間質(zhì)反應(yīng)性增生及肝細(xì)胞再生①Kupffer細(xì)胞增生肥大②間質(zhì)細(xì)胞及纖維母細(xì)胞的增生③肝細(xì)胞再生,臨床病理類型,急性普通型肝炎黃疸型無(wú)黃疸型慢性普通型肝炎慢性持續(xù)性肝炎慢性活動(dòng)性肝炎重型肝炎急性亞急性,急性普通型肝炎,①病變：變性為主，壞死輕微肝細(xì)胞廣泛變性 水變性->肝竇變窄

16、 嗜酸性變嗜酸性壞死（嗜酸性小體）點(diǎn)狀壞死，壞死區(qū)及匯管區(qū)伴炎細(xì)胞浸潤(rùn),,急性普通型肝炎,②臨床病理聯(lián)系：肝臟體積增大，被膜緊張-->肝大、肝區(qū)疼痛肝細(xì)胞壞死，-->血SGPT ↑，黃疸,急性普通型肝炎,③結(jié)局：痊愈;慢性肝炎;重型肝炎,慢性普通型肝炎,慢遷肝 慢活肝 肉眼 肝體積大，表面光滑 肝體積大

17、，顆粒狀，質(zhì)較硬鏡下 變性壞死輕，界板完整 變性壞死嚴(yán)重，界板破壞- Kupffer細(xì)胞增生， *碎片狀壞死，*橋接壞死 慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯 肝細(xì)胞不規(guī)則再生 匯管區(qū)纖維增生少 纖維增生明顯形成纖維間隔結(jié)局 恢復(fù)，慢活肝 肝硬變,慢性普通型肝炎,輕度，中度，重度,慢性普通型肝炎,*碎片狀壞死：肝小葉界板破壞，界板肝細(xì)胞灶狀壞死、崩解*橋接

18、壞死：小葉中央靜脈與匯管區(qū)之間，或兩個(gè)中央靜脈之間出現(xiàn)相互聯(lián)接的肝細(xì)胞壞死帶,慢性普通型肝炎,毛玻璃樣肝細(xì)胞,急性重型肝炎,爆發(fā)型肝炎起病急，病程短，發(fā)展迅速，死亡率高,急性重型肝炎,鏡下：肝細(xì)胞大片彌漫性壞死，網(wǎng)狀支架塌陷，肝細(xì)胞再生不明顯小葉內(nèi)、匯管區(qū)大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)小葉周邊可有膽管增生,急性重型肝炎,肉眼：肝體積縮小，質(zhì)軟，包膜皺縮切面黃褐色或紅色，小葉結(jié)構(gòu)消失，——急性黃（紅）色肝萎縮,急性重型肝炎,轉(zhuǎn)歸：多數(shù)短期內(nèi)

19、死亡，少數(shù)發(fā)展為亞急性重型肝炎死因：肝性腦病消化道大出血,亞急性重型肝炎,鏡下：肝細(xì)胞大片壞死肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生網(wǎng)狀支架塌陷，膠原化，壞死區(qū)纖維組織增生小葉內(nèi)外炎細(xì)胞浸潤(rùn)小葉周邊細(xì)小膽管增生，有膽汁淤積,亞急性重型肝炎,肉眼：肝體積縮小，表面皺縮不平，病程長(zhǎng)或重者表面可形成大小不等結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬，切面壞死區(qū)呈土黃色，結(jié)節(jié)區(qū)呈黃綠色。,臨床病理聯(lián)系,1 肝腫大、肝區(qū)疼痛、壓痛2 血清轉(zhuǎn)氨酶升高3 黃疸4 消化道癥狀

20、 食欲不振，惡心，厭油膩等,臨床病理聯(lián)系,5 出血：見于重型肝炎6 肝性腦?。焊喂δ芩ソ摺闻K解毒能力↓→血氨升高→神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,發(fā)病機(jī)理,肝炎發(fā)生與人體免疫有關(guān)，特別是乙肝與人體對(duì)病毒的細(xì)胞毒性免疫反應(yīng)有密切關(guān)系,,乙肝病毒（Dane顆粒）→侵入機(jī)體→肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制繁殖→以“出芽”方式由肝細(xì)胞釋放入血→在肝細(xì)胞膜上留下部分病毒抗原成分→病毒入血→被T、B免疫活性細(xì)胞識(shí)別，發(fā)生免疫應(yīng)答 致敏T細(xì)胞— 細(xì)胞免疫

21、特異性抗體—體液免疫 殺傷肝炎病毒 攻擊表面附有病毒抗原的肝細(xì) 胞→肝細(xì)胞損傷,,,,,,,,肝硬變,定義 肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，纖維組織增生，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交替進(jìn)行，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成，以及血液循環(huán)途徑的改建，使肝臟變形、變硬，形成肝硬變。,肝硬變,分類病因：病

22、毒性肝炎，酒精性，膽汁性，寄生蟲性病變：小結(jié)節(jié)性，大結(jié)節(jié)性，混合性，不全分隔性綜合（病因、病變、臨床表現(xiàn)）：門脈性、壞死后性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性、色素性肝硬變,門脈性肝硬變,病因及發(fā)病機(jī)制1 病毒性肝炎：乙型慢活肝2 慢性酒精中毒：乙醇對(duì)肝細(xì)胞的直接毒性作用3 營(yíng)養(yǎng)缺乏：膽堿、蛋氨酸缺乏經(jīng)脂肪肝后發(fā)展為肝硬變4 毒物中毒：砷、四氯化碳、磷等,門脈性肝硬變,病理變化,肉眼：早期—體積正?；蚵栽龃蠛笃凇w積縮小，重量減

23、輕，質(zhì)地變硬表面：顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)大小一致（φ<0.5cm）。切面：圓形、橢圓形小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍纖維間隔較窄，寬窄較一致。,病理變化,鏡下1 正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成 *假小葉—增生纖維組織將原來(lái)的肝小葉分割、包饒成大小不一，圓或脫橢圓形肝細(xì)胞團(tuán)。2 假小葉內(nèi)肝細(xì)胞排列紊亂，有不同程度的脂肪變性、壞死,病理變化,鏡下3 中央靜脈缺如、偏位或出現(xiàn)兩個(gè)以上中央靜脈，假小葉內(nèi)有時(shí)可見匯管區(qū)4 纖維間隔窄，

24、內(nèi)有炎細(xì)胞浸潤(rùn)及小膽管增生,結(jié)局,早期、中期：相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)晚期：肝功能衰竭—肝性腦病食管下段靜脈叢曲張破裂—消化道大出血原發(fā)性肝癌,臨床與病理聯(lián)系,1.門脈高壓癥 正常肝血液循環(huán)： 肝A→小葉間A → 肝竇→ 中央V→小葉門V→小葉間V 下V →肝V,,形成原因小葉下V和肝內(nèi)門靜脈分支受壓（竇后阻塞）肝A與門靜脈之間異常吻合支竇周纖維化使肝竇閉塞，中央A玻璃樣

25、變肝內(nèi)血管網(wǎng)減少→門靜脈血回流受阻→門靜脈壓力升高,門靜脈高壓?所屬器官靜脈回流受阻,脾腫大胃腸淤血、水腫腹水—晚期肝硬變的重要表現(xiàn)之一側(cè)枝循環(huán)形成,門靜脈高壓?所屬器官靜脈回流受阻,腹水形成機(jī)制門脈高壓?腸及腸系膜淤血水腫?cap內(nèi)壓力?， 血管壁通透性 ? ? 水分、血漿蛋白漏出肝細(xì)胞受損? 合成白蛋白?+消化不良? 低蛋白血癥? 血漿膠體滲透壓?肝滅活作用? ?醛固酮，抗利尿激素破壞? ?水鈉潴留 肝竇內(nèi)壓力? ?

26、液體自竇壁內(nèi)漏出 部分自肝被膜漏入腹腔,門靜脈高壓?所屬器官靜脈回流受阻,側(cè)枝循環(huán)形成食道下段靜脈叢曲張→破裂→消化道大出血→肝硬變常見死因之一臍周靜脈叢曲張→海蛇頭現(xiàn)象直腸靜脈叢曲張→痔拴形成→破裂,發(fā)生便血,臨床病理聯(lián)系,2.肝功能不全——肝實(shí)質(zhì)反復(fù)破壞的結(jié)果)對(duì)雌激素的滅活作用減弱)出血傾向)白蛋白合成減少→低蛋白血癥, 白/球比例倒置)黃膽：肝細(xì)胞變性壞死及其毛細(xì)膽管膽栓形成所致)肝性腦?。撼Ｒ娝酪?壞死后性肝硬

27、變,病因及其發(fā)病機(jī)制1 肝炎病毒感染：由亞急性重型肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎發(fā)展而來(lái)2 藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒,病理變化,肉眼：體積縮小（左葉明顯）重量減輕，質(zhì)地變硬表面:結(jié)節(jié)較大，φ＝0.5-1cm，且大小不一纖維間隔較寬，且寬窄不一,病理變化,鏡下:假小葉形成假小葉大小相差懸殊，大的假小葉內(nèi)可見到完整的肝小葉纖維間隔較寬，寬窄不一，其中炎細(xì)胞浸潤(rùn)、小膽管增生比門脈性明顯,臨床聯(lián)系,病程短，肝功能障礙明顯，癌變率高門脈性者，門脈

28、高壓現(xiàn)象明顯,原發(fā)性肝癌,病因,1 肝硬變：肝細(xì)胞反復(fù)損傷、再生，經(jīng)異型性增生→癌變肝癌合并肝硬變的類型:壞死性>門脈性2 病毒性肝炎：肝癌病例HBsAg陽(yáng)性率高肝炎病毒→肝炎→肝硬變→肝癌,病因,3 化學(xué)致癌物：黃曲霉素,亞硝胺類4 寄生蟲感染：華支睪吸蟲感染和在膽管內(nèi)寄居刺激膽管上皮增生→膽管上皮癌,病理變化,1 早期肝癌定義瘤體直徑在3cm以下，不超過(guò)2個(gè)瘤結(jié)節(jié)的原發(fā)性肝癌大體球形或分葉狀，灰白色質(zhì)較

29、軟，與周圍組織分界清楚，切面均勻一致，無(wú)壞死出血,病理變化,2 晚期肝癌肝體積明顯增大，癌組織可局限于肝的一葉，也可彌漫于全肝，并大多合并肝硬變,病理變化,2 晚期肝癌大體1）巨塊型：較少合并肝硬變2）多結(jié)節(jié)型：最常見。多合并明顯的肝硬變。3）彌漫型：少見，常發(fā)生在肝硬變基礎(chǔ)上。,病理變化,2 晚期肝癌鏡下1）肝細(xì)胞癌：2）膽管上皮癌：3）混合細(xì)胞性肝癌：具有肝細(xì)胞癌和膽管上皮癌兩種結(jié)構(gòu),擴(kuò)散,肝內(nèi)蔓延肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：沿肝