fmea與rca課件

1、FMEA與RCA,,根源分析和失效模式分析方法介紹,Tammy Lundstrom，醫(yī)學(xué)博士，法學(xué)博士高級副總裁，首席質(zhì)量與安全檢查官員 底特律醫(yī)學(xué)中心 韋恩州立大學(xué) Disclosure: Northing to Disclose,,患者

2、 在醫(yī)院安全嗎？,重大醫(yī)院感染事件回顧,部分來源于上海國際醫(yī)院感染控制論壇,新生兒院內(nèi)感染柯薩奇病毒B,14例發(fā)病，10例死亡，死亡率71.4%,,,婦兒醫(yī)院手術(shù)切口分支桿菌感染爆發(fā),表現(xiàn)：1998年4月1日-5月31日共手術(shù)292例，4月22日-7月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為20-30天。切口部位開始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋

3、巴結(jié)炎傾向調(diào)查：20份切口分泌物標本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細菌學(xué)檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡菌、1小時不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為0.137%。結(jié)論：戊二醛濃度錯配導(dǎo)致手術(shù)器械分支桿菌污染，從而引起切口感染,衛(wèi)生部關(guān)于吉林省德惠市人民醫(yī)院經(jīng)輸血傳播艾滋病事件的通報（2006.1.23）,2005年9月28日，吉林省衛(wèi)生廳接待了德惠市1名艾滋病患者，該患者稱是在德惠市人民醫(yī)院經(jīng)輸血感染的

4、。隨后，省廳立即進行了追蹤調(diào)查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，給該患者提供手術(shù)輸血的3名供血者中，有1名有償獻血者于2005年10月20日經(jīng)省疾控中心艾滋病篩查實驗室確認為艾滋病病毒感染者。該供血者曾于2003年1月-2004年7月期間在德惠市人民醫(yī)院中心血庫有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，25人中：6人于調(diào)查前死亡：18人被確認為艾滋病病毒感染者（現(xiàn)已有2人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者）；1人艾滋病病毒抗體陰性。該供血者的2名性伴及其中

5、1名性伴的丈夫也被確認為艾滋病病毒感染者。,宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)情況，其中9人的單眼眼球被摘除。12日上午，10名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等感染現(xiàn)象，全部患者被急送上海一家醫(yī)院治療。至17日，9名患者相繼實施單眼眼球摘除手術(shù)。,,,,2009年 —山西省兩所醫(yī)院20名患者血液透析感染丙肝； —薊縣婦幼保健院6名新生兒感染發(fā)生敗血癥

6、，5名死亡。,病人安全醫(yī)院文化,資料來源于臺灣,,建立醫(yī)院全面病人安全管理系統(tǒng),病人安全組織架構(gòu),院長,風險管理部門,,,醫(yī)療風險定義,目前，國內(nèi)外對醫(yī)療風險沒有統(tǒng)一界定。一種觀點認為：醫(yī)療風險是指存在于整個醫(yī)療服務(wù)過程中的，可能會導(dǎo)致?lián)p壞或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事件。對醫(yī)療風險的界定采用美國杜克大學(xué)對醫(yī)療風險的定義，即：“遭受損失的可能性”。這種損失既可以是對患者的傷害，也可以是醫(yī)院為此遭受索賠的代價；甚至使醫(yī)院

7、丟失市場份額。因此，我們可以把醫(yī)療風險理解為存在于整個診療過程中的可能會導(dǎo)致?lián)p失和傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件。如：醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療意外、并發(fā)癥以及由上述因素導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛、訴訟等。,高風險流程的特性,高復(fù)雜性（步驟多）的作業(yè)高差異性的輸入來源為標準化德作業(yè)緊密相依的作業(yè)作業(yè)時間間隔太緊或太松高度依賴人員的判斷或決定,醫(yī)療行為中的高風險流程,用藥病人處于危險的操作流程（放射治療，CT掃描，磁振造影）

8、輸血與輸成分血抑制作用的藥物對高危人群進行照顧或提供服務(wù)與復(fù)蘇相關(guān)流行事件等,風險管理定義,《聯(lián)邦政府的風險評定管理》風險管理（Risk management,RM）被定義為“對經(jīng)濟損失的風險予以發(fā)現(xiàn)、評價，并尋求其對策的管理科學(xué)”。醫(yī)療風險管理指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風險的危害和經(jīng)濟損失。它是通過對醫(yī)療風險的分析，尋求醫(yī)療風險防范措施，盡可能地減少醫(yī)療風險的發(fā)生,美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會,標準 RI.2.90

9、 病人及家屬應(yīng)在適當?shù)臅r候被告知治療和護理的結(jié)果，包括非預(yù)期性的結(jié)果。 RI.2.90參考文獻 最低限度，病人及家屬在適當?shù)臅r候，應(yīng)被告知一下內(nèi)容：與聯(lián)合委員會回溯的警訊事件相關(guān)的，非預(yù)期性的治療和護理結(jié)果。,警訊事件,警訊事件是指導(dǎo)致非預(yù)期性死亡或者非自然病程中永久性身體功能喪失的個案。永久性身體功能喪失： 經(jīng)過持續(xù)治療后，感覺、運動等身體功能喪失或智力不全。,ＲＣＡ（根源分析）根本原因分析,結(jié)構(gòu)化的系統(tǒng)性

10、問題目的：去發(fā)現(xiàn)事件發(fā)生的根本原因過度單純化事物：單一原因?。幌盗惺录卸喾N相關(guān)因素通過事件識別評估流程中的不足并加以修正。,醫(yī)院感染作為警訊事件的調(diào)查,問題　醫(yī)院在評估醫(yī)院感染作為警訊事件時，面臨多種混淆的因素。因為我們公共機構(gòu)的高危人群存在，當把死亡和身體功能喪失歸咎于醫(yī)院感染時，必須將這些混淆因素考慮在內(nèi)。,根源分析,通過詢問“為什么”來探究事件發(fā)生的根本原因流程中究竟哪個環(huán)節(jié)出了問題？大多數(shù)事件都是流程問題所導(dǎo)致

11、　－－眾多環(huán)節(jié)中的眾多因素導(dǎo)致了事件的發(fā)生而不是某個單一因素,,,,,執(zhí)行根源分析,事件發(fā)生后應(yīng)盡可能早的開始根源分析團隊成員包括：事件相關(guān)人員、流程專家、團隊領(lǐng)導(dǎo)、團隊服務(wù)商、可能受事件影響的其它部門人員以及風險管理人員。,事件序列,第１步：畫出具體事件中真實發(fā)生的流程 事件序列 —時間流程發(fā)生了什么？,·,,,,,,,,,,事件序列和相關(guān)因素,分析層次 · 發(fā)生了什么？

12、 · 非預(yù)期事件可能性 · 事件的細節(jié)是怎樣的？問題 ·事件的發(fā)生時間？ · 影響了哪些方面或服務(wù)？ · 醫(yī)生向病人或家屬透露了相關(guān)

13、 信息嗎？,,,,院內(nèi)感染根源分析，必須涉及：,身體評估流程護理計劃流程工作人員的水平定向和培訓(xùn)能力/信任,院內(nèi)感染根源分析，必須涉及：,工作人員的監(jiān)督交流信息的有效性足夠的技術(shù)支持設(shè)備維護/管理 Procedural Complication:www.jcaho.org,院內(nèi)感染根源分析，可能涉及：,行為評估病人鑒別流程病人觀察程序與病人/家屬的交流安全性藥物/儲存/通路的控

14、制,措施和結(jié)果評價,結(jié)果評價是用來評估所采取的措施是否真正地防制或減少了額外的不良事件或險情的發(fā)生結(jié)果評價應(yīng)當與時俱進 必須是專業(yè)的、可以計量的 應(yīng)適用標準、目標和時間表,,,中心靜脈導(dǎo)管感染,病人 環(huán)境 年齡 皮膚準備

15、 免疫狀況 可用設(shè)備 藥物

16、 無菌技術(shù) 能力 敷料更換

17、 教育 導(dǎo)管類型 工作人員水平 工作人員 材料,,

18、,,,,,,,,,,,,,,,,并非警訊事件,如果入院時患者有一下情況將很有 可能在住院過程中死亡 有多種并存疾病的老年人 免疫缺陷,,,底特律醫(yī)學(xué)中心的方法,感染被確認后回溯其相關(guān)因素流程上的缺陷=根源分析回溯所有致死原因 -試圖確定是院內(nèi)感染導(dǎo)致死亡，還是死亡時伴有院內(nèi)感染 -圖表回顧 -請主治醫(yī)師參與 -

19、當流程失敗或由院內(nèi)感染導(dǎo)致死亡時進行根源分析,,讓我們認識 FMEA,FMEA(Failure Mode and Effects Analysis),是一種預(yù)應(yīng)式風險管理方法。是一種流程的管理方法FMEA可以描述為一組系統(tǒng)化的活動，其目的是： a. 認可并評價產(chǎn)品/過程中的潛在失效以及該失敗后果； b.確定能夠消除或減少潛在失效發(fā)生機會的措施； c.將全部過程形成

20、文件。 FMEA是對確定設(shè)計或過程必須做哪些事情才能使顧客滿 意這一過程的補充。,FMEA過程順序,,,,,會是什么問題？-無功能-部分功能/功能過強/功能降級-功能間歇-非預(yù)期功能,,,,功能、特性或要求是什么,,后果是什么？,有多糟糕？,起因是什么？,發(fā)生的頻率如何？,怎樣得到預(yù)防和探測？,該方法在探測時有多好？,能做些什么？-設(shè)計更改-過程更改-特殊控制-標準、程序或指南的更改,,,,,,,,,,,,

21、,,,,失效模式與效應(yīng)分析(FMEA),FMEA可說是一種預(yù)防性可靠度分析法，為確認、分析和記錄系統(tǒng)內(nèi)可能存在的失效模式，主要在探討系統(tǒng)內(nèi)潛在失效原因及發(fā)生時對系統(tǒng)、次系統(tǒng)所造成的影響，并針對系統(tǒng)潛在問題提出適當?shù)念A(yù)防措施或改進方案。FMEA技術(shù)起源于西元1950年代，首先由格魯曼（Grumman)飛機公司將FMEA的觀念運用在飛機主操控系統(tǒng)的失效分析。廣泛的運用在太空、航空、國防、汽車、機械、電子、造船、醫(yī)療服務(wù)等產(chǎn)業(yè)。,FMEA

22、的發(fā)展,1950年，由Grumman飛機公司首先將FMEA的觀念運用在飛機主操控的失效分析 。1963年美國航太總署（NASA）成功地將FMEA應(yīng)用于太空研究計劃。70年代美國軍方也開始使用FMEA技術(shù)。1993年出版“潛在失效模式與效應(yīng)分析參考手冊），將FMEA的表格建構(gòu)方式、分析方式及風險評估方法等作業(yè)給予同意，自此成為目前制造業(yè)中最具有效力、管理執(zhí)行過程可靠度與風險評價的工具之一。2002年JCAHO正式將FMEA介紹給醫(yī)

23、療照護產(chǎn)業(yè)，公開支持與推行FMEA手法以改善及降低醫(yī)療風險的發(fā)生。,失效模式分析 JCAHO的要求,失效模式分析是一種積極的危險因素分析方法，它要求在這些錯誤影響到客戶之前來避免它的發(fā)生確定和區(qū)分高危行為每年至少選出一種高危行為確定潛在的“失效模式”及其影響重新設(shè)計流程以這種失效模式的危險將至最低測試、實施并評價重新設(shè)計的流程,FMEA的目的,Prevent the problems before they occurred

24、（防患于未然）Focus on protections that can prevent the failure from reaching the patients(設(shè)計屏障）Mitigate the effects if the failure reaches on patients(降低損害),FMEA的主要目標是要發(fā)掘,分析現(xiàn)有系統(tǒng)（流程）或?qū)⒔⒅到y(tǒng)（流程）------哪里會出錯------一旦出錯會有多糟糕---

25、---哪里需要修正以避免事故發(fā)生,RCA與FMEA的比較,RCA（根本原因分析） FMEA 皆為非統(tǒng)計性方法 主要目的皆是為了減少病人傷害 皆包括找出造成危害的情況

26、 事后反應(yīng)型 前瞻性 焦點放在發(fā)生的事件 焦點放在整個流程 易有事后分析偏差 較無偏差 害怕、排拒 開放性

27、 問“為什么” 問“若這樣做，會怎樣”,,,,,,,,,,,,,,,,風險或危害分析,是一個對危害咨訊聚集與評價的過程，從過程中找出關(guān)鍵危害并建立有效管理機制通常針對發(fā)生后的后果（嚴重度）、發(fā)生機會（發(fā)生度）、目前控制措施（可偵測度）進行分析,失效模式分析方法,定義范圍建立時間表闡明原理建立團隊確認領(lǐng)導(dǎo)的支持識別

28、所需信息闡明溝通方案,,,失效模式分析分步講解,第1步：構(gòu)建流程圖 這種流程圖的順序正好與根源分析中時間表的順序相反 。 · 確信你的流程圖如實地反映了貴院發(fā)生的情況 如果流程很復(fù)雜，則給出我們需要重點關(guān)注的那部分。 ·需要被管理的流程范圍 ·清楚地說明流程的起點和終點 確認每個流程下面所包含的次級步驟,失效模式分析分步講解,第2步：確認失效模式

29、 確認潛在的失效或錯誤 ·什么是可能發(fā)生的，什么可能變得更糟 確定失效或錯誤的可能原因 ·失效為什么會發(fā)生 描述失效或錯誤對系統(tǒng)造成的影響 ·如果失效發(fā)生會造成什么結(jié)果,失效模式分析分步講解,第3步：通過危險積分來區(qū)分失效模式的順序 對失效模式的嚴重性計分 對失效模式的可能性計分

30、 計算危險積分,嚴重度,發(fā)生率,偵測度,危險優(yōu)先數(shù)（風險順序度數(shù)）RPN,RPN=(S) ×(0) ×(D)S=Severity嚴重度O=Likelihood of Occurrence 頻度（發(fā)生率）D=Likelihood of Detection 探測度（易偵測度）RPN應(yīng)依次排列進行改善改善后應(yīng)重新評估RPN,,,,,危險積分=嚴重性積分×可能性積分不同程度的失效魔獸所對應(yīng)的行動

31、 ?危險性積分≥8的失效模式應(yīng)通報 ?危險性積分＜8的失效模式應(yīng)被討論,失效模式分析危險積分,失效模式分析分步講解,第4步：措施和流程的重新設(shè)計 ?描述如何消除或減少潛在的失效及錯誤 ?重新修訂流程 ?探討執(zhí)行計劃和執(zhí)行時間表,失效模式分析,?持續(xù)改善 制定標準去驗證流程修訂的有效性,中心靜脈導(dǎo)管穿刺,,失效模式之行動優(yōu)先次序,RPN越高，越需立即行動當嚴重度指標為9-10，

32、不論RPN值多少，都必須立即采取行動當改善行動實施后，須重新計算新的RPN持續(xù)改善行動直至所有失效模式的RPN都可接受為止,實際案例分析,,外科手術(shù)部位感染的目標性監(jiān)測,選擇SSI監(jiān)測是因為： ?費用高 ?延長住院天數(shù) ?最為昂貴 ?可以通過SSWIR預(yù)防,監(jiān)測范圍,在下列科室開展的部分外科手術(shù) ?普外科 ?腫瘤外科 ?骨科 ?婦科從患者術(shù)后1天開始追蹤至手術(shù)30天后同時調(diào)查抗菌藥

33、物使用情況,監(jiān)測的手術(shù)種類,（1）開腹膽囊切除術(shù)、膽囊切除+膽總管探查術(shù)（2）開腹結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)（3）單純?nèi)榉壳谐g(shù)、乳房切除+重建術(shù)（4）開腹子宮切除術(shù)、子宮切除+附件切除術(shù)（5）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（6）剖宮產(chǎn),下列情況需懷疑切口感染,（1）發(fā)熱T＞38℃（2）傷口外觀改變，變紅，有分泌物（3）傷口敷料變化，有濃液，膿血滲出（4）需用抗生素控制（5）需要提前拆線引流（6）傷口分泌物流出（7）臨床已診斷切口

34、感染,監(jiān)測方法,感控人員每天到目標性監(jiān)測科室收集登記數(shù)據(jù)，并密切觀察與感染有關(guān)的危險因素監(jiān)測方法： 1. 直接方法：觀察可疑感染的手術(shù)部位 2. 間接方法：詢問主管醫(yī)生，查看微生物報告和病程記錄、護理記錄；,病房醫(yī)生護士應(yīng)該,做好手術(shù)切口相關(guān)記錄記錄分泌物和引流物的特性和數(shù)量當發(fā)生感染或可疑感染時及時送檢（涂片+培養(yǎng)）及時通知感控人員采取相應(yīng)措施,感控人員,

35、常規(guī)記錄日常術(shù)后病例通過指征、實驗室報告等確定感染病人術(shù)后30天與其聯(lián)系，來發(fā)現(xiàn)出院后的感染數(shù)據(jù)輸入計算機，分析比較監(jiān)測趨勢以發(fā)現(xiàn)常見和特殊原因來不斷改進質(zhì)量監(jiān)測預(yù)防性抗生素的使用，來確定合理的種類、給藥和持續(xù)時間每3個月得出各手術(shù)部位感染率并通知醫(yī)生,標本采樣方法（1）,如果懷疑切口感染 ?不要急于開放病灶，先消毒膿腫表面皮膚（消毒面積以穿刺點中心直徑>5cm） ?用無菌注射器將膿腫內(nèi)容物吸出，立即進行涂

36、片，然后用橡皮膠塞封閉注射器連同涂片立即（厭氧培養(yǎng)要求10分鐘內(nèi)）送檢。 ?如果膿液較多也可以注入培養(yǎng)瓶送檢（可厭氧/需氧都做，首選厭氧培養(yǎng)）。,標本采樣方法（2）,如切口已經(jīng)開放 ?消毒皮膚（切口邊緣15cm范圍），盡量去除創(chuàng)面正常菌群，分別用拭子采集病灶底部或邊緣的標本，進行涂片和置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 ?開放病灶不做厭氧培養(yǎng)。標本應(yīng)在1小時內(nèi)送往實驗室，厭氧培養(yǎng)要在10分鐘內(nèi)送檢，送檢前宜電話聯(lián)系微生物室。

37、若切口中膿液或分泌物較少，可用拭子沾取無菌生理鹽水或蒸餾水后取樣，然后涂片。,,目標性檢測反饋,,,,,SSI（外科手術(shù)部位感染）,乳房切除：1.12% 全髖置換：0%子宮切除：1.61%美國CDC資料標桿比較手術(shù)名稱 危險指數(shù) 醫(yī)院數(shù) 平均數(shù) 百分數(shù)

38、10% 25% 50% 75% 90% 乳房切除 0 59 1.7 4 0 0 0.69* 1.61 3.04 1 53 2.20 0 0.75 2.07 3.8 6.38 子宮

39、切除 0 107 1.36 0 0 0.91* 2.18 3.44 1 100 2.32 0 0.7 1.96 3.33 4.65,FMEA,在手術(shù)部位感染風險管理中的應(yīng)用,研究的步驟,步驟1：選擇主題步驟2：組成團

40、隊步驟3：繪制流程圖步驟4：危害分析步驟5：擬定行動,步驟一：制定主題,主題：手術(shù)部位感染發(fā)生的流程環(huán)節(jié)目標：手術(shù)部位感染率低于美國感染率50百分位數(shù)、住院時間減少、醫(yī)療費用降低。,步驟二：組成團隊,FMEA項目團隊由導(dǎo)師、醫(yī)院感染管理科專職人員、外科醫(yī)生、護士長、護理骨干及3M公司職員等共10人組成。項目組成員共同討論流程、實施計劃等。使用頭腦風暴法分析流程，進行失效模式與效應(yīng)分析,步驟三：畫出流程,,,,,確定過程，識別

41、關(guān)鍵步驟,項目組成員根據(jù)工作經(jīng)驗，利用“頭腦風暴法”，將3個流程步驟及25個流程輸入，用手術(shù)部位感染因果關(guān)系計算感染原因與所致結(jié)果的相關(guān)性及嚴重度。計算方法：流程輸入b與重要性級別c之間的相關(guān)性：很相關(guān)9分，較相關(guān)3分，一般相關(guān)1分，總分=b1×c1+b2×c2+b3×c3表1 手術(shù)部位感染的因果關(guān)系.doc？？？,步驟4 危害分析,列出每一個次流程或步驟的所有可能的失效模式?jīng)Q定每一個失效模式的嚴重

42、度和發(fā)生可能性，并計算其危害指數(shù)運用決策樹決定是否采取行動列出決定采取行動的失效模式的可能原因,確定失效模式和效應(yīng)分析,根據(jù)手術(shù)部位感染因果關(guān)系計算的總分排序，將分值較高（>120分）的前11項總結(jié)成8項輸入“手術(shù)部位感染失效模式分析表”。FMEA中影響嚴重度（S）、失效模式出現(xiàn)頻率（O）、探測失效模式水平（D）的等級為1~10分，等級分的賦值由項目組成員充分討論而定。事先風險數(shù)（RPN）=S×O×D.

43、見表2、3、4、5？？？？,評估結(jié)果,然后把RPN高位的項目列為引起手術(shù)部位感染的主要原因即：（1）器械的準備；（2）醫(yī)護人員的無菌技術(shù)；（3）術(shù)前病人準備；（4）術(shù)中手術(shù)室環(huán)境；（5）術(shù)中病人皮膚的消毒；（6）術(shù)后感染目標性監(jiān)測；（7）患者基礎(chǔ)情況的評估；（8）醫(yī)護人員的宣教。,步驟五：擬定行動,識別潛在原因，列出改善方案。見表6？？？改進前后RPN的改變。見表7？？？,改進措施一,1.器械的準備：手術(shù)器械徹底的清

44、洗；按照規(guī)范要求對于滅菌設(shè)備進行監(jiān)測；按照規(guī)范要求放置包內(nèi)及包外的監(jiān)測及留證的指示；制定規(guī)范責任到人并且有監(jiān)督的流程；2.醫(yī)護人員無菌操作：定期培訓(xùn)相關(guān)的知識與進展；定期考核；科室有相關(guān)的責任人確保執(zhí)行；3.術(shù)術(shù)前病人準備：充分的病人與醫(yī)務(wù)人員宣教；術(shù)前抗菌沐浴；使用把有損傷皮膚的備皮方式：按術(shù)前抗生素應(yīng)用的指征來合理用藥；4.術(shù)中手術(shù)環(huán)境：加強硬件設(shè)施投入，使之符合國家的要求；嚴格按照規(guī)范控制手術(shù)室內(nèi)人員的數(shù)量;嚴格執(zhí)行設(shè)備的維

45、護要求；加強環(huán)境監(jiān)測，特別是具有流行病學(xué)意義的監(jiān)測；,改進措施二,5.術(shù)中病人的皮膚消毒：合理的皮膚消毒劑的選擇；正確的無菌操作執(zhí)行；6.患者基礎(chǔ)情況的評估：三基培訓(xùn)、業(yè)務(wù)知識與責任心；7.手術(shù)后感染目標性監(jiān)測：醫(yī)院有相關(guān)的職能科室進行管理；有針對不同手術(shù)部位\類型\科室的數(shù)據(jù)分析及原始數(shù)據(jù)；針對數(shù)據(jù)進行的持續(xù)質(zhì)量改進或是反饋到相關(guān)的責任人進行改進；8.醫(yī)護人員的宣教:定期的培訓(xùn)及考核；醫(yī)院及科室制定規(guī)章制度并且定期檢查落實；醫(yī)護

46、人員的宣教工作在病程記錄上記錄體現(xiàn)。,結(jié)論,我們在理論分析的基礎(chǔ)上，嘗試將FMEA技術(shù)初步應(yīng)用于醫(yī)療風險管理中，并通過在手術(shù)部位感染風險管理的實際應(yīng)用與分析，針對醫(yī)療風險管理的特點對工程管理FMEA做相應(yīng)調(diào)整后，可稱為有效提高醫(yī)療風險管理成功率的一種風險預(yù)防技術(shù)。通過在結(jié)腸手術(shù)患者中采取的相應(yīng)控制策略，證明了在醫(yī)療風險管理中應(yīng)用FMEA技術(shù)，確實在風險的評價和風險事前預(yù)防上取得良好的效果。通過本研究，證實FMEA可以用于醫(yī)院感染風險

47、管理，對于降低感染發(fā)生率、住院時間、醫(yī)療費用有積極的作用。,目標性監(jiān)測的體會,以數(shù)據(jù)說話以身邊的事例進行教育干預(yù)措施的效果體現(xiàn)以點影響面讓領(lǐng)導(dǎo)看見你的工作：深入、有效,改善行動優(yōu)先性考量,成功機會與影響效果持續(xù)性穩(wěn)定性風險組織支援度執(zhí)行障礙費用/時間可測量性,結(jié)束語,預(yù)防式風險管理的概念應(yīng)引入醫(yī)療業(yè)，可運用于醫(yī)院感染控制使用FMEA風險管理可以促進病人安全，預(yù)防比控制更重要希望拋磚引玉的內(nèi)容能給你今后的醫(yī)院感染