rca工具的應(yīng)用-醫(yī)學(xué)課件

1、RCA 工具的應(yīng)用,恒州醫(yī)院護(hù)理部楊敬敏,RCA基本原理與概念,安全文化錯(cuò)誤理論與人為因素瑞士奶酪理論冰山理論,安全文化,七步法,,,,,,,,,第一步：建立公平、公正的文化必須消除兩大關(guān)鍵誤區(qū) —完美誤區(qū) —處罰誤區(qū),,第二步：領(lǐng)導(dǎo)并支持你的團(tuán)隊(duì)提供支持創(chuàng)造環(huán)境：尊重、誠(chéng)實(shí)、開(kāi)放,,第三步：綜合風(fēng)險(xiǎn)管理概率危險(xiǎn)評(píng)估（RPN)失效模式及效應(yīng)分析（FMEA),,第四步：促進(jìn)報(bào)告報(bào)告的好處：—更

2、有效的資源定向—增強(qiáng)反應(yīng)性不愿報(bào)告的原因：—失敗的感覺(jué)—害怕被指責(zé)—害怕增加醫(yī)療法律的風(fēng)險(xiǎn),,第五步：促進(jìn)患者與公眾參與在安全性服務(wù)發(fā)展中促進(jìn)患者與公眾的參與；在患者醫(yī)療護(hù)理及治療中促進(jìn)患者的參與；當(dāng)不良事件發(fā)生時(shí)，促進(jìn)患者與專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的開(kāi)放性、雙向性交流。,,第六步：學(xué)習(xí)與共享安全課程不要責(zé)備通過(guò)學(xué)習(xí)，使未來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)最小,,第七步：執(zhí)行解決方案預(yù)防危害安全控制氯化鉀事件—根本原因被認(rèn)為是病房?jī)?nèi)高濃度氯化鉀的可

3、獲取水平—高濃度的氯化鉀從開(kāi)放的病房區(qū)域移去，或上鎖。,錯(cuò)誤理論與人為因素,犯錯(cuò)誤可能是人類(lèi)的本性之一，但發(fā)現(xiàn)并糾正這些錯(cuò)誤，以及面對(duì)將來(lái)的挑戰(zhàn)也都是人類(lèi)的本性。,錯(cuò)誤理論與人為因素,,技術(shù),規(guī)則,知識(shí),個(gè)人工作行為模式的三個(gè)層次,,,技術(shù)基礎(chǔ)行為,知識(shí)基礎(chǔ)行為,規(guī)則基礎(chǔ)行為,人為因素錯(cuò)誤發(fā)生的機(jī)制,技術(shù)導(dǎo)向：控制環(huán)節(jié)上被旁物分心。規(guī)則導(dǎo)向：使用錯(cuò)誤的規(guī)則或錯(cuò)誤的成見(jiàn)。知識(shí)導(dǎo)向：能力缺陷導(dǎo)致。,人為失誤的改善方式,,技術(shù)行為避

4、免疲勞，盡量減少依賴(lài)記憶注意力的操作。,規(guī)則行為使用標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，列清單表,知識(shí)行為強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)配合，注意人力協(xié)調(diào),瑞士奶酪（芝士）理論,危險(xiǎn),損失/傷害,冰山理論,為何需要進(jìn)行根本原因分析,RCA,系統(tǒng)觀的異常事件處理原則,? 錯(cuò)誤80% 來(lái)自系統(tǒng)? 不良的系統(tǒng)設(shè)計(jì)造成人為錯(cuò)誤? 檢討改善的重心不在個(gè)人而在系統(tǒng)? 改變系統(tǒng)才可能促進(jìn)安全,RCA的基本概念,RCA是一種結(jié)構(gòu)性方法，著眼于發(fā)現(xiàn)某個(gè)問(wèn)題的真正原因，并執(zhí)行必要的

5、行動(dòng)方案予以排除。使用系統(tǒng)性調(diào)查方法找出潛在的特殊原因并試著了解事件發(fā)生最基本的因素或環(huán)境背景。,RCA 的目的,發(fā)生了什么？為什么會(huì)發(fā)生？如何預(yù)防？,RCA的意義,找出預(yù)防措施的工具提出解決方案分析著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程，而非個(gè)人避免類(lèi)似的事件再次發(fā)生營(yíng)造安全文化,RCA步驟,,第一階段：準(zhǔn)備,第二階段：資料收集,第三階段：資料分析,第四階段：發(fā)展行動(dòng)計(jì)劃,,,,第一階段：準(zhǔn)備,評(píng)估 哪些事件需要RCA成立R

6、CA小組,,哪些事件需要RCA ？? Sentinel event ： 警 訊 事件(非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失)? Adverse event ： 不良事件(醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害)? Near miss ： 跡近 錯(cuò) 失(因即時(shí)的介入而使傷害未真正發(fā)生),第二階段：資料收集,,收集資料,RCA地圖工具應(yīng)用,問(wèn)題確認(rèn),,,,RCA地圖工具,如何讓事實(shí)重現(xiàn)？（訪(fǎng)談）1.敘事時(shí)間表 按時(shí)間順序簡(jiǎn)單

7、敘述事件經(jīng)過(guò)。2.時(shí)間序列表呈現(xiàn)時(shí)間順序，呈現(xiàn)其他信息，以及正確與錯(cuò)誤方法的比較。3.時(shí)間人員列表（人事表格法） 追尋所有涉及人員在事件發(fā)生前后的活動(dòng)情況。有助于澄清該事件的關(guān)鍵點(diǎn)及關(guān)鍵人。4.時(shí)間表,第三階段：資料分析,問(wèn)題的優(yōu)先順序 工具（無(wú)記名團(tuán)體法）尋找直接原因 工具（CFF)（NPSA Framework)尋找根本原因 工具（頭腦風(fēng)暴、魚(yú)骨圖、原因樹(shù)、屏障分析）確認(rèn)根本原因,魚(yú)骨圖分析法的步驟,

8、原因樹(shù),Why？ Why？ Why？ Why？,Why？,原因樹(shù)案例,案例某三歲男孩接受檢查，因躁動(dòng)給予水合氯醛灌腸。住院醫(yī)生查藥典標(biāo)準(zhǔn)劑量25mg/Kg，因藥物外包裝是10%，認(rèn)為mg/ml，開(kāi)醫(yī)囑14ml，病人發(fā)紺、嗜睡。 藥物過(guò)量導(dǎo)致呼吸抑制 ↓why

9、 醫(yī)囑劑量過(guò)大 ↓why 對(duì)藥物不熟悉，誤認(rèn)為mg/ml ↓why 藥物外包裝未明確顯示含量（根本原因）,,如何確認(rèn)根本原因??,近端原因與根本原因之差異,近端原因（直接原因） 指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因根本原因是找出事件的潛在錯(cuò)誤，也可是說(shuō)造成近端原因的原

10、因，既是組織中系統(tǒng)的問(wèn)題,從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因,篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問(wèn)以下問(wèn)題，辨別是根本原因還是近端原因：,答“否”者為根本原因,答“是”者為近端原因,當(dāng)此原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？,原因矯正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類(lèi)似事件發(fā)生？,若原因被矯正或排除，此問(wèn)題還會(huì)因相同因子而再發(fā)生？,,第四階段：發(fā)展行動(dòng)計(jì)劃,設(shè)計(jì)解決方案的原則,簡(jiǎn)單化 依據(jù)事實(shí)為基礎(chǔ) 員工、病人、家屬共同參與 列出所有措施與優(yōu)先順位 考慮可行性和成本效益 考慮可