臨床流行病學&循證醫(yī)學緒論

1、緒 論,福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院許能鋒 教授,2011年9月6日 上街校區(qū)第16/6教室,心血管病一級預防：阿司匹林利不大于弊？,臨床研究案例,Ⅰ類抗心律失常藥（Encainide、Flecainide）的CAST試驗嬰兒肺炎診斷方法更新研究,1989年一項震驚整個醫(yī)學界的研究,Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth(在產(chǎn)科使用的226種方法中）,通過臨床試驗或系統(tǒng)評價

2、顯示：20% were beneficial (有效: 療效大于副作用)30% were harmful or of doubtful value (有害或療效可疑)50% had no RCT evidence available (缺乏同期隨機對照試驗證據(jù)),Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford Univ

3、ersity Press, 1989,重要啟示,Experience is not reliable. Medical interventions, old or new, should all be scientifically evaluated. 經(jīng)驗是不可靠的. 醫(yī)學干預, 不管新舊, 都應接受嚴格的科學評估Ineffective therapies must be stopped and new ineffective in

4、novations must not be allowed to start. 應停止使用無效的干預措施, 阻止新的無效措施引入醫(yī)學實踐Medical practice should all be based on effective interventions. 所有醫(yī)學干預都應基于嚴格的研究證據(jù)之上,絕大多數(shù)醫(yī)師都會贊同“臨床醫(yī)師對臨床研究的評估技巧掌握得并不好”這個觀點。如有個別醫(yī)師持有不同觀點，我們有大量的證據(jù)可以反駁他們這種

5、樂觀的想法。 ——《柳葉刀》主編 Richard Horton,我國臨床研究的現(xiàn)狀,我國目前的臨床研究 既沒有主導國內(nèi)臨床實踐， 也沒有在國際臨床研究領域產(chǎn)生重要的影響(在國際知名雜志發(fā)表的論文比例甚微——0.2%),路在何方,？,臨床流行病學/循證醫(yī)學引領你探索…,提 綱,一、學科發(fā)展背景與簡史二、學科的定義與作用三、臨床流行病學的研

6、究方法四、循證醫(yī)學的實踐方法五、臨床流行病學/循證醫(yī)學對臨床產(chǎn)生的影響,一、學科發(fā)展背景與簡史,（一）臨床流行病學學科的提出與創(chuàng)建 （二）國際臨床流行病學網(wǎng)絡的建立與發(fā)展（三）我國臨床流行病學的建立與發(fā)展（四）循證醫(yī)學產(chǎn)生的背景（五）循證醫(yī)學的發(fā)展簡史,（一）臨床流行病學學科的提出與創(chuàng)建,1938年美國耶魯大學John R.Paul教授首次提出臨床流行病學概念，認為臨床流行病學家應從病人著手研究臨床問題。,20世紀70年代后

7、期和80年代初期，在Feinstein AR、Sackett Dl和Fletcher RH等的辛勤工作下，將流行病學和醫(yī)學統(tǒng)計學的原理和方法創(chuàng)造性地應用到臨床研究與醫(yī)療實踐中。隨后，衛(wèi)生經(jīng)濟學和社會醫(yī)學等學科的相關(guān)內(nèi)容也被融合到臨床流行病學中，在宏觀上豐富與發(fā)展了臨床研究的方法學，創(chuàng)建了臨床流行病學。,Sackett Dl精辟地分析了基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學和流行病學之間的相互關(guān)系，他認為在20世紀中期，幾乎所有基礎醫(yī)學和絕大多數(shù)流行病學研

8、究都是與臨床密切結(jié)合的，能解決病人存在的實際問題，而以后在生物醫(yī)學中出現(xiàn)了分子生物學革命，流行病研究中出現(xiàn)了計算機信息革命，這兩場革命導致基礎醫(yī)學和流行病學越來越脫離臨床，不能直接為病人解決實際問題， Feinstein AR認為臨床流行病學是臨床研究的“建筑學”，即臨床研究的方法學。,只有發(fā)展臨床流行病學，讓直接為病人服務的臨床醫(yī)師接受嚴格的培訓，既掌握生物醫(yī)學科學，又能將流行病學和醫(yī)學統(tǒng)計學的原理和方法應用到臨床的診斷和治療實踐中，

9、才能使臨床研究得以深入發(fā)展。,Fletcher RH認為臨床流行病學是將流行病學的原理和方法應用于臨床以解決臨床上碰到的問題，其區(qū)別于其他醫(yī)學的最重要特征：其研究對象是病人群體，而不是動物，所關(guān)心的是病人群體中臨床事件的概率變化，分析臨床事件是以一個完整的病人個體為統(tǒng)計單位，而不是人體中的神經(jīng)傳遞介質(zhì)、組織細胞及基因序列等作為觀察單位。,（二）國際臨床流行病學網(wǎng)絡的建立與發(fā)展,1982年在美國洛氏基金會衛(wèi)生科學部前主任Kerr Whit

10、e和Scott Halstead等的發(fā)起和支持下，建立了國際臨床流行病學網(wǎng)絡（International Clinical Epidemiology Network,INCLEN）。,第一期項目（phase Ⅰof the project）是在美國、加拿大和澳大利亞建立5個國際臨床流行病學資源和培訓中心（Clinical Epidemiology Resource and Training Center,CERTC）, 為全世界部分國家

11、培訓了大量臨床流行病學高級專業(yè)人才。,在此基礎上，在37個國家84所著名大學建立了由6位臨床流行病學家、1位統(tǒng)計學家、1位經(jīng)衛(wèi)生經(jīng)濟學培訓的臨床醫(yī)師、1位醫(yī)學社會學家及1位高級輔助人員組成的臨床流行病學工作組（Clinical Epidemiology Unit,CEU）。,INCLEN每年召開一次學術(shù)年會，建立了通信刊物（INCLEN Newsletter）,并將“慢性病雜志”改編為“臨床流行病學雜志”。,INCLEN的宗旨,“在最可

12、靠的臨床證據(jù)和有效使用衛(wèi)生資源的基礎上，促進臨床醫(yī)學實踐，從而改善人民健康，為達此目的，本工作網(wǎng)內(nèi)的各國臨床醫(yī)師、統(tǒng)計師及社會學家須共同奮斗，以建立和維持最佳的醫(yī)學研究和醫(yī)學教育的能力和水平，這些是致力于改善人民健康的最重要的條件”。,20世紀90年代初INCLEN開始進入第二期項目（phase Ⅱof the project），在歐、亞、非和拉丁美洲相繼建立了8個建立地區(qū)性臨床流行病學資源和培訓中心（Regional Clinical

13、 Epidemiology Resource and Training Center,R-CERTC），培訓本地區(qū)和國家的臨床流行病學人才和從事研究工作。建立第二期的臨床流行病學工作組（CEU），以推廣與普及臨床流行病學。,,（三）我國臨床流行病學的建立與發(fā)展,1980年在美國洛氏基金會資助下我國首次派出4名學者參加英國劍橋大學的臨床流行病學培訓班學習。1982～1983年上海醫(yī)科大學、華西醫(yī)科大學派遣高年資臨床醫(yī)師赴美國、加拿大培

14、訓臨床流行病學。,同期，在國家衛(wèi)生部的領導下，通過世界銀行醫(yī)學教育貸款項目“臨床科研設計、測量與評價(Design, Measurement and Evaluation on the Clinical Research, DME)”的支持，在13所院校成立DME組織，并在上海醫(yī)科大學、華西醫(yī)科大學和廣州中醫(yī)學院建立了3個DME國家級培訓中心。,1984年4月，在衛(wèi)生部的領導、并在科教司原司長劉秉勛同志主持下，由原華西醫(yī)大組織舉辦了第一

15、次全國DME學習班，13所部屬院校主管教學的校長和專家70余人與會，以世界銀行首席醫(yī)學顧問Dr. John Evens和國際臨床流行病學創(chuàng)始人之一Dr. David Sackett為首的九位國際著名專家負責講學。自此，正式在全國拉開了臨床流行病學發(fā)展的序幕。 之后，又舉辦了7次全國性學習班，培訓了許多臨床流行病學骨干教師。,此后，中國協(xié)和醫(yī)科大學、湖南醫(yī)科大學、山東醫(yī)科大學、中國醫(yī)科大學、中山醫(yī)科大學、同濟醫(yī)科大學、白求恩醫(yī)科大學、第四

16、軍醫(yī)大學、北京醫(yī)科大學等20余所醫(yī)學院校相繼建立了各種形式臨床流行病學/DME單位，有實體的，也有松散的。對研究生和本科生開設了臨床流行病學課程，不少院校還編寫了相應的教材，建立了住院醫(yī)師、主治醫(yī)師臨床流行病學繼續(xù)教育短訓班。,首屆全國臨床流行病學/DME學術(shù)會議,1989年4月在衛(wèi)生部直接領導下，由華西醫(yī)科大學和上海醫(yī)科大學發(fā)起，在成都召開了首屆全國臨床流行病學/DME學術(shù)會議。在會議期間成立了中國臨床流行病學網(wǎng)絡(China C

17、linical Epidemiology Network, CHINACLEN)，選舉華西醫(yī)科大學為執(zhí)行委員會主任委員單位，上海醫(yī)科大學、廣州中醫(yī)學院、中國醫(yī)科大學和第四軍醫(yī)大學為副主任委員單位，參加CHINACLEN的醫(yī)學院校及相應機構(gòu)共44所。CHINACLEN的建立是我國臨床流行病學發(fā)展史上的一個里程碑。,第二屆全國臨床流行病學/DME學術(shù)會議,第二屆全國臨床流行病學/DME學術(shù)會議于1991年4月在上海舉行。參加CHINACLE

18、N的單位已達130個。1992年4月經(jīng)中華醫(yī)學會第20屆常務理事會第12次會議審議，同意組建中華醫(yī)學會臨床流行病學學會。王家良教授主編的《臨床流行病學》獲得1992年國家優(yōu)秀科技圖書二等獎。上海醫(yī)科大學將臨床流行病學寫入我國著名的《實用內(nèi)科學》第9版(1992年)。上海等地已正式將臨床流行病學作為住院醫(yī)師規(guī)范培養(yǎng)的必修課，列為職稱晉升的條件之一。,第三屆全國臨床流行病學/DME學術(shù)會議,在1993年4月在廣州舉行的第三屆全國臨床流

19、行病學/DME學術(shù)會議上正式成立了中華醫(yī)學會臨床流行病學學會。華西醫(yī)科大學的《創(chuàng)建臨床流行病學科，培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學人才》獲得1993年全國普通高校國家級優(yōu)秀教學成果一等獎。中華醫(yī)學雜志開辟臨床流行病學專欄，不少應用臨床流行病學方法研究臨床問題的文章出現(xiàn)在國家一級雜志上，表明臨床流行病學作為一門新興的學科日益深入臨床各領域，并逐漸為臨床高級專家所接受，日益顯示其重要意義。,臨床流行病學碩士生培訓項目,在INCLEN的資助下，上海醫(yī)科大學

20、從1993年開始在國內(nèi)首次建立了臨床流行病學碩士生培訓項目，開始招收3年制臨床流行病學碩士生，每年4名。華西醫(yī)科大學從1994年開始建立了臨床流行病學碩士生培訓項目，也是每年招收4名，學制是2年。,第九屆全國臨床流行病學學術(shù)會議,2006年在上海召開第九屆全國臨床流行病學學術(shù)會議。創(chuàng)造一流知識，應用最佳證據(jù)產(chǎn)生中華醫(yī)學會臨床流行病學分會第四屆委員會。復旦大學附屬中山醫(yī)院王吉耀教授當選主任委員。,ChinaCLEN成立20周年慶典

21、,2009年10月17日在上海召開ChinaCLEN成立20周年慶典回顧了臨床流行病學在中國的發(fā)展，展示了20年取得的成就，剖析了當前臨床研究中存在的問題和臨床流行病學發(fā)展面臨的機遇與挑戰(zhàn)。會議同時就“臨床流行病方法學進展”、“臨床科研與臨床流行病學”、“疾病處理與循證醫(yī)學”等專題進行了廣泛交流和學術(shù)討論。 產(chǎn)生中華醫(yī)學會臨床流行病學分會第五屆委員會。復旦大學附屬中山醫(yī)院王吉耀教授當選主任委員。,第十一屆全國臨床流行病學學術(shù)會議

22、,2010年7月28日至8月1日 山東 煙臺大會主題:提高臨床研究質(zhì)量與臨床決策水平,（四）循證醫(yī)學產(chǎn)生的背景,－經(jīng)驗醫(yī)學為主－病理生理機制進行決策－零散的研究報告，注重短期療效－病人不參與決策,1.傳統(tǒng)醫(yī)學模式存在的缺陷,2.衛(wèi)生資源匱乏與人類需求不斷增長之間的矛盾,－ 疾病譜變化－ 人口增長、年齡老化 － 高新技術(shù)、高檔設備、高價藥品,3.臨床醫(yī)學研究證據(jù)的層出不窮與醫(yī)務人員有限時間、精力之間的

23、矛盾,－每年2百多萬篇醫(yī)學文獻發(fā)表在2.5萬多種雜志，年增長率約6～7％； －內(nèi)科醫(yī)師每天需要閱讀19篇醫(yī)學文獻，需要1年才能將本領域的進展看完； －傳統(tǒng)醫(yī)學教育方法的缺陷。,4.臨床醫(yī)學研究方法及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展,－臨床流行病學和Cochrane 協(xié)作網(wǎng)（有證可循）－衛(wèi)生經(jīng)濟學、社會醫(yī)學－醫(yī)學統(tǒng)計學－計算機網(wǎng)絡技術(shù),（五）循證醫(yī)學的發(fā)展簡史,1.國際上循證醫(yī)學的發(fā)展1)1982年：在臨床流行病學理論體系逐漸形成和完

24、善Dr.Sackett等在McMaster大學率先對住院醫(yī)師進行以“病人問題為中心的自學”課程培訓；2）1991年：建立美國內(nèi)科醫(yī)師學院雜志俱樂部（ACPJC）；3）1992年《Journal of American Medical Association》發(fā)表了EBM工作組對EBM的全面闡述；由Gordon Guyatt等在McMaster大學正式命名“循證醫(yī)學”；4）1992年在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學家Cochran

25、e的名字命名的 “Cochrane中心”，旨在收集世界范圍的RCT，并對其進行Meta分析，即將各專業(yè)的RCT集中起來進行Meta分析，向世界各國臨床醫(yī)生提供臨床決策的最佳證據(jù)。,5）1993年10月正式建立了世界范圍的Cochrane協(xié)作網(wǎng)，并迅速在全世界引起熱烈的響應，目前全世界已成立了13個Cochrane中心，Dr.Sackett 在英國牛津大學建立英國循證醫(yī)學中心、出版《循證醫(yī)學》專著、與ACPJC聯(lián)合主辦“循證醫(yī)學雜志”；

26、6）1995年以后國際上其它著名的醫(yī)學期刊，如： 《British Medical Journal》 《The New Eng1and Journal of Medicine》 《The Lancet》《Annals ofInternal Medicine》等紛紛發(fā)表有關(guān)EBM的述評及評論，并在全世界范圍內(nèi)興起了一股EBM的熱潮。,7）20世紀90年代中期，EBM在發(fā)達國家得到了高度重視和日益普遍的應用

27、《British Medical Journal》編輯部在2000年初出版了《Best C1inical Evidence》(《最佳臨床證據(jù)》)。這本書主要介紹當前根據(jù)臨床試驗或系統(tǒng)評價所取得的最新的臨床證據(jù)，每半年更新一次。美國醫(yī)學會和《British Medical Journal》聯(lián)合創(chuàng)辦了《Evidence-based Medicine》雜志，這是EBM發(fā)展的又一里程碑。目前，國外越來越多的臨床決策開始從基于專家意見，轉(zhuǎn)向基

28、于臨床證據(jù)。在英國、澳大利亞、美國等發(fā)達國家，EBM普遍應用到臨床實踐。,8）分支學科EBM與醫(yī)學各個領域相結(jié)合，產(chǎn)生了循證醫(yī)療(Evidence-based health care)循證診斷(Evidence-based diagnosis)循證決策(Evidence-based decision-making)循證醫(yī)療衛(wèi)生服務購買 (Evidence-based purchashing)等EBM與臨床各專業(yè)結(jié)合，產(chǎn)生了

29、循證外科 (Evidence-based surgery)循證內(nèi)科(Evidence-based internal)循證婦產(chǎn)科(Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs)循證兒科(Evidence-based pediatrics)循證護理 (Evidence-based nursing)等分支學科。,2.中國發(fā)展循證醫(yī)學的發(fā)展,中國循證醫(yī)學/Cochrane中心于1997年7月經(jīng)衛(wèi)

30、生部批準建立在華西醫(yī)科大學，標志著我國臨床醫(yī)學正在走近EBM。1998年以來開始大力宣揚EBM思想，有關(guān)EBM的論文開始出現(xiàn)在中文醫(yī)學期刊。開展工作 － 培訓：研究人員（原始臨床研究、系統(tǒng)評價、衛(wèi)生技術(shù)評估）、循證醫(yī)學實踐者、衛(wèi)生管理干部、雜志編輯 － 建立中國臨床試驗數(shù)據(jù)庫（中、英文）出版宣傳 － 網(wǎng)頁、雜志、通訊定期出版有關(guān)循證醫(yī)學和Cochrane的信息 － 循證醫(yī)學專著 － 翻譯Coc

31、hrane 圖書館發(fā)表的系統(tǒng)評價中心網(wǎng)址：http://www.ebm.org.cn/,1998年-2001年4月澳大利亞Cochrane中心受世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)的委托在中國舉辦了四期培訓班。廣東省衛(wèi)生科技發(fā)展“十五”計劃及“2015年發(fā)展規(guī)劃”中將EBM列為廣東省未來15年重點發(fā)展的6項關(guān)鍵技術(shù)之一，并予以重點扶持，廣東省循證醫(yī)學中心已于2000年7月依托中山醫(yī)科大學成立。2000年初以來，國內(nèi)眾多醫(yī)學雜志，包括中

32、華醫(yī)學系列雜志，開始大力宣傳EBM思想，并結(jié)合臨床各科的臨床實踐，紛紛以述評的方式在雜志上發(fā)表專家論文，引導臨床醫(yī)生接受EBM思想。,目前，國內(nèi)臨床醫(yī)學模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，許多先進的方法不了解，不會用，只能敘述性地總結(jié)臨床經(jīng)驗。臨床研究因為方法學的落后，研究水平很難跟基礎研究相比。EBM在我國臨床診療、臨床科研與撰寫論文等方面的應用還非常薄弱。

33、,二、學科的概念與作用,（一）臨床流行病學的概念（二）循證醫(yī)學的概念（三）臨床流行病學與循證醫(yī)學的關(guān)系,（一）臨床流行病學的概念,1.定義臨床流行病學是在病人及其群體中應用流行病學與生物統(tǒng)計學的原理和方法科學地觀察和解釋臨床事件，宏觀研究臨床問題的方法學。流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。臨床研究是指以患者為主要研究對象，以診斷、治療、預后、病因為主要研究內(nèi)容，以

34、醫(yī)療服務機構(gòu)為主要研究基地，以醫(yī)護人員為主導，多學科人員共同參與組織的研究。,2.學科性質(zhì) 臨床流行病學的基礎是臨床醫(yī)學，是在臨床醫(yī)學基礎上建立起來的一門方法學，構(gòu)成臨床醫(yī)學的重要基礎課之一。3.研究對象 臨床流行病學的研究對象為病人及其群體。4.研究內(nèi)容 臨床流行病學的研究內(nèi)容是臨床研究的設計（design）、測量(measurement)及評價(evaluation) 。,1）設計：是指

35、臨床研究方案和觀察方法的設計,（1）確定研究目的和科研假設；（2）確定設計方案；（3）選擇研究對象；（4）研究對象分組；（5）確定研究因素與指標；（6）確定資料收集和數(shù)據(jù)處理方法；（7）質(zhì)量控制措施。,2）測量,測量是指應用定量方法來衡量和比較各種臨床事件。對結(jié)果的測量，要有明確的目標。所采用的測試方法和指標，不宜多而雜，要少而精，以避免假陽性和假陰性的過度干擾。為了準確測量效應，應注意以下幾點。,①重要的臨床事件（even

36、ts） 臨床試驗的效應，應注重有關(guān)重要的臨床事件的指標；②試驗的措施一定要有反應性和可度量性 試驗性的致病因素或治療的藥物，其本身要有致病的或治療的作用，而且這種作用要能客觀地反應出來，并被臨床及實驗室等檢查方法及指標量度；③測量的方法有良好的敏感性和特異性 當致病或治療效應發(fā)生后，采用的測量方法要有良好的敏感性加以發(fā)現(xiàn)，并有良好的特異性予以確定；④指標的可重復性 應用的有關(guān)實驗室測試的指標、影像學資料，應該具有可重復性

37、檢驗措施，防測量誤差；⑤測量指標的判斷標準和臨床意義要明確 測量臨床效應的指標要有臨床意義及確定公認的判斷標準。,3）評價,評價是指運用臨床流行病學和循證醫(yī)學的原則和標準，全面、客觀地評價臨床研究證據(jù)的真實性、可靠性和適用性。,評價內(nèi)容,①研究設計方案選題、研究對象的選擇與分組、觀察指標的測量、質(zhì)量控制、結(jié)論及其外推的客觀性等。②臨床意義的評價③研究結(jié)果的統(tǒng)計學分析和評價描述性統(tǒng)計與推斷性統(tǒng)計（顯著性檢驗）。④研究結(jié)果的

38、衛(wèi)生經(jīng)濟學評價成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等評價社會效益及經(jīng)濟效益。⑤臨床可行性（feasibility）,5.地位與作用臨床流行病學這一學科的建立，在群體水平上研究疾病和臨床干預方面已作出了驚人的巨大貢獻。她們卓有成效的進展，促進了定量測量疾病的方法，使之在各種群體水平上能夠可信地評價干預治療的結(jié)果”（WHO World Report on Knowledge for Better Health 2004.）

39、①確定臨床醫(yī)學研究質(zhì)量的評價標準②推動了國際臨床研究報告發(fā)表的統(tǒng)一標準的制訂與應用③促進了國際Cochrane合作項目的誕生與發(fā)展④為臨床醫(yī)生提供臨床科研方法學⑤為臨床醫(yī)生提供實踐循證醫(yī)學的原則與方法,（二）循證醫(yī)學的概念,1.定義：在疾病的診治過程中，將個人的臨床專業(yè)知識、經(jīng)驗與現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)、病人的選擇結(jié)合起來進行綜合考慮，為每個病人作出最佳醫(yī)療決策。 2.核心思想:醫(yī)務人員應該認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床

40、研究中得到的最新、最有力的科學研究信息來診治病人。EBM是最佳研究證據(jù)與醫(yī)師的臨床實踐和病人價值觀三者之間的結(jié)合。,個人的臨床專業(yè)知識：應用臨床技能和經(jīng)驗對病人的疾病狀態(tài)、診斷、干預措施的利弊及患者的價值觀、期望值迅速作出判斷的能力。最佳研究證據(jù)：臨床相關(guān)研究－以病人為研究對象的臨床研究及其系統(tǒng)評價或Meta-分析－診斷性試驗（包括體格檢查）的準確性和精確性 －預后指標的預測能力 －治療、康復和預防措施的效果和

41、安全性 －基礎醫(yī)學研究 病人的選擇：在臨床決策中，患者對自身疾病狀況的關(guān)心程度、期望和對診斷、治療措施的選擇,3.主要觀點,1）過去的醫(yī)學實踐也是基于證據(jù)的，但這個證據(jù)不是循證醫(yī)學所特指的“現(xiàn)有最佳證據(jù)”。2）經(jīng)驗也是證據(jù)，但他們是不可靠的、低質(zhì)量的證據(jù)。3）循證醫(yī)學是一種有組織、有計劃的集體行為。4）在應用證據(jù)時，要考慮病人的特殊性，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，綜合考慮各種因素，作出最合適的選擇。5）當高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在

42、時，前人或個人的實踐經(jīng)驗是最好的證據(jù) 。,表 1 循證醫(yī)學證據(jù)水平分級及依據(jù),4.基本原則,1）系統(tǒng)、全面查尋研究證據(jù)并應用臨床流行病學的原則和方法嚴格評價文獻的質(zhì)量；2）應用最佳證據(jù)進行醫(yī)療決策。,（三）臨床流行病學與循證醫(yī)學的關(guān)系,臨床流行病學,一流知識（證據(jù)）,創(chuàng)造,循證醫(yī)學,應用,最佳證據(jù),1.臨床流行病學是學習和實踐循證醫(yī)學的基礎,臨床流行病學是宏觀研究臨床事件的的方法學。臨床流行病學是循證醫(yī)學的理論基礎，是實踐循證醫(yī)

43、學的基本方法學。不論是學習還是實踐循證醫(yī)學，都必須具備扎實的臨床流行病學基礎。,2.循證醫(yī)學的發(fā)展豐富了臨床流行病學臨床研究方法的內(nèi)涵,1979年英國Archie Cochrane提出將真實性強的RCT通過Meta分析成為系統(tǒng)綜述（systematic review）應用于臨床實踐；1982英國Chalmers提出累計性Meta分析概念以適時更新系統(tǒng)評價；1992年英國成立第一個Cochrane中心；1993年成立國際Cochr

44、ane協(xié)作網(wǎng)。,1）確定擬解決的臨床問題,,2）檢索有關(guān)醫(yī)學文獻,3）嚴格評價文獻,,4）應用最佳證據(jù)進行臨床決策,,,5）后效評價,實踐循證醫(yī)學“五步曲”,3.從臨床流行病學建立起來的嚴格評價原則和方法已成為實踐循證醫(yī)學的基本技能,嚴格評價證據(jù)是實踐循證醫(yī)學必不可少的步驟。,三、臨床流行病學的研究方法,（一）個案報告和病例分析（二）描述性研究（三）分析性研究（四）實驗法,臨床流行病學研究設計類型,研究設計類型,,有無干預措施,,

45、,,無,有,觀察性研究,實驗性研究,,是否隨機分組,,,,隨機對照研究,非隨機對照研究,有無對照組,,,無,有,,,描述性研究,分析性研究,,隊列研究,病例對照研究,否,是,,,,暴露 結(jié)局,,暴露 結(jié)局,,,橫斷面調(diào)查,,,病例報告,病例分析,暴露結(jié)局同步獲取,≤10例無,＞10例無,（一）個案報告和病例分析,1．個案報告：是針對臨床實踐中某個或某幾個特殊病例或個別現(xiàn)象進行探討，并對個別或幾個罕見或少見病例的病情、診斷及治療

46、中特殊情況或經(jīng)驗教訓的報道。2．病例分析：是對某疾病一批（幾例至上千例）的臨床資料進行整理與統(tǒng)計分析，并作出結(jié)論。,（二）描述性研究,1.定義:描述性研究亦稱描述流行病學(descriptive epidemiology)，是指通過詳細而正確的觀察記錄，查明人群中疾病或健康狀態(tài)及其影響因素的分布特征。2.用途：通過這類研究可以把所研究問題在特定時間的頻率及其分布特點展示出來。⑴為當?shù)丶膊】刂苹蚪】荡龠M工作提供基礎資料；⑵提供疾病

47、病因或危險因素的線索，為分析性研究假設的形成提供依據(jù)。,（三）分析性研究,1.定義：分析性研究亦稱分析流行病學(analytical epidemiology)，根據(jù)描述流行病學研究或在工作實踐中形成的假設，在選擇的人群中進行檢驗或驗證。2.用途：檢驗疾病病因假設或研究病因或危險因素。,（四）實驗法,1．定義：將來自同一總體的研究人群隨機分為實驗組和對照組，研究者對實驗組人群施加某種干預措施，對照組給予標準（經(jīng)典）措施或安慰劑或不給予

48、任何措施，然后隨訪并比較兩組人群的發(fā)?。ㄋ劳觯┣闆r或健康狀況有無差別及差別大小，從而判斷干預措施效果的一種前瞻性、實驗性研究方法。稱實驗流行病學(experimental epidemiology)。2．用途：驗證因果關(guān)系、評價療效。,四、循證醫(yī)學實踐,（一）實踐基礎（二）實踐類別（三）實踐方法,（一）循證醫(yī)學實踐的基礎,臨床流行病學方法學基礎,,最佳研究 證據(jù),素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生,,循證醫(yī)學,患者的參與,1.高

49、素質(zhì)的臨床醫(yī)師,豐富的臨床經(jīng)驗和敏銳的臨床判斷能力 計算機知識并能熟練檢索醫(yī)學文獻 熟悉臨床流行病學的基本方法和知識，應用臨床流行病學和EBM知識嚴格評價文獻高尚的醫(yī)德,2.最佳臨床研究證據(jù),最佳研究證據(jù)是指對臨床研究的文獻，應用臨床流行病學的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評價標準，經(jīng)過分析與評價獲得的新近最真實可靠，且有臨床重要應用價值的研究證據(jù)（成果）。當前，經(jīng)過專家嚴格篩選和評價的最佳最新的證據(jù)，國際上主要有4大來源：1．美

50、國內(nèi)科學雜志（Annals of Internal Medicine）發(fā)表的ACPJC附刊主要提供臨床科研最佳研究成果的二次摘要并加以專家簡評。近年來與英國循證醫(yī)學雜志合并而?？?，但是此前的證據(jù)仍很有價值。(網(wǎng)址：http//www.acponline.org),2.最佳臨床研究證據(jù),2．循證醫(yī)學雜志(Evidence-Based Medicine)由英國醫(yī)學雜志社主編出版，系雙月刊，提供臨床醫(yī)學研究的最佳證據(jù)，為二次發(fā)表的摘要文獻

51、加專家評述。(網(wǎng)址：http//cebm.jr2.ox.ac.uk)3． Cochrane圖書館( Cochrane Library)當前主要提供有關(guān)臨床隨機對照治療性研究證據(jù)，以及高質(zhì)量的系統(tǒng)評價(Systematic review)等，而且這些證據(jù)隨著研究工作推進而更新。 (網(wǎng)址：http// www.Cochranelibrary.org),3.最佳臨床研究證據(jù),4．臨床證據(jù)（ Clinical Evidence，A comp

52、endium of the best available evidence for effective health care）由美國內(nèi)科學會和英國醫(yī)學雜志聯(lián)合主編的最佳證據(jù)集，每年出版2期，屬于綜合性簡明文獻摘要及評價資料，內(nèi)容涉及臨床有關(guān)學科和某些對人類健康危害嚴重疾病的病因、診斷、防治、預后及衛(wèi)生經(jīng)濟學評價等研究成果，對指導循證醫(yī)學的臨床實踐有著十分重要的應用價值。(網(wǎng)址：http// www.clinicalevidence.

53、org),3.臨床流行病學的基本方法和知識,臨床流行病學的基本理論與方法是實踐循證醫(yī)學的學術(shù)基礎。要想去篩選最佳的證據(jù)，必然要看其研究的設計是否科學合理；要嚴格地評價文獻的質(zhì)量，務必要掌握嚴格評價的學術(shù)標準；要分析醫(yī)學文獻所報導的研究結(jié)果的真實性，就務必要分析在研究中和文獻里是否存在有關(guān)偏倚(bias)和混雜因素(confounder)的影響及其可被接受的程度；要想評價醫(yī)學文獻的臨床重要意義，也必然會涉及其終點指標的意義，定量測

54、試指標的準確程度及其臨床價值和相應的統(tǒng)計學分析與評價。此外，還會涉及研究的證據(jù)(成果)衛(wèi)生經(jīng)濟學的分析與評價以及被采用或推廣的適用意義。上述諸方面因素是臨床流行病學所研究的核心內(nèi)容，自然也是循證醫(yī)學所必備的基本理論、基本知識和基本的方法。否則，要想卓有成效地去實踐循證醫(yī)學，恐怕會遇到某些障礙的。因此，掌握和應用臨床流行病學研究的方法學是卓有成效地實踐循證醫(yī)學的關(guān)鍵之一。,4.患者的參與,,人患病之后總會是要就醫(yī)的，而且對自己所患的疾病

55、和對健康的恢復是極為關(guān)注的。因此，對醫(yī)生必寄以重望；醫(yī)生的任何診治決策的實施，都必須通過病人的接受和合作，才會取得相應的效果，于是醫(yī)患間平等友好合作關(guān)系和醫(yī)生診治決策的正確與否，是成功實踐循證醫(yī)學的又一關(guān)鍵之一。任何科學的決策，如果病人不予合作和接受是不可能奏效的。循證醫(yī)學的實施是要求醫(yī)生充分地關(guān)心與愛護病人，尊重病人的人權(quán)和正當?shù)臋?quán)益，要與病人友好合作，這樣才可能保證有效的診治措施取得病人的高度依從性，從而產(chǎn)生最佳效果。,（二）循

56、證醫(yī)學實踐的類別,循證醫(yī)學實踐可分為證據(jù)提供者( doer)證據(jù)應用者(user),1.證據(jù)提供者( doer),頗具學術(shù)造詣的臨床流行病學、各專業(yè)臨床專家、臨床統(tǒng)計學家、衛(wèi)生統(tǒng)計學家和社會醫(yī)學家以及醫(yī)學科學信息工作者共同協(xié)作；根據(jù)臨床醫(yī)學實踐中存在的某些問題，從年逾200萬篇生物醫(yī)學文獻中收集、分析、評價、綜合最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)生實踐循證醫(yī)學提供證據(jù)。,2.證據(jù)應用者(user),從事臨床實踐的醫(yī)務人員聯(lián)系各自的實際問題；尋

57、找、認識、理解和應用最佳證據(jù)。,表 2 循證醫(yī)學實踐的類別,（三）循證醫(yī)學實踐的方法,1.實踐循證醫(yī)學的步驟2.實踐循證醫(yī)學幾個觀點3.實踐EBM的誤區(qū),,,臨床醫(yī)學的兩種實踐模式,遇見臨床問題；根據(jù)自己的“經(jīng)驗”；咨詢“值得信任”的同事或上級醫(yī)師，查尋參考書、雜志，閱讀綜述（敘述性文獻綜述）作出診療決策。,確定擬解決的具體臨床問題； 系統(tǒng)、全面地檢索現(xiàn)有臨床研究證據(jù)； 評價研究證據(jù)的真實性、可靠性和臨床重要性； 應

58、用最佳研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識、病人的選擇解決臨床問題，指導醫(yī)療決策； 評價實踐后的效果和效率，進一步提高。,傳統(tǒng)醫(yī)學的實踐模式,循證醫(yī)學的實踐模式,1.實踐循證醫(yī)學的步驟,1.確定擬解決的具體臨床問題； 2.系統(tǒng)、全面地檢索現(xiàn)有臨床研究證據(jù)； 3.評價研究證據(jù)的真實性、可靠性和臨床重要性； 4.應用最佳研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識、病人的選擇解決臨床問題，指導醫(yī)療決策； 5.評價實踐后的效果和效率，進一步提高。,1）確定擬弄

59、清的臨床問,Ⅰ●疑難 ●重要 ●發(fā)展 ●提高,,2）檢索有關(guān)的醫(yī)學文,Ⅱ●關(guān)鍵詞 ●期刊檢索系統(tǒng) ●電子檢索系統(tǒng),3）嚴格的文獻評,,Ⅲ ●真實性 ●可靠性 ●適用性,4）應用最佳成果與臨床決,,Ⅳ ●肯定最佳證據(jù)：臨床應用 ●無效或有害：停止／廢棄→臨床應用 ●難定的證據(jù)：提供進一步研究,,5）通過實踐，提高學術(shù)水平,Ⅴ ●終身繼續(xù)教育 ●提

60、高臨床水平,前后比較評價,,實踐循證醫(yī)學“五步曲”,2.實踐循證醫(yī)學幾個觀點,1）重點是臨床干預效果，但并不排斥基礎研究的重要性；2）強調(diào)證據(jù)最好來自RCT和系統(tǒng)評價的重要性，但并不排斥設計良好的非隨機對照研究所獲得的證據(jù)；3）強調(diào)科學的證據(jù)，但并不排斥專家的臨床經(jīng)驗。,3.實踐EBM的誤區(qū),1）可忽視臨床經(jīng)驗和直覺2）不需要基礎研究和病理生理學知識 3）可忽視臨床技能如病史采集、體格檢查等 4）最佳證據(jù)就是隨機對照試驗或系統(tǒng)

61、評價和Meta-分析 5）實踐循證醫(yī)學一定會降低醫(yī)療費用,五、臨床流行病學/循證醫(yī)學對臨床產(chǎn)生的影響,（一）疾病診斷學的改進（二）疾病治療學的改進（三）肯定某些治療措施的療效（四）否定某些治療措施的療效（五）發(fā)現(xiàn)某些治療措施缺乏證據(jù)，需要進一步研究,（一）疾病診斷學的改進,1.WHO在兒童急性呼吸道感染（ARI）防治規(guī)劃規(guī)定：判斷小兒咳嗽時是否患了肺炎，要密切注意小兒的呼吸，2～12月嬰兒如果呼吸次數(shù)≥50次/min稱呼吸增快

62、，有咳嗽且呼吸增快的嬰兒即可診斷為肺炎。該證據(jù)經(jīng)跨國家、多中心、大樣本、雙盲隨機對照研究與應用聽診器、X線照片對照診斷肺炎的正確率相符合，從而得到國際的贊同。該技術(shù)經(jīng)全球推廣于早期診斷治療肺炎，使兒童肺炎病死率與死亡率均顯著下降。,（一）疾病診斷學的改進,2.兒童急性闌尾炎的診斷1997～2002年Samuel等開展多中心病例對照研究，根據(jù)臨床和病理將患兒分為病例組（闌尾炎）734例、對照（非闌尾炎）組436例，兩組資料進行多元回

63、歸分析得出8個變量相關(guān)系數(shù)：咳嗽、叩擊、跳躍產(chǎn)生右下腹肌緊張達0.96，以下依次為食欲不振、發(fā)熱、惡心嘔吐、右髂窩區(qū)肌緊張、白細胞增多、出現(xiàn)多形核白細胞、轉(zhuǎn)移痛。其中體檢指標每項2分，其余1分，總分大于6分提示闌尾炎，4h后可再次評估，若分值增加或居高不下，則需探查。利用該評分標準做診斷比僅憑個人經(jīng)驗診斷更為準確可靠，大大提高了診斷的正確率。,（二）疾病治療學的改進,1.經(jīng)驗醫(yī)學：根據(jù)臨床指標的變化或短期療效推論治療措施對疾病的治療作

64、用：如血壓、血液動力學、血液生化指標等的變化2.現(xiàn)代醫(yī)學（循證醫(yī)學）： －大規(guī)模的臨床試驗結(jié)果，特別是RCT －療效判斷指標：結(jié)局性（終點）指標，如病死率、不良事件發(fā)生率等 －生活質(zhì)量評價 －衛(wèi)生經(jīng)濟學評價,原始證據(jù),整合證據(jù),證據(jù)概要,臨床指南,,,,2000年新的心肺復蘇（CPR）指南：最大的改變是對現(xiàn)場救護者判斷“猝死”取消脈搏檢查。,（三）肯定某些治療措施的療效,1.潑尼松龍與早產(chǎn)兒病死率7項RCT

65、 （1972～1989年）的系統(tǒng)評價顯示：潑尼松龍治療早產(chǎn)孕婦可降低早產(chǎn)兒病死率30%～50%。1989年前未對該研究進行系統(tǒng)評價，許多產(chǎn)科醫(yī)生并不知道該方法的有效性。2.川崎病急性期靜注大劑量丙種球蛋白從1984～1997年多次RCT的Meta分析顯示：2g/kg單劑丙種球蛋白治療具有最好的預防冠狀動脈病變（CAA）的臨床效果，而且丙種球蛋白必須在發(fā)病10天內(nèi)使用。大劑量丙種球蛋白的早期治療使川崎病CAA發(fā)生率從25%降低到5

66、%。,（四）否定某些治療措施的療效,1.兒童哮喘吸入標準劑量皮質(zhì)醇不能有效控制時，加大吸入皮質(zhì)醇劑量在臨床上已被廣泛應用RCT結(jié)果顯示：0～6歲患兒吸入雙倍劑量的倍氯米松與吸入標準劑量的倍氯米松和安慰劑相比，在肺功能和癥狀評分的改善、惡化的概率或支氣管的反應上沒有顯著性差異，但是患兒1年內(nèi)生長速率降低，因此不應推薦使用。2.阿司匹林在川崎病急性期治療中是否具有預防冠狀動脈病變（CAA）作用一直存在爭議。Durongpisitkul

67、1995年發(fā)表的基于多中心大樣本（4000多例）的RCT的Meta分析顯示：阿司匹林沒有預防CAA的作用。,（四）否定某些治療措施的療效,3.氨基比林RCT結(jié)果顯示：氨基比林雖能在短期內(nèi)迅速降低發(fā)熱患兒體溫，但劑量過大可大量出汗導致虛脫甚至休克，多次使用還導致粒細胞減少。國家衛(wèi)生部在上世紀80年代就已公布淘汰，但仍有廠家繼續(xù)復方制劑的生產(chǎn)，如復方氨基比林、安痛定等，而不少基層醫(yī)院也仍將此復方制劑作為首選退熱藥。,（五）發(fā)現(xiàn)某些治療措

68、施缺乏證據(jù)，需要進一步研究，臨床治療中卻已廣泛應用,1.微生態(tài)藥物對急性感染性腹瀉效果的循證評價結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)不能提供人群特定感染下微生態(tài)藥物治療的種類、劑量等指南；今后研究方向：微生態(tài)藥物方面的研究需采用標準化的概念，如急性腹瀉的診斷治療方案；微生態(tài)藥物的種類、劑量都要明確，研究的亞組資料需要清楚寫明；微生態(tài)藥物對于腹瀉、脫水是否有影響；微生態(tài)藥物對營養(yǎng)不良、免疫抑制等特殊兒童的安全性如何；微生態(tài)藥物對降低遷延性腹瀉的潛

69、在效果如何。,（五）發(fā)現(xiàn)某些治療措施缺乏證據(jù)，需要進一步研究，臨床治療中卻已廣泛應用,2.兒童哮喘吸入標準劑量皮質(zhì)醇不能有效控制時長效β2受體激動劑：1項6～16歲患兒的RCT發(fā)現(xiàn)：頭幾個月呼氣高峰流速明顯增加，但1年后差異沒有顯著性；另1項4～16歲患兒的RCT發(fā)現(xiàn)：頭3個月患兒晨間呼氣高峰流速明顯增加，無癥狀的天數(shù)也明顯增加，但長期效果有待進一步觀察。加用口服白三烯受體抑制劑可顯著改善肺功能并降低4周內(nèi)的哮喘惡化率，但長期效果有