乳腺癌常規(guī)診療

1、乳腺癌診療常規(guī)衛(wèi)生部醫(yī)政司2011版,,概述,乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡心腫瘤之一，發(fā)病率位于女性惡性腫瘤的首位。目前采用綜合的治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實(shí)體腫瘤之一。為進(jìn)一步規(guī)范乳癌診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。,診斷,應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)等進(jìn)行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。,臨床表現(xiàn),早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，乳腺癌的典型體征多在中期和晚期出現(xiàn)。1.乳腺腫塊：多為單發(fā)、質(zhì)硬、

2、邊緣不規(guī)則、表面欠光滑。多為無(wú)痛，少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。2.乳頭溢液：血液、漿液、乳汁、膿液等3.皮膚改變：酒窩征、橘皮樣改變、衛(wèi)星結(jié)節(jié)4.乳頭、乳暈異常：乳頭回縮、瘙癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、灼痛。5.腋窩淋巴結(jié)腫大,乳腺觸診,1.座位、立為、仰臥位2.先視診后觸診，先健側(cè)后患側(cè)，觸診使采用手指指腹側(cè)，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈及腋窩部位，可雙手結(jié)合。3.多數(shù)乳癌觸診可觸及腫塊，部分觸診陰性者查體時(shí)應(yīng)注意腺體增

3、厚變硬、乳頭糜爛、溢液、乳頭回縮、皮膚凹陷、乳暈水腫、乳房脹痛。,影像學(xué)檢查,乳腺X線(xiàn)攝影適應(yīng)癥：1.乳腺腫塊、硬化、溢液乳腺皮膚異常、局部疼痛或脹痛。2.篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變。3.良性病變的短期隨診。4.乳房修復(fù)重建術(shù)后。5.乳腺腫瘤治療時(shí)。6.35歲以下無(wú)明確乳癌高危因素或臨床未見(jiàn)異常的婦女，不建議行X線(xiàn)檢查。,超聲檢查,乳腺及腋窩淋巴結(jié)檢查適應(yīng)癥：1.年輕、妊娠、哺乳期婦女。2.對(duì)臨床觸及的腫塊及可疑異常進(jìn)行確認(rèn)。

4、3.評(píng)估植入假體后的乳腺病變。4.引導(dǎo)介入操作。乳腺核磁共振成像檢查,組織病理學(xué)診斷,1.組織標(biāo)本固定標(biāo)本：10%中性福爾馬林。固定液要超出標(biāo)本一倍以上。2.術(shù)中快速冷凍送檢標(biāo)本。3.針穿標(biāo)本：伊紅染色，薄紙包裹。勿擠壓和折斷標(biāo)本。4.腔鏡標(biāo)本。5.切檢標(biāo)本：包括腫瘤與正常組織交界處。6.保乳手術(shù)標(biāo)本。7.乳房切除標(biāo)本：包括淋巴結(jié)（至少10枚）,鑒別診斷,1.乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管

5、擴(kuò)張癥、乳腺結(jié)核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其他部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒別。,治療,治療原則1.非浸潤(rùn)性乳腺癌的治療。1）小葉原位癌：絕經(jīng)前三苯氧胺治療5年。2）導(dǎo)管原位癌：局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療、全乳切除2.浸潤(rùn)性乳腺癌的治療：1）保乳手術(shù)加放射治療；2）乳癌改良根治術(shù)；3）全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢；4）老年人乳腺癌局部擴(kuò)大切除或全乳切除，前哨淋巴結(jié)活檢。,手術(shù)治療,手術(shù)治療原則乳腺癌手術(shù)范

6、圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分，乳腺手術(shù)有腫瘤擴(kuò)大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃。,乳腺手術(shù),1.乳腺手術(shù)：1）乳房切除手術(shù)：適應(yīng)癥為T(mén)NM分期中0、Ⅰ、Ⅱ、期及部分Ⅲ期且無(wú)手術(shù)禁忌的患者，主要采用乳癌改良根治術(shù)。2）保留乳房手術(shù)：適用于患者有保乳意愿，達(dá)到陰性切除，年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，小于35歲的患者有相對(duì)的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳癌的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)向患者交待。保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥包括既往受過(guò)乳腺或胸壁放射治療

7、。妊娠期需放射治療。相對(duì)禁忌癥包括腫瘤直徑大于5厘米和累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。,腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù),1）乳癌前哨淋巴結(jié)活檢：通過(guò)切除前哨淋巴結(jié)（最先接受腫瘤淋巴引流，最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)），經(jīng)病理組織學(xué)診斷，來(lái)了解腋窩淋巴結(jié)的情況。2）腋窩淋巴結(jié)清掃：應(yīng)切除背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣（LevelⅠ）、胸小肌外緣至胸小肌內(nèi)緣（LevelⅡ）、的所有淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴結(jié)要求在10個(gè)以上。,綜合治療及定期隨

8、診,術(shù)后2—3周后根據(jù)病理結(jié)果合理安排化療、放射治療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等。,放射治療,1.早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療：原則上所有保乳手術(shù)的患者均需放射治療。70歲以上、TNM為Ⅰ期激素受體呈陽(yáng)性的患者可考慮單純內(nèi)分泌治療。2.乳癌改良根治術(shù)后放射治療：適應(yīng)癥：1）原發(fā)腫瘤直徑≥5cm，或腫瘤侵及皮膚、胸壁。2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)。3）T1 T2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)。,化療,1.藥物：多種藥物對(duì)乳腺癌均有效，包括蒽環(huán)類(lèi)、紫杉類(lèi)、

9、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱、卡培他濱、鉑類(lèi)藥物等。2.適應(yīng)癥：1）腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性。2）對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（1-3個(gè)）的絕經(jīng)后患者，如果受體陽(yáng)性、腫瘤較少或者無(wú)法耐受化療者，也可單獨(dú)考慮內(nèi)分泌治療。3）對(duì)淋巴結(jié)陰性的患者術(shù)后化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)、ER/PR陰性等）,化療方案,方案：1）首選含蒽環(huán)類(lèi)藥物聯(lián)合化療方案，常用有：CA（E）F、FAC、AC、CEF、FEC（C

10、環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟尿嘧啶）2）蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)藥物聯(lián)合化療，如AET、ACT(T多西他賽）,化療注意事項(xiàng),1.明確病理學(xué)診斷后實(shí)施化療2.不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療3.一般周期為4—8周,內(nèi)分泌治療,根據(jù)患者月經(jīng)狀況選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療，一般絕經(jīng)前患者優(yōu)先選擇三苯氧胺。絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑。術(shù)后內(nèi)分泌治療的治療期限為5年。,靶向治療,目前針對(duì)HER—2（雌激素受體）陽(yáng)性的患者可進(jìn)行靶向治療。主

11、要藥物是曲妥珠單克隆抗體。曲妥珠單克隆抗體輔助治療期限為1年。,乳腺癌TNM（T）臨床分期,原發(fā)腫瘤T：T0.沒(méi)有原發(fā)腫瘤證據(jù)T1：腫瘤最大直徑≤2cm（a直徑在0.1-0.5cm；b直徑在0.5-1cm：c直徑在1-2cm）T2：腫瘤最大直徑＞2cm，≤5cmT3：腫瘤最大直徑≥5cmT4：無(wú)論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚T4a：腫瘤侵及胸壁，不包括胸肌T4b：皮膚水腫（橘皮樣）或潰瘍或不超過(guò)同側(cè)乳腺的衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4c

12、：同時(shí)包括T4a和T4bT4d：炎性乳腺癌,乳腺癌TNM（N）臨床分期,區(qū)域淋巴結(jié)NNx：區(qū)域淋巴結(jié)不能確定N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可活動(dòng)N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或融合或缺乏淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)。N2a：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或融合N2b：僅臨床上同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無(wú)臨床證據(jù)N3：同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a：同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b：同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及而臥淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

13、N3c：同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,乳腺癌TNM（M）臨床分期,Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,臨床分期標(biāo)準(zhǔn),0期：TisN0M0Ⅰ期：TIN0M0ⅡA期：T0N1M0,T1N1M0，T2N0M0ⅡB期：T2N1M0，T3N0M0ⅢA期：T0N2M0，T1N2M0，T2N2M0，T3N1、2M0ⅢB期：T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0ⅢC期：任何T,N3M0Ⅳ期：任何N、T,M1,診斷流程圖

14、,,診斷流程,乳腺門(mén)診或篩查異常,手術(shù)活檢,乳腺彩超,乳腺X線(xiàn),轉(zhuǎn)有條件醫(yī)院進(jìn)行,乳頭溢液,乳腺增生,不能確定,切除或穿刺活檢（如診斷惡性）,良性病灶征象,隨訪(fǎng),治療,手術(shù)切除或隨訪(fǎng),未檢陽(yáng)性征象,鈣化灶,切除或穿刺活檢（如診斷惡性）,良性病變,有條件醫(yī)院可根據(jù)BI-RADS分類(lèi) 處理或轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步確診,定期隨訪(fǎng),手術(shù)切除或隨訪(fǎng),治療,乳頭溢液細(xì)胞學(xué)圖片（查找癌細(xì)胞）乳管內(nèi)經(jīng)檢查（明確診斷決定治

15、療方案）,惡性病灶,可疑或具有惡性征象,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療流程圖,,治療流程,原位癌,浸潤(rùn)性癌,分葉狀腫瘤,小葉原位癌,全乳房切除±前哨淋巴結(jié)活檢±乳房重建,改良根治術(shù)±化療±內(nèi)分泌治療±靶向治療,保乳手術(shù)±放療±化療±內(nèi)分泌治療±靶向治療,可手術(shù)乳腺癌（Ⅰ、Ⅱ期）,晚期乳腺癌（Ⅳ期）,手術(shù)