復(fù)發(fā)性哮喘的預(yù)測(cè)

1、重慶市第五人民醫(yī)院兒科陳靜,兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略,,兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)兒童復(fù)發(fā)性喘息治療的研究進(jìn)展,,兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)兒童復(fù)發(fā)性喘息治療的研究進(jìn)展,,單次感冒后氣道高反應(yīng)性增加持續(xù)5-11周；某些病人多次感冒后氣道高反應(yīng)性增加會(huì)持續(xù)6月；過(guò)敏性體質(zhì)患兒感冒和哮喘發(fā)作頻率增加， 且和氣道高反應(yīng)性延長(zhǎng)有關(guān)。,5歲以下兒童喘息性疾病的臨床表型,早期一過(guò)性哮喘早期起病的持續(xù)性喘息遲發(fā)型喘息/哮喘,高度提示哮喘

2、診斷的喘息兒童臨床癥狀,多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息非病毒感染導(dǎo)致的夜間咳嗽喘息癥狀持續(xù)至3歲以后,,,主要標(biāo)準(zhǔn)－下列中的1項(xiàng)：父母有哮喘史? 經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎? 有吸入變應(yīng)原過(guò)敏的依據(jù),次要標(biāo)準(zhǔn)－下列中的2項(xiàng)：有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4%與感冒無(wú)關(guān)的喘息,,哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)的意義,哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)能有效地預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒意發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性1,,,在過(guò)去1年喘息≥4次，具

3、有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素 (嚴(yán)格指標(biāo))患兒3歲以內(nèi)出現(xiàn)喘息發(fā)作，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素（寬松指標(biāo)）2,1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)分會(huì)呼吸學(xué)組, 等. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志，2008, 46(10): 745-753.2 CASTRO-RODRÍGUEZ JA, et al. A Clinical Index to Define Risk of Asthma in Young

4、Children with Recurrent Wheezing. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:1403–1406.,,,API可合理、準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息患兒發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn),CASTRO-RODRÍGUEZ JA, et al. A Clinical Index to Define Risk of Asthma in Young Children with Recurrent

5、Wheezing. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:1403–1406.,哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)陽(yáng)性的患兒在6-13歲發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加4.3-9.8倍哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)特異度均高于95%，即95%的嚴(yán)格指標(biāo)陰性患兒在6-13歲不發(fā)生哮喘,,,,兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)兒童復(fù)發(fā)性喘息治療的研究進(jìn)展,兒童復(fù)發(fā)性喘息治療的研究進(jìn)展,1 兒童復(fù)發(fā)性喘息治療方案的選擇？2 足劑量治療方案開始時(shí)間？

6、3 足劑量治療方案的有效性？4 足劑量治療方案的具體實(shí)施？,EPR-3推薦ICS用于哮喘的長(zhǎng)期控制,對(duì)于5歲以下的兒童，如果過(guò)去一年內(nèi)至少有4次氣喘發(fā)作，而且改良哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)（API）為正數(shù)（表明未來(lái)發(fā)生持續(xù)性哮喘的可能性升高）1，美國(guó)哮喘教育與預(yù)防項(xiàng)目專家組報(bào)告3(EPR-3)推薦吸入糖皮質(zhì)激素可作為哮喘的長(zhǎng)期控制藥物2,哮喘患者并未依據(jù)指南的推薦意見得到合理的治療,國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，僅15%患者在急診或住院后的30天內(nèi)接受了醫(yī)生給予的

7、ICS治療有相當(dāng)比例的患者（40%）在急診或住院后的30天內(nèi)未使用任何哮喘藥物治療,,,長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素治療依從性現(xiàn)狀,藥物持有率均值（%）,0.16,0.12,霧化吸入糖皮質(zhì)激素組,非霧化吸入糖皮質(zhì)激素組,吸入糖皮質(zhì)激素的一年內(nèi)藥物持有率*,*藥物持有率：用藥天數(shù)與隨訪天數(shù)的比值,一項(xiàng)來(lái)自佛羅里達(dá)Medicaid系統(tǒng)中10976例年齡≤8歲的兒童（平均年齡3.8歲）的研究發(fā)現(xiàn)，患者因哮喘發(fā)作急診或住院后一年內(nèi)，吸入糖皮質(zhì)激素患

8、者的藥物持有率平均值僅為12%-16%,Camargo C, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2007; 64:1054-1061.,,復(fù)發(fā)性喘息治療方案中，部分患者長(zhǎng)期維持治療依從性不理想，因此探索在早期呼吸道疾病癥狀足劑量治療方案,兒童復(fù)發(fā)性喘息治療的研究進(jìn)展,1 兒童復(fù)發(fā)性喘息治療方案的選擇？2 足劑量治療方案開始時(shí)間？3 足劑量治療方案的有效性？4 足劑量治療方案的具體實(shí)施？,復(fù)發(fā)性喘息治療足

9、劑量方案開始時(shí)間,根據(jù)預(yù)先定義的癥狀體征，先于喘息發(fā)作提早開始治療足劑量治療方案開始時(shí)間個(gè)體化調(diào)查每一位入組患者家長(zhǎng)，預(yù)先定義喘息發(fā)作前的呼吸道疾病早期癥狀體征1-2,常見先于喘息發(fā)作的早期呼吸道疾病癥狀？,研究對(duì)象,在238例12-59月的持續(xù)性喘息的患兒中調(diào)查先于喘息發(fā)作的癥狀和體征，由患兒的父母填寫調(diào)查表，并記錄患兒1年內(nèi)的情況入組標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)去1年內(nèi)在上呼吸道感染期間，出現(xiàn)過(guò)兩次及以上的中重度喘息發(fā)作，但發(fā)作間期狀況良好，不具

10、備持續(xù)性哮喘的特征,,,,問(wèn)題：1 您認(rèn)為您的孩子呼吸道疾病最初始的癥狀是什么？2 您認(rèn)為讓您確認(rèn)孩子會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的呼吸道疾病的最重要的癥狀是什么？3 為了減輕您的孩子的呼吸道疾病癥狀，出現(xiàn)哪兩種癥狀時(shí)您會(huì)給予藥物治療？,Rivera-Spoljaric K, et al. Signs and symptoms that precede wheezing in children with a pattern of moderate-

11、to-severe intermittent wheezing. J Pediatr, 2009,154:877-881.,問(wèn)卷調(diào)查,,調(diào)查中包括的癥狀：,,,呼吸道疾病初發(fā)癥狀,,呼吸道疾病初發(fā)癥狀比例最高的依次為鼻部癥狀、重度咳嗽和輕度咳嗽（第一次呼吸道疾病期間比例分別為41%、29%和13%）,患者比例（%）,輕度咳嗽,重度咳嗽,鼻部癥狀,行為改變,胸部雜音,呼吸問(wèn)題,,,,隨機(jī)分組階段,第一次呼吸道疾病期間,第二次呼吸道疾病期間

12、,Rivera-Spoljaric K, et al. Signs and symptoms that precede wheezing in children with a pattern of moderate-to-severe intermittent wheezing. J Pediatr, 2009,154:877-881.,,,呼吸道疾病期間確定藥物治療開始時(shí)間的癥狀,對(duì)于患兒的父母來(lái)說(shuō)，確定藥物治療開始時(shí)間最常用的癥狀為

13、重度咳嗽（患者比例在三個(gè)不同階段分別為42%、46%和51%）,Rivera-Spoljaric K, et al. Signs and symptoms that precede wheezing in children with a pattern of moderate-to-severe intermittent wheezing. J Pediatr, 2009,154:877-881.,輕度咳嗽,重度咳嗽,鼻部癥狀,胸部雜音

14、,呼吸問(wèn)題,患者比例（%）,,,,隨機(jī)分組階段,第一次呼吸道疾病期間,第二次呼吸道疾病期間,研究結(jié)論,根據(jù)患兒父母的調(diào)查，可判斷呼吸道疾病期間先于喘息發(fā)作的癥狀重度咳嗽是呼吸道疾病常見的早期癥狀，且可作為喘息發(fā)作的先兆癥狀根據(jù)先于喘息發(fā)作的呼吸道疾病癥狀，提前給予藥物治療，而不是等到喘息發(fā)作,兒童復(fù)發(fā)性喘息治療的研究進(jìn)展,1 兒童復(fù)發(fā)性喘息治療方案的選擇？2 足劑量治療方案開始時(shí)間？3 足劑量治療方案的有效性？4 足劑量治療方

15、案的具體實(shí)施？,研究設(shè)計(jì),1、在持續(xù)性喘息發(fā)作的患兒中，足劑量應(yīng)用ICS的有效性 2、研究終點(diǎn)：疾病嚴(yán)重程度的改變,,,霧化吸入布地奈德（1mg，bid，7d）-足劑量,安慰劑,霧化吸入布地奈德組（n=96）,安慰劑組（n=47）,研究方法,,238例12-59月齡中重度喘息發(fā)作患兒,,,,呼吸道疾病期間均給予沙丁胺醇治療,Bacharier LB, et al. Episodic Use of an Inhaled Cortic

16、osteroid or Leukotriene Receptor Antagonist in Preschool Children with Moderate-to- Severe Intermittent Wheezing. J Allergy Clin Immunol. 2008 December ; 122(6): 1127–1135.,,,研究對(duì)象的基線資料,Bacharier LB, et al. Episodic Use o

17、f an Inhaled Corticosteroid or Leukotriene Receptor Antagonist in Preschool Children with Moderate-to- Severe Intermittent Wheezing. J Allergy Clin Immunol. 2008 December ; 122(6): 1127–1135.,,,研究結(jié)果,與常規(guī)治療組相比，足劑量霧化吸入布地奈德組

18、患者呼吸困難評(píng)分更低（P=0.003）,呼吸困難評(píng)分,Bacharier LB, et al. Episodic Use of an Inhaled Corticosteroid or Leukotriene Receptor Antagonist in Preschool Children with Moderate-to- Severe Intermittent Wheezing. J Allergy Clin Immunol. 2

19、008 December ; 122(6): 1127–1135.,,,研究結(jié)果,活動(dòng)受限評(píng)分,與常規(guī)治療組相比，足劑量霧化吸入布地奈德組患者活動(dòng)受限評(píng)分更低（P=0.01）,天數(shù),Bacharier LB, et al. Episodic Use of an Inhaled Corticosteroid or Leukotriene Receptor Antagonist in Preschool Children with Mode

20、rate-to- Severe Intermittent Wheezing. J Allergy Clin Immunol. 2008 December ; 122(6): 1127–1135.,,,研 究 結(jié) 果,總癥狀評(píng)分平均值,天數(shù),與常規(guī)治療組相比，足劑量霧化吸入布地奈德總癥狀評(píng)分更低（P=0.01）,Bacharier LB, et al. Episodic Use of an Inhaled Corticosteroid o

21、r Leukotriene Receptor Antagonist in Preschool Children with Moderate-to- Severe Intermittent Wheezing. J Allergy Clin Immunol. 2008 December ; 122(6): 1127–1135.,研究結(jié)論,足劑量霧化吸入布地奈德治療可顯著降低喘息患兒嚴(yán)重程度,MIST研究對(duì)象（12～53月齡兒童）,入選標(biāo)準(zhǔn)

22、過(guò)去一年至少有4次喘息發(fā)作（或喘息發(fā)作3次，控制藥應(yīng)用≥3個(gè)月）mAPI 陽(yáng)性至少有1次發(fā)作需要應(yīng)用全身激素者或至少有1次急性發(fā)作需急診或住院者在2周導(dǎo)入期間，每周應(yīng)用沙丁胺醇少于3天, 夜間覺醒少于2晚者排除標(biāo)準(zhǔn)過(guò)去一年中因喘息曾接受6個(gè)療程以上口服糖皮質(zhì)激素治療者過(guò)去一年中因喘息曾住院超過(guò)2次者,MIST研究設(shè)計(jì),在反復(fù)氣喘發(fā)作、哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性的患兒中，間斷足劑量應(yīng)用ICS的有效性 主要終點(diǎn)：急性發(fā)作的頻率，即12個(gè)

23、月的治療期內(nèi)，使用口服糖皮質(zhì)激素治療喘息急性發(fā)作的療程數(shù),,,,足劑量布地奈德組用藥方案,*根據(jù)患兒父母的調(diào)查，判斷呼吸道疾病期間先于喘息發(fā)作的癥狀，并根據(jù)這些特定的癥狀確認(rèn)兒童治療開始時(shí)間，即呼吸道疾病開始出現(xiàn)癥狀或表現(xiàn)時(shí)，開始給患兒使用7天療程的足劑量布地奈德治療,Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurre

24、nt Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.,,,研究結(jié)果,患者比例（%）,53.4,7.6,6.1,1.5,6.1,21.5,3.9,根據(jù)患兒父母的調(diào)查，呼吸道疾病期間先于喘息發(fā)作的癥狀主要有咳嗽、鼻部癥狀等,咳嗽,胸部雜音,呼吸問(wèn)題,呼吸雜音,外表、食欲、行為、活動(dòng)或睡眠改變,鼻部癥狀,發(fā)熱,Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budes

25、onide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.,患兒呼吸道疾病癥狀調(diào)查結(jié)果,,,研究結(jié)果,過(guò)去1年內(nèi)和隨訪期間接受全身激素干預(yù)治療的患者比例,過(guò)去1年內(nèi)曾接受全身激素干預(yù)治療的患者比例為100%，而足劑量布地奈德治療患者不需全身激素干預(yù)比例為54%,Zeiger RS, et al. Daily or Inter

26、mittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.,過(guò)去1年內(nèi)曾接受全身激素干預(yù)治療,口服潑尼松龍療程,,,研究結(jié)果,7.0,3.27,患者一年內(nèi)的急性發(fā)作次數(shù),*治療后急性發(fā)作次數(shù)參照呼吸道疾病的治療次數(shù),足劑量布地奈德組治療前1年內(nèi)和治療后1年后急性發(fā)作次數(shù)的比較,足劑量布地奈德組治

27、療前1年內(nèi)患者平均急性發(fā)作7.0次，而治療后1年后平均急性發(fā)作次數(shù)減至3.27次,Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.,*,,,研究結(jié)果,4.6,2.4,患者一年內(nèi)的急診次數(shù),足劑量布地奈德組治療前1年內(nèi)和治療后1

28、年后急診次數(shù)的均值比較,足劑量布地奈德組治療前1年內(nèi)患者平均急診次數(shù)為4.6次，而治療后1年后平均急診次數(shù)減至2.4次,Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.,研究結(jié)論,對(duì)于反復(fù)喘息發(fā)作、哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性的患兒，提

29、前明確先于喘息發(fā)作的癥狀，出現(xiàn)此癥狀時(shí)，即給予足劑量霧化吸入布地奈德治療，可減少患者急性發(fā)作和急診次數(shù)。,兒童復(fù)發(fā)性喘息治療的研究進(jìn)展,1 兒童復(fù)發(fā)性喘息治療方案的選擇？2 足劑量治療方案開始時(shí)間？3 足劑量治療方案的有效性？4 足劑量治療方案的具體實(shí)施？,,,,,,調(diào)查患兒喘息復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)：mAPI,監(jiān)測(cè)患兒癥狀，判斷呼吸道疾病期間先于喘息發(fā)作的癥狀,用藥方案推薦：足劑量霧化吸入布地奈德（1mg，bid，連用7天 1-2-7