急性胰腺炎診斷及嚴重程度評估

1、急 性 胰 腺 炎 —— 診 斷 嚴重程度評估,四川大學華西醫(yī)院中西醫(yī)結合科 楊曉楠,背景,急性胰腺炎是所有與腹腔內臟相關疾患中最可怕的。突然起病，接著是無窮無盡的痛苦，緊隨的是必死的命運，這真是最可怕的災難。 ——B.Moynihan,1925,背景,正 確

2、 診 斷,早期識別病情輕重,準確判斷疾病預后,有效治療,積極搜尋病因,預防減少復發(fā),基本概念,急性胰腺炎診治指南 2002，曼谷,術語 定義 急性胰腺炎 胰腺的急性炎癥 輕癥急性胰腺炎 無明顯的器官功能障礙 對液體治療反應良好 重癥急性胰腺炎 具下列之一者：

3、 局部并發(fā)癥 胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫 器官衰竭 Ranson評分≥3分 APACHE II評分≥8分,基本概念,術語 定義急性液體積聚 胰腺內或胰周液體積聚，發(fā)生于病程早期，

4、 并缺乏完整包膜胰腺壞死 增強CT發(fā)現(xiàn)失活的胰腺組織急性假性囊腫 有完整包膜的液體積聚，包含胰腺分泌物胰腺膿腫 胰腺內或胰周的膿液積聚,急性胰腺炎診治指南 2002，曼谷,臨床診斷思路,癥狀特點 體征特點 臨床表現(xiàn),實驗室檢查影像學檢查有診斷意義的,影像學評估單一危險因素多因素評估系統(tǒng),明確診斷,嚴重程度評估,病因診斷,確定相應檢查

5、水平根據(jù)病情及復發(fā)情況,臨床診斷思路（一）,是不是胰腺炎？,診斷要點——癥狀特點,急性腹痛、腹脹惡心嘔吐發(fā)熱（時相性）全身癥狀,診斷要點——體征特點,以中上腹為主的腹膜炎體征腹脹或膨隆腸鳴減弱腰肋部壓痛和腫脹Grey-Turner征和Cullen征腹部以外的病變,診斷要點——實驗室檢查,血淀粉酶 (1929 Elman等發(fā)現(xiàn))常用、簡便易行,2-12h 24-48h 5

6、-7d開始升高 高峰 恢復正常,,,淀粉酶同工酶（P-Amy和S-Amy）用于AP診斷時，敏感性為70-95%，特異性相對較差假陽性/假陰性 不能作為診斷胰腺炎的唯一標準 淀粉酶的高低與病情的嚴重程度無明顯關系,診斷要點——實驗室檢查,脂肪酶,相對于血淀粉酶，持續(xù)時間更長敏感性、特異性優(yōu)于淀粉酶升高程度與胰腺炎的輕重并不直接相關,診斷要點——實驗室檢查,白細胞和紅細胞比積

7、 沒有診斷意義 白細胞升高提示炎癥反應及感染 紅細胞比積升高提示血紅蛋白濃度增加，血液濃縮，間接反映了體液向第三間隙轉移的程度,100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常規(guī)檢查對比（美國紐約大學） （非急性胰腺炎急腹癥包括急性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻和急性闌尾炎）,診斷要點——實驗室檢查,,100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常規(guī)檢查對比（美國紐約大學） （非急性胰腺炎急腹癥包括急性膽囊

8、炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻和急性闌尾炎）,高血糖 特異性高 >300mg/dl 特異性100% >200mg/dl 特異性93% 敏感性低 無一般診斷價值，但提示病情嚴重,診斷要點——實驗室檢查,低鈣血癥 特異性高 <8mg/dl 特異性98% 敏感性低 無一般診斷價值，但提示胰腺周圍有廣泛的脂肪壞死，病情嚴

9、重,100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常規(guī)檢查對比（美國紐約大學） （非急性胰腺炎急腹癥包括急性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻和急性闌尾炎）,診斷要點——實驗室檢查,其他診斷性實驗室檢查 血漿胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A2、正鐵蛋白、羧肽酶等 未證實其診斷價值優(yōu)于血淀粉酶和脂肪酶,診斷要點-影像學,B超 簡便易行、價廉 可以發(fā)現(xiàn)胰腺是否腫大，是否合并膽系疾患和腹水

10、 胃腸道積氣是影響B(tài)超診斷的主要因素,診斷要點-影像學,CT 表現(xiàn)：胰腺腫大、炎性積液、壞死….,早期診斷、準確率高診斷急性壞死性胰腺炎的金標準，其準確率可達95％以上病情程度和預后判斷的重要手段,急性胰腺炎診斷的確立（需以下3條中的2條）,*允許Amy或LIP<正常值上限3倍而診斷胰腺炎的可能性。此時需行CT檢查以確診*允許患者因急/慢性疾病致嚴重神志失常而使腹痛無法評估的可能性,美國急性胰腺炎臨床指南,急性胰腺炎

11、的臨床診斷,急性胰腺炎的鑒別診斷范圍較廣，包括：腸系膜缺血或梗塞、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽絞痛、主動脈夾層、腸梗阻、下壁心肌梗死……誤診、漏診 有報告約20-30%的致死性胰腺炎尸檢時才得到正確診斷 Bockus等作的一組研究表明：最初診斷正確率僅57%。漏診的病人常誤診為急性膽道疾病、空腔臟器穿孔、腸梗阻等 檢索1989-2003年中文期刊全文數(shù)據(jù)庫報道有關急性胰腺炎誤診誤治為其他疾病的文

12、獻，共46篇，646例。因誤診而急診手術247例，總死亡率9.29%，手術病死率22.27%,1989-2003中文期刊全文數(shù)據(jù)庫報道急性胰腺炎誤診誤治文獻分析,誤診疾病 病例數(shù)胃腸疾病（332例） 急性胃腸炎 105

13、 消化性潰瘍穿孔 64 腸梗阻 51 腸絞窄 25 其他

14、 87肝膽疾?。?17例） 膽囊結石伴感染 136 膽囊炎 47 化膿性膽管炎 13

15、 其他 21心血管（41例） 心絞痛 18 休克 10 其他

16、 13婦產(chǎn)科（24例） 臨產(chǎn)宮縮 21 其他 3 呼吸系統(tǒng)疾?。?例）胸膜炎 7

17、 肺炎 2 泌尿系疾病 14腫瘤（ 9例）,,,,臨床診斷思路（二）,急性胰腺炎診斷確立病情是否嚴重？,嚴重程度評估,20世紀60年代開始對胰腺炎嚴重程度和預后的評估研究先后出現(xiàn)了多個臨床客觀評估標準和反映胰腺病理形態(tài)學改變的影像學標

18、準。包括多因素的評估系統(tǒng)和單一危險因素的研究,APACHE-II評分Ranson評分Bathazar CT評分系統(tǒng)BISAP評分,嚴重程度評估——Ranson標準,1974年提出1979年針對膽石癥進行了修改,包括患者入院時及之后48小時的11項臨床及實驗室指標≥ 3分為重癥 Ranson< 3 死亡率0%--3% Ranson≥3 死亡率11%--15% Ranson≥6 死亡

19、率40%,嚴重程度評估——Ranson標準,酒精性 膽源性入院時 年齡>55歲 >70歲 白細胞總數(shù)>16000/mm3 &g

20、t;18000/mm3 血糖>11.1mmol/L >11.1mmol/L LDH>350U/L >400U/L AST>

21、;250U/L >250U/L入院48小時 紅細胞比積（HCT）下降>10% >10% 血鈣4mmol/L >5mmol/L

22、 尿素氮增加>1.8mmol/L >0.72mmol/L 體液丟失或隔離>6L >4L,,,,體液丟失或隔離=48小時入量-（48小時胃腸減壓引流量+48小時尿量+48小時其他引流量）,關于RONSON評分的Meta分析顯示：

23、該評分預測的準確性為中等 敏感性75%，特異性77%,Forsmark CE,Baillie J.AGA institute technical technical review on acute pancreatitis[J].Gastroenterologe,2007,132(5):2022-2044,嚴重程度評估——Ranson標準,我院對253例SAP的預后評估研究結果顯示 對死亡的預測

24、 敏感性93% 特異性70% 對發(fā)生MODS的預測 敏感性85% 特異性83% 對局部并發(fā)癥的預測 敏感性89% 特異性26% 〔1〕我院ICU對134例SAP的預后評估研究結果顯示 Ranson評分0~8分，平均3.62±1.78分 病死率：低分組（≤3分）為10.26% 高分組（>3分） 為39.29% （

25、P<0.05）〔2〕,〔1〕樊景云，黃宗文，郭佳.4項評分系統(tǒng)對重癥急性胰腺炎預后評估的受試者工作特征曲線分析.中西醫(yī)結合學報,2009,7（1）：34-39〔2〕蒲紅,康焰.APACHE II，Ranson，Balthazar CT評分在重癥急性胰腺炎患者預后評估中的應用價值.中國循證醫(yī)學雜志,2009,9(9):946-948,嚴重程度評估——Ranson標準,優(yōu)點對病情嚴重程度和預后的評估有較高的敏感性和特異性包括了4

26、8小時內病情動態(tài)變化的一些指標評估項目設計相對簡單，便于臨床應用不足收集全部資料需48小時，不能在第一時間對病情作出準確判斷缺乏影像學指標,嚴重程度評估——APACHE-II標準,1981年提出的一套重癥病人的病情程度和預后的評估系統(tǒng)APACHE-II標準（1985年修改） 20世紀90年代，開始用于急性胰腺炎嚴重程度的劃分并得到廣泛認同APACHE-III標準 APACHE-O標準,嚴重程度評估——APACH

27、E-II標準,包括三部分急性生理學評分（APS acute physiology score）——由重要器官的生理指標和重要血液生化指標組成年齡評分（Age）慢性健康狀況評分（CHS chronic health score）,Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation,Acute Physiology Evaluation(12項),T(℃)、MAP、HR、R氧合作

28、用（FiO2=0.5 測A-aDO2）動脈血PH、血Na、血K、血Cr、HCTWBCGlasgow昏迷評分,應當選擇入院最初24小時內的最差值,Age,,,,,,,,,,,,≤ 44歲,45 – 54歲,55 – 64歲,65 – 74歲,≥ 75歲,0分,2分,3分,5分,6分,Chronic Health Evaluation,心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)肝臟腎臟免疫功能 有 未行手

29、術或曾行急診手術者 +5分 曾行擇期手術治療者 +2分,入院前須滿足慢性器官功能不全或免疫功能抑制狀態(tài)的診斷,嚴重程度評估——APACHE-II標準,嚴重程度評估——APACHE-II標準,大量研究顯示 入院時及入院后72小時內APACHE-II評分高者死亡率高 評分=8時，死亡率11%~18%,〔1〕 Perez A,et al.Is seve

30、rity of necrotizing pancreatitis increased in extended necrosis and infected necrosis〔J〕.Pancreas,2002,25:229-233〔2〕 J ohnson CD，et al.Persistend orgen failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute

31、 pancreatitis〔J〕.Gut,2004,53:1340-1344〔3〕 Malangoni MA,et al.Outcome of severe acute pancreatitis〔J〕.Am J Surg,2005,189:173-227,嚴重程度評估——APACHE-II標準,我院對253例SAP的預后評估研究結果顯示 對死亡的預測 敏感性90% 特異性85%

32、 對發(fā)生MODS的預測 敏感性82% 特異性87% 對局部并發(fā)癥的預測 敏感性75% 特異性45%我院ICU對134例SAP的預后評估研究結果顯示 APACHE II評分3~36分，平均16.81±8.52分 病死率：低分組（≤20分） 11.11% 高分組（>20分）

33、 45.45%（P<0.05）,〔1〕樊景云，黃宗文，郭佳.4項評分系統(tǒng)對重癥急性胰腺炎預后評估的受試者工作特征曲線分析.中西醫(yī)結合學報,2009,7（1）：34-39〔2〕蒲紅,康焰.APACHE II，Ranson，Balthazar CT評分在重癥急性胰腺炎患者預后評估中的應用價值.中國循證醫(yī)學雜志,2009,9(9):946-948,嚴重程度評估——APACHE-II標準,優(yōu)點可根據(jù)臨床需要重復檢測評分，動態(tài)觀

34、察對評估病情嚴重程度和預后有較高的敏感性和特異性不足側重于患者的全身生理指標的變化，不能反映胰腺局部病變的嚴重程度操作較為繁瑣，限制了臨床使用,嚴重程度評估——CTSI(CT severity index),Balthazar CT分級與胰腺壞死程度結合起來判斷AP的嚴重程度1990年由Balthazar和Ranson提出,嚴重程度評估——CTSI(CT severity index),Balthazar CT分級Grad

35、e A 正常胰腺Grade B 彌漫性或局灶性胰腺腫大，包括輪廓不規(guī)則，密度不均勻，胰管擴張，腺體內小積液灶，不伴有胰周改變Grade C 腺體內異常伴有胰周模糊，條片狀密度等表現(xiàn)的胰周脂肪組織的炎性改變Grade D 單一、界限不明確的積液灶或蜂窩織炎性塊Grade E 胰腺或鄰近區(qū)域有兩處或兩處以上的境界不清的積液或積氣,嚴重程度評估——CTSI(CT severity index),CTSI (CT severity

36、 index)Balthazar CT分級 A 0分 B 1分 C 2分

37、 D 3分 E 4分 無壞死 +0有壞死，壞死區(qū)域占全胰的1/3 +2有壞死，壞死區(qū)域占全胰的1/2 +4有壞死，壞死區(qū)域大于

38、全胰的1/2 +6,據(jù)CTSI將AP的嚴重程度分為3個級別：0~3分 4~6分 7~10分評分越高，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率越高,嚴重程度評估——CTSI(CT severity index),CTSI對胰腺炎嚴重程度的預測 研究顯示 敏感性84.6% 特異性97.6% 陽性預測值91.7% 陰性預測值95.4% 〔1

39、〕CTSI對預后的預測 研究顯示 能較好的預測死亡率，并與住院時間和是否手術切除壞死灶具有較好的相關性〔2〕,〔1〕樂星華，謝會忠.急性胰腺炎評分標準的評價〔J〕?，F(xiàn)代消化及介入治療,2007,12(3):195-199〔2〕 Simchuk EJ,et al.Computed tomography severity index is a predictor of outcoms for severe panc

40、reatitis 〔J〕。Am J Surg,2000,179:352-355,嚴重程度評估——CTSI(CT severity index),我院對253例SAP的預后評估研究結果顯示 對死亡的預測 敏感性70% 特異性71% 對發(fā)生MODS的預測 敏感性58% 特異性76% 對局部并發(fā)癥的預測 敏感性53% 特異性70%我

41、院ICU對134例SAP的預后評估研究結果顯示 Balthaza CT分級為A~E級 病死率 低分組（≤C級57例） 14.03% 高分組（>C級77例） 28.57%（P<0.05）,〔1〕樊景云，黃宗文，郭佳.4項評分系統(tǒng)對重癥急性胰腺炎預后評估的受試者工作特征曲線分析.中西醫(yī)結合學報,2009,7（1）：34-39〔2〕蒲

42、紅,康焰.APACHE II，Ranson，Balthazar CT評分在重癥急性胰腺炎患者預后評估中的應用價值.中國循證醫(yī)學雜志,2009,9(9):946-948,嚴重程度評估——CTSI,優(yōu)點增強CT掃描不僅能夠觀察胰腺輪廓和周圍組織病變，而且直接反映有無壞死和壞死的程度不足存在時間滯后性費用昂貴,Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis,BISAP評分標準,200

43、8年提出 通過對17992 例急性胰腺炎患者的分類和回歸樹分析，根據(jù)住院死亡風險的不同，確定了5 個預測住院病死率的變量: BUN Impaired mental status SIRS Age Pleural effusion,指標 標準BUN( 1 分) ＞ 25 mg /dl意識障

44、礙( 1 分) Glasgow 昏迷評分＜ 15 體溫＜ 36℃或＞ 38℃SIRS( 1 分) 呼吸頻率＞20 次/分或PaCO2＜32 mm Hg 脈搏＞ 90 次/分 WBC＜4 或＞12×109 /L或桿狀核＞ 10%年齡( 1 分)

45、 ＞ 60 歲胸腔積液( 1 分) 影像學可見胸腔積液,BISAP≥3分 SAP,BISAP 診斷SAP 敏 感 性 38% 特 異 性 92% 陽性預測值 58% 陰性預測值 84% 〔1〕,BISAP、Ranson、APACHE Ⅱ及CTSI評分進行對比，發(fā)現(xiàn)BISAP 對預后的預

46、測同其他評分相似〔2〕,（1） Wu BU，Johannes RS，Sun X，et al．The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population －based study［J］．Gut，2008，57(12): 1698 －1703．（2） Papachristou GI，Muddana V，Yadav D，et al．Compariso

47、n of BISAP，Ranson’s，APACHE －II，and CTSI scores in predicting organ failure complications，and mortality in acute pancreatitis［J］．Am J Gastroenterol，2010，105 ( 2 ): 435 －441．,優(yōu)點 最為簡便易行 可以多次評分，動態(tài)監(jiān)測病情變化,嚴重程度評估,APACHE

48、II評分及Panson評分系統(tǒng)主要反映患者的全身狀態(tài)CTSI可以有效的反映胰腺局部病變的程度APACHE II評分預測病死率佳BISAP最為簡便,嚴重程度評估,合理的結合應用，能更好的評估胰腺炎的嚴重程度及預后,BISAP評分,嚴重程度評估——單一危險因素,目的 尋求更為簡單、更為準確的單因素標記物用于臨床疾病嚴重性的評估范圍 胰腺損傷早期釋放的胰腺損傷和炎癥應答的各種因子包括 C-反應蛋白（C-rea

49、ctive protein） (150mg/L) 胰蛋白酶原激活肽（TAP trypsinogen activation peptide） 降鈣素前體（calcitonin precursors） 淀粉樣蛋白A（Amyloid A） ……,入院時快速識別SAP及其嚴重程度,是否高齡、肥胖腹脹程度與病情相關；腹膜炎的體征是否嚴重；

50、腸鳴音減弱或消失；Turner征和Cullen征；一些生化指標有重要的參考價值：HCT、血鈣、血糖影像學表現(xiàn)的局部損害是否發(fā)展較快；有無早期胰外器官受損的表現(xiàn)： 循環(huán)功能障礙：心率增快>120次/min；血壓下降或休克；皮膚濕冷 ； 呼吸功能障礙：呼吸急促>30次/min；氧分壓下降；胸腔積液 急性腎功不全：少尿或無尿,臨床診斷思路（三）,急性胰腺炎診斷確立嚴重程度評估是什么原因導

51、致AP發(fā)作，甚至反復發(fā)作？,急性胰腺炎的病因,常見病因膽石癥（包括微結石）酒精特發(fā)性高脂血癥高鈣血癥Oddi括約肌功能障礙藥物和毒物ERCP術后手術后外傷性,少見病因胰腺分裂壺腹周圍癌胰腺癌壺腹周圍憩室血管炎,罕見病因感染性（柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、HIV，蛔蟲癥）自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征）a1-抗胰蛋白酶缺乏癥,不同醫(yī)療中心急性胰腺炎的比較病因學,病因 紐約

52、 瑞典 新德里 膽石 32% 38.4% 49% 酒精 20% 31.8% 23.6% 特發(fā)性 18% 23.2% 16.5% 其他 29% 6.6% 10%,膽石,膽石仍然是AP占首位的原因微

53、結石（隱性膽結石） 推薦診斷方法：內鏡超聲和膽汁顯微鏡檢查,多項研究表明，以往認為是特發(fā)性AP的病人中50%~73%的原因為微結石,酒精,大約占所有AP病例的30%多數(shù)AP病因學的研究中，酒精是一個重要的致病因素 壞死纖維化假說：認為急性酒精性胰腺炎反復發(fā)作會導致慢性胰腺炎,慢性胰腺炎的急性發(fā)作？,急性胰腺炎的反復發(fā)作？,高脂血癥,1952年，Klaskin報告1例原發(fā)性高脂血

54、癥導致胰腺炎反復發(fā)作占AP病因的1.3%~1.8%I型、V型高脂血癥可引起胰腺炎，特點是顯著地高甘油三酯血癥,結構異常,膽管病變： 膽總管囊腫、硬化性膽管炎、原發(fā)性膽管結石、膽-胰管連接異常,胰管異常： 分裂胰、壺腹或胰腺癌,其他病變： 十二指腸憩室、Oddi括約肌功能障礙 （SOD）,ER

55、CP后胰腺炎（1%--10%）創(chuàng)傷性胰腺炎特發(fā)性急性胰腺炎,急性胰腺炎病人的檢查計劃,詳細詢問病史：包括家族史、飲酒史、服藥史、熱帶地區(qū)居住史第一階段： 血清生化學：淀粉酶、脂肪酶、肝功能、血脂、血鈣 腹部超聲 CT掃描第二階段： ERCP/MRCP 膽汁結晶體檢查

56、內鏡超聲 Oddi括約肌測壓,急性胰腺炎病人的檢查計劃,第三階段： 病毒研究，a1抗胰蛋白酶活性，自身免疫標志物 胰液、膽汁細胞學檢查 胰腺功能測定：胰泌素刺激試驗以除外慢性胰腺炎研究性檢查： 遺傳學研究：陽離子胰蛋白酶原基因突變 CFIR突變、SPINK1突變,CFIR:囊性纖