腰椎間盤突出癥2017

1、腰椎間盤突出癥,濰坊市中醫(yī)院 針灸科 朱海亮,定義,是椎間盤發(fā)生退行變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而出現(xiàn)一系列腰痛并常伴坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。,腰椎間盤的結構,腰椎間盤的結構,病因,（1）內因：椎間盤本身退變（髓核脫水、韌帶松弛）（2）外因：損傷（急性損傷、勞損、腰骶部持續(xù)震動），風寒侵襲。（3）其他因素：遺傳因素，吸煙、飲酒、妊娠等。,機械性刺激

2、 化學性無菌性炎癥 （壓迫、牽張） 自家免疫反應 ＼ ／ ( 髓核突出） 神經(jīng)根內損傷 （缺血、水腫、纖維化及脫髓鞘） ↓ 神經(jīng)功能改變

3、 ／ ＼ 神經(jīng)功能減低 神經(jīng)根痛敏－疼痛 (肌肉無力、感覺障礙） （異位沖動）,病機,1、向椎體內突出；多發(fā)于青年期。,臨床分型,2、向前突出；不引起癥狀3、向前下方突出,臨床分型,4、向后方突出5、向側后方突出；與神經(jīng)根關系密切，可引起放射痛。,臨床分型,二、根據(jù)向后突出的部位不同分型,1、中央型2、單側型3、雙側型,臨床分

4、型,肩上型,腋下型,肩前型,臨床分型,三、根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關系分型,四、根據(jù)椎間盤破裂病理分型：,臨床分型,1、腰痛 腰間盤突出癥的常見癥狀，也是早期癥狀，以持續(xù)性鈍痛為多見，也有腰痛急性發(fā)作，呈痙攣性劇痛，難以活動，各種活動均受影響。,臨床表現(xiàn),2、坐骨神經(jīng)痛 由于50%的腰椎間盤突出癥發(fā)生在L4/L5及L5/S1椎間隙，故多有坐骨神經(jīng)痛。疼痛多為鈍痛，并逐漸加重，呈發(fā)射痛,臨床表現(xiàn),3、間歇性破行 由于腰及下肢的疼痛及麻木

5、突然加重所致。多出現(xiàn)在腰椎間盤突出癥繼發(fā)腰椎管狹窄，或原發(fā)性腰椎管狹窄的表現(xiàn)。行走時腰椎管內受阻的叢靜脈逐漸擴張，加重了對神經(jīng)根的壓迫，引起缺氧而引起。,臨床表現(xiàn),4、腹股溝及大腿前內側痛 高位腰椎間盤突出時，突出的腰椎間盤可壓迫2、3、4神經(jīng)根，導致支配區(qū)域疼痛。,臨床表現(xiàn),根據(jù)體征推算椎間盤突出的部位,5、馬尾綜合征 主要表現(xiàn)在中央型腰椎間盤突出癥。有巨大突出時，可壓迫附近平面以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)嚴重的雙側或左右交替的坐骨神經(jīng)痛

6、、會陰區(qū)麻木、排尿排便不利、雙下肢的不全癱瘓等。6、其他 有的患者的患肢可出現(xiàn)發(fā)涼、尾骨痛、小腿水腫等。,臨床表現(xiàn),1、腰部畸形,由于髓核向后突出，腰部被動前屈可緩解神經(jīng)根所受的壓迫，腰椎側屈發(fā)生較晚。,查體,2、活動受限 急性期因保護性腰肌緊張，腰椎各方向活動受限。慢性期主要以腰部前屈和向患側側屈受限明顯，強制彎曲時加重放射痛。,查體,3、椎旁壓叩痛并向同側下肢放射痛 腰椎間隙棘突旁有深壓痛，壓痛點對診斷定位有重要意義。,

7、查體,4、直腿抬高試驗及加強試驗陽性 直腿抬高30度以下為強陽性，40~50度為中等陽性，60度以上為弱陽性。,查體,5、健側直腿抬高試驗陽性 若健側直腿抬高活動誘發(fā)患側坐骨神經(jīng)痛，表明有椎間盤較大的中央型突出或為腋下型突出，肩上型突出常呈陽性。,查體,患側,6、股神經(jīng)牽拉試驗陽性。為上腰部椎間盤突出癥的陽性體征?；颊吒┡P，膝關節(jié)完全屈曲，足跟觸及臀部，后伸髖關節(jié)，則L2-L4神經(jīng)根張力增加，股神經(jīng)受牽拉，患者感覺到腹股溝及大腿前方

8、疼痛者為陽性。,查體,7、屈頸試驗陽性 頭頸部被動前屈，使硬膜囊向頭側移動，牽張作用使神經(jīng)根受壓加劇，而引起受累的神經(jīng)痛者為陽性。,查體,8、腱反射異常 腱反射減弱說明L5、S1神經(jīng)根受壓。,查體,9、皮膚感覺異常 突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根出現(xiàn)相應神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺減退或麻木。10、肌力減弱 L3/L4椎間盤突出，股神經(jīng)受累時，股四頭肌肌力減弱，肌肉萎縮；L4/L5椎間盤突出，坐骨神經(jīng)受累時，腓腸肌肌力減弱，趾伸肌肌力

9、減弱；L5/S1椎間盤突出，骶神經(jīng)受累時，足跖屈力減弱，病程久者常有足背伸肌群萎縮。,查體,診斷及鑒別診斷,輔助檢查,1、X線片表現(xiàn)：正位片可顯示腰椎側彎；椎間隙變窄或左右不等，患側間隙較寬。側位片顯示腰椎生理前屈減少或消失，發(fā)生椎間盤突出的椎間隙后方寬于前方；后期椎體邊緣有骨贅形成，關節(jié)突關節(jié)退變，上、下關節(jié)突交錯，下關節(jié)突變尖插入椎間孔，使椎間孔變小。,2、CT、MRI檢查　　可清晰顯示椎間盤的影響。,輔助檢查,椎間盤突出（中央型）

10、,椎間盤膨出（較嚴重，向后有突出）,椎間盤突出癥在MRI上的表現(xiàn),診斷要點,1、有腰部扭傷后突發(fā)的腰腿痛病程，咳嗽、打噴嚏時加重。2、有典型的直腿抬高試驗加重的體征、足腿麻木區(qū)、膝與跟腱反射減弱及伸踝、伸足拇趾無力等體征。3、影響學檢查支持診斷，實驗室檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，排除腰椎結核、強直性脊柱炎、脊髓與馬尾腫瘤引起的腰腿痛。,鑒別診斷,1、急性腰扭傷 有明顯外傷史，病程短，局部壓痛明顯，痛點進行封閉后，疼痛明顯減輕或消失，無放射性

11、坐骨神經(jīng)痛。CT檢查無腰椎間盤突出。2、腰椎結核 可有腰腿疼征象，病程長，常伴有全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有時可觸及冷性膿腫。X線片可顯示椎間隙模糊、變窄，椎體相對邊緣有骨質破壞。,3、馬尾神經(jīng)瘤 腰腿疼呈持續(xù)性，無間歇緩解；白天稍活動可減輕，夜間臥床時感疼痛加劇。脊柱無側屈，腰部功能尚好。腦脊液檢查示總蛋白量增高，脊髓造影有站位性病變。4、腰椎椎管狹窄 多見于中老年人，以長期慢性腰腿疼和間歇

12、性破行為主要表現(xiàn)。臥床休息時癥狀可明顯減輕或消失，CT、椎管造影可明確診斷。,鑒別診斷,5、強直性脊柱炎 病變?yōu)檫M行性，早期腰痛伴坐骨神經(jīng)痛，，病變逐漸向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹節(jié)樣變、關節(jié)融合。6、梨狀肌綜合征 以臀腿痛為主要表現(xiàn)，壓痛點位于環(huán)跳穴處，腰部無明顯壓痛。梨狀肌緊張試驗陽性，腰部功能正常，直腿抬高試驗陽性。,鑒別診斷,治 療,1.非手術治療2.微創(chuàng)治療3.手術治療,www.themegallery.com,

13、Company Logo,治療,保守治療,適應征：年輕、初次發(fā)作或病程較短者休息后癥狀可自行緩解者影象學檢查無椎管狹窄者,保守治療,中西藥內治,中藥外治,牽引推拿治療,針灸理療治療,其它治療,中藥內治,腰腿痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，腰部僵硬，活動受限。舌暗紫或有瘀斑，脈弦緊。治則：行氣活血，舒筋止痛方藥：血府逐瘀湯加減藥組：柴胡9g 枳殼6g 桃仁6g 紅花6g 當歸9g 赤芍9g 川芎9g

14、 牛膝12g 杜仲12g 川斷12g 狗脊12g 炙甘草6g中成藥：骨寧丸片,1、氣滯血瘀型,2、寒濕閉阻型 腰腿痛重著，轉側不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼，畏寒喜溫，舌質淡，苔白膩治則：祛寒除濕，宣痹止痛方藥：獨活寄生湯加減組方：獨活9g 川芎9g 秦艽12g 桑寄生15g 杜仲12g 桂枝9g 細辛3g 防風9g 當歸9g 赤

15、芍9g 熟地18g 黨參9g 茯苓9g 炙甘草9g中成藥：祛風除濕膠囊,中藥內治,3、濕熱型 腰腿疼痛，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛減，活動后痛減，肢體困重，萎軟無力，惡熱口渴，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治則：清熱除濕，通痹止痛治法：當歸拈痛湯加減組方：茵陳15g 當歸12g 黃柏9g 知母10g 薏苡仁24g 木瓜12 g 防己9 g 赤芍9g 丹皮9g 銀花15g 姜黃9g

16、 杜仲12g 懷牛膝12g中成藥：宣痹活血膠囊,中藥內治,4、肝腎陰虛 腰腿酸痛，頭暈目眩，耳鳴耳聾，咽干口渴，面色潮紅，心煩失眠，多夢盜汗，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細數(shù)，治則：滋陰補腎方藥：鹿角膠丸加減組方：鹿角膠9g（烊化） 鹿角霜12g 熟地24g 川牛膝12g 菟絲子12g 人參6g 白術9g 茯苓9g 當歸9g 杜仲12g 虎脛骨3g(研末沖服) 龜板12

17、g 中成藥：六味地黃丸,中藥內治,中藥外治,中藥熱敷,方法：將中藥用醋浸濕，用布包好，放入鍋中蒸透，拿出待溫度身體可以承受，放在腰部上熱敷。常用藥物：劉寄奴15g，獨活20g，秦艽20gg，川斷20gg，川烏10g，草烏10g，大黃20g，花椒20g，白附子20g，干姜20g，紅花20g，艾葉30g，當歸20g,中藥熏蒸,將熏蒸藥物分置于蒸鍋內，加水浸泡，然后打開加熱開關，藥液煮沸后，調節(jié)加熱開關處方1溫度42度，時間40 min取

18、掉腰背部皮墊，患者更換熏蒸服后平躺于熏蒸床上，上蓋床單，加熱的藥液蒸汽通過熏蒸床上的圓孔作用于腰背部,中藥外治,牽引治療,牽引是通過力學的作用力和反作用力的原理，對腰椎施加牽引力，達到制動、緩解肌肉痙攣和調節(jié)腰椎后關節(jié)微細變化的目的。同時還能恢復腰椎正常生理曲度，調節(jié)椎間隙和椎間孔，減輕椎間盤壓力，使神經(jīng)根所受刺激和壓迫得以解除。,方法：,患者平臥于牽引床上胸部和骨盆分別用牽引床兩端的固定帶固定，牽引力量視患者體重而定，一般先以1/3患

19、者體重的牽引力根據(jù)耐受情況逐漸增加，最大牽引力一般不超過患者的體重。每次牽引20min, 1次/1d次,10次為1療程。療程間休息3d,可治療2個療程,牽引治療,推拿治療,作用緩解肌肉痙攣、擴張血管、增快血液循環(huán)。手法：以滾法、推摩法為主，拿法、摩法為輔。取穴：脊中、腰陽關、命門、腎俞、八髎、環(huán)跳、殷門、承扶、委中、承山、陽陵泉。,針灸療法,主穴：患側椎間盤突出所在的華佗夾脊穴及其上下相鄰的夾脊穴。 配穴：腰痛明顯配患側腰眼，臀部肌

20、肉緊張配環(huán)跳、秩邊，股后肌緊張配承扶、殷門、委中，股外側麻木配風市，小腿麻痛配委陽、承山、陽陵泉、足三里、懸鐘，足部麻木乏力配太溪、解溪、俠溪,其他療法,平臥硬板床休息2~3周，減輕腰椎負擔，避免久坐。,臥床休息法,其他療法,松解突出椎體附近軟組織，解除脊神經(jīng)和脊髓的刺激與壓迫，達到椎體內外平衡。,小針刀療法,椎間盤內封閉與骶管封閉,可用曲安奈德或潑尼松龍行封閉治療，對慢性療效尚可。,其他療法,藥物治療,1、靜脈給藥：（1）急性期用甘

21、露醇250ml靜脈快速滴注，qd或bid。（2）地塞米松注射液5—15mg靜脈滴注。（3）七葉皂甘鈉注射液5—15mg靜脈滴注。2、口服：（1）NASIDS藥物：芬必得：300—600mg,bid;雙氯芬酸納緩釋片：75mg,bid；（2）選擇性抑制劑：賽來昔布膠囊100mg,bid；（3）營養(yǎng)神經(jīng)藥物：甲鈷胺片：0.5mg,tid,微創(chuàng)治療,臭氧消融 射頻熱凝 等離子消融椎間盤鏡椎間孔鏡,臭氧消融術,臭氧對于椎間盤突

22、出的作用機理主要有四個方面:,1.氧化作用：氧化髓核內的蛋白多糖，使突出的髓核回縮，達到機械性減壓的目的；2.抗炎作用：通過拮抗炎癥反應中的免疫因子釋放、擴張血管、改善靜脈回流、減輕神經(jīng)根水腫及粘連，從而達到緩解疼痛的目的;,微創(chuàng)治療,3.抑制免疫反應：纖維環(huán)斷裂后釋放的糖蛋白和β–蛋白等作為抗原物質，使機體產生免疫反應，臭氧具有抑制免疫的作用；4.鎮(zhèn)痛作用：臭氧的鎮(zhèn)痛作用直接作用于椎間盤表面、鄰近韌帶、小關節(jié)突及腰肌內廣泛分布的神

23、經(jīng)末梢，這些神經(jīng)末梢因被炎癥因子和突出髓核所釋放的化學物質（如P物質或磷酸酶A2等）激活而產生疼痛,臭氧消融術,微創(chuàng)治療,適應癥,1、腰椎間盤突出癥，（包容性） 2、腰盤源性疼痛,臭氧消融術,禁忌癥,1、椎間盤巨大突出、脫出、游離的2、明顯的椎間隙狹窄、骨性椎管狹窄3、椎體滑脫（大于2度）4、血壓>160/100、空腹血糖>10,臭氧消融術,臭氧消融術,2、椎間盤靶點射頻熱凝術,射頻熱凝術適應癥,1、腰椎間

24、盤突出癥，（包容性） 2、腰盤源性疼痛,射頻熱凝術禁忌癥,1、椎間盤巨大突出、脫出、游離的2、明顯的椎間隙狹窄、骨性椎管狹窄3、椎體滑脫（大于2度）4、使用心臟起搏器、心臟支架者、電極片附 近有內置金屬5、血壓>160/100、空腹血糖>10,射頻熱凝技術的優(yōu)點: ①療效確切：射頻熱凝靶點治療是直接把突出致病部分的髓核凝固、收縮，減少體積，以解除壓迫，達到對椎間盤周圍組織神經(jīng)根、動脈、脊髓

25、等的減壓目的，從而消除和緩解臨床癥狀。,②微創(chuàng)、安全：我們使用的射頻套針直徑僅0.7mm，創(chuàng)傷極小，熱凝時90℃一95℃的高溫使感染的幾率極低。治療前和治療中可以反復多次的做電阻抗監(jiān)測和電刺激定位，測定出被治療組織的性質，不會造成神經(jīng)根的熱損。術后平臥6小時后就可以下床，護理簡單。,3、等離子髓核消融術,低溫等離子射頻消融術的原理：通過等離子刀將射頻能量作用于椎間盤內部，汽化消融部分椎間盤髓核組織，然后再利用精確的熱皺縮技術將刀頭接觸

26、到的髓核組織加溫至約70度，使髓核體積縮小，降低椎間盤內的壓力，從而緩解椎間盤突出對神經(jīng)根的壓迫而達到治療的目的。,微創(chuàng)低溫等離子射頻消融術的優(yōu)點：1.安全性高：等離子工作溫度在40-70度，低溫安全，不開刀創(chuàng)傷小、最大限度保護纖維環(huán)壁，不破壞正常椎間盤組織；術中對骨性結構無破壞，對脊椎穩(wěn)定性影響小。2.創(chuàng)傷小，術中幾乎不出血，局部皮膚只有1mm針孔疤痕，不影響美觀，恢復快，術后3-5天即可下床活動出院。3.如果微創(chuàng)治療效果不理想

27、，患者仍適合于實施外科其他治療手段，以有利于疾病療效的最終改善。,適應癥 腰椎間盤突出癥：反復發(fā)生的腰、腿痛，疼痛比較劇烈，沿坐骨神經(jīng)走行的方向放射，咳嗽或用力大小便時可使疼痛加劇，伴麻木，經(jīng)CT或MRI證實相應間隙間盤突出，及椎間盤源性下腰痛。,禁忌癥 CT或MRI檢查結果顯示骨性椎管狹窄，骨贅或后縱韌帶為主要致壓因素；巨大的椎間盤突出或脫出；脊髓型頸椎病或僅以麻木癥狀為主者；有明顯的進行性神經(jīng)學癥狀或馬尾癥狀者。,4

28、、椎間盤鏡下髓核摘除術（MED）,后路椎間盤鏡技術是目前國際上最先進的脊柱外科微創(chuàng)手術之一，它革新了傳統(tǒng)手術方式，推動了脊柱外科技術的發(fā)展，是侵入性脊柱外科手術最安全、最有效的一場的技術革新。,顯微內窺鏡下椎間盤切除術(MED),（為手術方法和先進科技的完美結合）結合了開放式手術的可靠性和微創(chuàng)手術的優(yōu)勢切口小電視下視野放大，術野清晰。（64倍）擴大器的應用減少了組織牽拉和出血療效確切可靠（95-98%），并發(fā)癥少手術過程同開

29、放式手術一致，醫(yī)生較易上手,技術特點,采用微創(chuàng)技術，皮膚創(chuàng)口僅1.5cm左右，不剝離椎旁肌，保留棘上、棘間韌帶和大部分上、下關節(jié)突以及未破損的纖維環(huán)和后縱韌帶，盡可能保持脊柱的穩(wěn)定性。去除了突出的髓核組織、肥厚的黃韌帶及增生內聚的關節(jié)突等神經(jīng)致壓因素，從而使患者獲得根治的療效,適應癥,單純椎間盤突出，經(jīng)過反復保守治療無效，伴有根性疼痛的中央偏一側型突出,適應癥,合并有側隱窩狹窄、關節(jié)突增生、黃韌帶肥厚的椎間盤突出，癥狀體征較為明顯者多

30、節(jié)段突出，手術只處理有癥狀的一個節(jié)段，也是它的適應癥。,禁忌癥,腰椎明顯不穩(wěn)，滑脫中央椎管狹窄復發(fā)，或經(jīng)過手術治療的患者多節(jié)段中央型突出,優(yōu)點,切口小，大大減少了軟組織的損傷術中出血明顯減少住院時間縮短加速病人的康復,建立工作通道側椎板切除，黃韌帶切除,椎間孔鏡技術優(yōu)勢,1、微創(chuàng):無論盤內還是盤外，均可通過側方入路到達目標區(qū)域。避免傳統(tǒng)后路手術對椎管和神經(jīng)的干擾,不咬除椎板,不破壞椎旁肌肉和韌帶，對脊柱穩(wěn)定性無影響。2

31、、目的直接: 手術效果與椎間盤手術的黃金標準---顯微鏡下椎間盤切除術相一致；,3、適應癥廣:能處理幾乎所有類型椎間盤突出，部分椎管狹窄、椎間孔狹窄、鈣化等骨性病變。 4、并發(fā)癥低:創(chuàng)傷小，形成血栓和感染的幾率低；術后不會在后方重要結構處留下瘢痕，造成椎管和神經(jīng)的粘連。5、全程沖洗: 可將致痛的化學介質帶出體外避免壞死組織殘留、并發(fā)癥和后遺癥極低。,6、安全性高: 局麻,術中能與病人互動,不傷及神經(jīng)和血管基本不出血,手術視野清晰,大

32、大降低誤操作的風險； 7、康復快:術后次日可下地活動,2天病人就可離開醫(yī)院,提高床位使用率, 降低患者費用。 8、病人滿意度高: 立即緩解疼痛,大小便自理,護理簡單；皮膚切口僅5--7mm，符合美學觀點。,三、手術治療,適應癥：,只有非手術治療無效或復發(fā)，癥狀較重影響工作和生活者。神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化。中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。合并明顯的腰椎管狹窄癥者。 決定手術前，術者和患者均應了解手術僅能消除

33、癥狀而不能治愈椎間盤病變；既不能終止椎間盤內發(fā)生椎間盤的病理改變，也不能使腰部完全恢復正常。,腰椎后路釘棒內固定術 PLIF,預防與調護,對于已確診和未確診的腰椎間盤突出癥患者，自我的預防和治療也是行之有效的。（1）.保持正確的坐姿。要坐直，切勿斜靠和久坐。注意腰部保暖，防止受涼。,（2）.加強腰背肌鍛煉,（3）. 保持正確的生活姿勢,（4）.臥床要臥硬床，可在腰部另加一薄墊，或令膝、髖保持一定的屈曲，這樣可以使肌肉充分的放松。,（