腰椎間盤突出癥-大病歷

1、入院記錄入院記錄姓名：姓名：王素霞發(fā)病節(jié)氣：發(fā)病節(jié)氣：小寒性別：性別：女病史陳述者：病史陳述者：本人年齡：年齡：46可靠程度：可靠程度：可靠民族：民族：漢工作單位：工作單位：洛陽市xxxxxx婚況：婚況：已婚家庭地址：家庭地址：廛河區(qū)東花壇xxx7號樓職業(yè)：職業(yè)：司機聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：156xxxxxxxx入院日期：入院日期：20160112記錄日期：記錄日期：20160112主訴：主訴：間歇性腰疼1年，加重伴雙下肢串疼2天。現(xiàn)病史：

2、現(xiàn)病史：患者公交司機，長期坐姿工作，自述1年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部酸困疼痛，坐姿及夜間疼痛加重，影響睡眠，自服“腰痛寧膠囊”、私人診所推拿治療后癥狀減輕，此后反復發(fā)作，腰部酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。2天前，因勞累過度致腰痛加重，時痛如刀割火燿，并以蟻行感沿雙下肢放射，今日來我院，行CT檢查：L45椎間盤突出，L23、L34椎間盤膨出，腰椎退行性改變，門診以“腰椎間盤突出癥”收入院。癥見：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足

3、不溫，少氣乏力，上述腰痛及雙下肢串疼癥狀仍存，納可，夜寐差，二便自調(diào)。既往史：既往史：患者既往體健，否認有肝炎、結(jié)核等傳染病史；高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳；無外傷及手術(shù)史；無輸血、中毒等病史；預防接種史不詳；未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。個人史：個人史：無異地長期居住史，居住條件可，無陰冷潮濕之弊，生活上無特殊嗜好?；橛罚夯橛罚?3歲結(jié)婚，育1女孩，愛人及孩子體健。家族史：家族史：否認家族遺傳病史。體格檢查體格檢查T36.5℃P76

4、次分R18次分BPBP12080mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動體位。舌質(zhì)淡苔白膩，脈遲緩。全身皮膚黏膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫首次病程記錄首次病程記錄2016011211：30am王素霞，女，46歲。因“間歇性腰疼1年，加重伴雙下肢串疼2天”于20160112

5、9：30am由陪員護送入院。病例特點：病例特點：1中年女性，公交司機。2癥見：間歇性腰疼1年，加重伴雙下肢串疼2天。3?？茩z查：①腰脊柱姿勢：腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。②壓痛點：L4、L5棘間及棘旁壓痛()雙側(cè)環(huán)跳穴壓痛（），用力按壓時誘發(fā)雙下肢放射疼痛。③特殊檢查：左下肢直腿抬高試驗60度()，右側(cè)60度（）。④腱反射改變：雙側(cè)膝腱反射減弱，雙側(cè)跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。雙側(cè)拇趾背伸力減弱。⑤腰部功能活動（

6、站位）：前屈50、后伸10、左側(cè)屈10、右側(cè)屈10、左右側(cè)旋10。⑥其他：骨盆擠壓試驗（）、雙側(cè)“4”試驗()，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗()。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。輔助檢查輔助檢查:L45椎間盤突出，L23、L34椎間盤膨出，腰椎退行性改變。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：該患者腰疼伴雙下肢串疼，癥屬中醫(yī)“腰痛”之范疇，由于患者公交司機，長期坐姿工作，致腰脈失養(yǎng)，氣血運行不暢，經(jīng)脈不通