病歷模板--腰椎間盤(pán)突出癥

1、姓名:黃祥能出生地:江蘇鹽城市性別:男常住地址:鹽城市迎賓北路52號(hào)年齡:61歲工作單位:民族:漢族入院時(shí)間:2014112709:00婚姻:已婚記錄時(shí)間:2014112709:28職業(yè):退休供史者:本人（可靠）發(fā)病節(jié)氣:小雪主訴:腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天?，F(xiàn)病史病史:患者自訴于昨天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，勞累后加重，臥床休息后減輕，曾口服止痛藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。今來(lái)腰骶部及左下肢疼痛再次發(fā)作，并逐漸加重，左下肢

2、疼痛部位集中在左臀部、大腿后側(cè)，今來(lái)我院就診，門(mén)診以“腰椎間盤(pán)突出癥，腰椎骨性關(guān)節(jié)炎”收入我科。入院癥見(jiàn)：神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴見(jiàn)下肢放射性疼痛，行走活動(dòng)輕度受限，納食可，大小便正常，睡眠欠安。有“高血壓”病史約8年，平素自服用降壓藥，血壓控制一般；有“頸椎病”病史約6年，平素發(fā)作時(shí)對(duì)癥治療，有“心律失?！辈∈芳s2年，平素室性早搏，有“腦梗塞”病史2年；有“右腎結(jié)石”“右腎積水”病史1年；發(fā)現(xiàn)空腹血糖偏高，測(cè)空腹血糖達(dá)6.6mm

3、oll。痛，脊柱四肢無(wú)畸形，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力、肌張力均正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出，肛門(mén)及外生殖器未檢。專(zhuān)科檢查腰椎生理弧度存在，腰椎無(wú)明顯畸形，L45、L5S1棘突左旁壓痛，叩痛（），呈放射性疼痛，會(huì)陰部無(wú)麻木，直腿抬高試驗(yàn)：右側(cè)80，左側(cè)50，加強(qiáng)試驗(yàn)（），仰臥挺腹試驗(yàn)（），股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)（），腰背伸試驗(yàn)（），腰部活動(dòng)受限，髖臀部壓痛（），髖關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)均輕度受限，屈伸各約30度，內(nèi)收外展各

4、約20度，內(nèi)外旋輕度受限，“4”子試驗(yàn)（），雙下肢皮膚感覺(jué)及末梢血循環(huán)尚可。雙側(cè)小腿肌力、肌張力輕度改變，雙下肢感覺(jué)正常，雙側(cè)跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，雙下肢末梢血運(yùn)正常；其它肢體檢查未見(jiàn)異常。輔助檢查檢查:20141030鹽城市第一人民醫(yī)院頭顱MRI：1.大腦皮層下點(diǎn)樣缺血灶2.大枕大池或枕大池囊腫3.顱腦MRA未見(jiàn)明顯異常4.副鼻竇炎，右側(cè)乳突炎；20141009本院B超：右腎積水，右腎結(jié)石；20141102本院心電圖