腹膜透析充分性評(píng)估及標(biāo)準(zhǔn)及pet實(shí)驗(yàn)

1、衛(wèi)生部腹膜透析SOP培訓(xùn),腹膜透析充分性評(píng)估及標(biāo)準(zhǔn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì),,內(nèi)容提要,,充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)充分性評(píng)估透析不充分的原因提高透析充分性的策略,,充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、體重增加體力恢復(fù)、慢性并發(fā)癥減少或消失，尿毒癥毒素清除充分。透析劑量足夠或透析劑量滿意，達(dá)到此透析劑量時(shí)患者死亡率和發(fā)病率不會(huì)增加，再增加透析劑量死亡率和發(fā)病率也不會(huì)下降，低于此透析劑量則死亡率和發(fā)病率卻會(huì)增高。,何謂腹膜透析

2、充分？,,,目前公認(rèn)的CAPD透析充分性標(biāo)準(zhǔn)為 ：尿素清除指數(shù)：Kt/V≥1.7每周肌酐清除率：Ccr≥50L/1.73m2 臨床上不能采用單一指標(biāo)評(píng)估透析充分性，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、溶質(zhì)清除和液體平衡狀況等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估。,充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),,充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),,,內(nèi)容提要,,充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)充分性評(píng)估透析不充分的原因提高透析充分性的策略,,（一）臨床狀態(tài)的評(píng)估,有無(wú)尿毒癥毒素蓄積癥狀：如惡心、嘔吐、失眠、不安腿綜合征等。

3、有無(wú)水鈉潴留所導(dǎo)致相關(guān)臨床表現(xiàn)或生化異常：包括血壓增高、體重變化、水腫、心力衰竭等，有條件的醫(yī)療單位可以進(jìn)行生物電阻抗分析（BIA）。原則上患者應(yīng)處于容量平衡的狀態(tài)。酸堿、電解質(zhì)平衡；鈣磷代謝平衡。,充分性評(píng)估,,,（二）營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估,生化檢測(cè)：透析開(kāi)始后第1個(gè)月和以后每6個(gè)月測(cè)定1次血清白蛋白、前白蛋白、每1～3個(gè)月檢測(cè)紅細(xì)胞和血紅蛋白。當(dāng)血清白蛋白 ＜35g/L或前白蛋白＜300 mg/L，應(yīng)注意存在營(yíng)養(yǎng)不良。,充分性評(píng)估,,

4、由于血清白蛋白和前白蛋白為急性相反應(yīng)蛋白，與炎癥密切相關(guān)，因此在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)應(yīng)排除是否存在炎癥。,充分性評(píng)估,,（二）營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估,,主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）改良后的SGA （4項(xiàng)7分模式）：4項(xiàng)——體重、飲食、皮下脂肪、肌肉重量7分：分級(jí)A 營(yíng)養(yǎng)良好： 評(píng)分以6、7分為主或近期有明顯變化B 輕中度營(yíng)養(yǎng)不良：評(píng)分以3～5分為主C 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：評(píng)分以1～2分為主,簡(jiǎn)便、有效、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng),透析開(kāi)始后第1個(gè)月和以后每6個(gè)月評(píng)

5、估1次,充分性評(píng)估,,（二）營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估,,充分性評(píng)估,,（二）營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估,標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白氮呈現(xiàn)率（nPNA）：反映患者每天蛋白質(zhì)的攝入量，目標(biāo)值≥1.0g/kg/d。每3～6個(gè)月檢測(cè)一次。標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白質(zhì)分解代謝率（nPCR）和每日蛋白質(zhì)攝入(DPI) nPCR [g(kg.d)] = 10.76(尿素氮生成率+1.46)/理想體重 DPI應(yīng)達(dá)到1.0-1.2g/kg/d 人體測(cè)量 ：體重、皮膚皺褶厚度、

6、上臂周徑及雙能量X線吸收法、生物電阻抗分析等新型測(cè)定法。,,,,,殘腎,腹膜,總,尿素清除指數(shù),K代表溶質(zhì)清除率、T代表治療時(shí)間、V代表溶質(zhì)分布容積。KT代表透析時(shí)間內(nèi)的尿素清除量。,應(yīng)注意即使小分子溶質(zhì)清除達(dá)到最低目標(biāo)值，如有癥狀或體征，也應(yīng)考慮透析不充分。,充分性評(píng)估,,（三）溶質(zhì)清除狀況的評(píng)估,,,,,殘腎,腹膜,總,肌酐清除率,殘腎GFR為1ml/min時(shí)，約等于每周肌酐清除率10L，因而計(jì)算肌酐清除率不要忽視殘腎肌酐清除率。,

7、( L/W),充分性評(píng)估,,（三）溶質(zhì)清除狀況的評(píng)估,,總 Kt/V 和總 Ccr 的測(cè)定必須在患者處于穩(wěn)定的臨床狀態(tài)（例如，穩(wěn)定的體重、穩(wěn)定的尿素氮和肌酐濃度）時(shí)進(jìn)行，并且在腹膜炎治愈至少4周以后。,溶質(zhì)清除狀況的評(píng)估時(shí)機(jī): 建議在開(kāi)始透析后每6個(gè)月測(cè)定1次總 Kt/V 和總 Ccr。,充分性評(píng)估,,（三）溶質(zhì)清除狀況的評(píng)估,,內(nèi)容提要,,充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)充分性評(píng)估透析不充分的原因提高透析充分性的策略,,殘余腎功能減退腹膜溶

8、質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性改變腹膜交換面積減少,（一）患者方面,透析不充分的原因,,,腹膜透析液存留腹腔時(shí)間過(guò)短有效透析時(shí)間過(guò)短透析劑量不足,（二）透析方案,透析不充分的原因,,,內(nèi)容提要,,充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)充分性評(píng)估透析不充分的原因提高透析充分性的策略,并根據(jù)患者殘余腎功能和腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性調(diào)整透析劑量。,提高透析充分性的策略,,,（一）透析處方個(gè)體化,在制定初始腹膜透析處方時(shí)，要根據(jù)患者的：體型、身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、飲食習(xí)慣、應(yīng)用藥物、尿毒

9、癥癥狀、原發(fā)病因、殘腎功能以及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性制定個(gè)體化透析方案。,一旦出現(xiàn)殘余腎功能改變，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整透析處方。,提高透析充分性的策略,,,（二）保護(hù)殘余腎功能,殘腎 GFR為1mL/min時(shí),約等于每周肌酐清除率10L。因此，保護(hù)殘余腎功能對(duì)腹膜透析患者的長(zhǎng)期預(yù)后具有重要的影響。,,根據(jù)病人容量負(fù)荷情況及時(shí)調(diào)整方案，勿長(zhǎng)期使用 高滲透析液追求過(guò)分超濾禁用腎毒性藥物及時(shí)控制各種感染ACEI、ARB類藥物及他汀類藥物對(duì)RRF的保護(hù)作用

10、復(fù)方α-酮酸片對(duì)殘腎功能有保護(hù)作用使用生物相容性高的透析液,（二）保護(hù)殘余腎功能,提高透析充分性的策略,,,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測(cè)定—標(biāo)本采集,前一天常規(guī)行CAPD，2.5%腹透液2L夜間存腹8-12小時(shí)。準(zhǔn)備2.5%腹透液2L，加溫至體溫?；颊呷∽唬?0分鐘內(nèi)引流出前夜保留8-12小時(shí)透析液，測(cè)定其引流量?；颊呷⊙雠P位，將2L 2.5%的腹透液以每分鐘 200ml的速度灌入腹腔內(nèi)，記錄灌入完畢的時(shí)間，并以此定為0時(shí)。

11、在透析液灌入每隔400ml時(shí)，囑病人左右翻身，變換體位。,（三）定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,提高透析充分性的策略,,,在透析液腹腔保留0小時(shí)和2小時(shí)時(shí)，收集透析液標(biāo)本：從腹腔內(nèi)引流出200ml透析液，搖動(dòng)2-3次。消毒加藥口。用注射器再抽出10ml透析液，測(cè)定肌酐和葡萄糖濃度，將剩余的190ml灌回腹腔。留存標(biāo)本并作標(biāo)記。,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測(cè)定—標(biāo)本采集,（三）定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,提高透析充分性的策略,,,腹腔保留2小時(shí)時(shí)，

12、同時(shí)抽取血標(biāo)本，測(cè)定血糖和肌酐。腹腔保留4小時(shí)后，病人取坐位，在20分鐘內(nèi)將腹腔內(nèi)透析液全部引流出來(lái)。搖動(dòng)腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，測(cè)定葡萄糖和肌酐濃度。測(cè)定引流量。,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測(cè)定—標(biāo)本采集,（三）定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,提高透析充分性的策略,,,測(cè)定透析液及血液中肌酐和葡萄糖濃度。在測(cè)定腹透液肌酐濃度時(shí)，由于受透析液內(nèi)葡萄糖的干擾，最好采用肌酐矯正因子進(jìn)行矯正。每個(gè)實(shí)驗(yàn)室最好有自己的矯正因子。,矯正肌酐(

13、mg/dl)=肌酐(mg/dl)－葡萄糖×矯正因子(mg/dl)肌酐校正因子=2.5%新鮮腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖(mg/dl),腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測(cè)定—標(biāo)本檢測(cè),（三）定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,提高透析充分性的策略,,,計(jì)算0、2、4小時(shí)透析液與血液中肌酐的濃度比值。計(jì)算2、4小時(shí)與0小時(shí)透析液中葡萄糖濃度的比值。,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測(cè)定—計(jì)算和結(jié)果評(píng)估,（三）定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,提高透析充分性的策略,

14、,,D/Pcr = 0、2、4小時(shí)透析液矯正肌酐值/血肌酐校正值測(cè)定點(diǎn) A（0小時(shí)）= Dcr1/Pcr測(cè)定點(diǎn) B（2小時(shí)）= Dcr2/Pcr測(cè)定點(diǎn) C（4小時(shí)）= Dcr3/Pcr,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測(cè)定—計(jì)算和結(jié)果評(píng)估,（三）定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,提高透析充分性的策略,,其中，Dcr為透析液中矯正肌酐值；Pcr為血肌酐濃度。,,D/D0 = 2、4小時(shí)透析液葡萄糖含量/0小時(shí)透析液葡萄糖含量測(cè)定點(diǎn) D（0小時(shí)）= P

15、ET1/ PET1測(cè)定點(diǎn) E（2小時(shí)）= PET2/ PET1測(cè)定點(diǎn) F（4小時(shí)）= PET3/ PET1,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測(cè)定—計(jì)算和結(jié)果評(píng)估,（三）定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,提高透析充分性的策略,,其中，PET代表透析液中葡萄糖的濃度。,,高轉(zhuǎn)運(yùn)低轉(zhuǎn)運(yùn),根據(jù)腹膜平衡試驗(yàn)（PET）分為四種類型：,（三）定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,提高透析充分性的策略,,高平均轉(zhuǎn)運(yùn)低平均轉(zhuǎn)運(yùn),不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能與透析方式的選擇,（三）定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)

16、運(yùn)特性,提高透析充分性的策略,,,（三）定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,提高透析充分性的策略,,透析開(kāi)始4周后應(yīng)行PET試驗(yàn)，作為患者的基礎(chǔ)值，以后每6個(gè)月復(fù)查一次PET。如臨床懷疑腹膜功能改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查PET；腹膜炎患者應(yīng)在炎癥控制1個(gè)月以后才可行PET檢查。,,（四）定期隨訪、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,提高透析充分性的策略,,如患者透析依從性差透析處方不適當(dāng)對(duì)體內(nèi)容量評(píng)估不正確出現(xiàn)機(jī)械性并發(fā)癥（如透析引流不充分或透析液滲漏）,仔細(xì)尋找導(dǎo)致透析

17、不充分的可能原因：,,1、增加透析液總劑量大部分患者采用標(biāo)準(zhǔn)CAPD可達(dá)到充分透析體表面積較大或殘腎功能完全喪失的ESRD 患者則可能會(huì)出現(xiàn)透析不充分。通過(guò)增加交換次數(shù)以增加透析劑量，患者的Kt/V urea及Ccr可增加。,（五）增加小分子溶質(zhì)的清除,提高透析充分性的策略,,,2、增加透析液容量腹腔內(nèi)腹透液容量增加時(shí)，與腹膜的接觸面積增大，有助于溶質(zhì)交換，是增加溶質(zhì)清除的有效方法，有助于患者達(dá)到充分透析。,（五）增加小分子溶質(zhì)

18、的清除,提高透析充分性的策略,,,（五）增加小分子溶質(zhì)的清除,2、增加透析液容量維持透析液和血液之間的葡萄糖濃度梯度，可增加透析時(shí)的凈超濾量，應(yīng)注意的是當(dāng)透析容量增加時(shí)，葡萄糖的吸收總量增加，糖尿病及冠心病患者應(yīng)注意。透析液容量增加時(shí)，腹內(nèi)壓增加，腹疝發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。,提高透析充分性的策略,,,（五）增加小分子溶質(zhì)的清除,3、調(diào)整透析方式透析液容量和透析劑量是調(diào)整透析處方的兩個(gè)重要變量。為達(dá)到理想透析，根據(jù)腹膜平衡試驗(yàn)，可選擇

19、不同透析 方式。采用自動(dòng)化腹膜透析（APD）者越來(lái)越多。對(duì)于部分 CAPD透析不充分者，可采用APD，以達(dá)到透析充分。,提高透析充分性的策略,,,（六）增加水分的清除,1、防止超濾功能喪失 盡可能選擇生物相容性較好的腹膜透析液盡量少使用高滲腹膜透析液要預(yù)防腹膜炎的發(fā)生,提高透析充分性的策略,,,（六）增加水分的清除,2、PET提示腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性為高轉(zhuǎn)運(yùn)者為增加超濾，可縮短腹膜透析液在腹腔內(nèi)的停留時(shí)間。

20、可采用APD在CAPD夜間交換液中應(yīng)用葡聚糖透析液。,提高透析充分性的策略,,,（六）增加水分的清除,3、伴高淋巴回吸收率避免使用大容量腹膜透析液,提高透析充分性的策略,,,（六）增加水分的清除,4、 PET提示腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性為低轉(zhuǎn)運(yùn)者可采用大劑量CAPD聯(lián)合血液透析治療改行血液透析治療,提高透析充分性的策略,,腹膜透析充分性評(píng)估及處理流程,穩(wěn)定透析3個(gè)月,收集患者24h尿液及腹透液，分別計(jì)算總量，各留取10ml標(biāo)本測(cè)定尿素及肌

21、酐濃度；同時(shí)測(cè)定患者身高、體重，抽空腹血2ml，查血尿素及肌酐濃度。,結(jié)果代入公式或輸入軟件計(jì)算得,殘余腎kt/v,腹膜透析kt/v,總kt/v,＜1.7,≥1.7,,透析溶質(zhì)清除不充分,尋找原因,患者方面,透析處方不適當(dāng),維持原腹透方案,腹透溶質(zhì)清除充分,增加透析總量,調(diào)整透析方式（如APD）,腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性改變（PET）,腹膜交換面積減少,殘余腎功能減退,存腹時(shí)間過(guò)短,有效透析時(shí)間短,透析劑量不足,增加透析液容量,kt/v ＜1.