腹膜透析充分性評估和并發(fā)癥

1、1,,腹膜透析充分性評估腹膜透析并發(fā)癥及處理,內(nèi) 容 概 要,2,腹膜透析充分性定義透析充分評估指標及標準保證透析充分性的措施,腹膜透析充分性評估,3,定義,,,,,臨床表現(xiàn),透析劑量,死亡率,發(fā)病率,腹膜透析充分性評估,身心安泰食欲良好體重增加體力恢復慢性并發(fā)癥減少或消失尿毒癥毒素清除充分,足夠滿意,4,腹膜透析充分性定義透析充分的評估指標及標準保證透析充分性的措施,,腹膜透析充分性評估,5,,,,,,

2、,,酸堿平衡狀態(tài),血壓和容量控制,鈣磷代謝和骨穩(wěn)態(tài),脂質代謝和心血管危險因素,炎癥狀態(tài),營養(yǎng)狀態(tài),,,,,,,,,,,,臨床狀態(tài),腹膜透析充分性評估,,,,,,溶質清除,水鈉清除,肌酐清除率,尿素清除分數(shù),腹膜透析充分性評估,7,,,,,,,,肌酐清除率,,,,,,,( ),殘腎,腹膜,總,腹膜透析充分性評估,8,,,,,,,,尿素清除分數(shù),,,,,,,殘腎,腹膜,總,,,,腹膜透析充分性評估,9,,,,,,,,

3、水鈉清除,,,,,,,,,,水鈉潴留表現(xiàn),超濾量（超濾量應≥1000ml／d）,多頻生物電阻抗分析（MF-BIA）,腹膜透析充分性評估,10,,,,腹膜透析充分性評估,癥狀？,11,腹膜透析充分性定義透析充分評估指標及標準保證透析充分性的措施,腹膜透析充分性評估,12,,保障透析充分性的措施,腹膜透析充分性評估,13,定期評估透析充分性,透析依從性,透析處方,體內(nèi)水評估,機械性并發(fā)癥,,,,,,,腹膜透析充分性評估,14,殘

4、余腎功能,小溶質清除,液體平衡磷,中分子毒素,血管鈣化心肌肥厚,,,,,,,腹膜透析充分性評估,15,,,,直到殘腎KT/V<0.1,腹膜透析充分性評估,16,,,PET,2～4周行PET試驗,每6個月復查一次,腹膜功能改變,腹膜炎1個月,,,,,,,,,,腹膜透析充分性評估,腹膜轉運特性評估和腹膜保護,17,,個體化透析處方,,,,,腹膜轉運特性,殘余腎功能,體重,飲食,腹膜透析充分性評估,18,,腹膜透析充分性評

5、估腹膜透析并發(fā)癥及處理,內(nèi) 容 概 要,19,,導管出口處及隧道感染（ESI/TI） 腹膜透析相關感染性腹膜炎 透析液滲漏 疝 腹膜衰竭 蛋白質能量營養(yǎng)不良,腹膜透析并發(fā)癥及處理,,,,導管出口處感染,隧道感染,腹膜透析管相關性感染,腹膜透析并發(fā)癥及處理,導管出口處及隧道感染,,常見原因,導管周圍滲漏或血腫,污染或未注意局部衛(wèi)生,全身性因素,導管經(jīng)常牽拉,皮下隧道短滌綸套外露,,,,,,腹膜透析并發(fā)癥及處理,導管出

6、口處及隧道感染,22,,,,感染難以控制者，應考慮拔除導管或去除皮下袖套,導管出口處及隧道感染,23,,預 防,避免過多牽拉,避免盆浴及游泳,鼻腔用藥,清洗出口處皮膚,距離、出口處方向,,,,,,導管出口處及隧道感染,24,,導管出口處及隧道感染（ESI/TI） 腹膜透析相關感染性腹膜炎 透析液滲漏 疝 腹膜衰竭 蛋白質能量營養(yǎng)不良,腹膜透析并發(fā)癥及處理,25,,,,,,,,皮膚出口處和隧道感染,接觸污染,牙科手術,子宮

7、手術,腹瀉或接受腸鏡檢查,腹膜透析內(nèi)導管生物膜形成,,,,,,,,,,,,常見原因,腹膜透析并發(fā)癥及處理,腹膜透析相關感染性腹膜炎,26,危險因素,糖尿病,低白蛋白血癥,殘余腎功能減低,營養(yǎng)不良,高齡,,,,,,腹膜透析相關感染性腹膜炎,27,,,凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌鏈球菌,革蘭氏陰性菌,真菌性分支桿菌,病原菌,腹膜透析相關感染性腹膜炎,28,,,,,,,,臨床表現(xiàn)及診斷,,,,,,,,,,透出液混濁伴或

8、不伴腹痛,透出液常規(guī)WBC >100/μl，多核細胞>50%,病原微生物陽性,腹膜透析相關感染性腹膜炎,29,,處理,腹膜透析本人一旦出現(xiàn)透出液混濁就 應考慮診斷腹膜炎進一步需要透出液細胞計數(shù)和分類， 以及病原體的培養(yǎng)予以確診,腹膜透析相關感染性腹膜炎,30,,,,,PD相關性腹膜炎,1.5%腹透液持續(xù)沖洗腹腔,靜脈用藥應選則對殘余腎功能影響較小的藥物,生理鹽水50-100ml+慶大霉素4萬單位或阿米

9、卡星0.05-0.1g留腹,,,,,處理,腹膜透析相關感染性腹膜炎,,31,腹膜透析相關感染性腹膜炎,32,預防,,,,,預防出口處和隧道感染,持續(xù)質量改進,加強腹透患者教育和培訓,糾正營養(yǎng)不良,腹膜透析相關感染性腹膜炎,33,,導管出口處及隧道感染（ESI/TI） 腹膜透析相關感染性腹膜炎 透析液滲漏 疝 腹膜衰竭 蛋白質能量營養(yǎng)不良,腹膜透析并發(fā)癥及處理,34,,,,,,常見原因,腹膜荷包結扎不嚴密,腹內(nèi)壓

10、升高,腹膜缺陷,Gil Carballeira, et al.Nefrología 2009;29(3):263-265,透析液滲漏,35,,,早期,,晚期,,,時間,,臨床表現(xiàn),,,,部位,,,,,,,胸腔,腹腔,會陰部,透析液滲漏,36,,檢查方法,,,,,B超檢查,體格檢查,CT造影,锝標記,透析液滲漏,37,,,,,,預防,術前評估,插管方法,PD技術相關,透析液滲漏,38,,,,,,,,,處 理,透析液滲漏

11、后感染率升高，使用抗菌素,胸腔積液有明顯癥狀者可胸腔穿刺放液,手術修復臨時性HD低透析液量無效改HD,早期滲漏可停透2周，如不能控制，CT定位，手術修復,透析液滲漏,39,,導管出口處及隧道感染（ESI/TI） 腹膜透析相關感染性腹膜炎 透析液滲漏 疝 腹膜衰竭 蛋白質能量營養(yǎng)不良,腹膜透析并發(fā)癥及處理,40,,,,,,常見原因,腹壁薄弱,腹內(nèi)壓升高,腹正中切口,疝,41,,,,,,,,臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,

12、輕者僅見腹壁局部腫塊,重者可出現(xiàn)腸梗阻或腸壞死,少數(shù)患者可并發(fā)腹膜炎,疝,42,,,,,,,,,預防與處理,術前仔細評估有無導致腹壁薄弱危險因素，有無疝病史,如出現(xiàn)疝，特別注意觀察有無腸梗阻或腸壞死表現(xiàn),腹透置管前手術修復疝,術后仰臥位、容量遞增至少2周，或使用APD,盡可能手術修復,疝,43,,導管出口處及隧道感染（ESI/TI） 腹膜透析相關感染性腹膜炎 透析液滲漏 疝 腹膜衰竭 蛋白質能量營養(yǎng)不良,腹膜透析并發(fā)癥及處理,

13、44,,,,,,分型,Ⅰ型腹膜衰竭,Ⅱ型腹膜衰竭,Ⅲ型腹膜衰竭,腹膜衰竭,45,,,,,,,,,預防與處理,防治腹膜炎可用艾考糊精透析液,改腹透方式為短存留，夜間不保留透析液,腹膜休息四周，暫予血液透析,無效者改行血液透析,腹膜衰竭,46,,導管出口處及隧道感染（ESI/TI） 腹膜透析相關感染性腹膜炎 透析液滲漏 疝 腹膜衰竭 蛋白質能量營養(yǎng)不良,腹膜透析并發(fā)癥及處理,47,常見原因,高分解代謝狀態(tài),蛋白質、氨基酸和微

14、量元素丟失,殘余腎功能減退,伴隨疾病,透析不充分,,,,,,蛋白質能量營養(yǎng)不良,48,,評估方法,,,,,DPI ≥1.2g/kg/d,Alb<35g/LPre-A<30mg/dl,SGA四項七分模式,人體測量,蛋白質能量營養(yǎng)不良,49,,,,,,,,,預防與處理,加強透析個體化透析處方,殘余腎功能保護腎毒性藥物,防治可能導致營養(yǎng)不良的并發(fā)癥,心理干預增強病人成功信心,每6個月進行營養(yǎng)評估一次，接受個體化營養(yǎng)指